骨伤科疾病诊疗规范.doc

(完整word)骨伤科疾病诊疗规范
骨伤科
第一节 颈椎病
一、诊断
(一)疾病诊断
1.有慢性劳损或外伤史,或有颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变.
2。多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视、录像者，往往呈慢性发病.
3。颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬,上肢麻木。
4.颈部活动功能受限，病变颈椎棘突，患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结,可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩,臂丛牵拉试验阳性,压头试验阳性。
5.X正位摄片显示，钩椎关节增生,张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直,椎间隙变窄,有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。CT及磁共振检查对定性定位诊断有意义。
（二）症候诊断
1。风寒湿型：颈、肩、上肢串痛麻木,以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利,恶寒畏风。舌淡红,苔薄白，脉弦紧
2。气滞血瘀：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定,伴有肢体麻木。舌质暗。脉弦
3.痰湿阻络：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆。舌暗红,苔厚腻，脉弦滑
4.肝肾不足:眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤.舌红少津，脉弦
5.气血亏虚：头晕目眩,面色苍白,心悸气短,四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱
（三）病理分型
1.颈型：枕颈部同,颈活动受限,颈肌僵硬，有相应压痛点.X线片示：颈椎生理弧度在病变段改变。
2.神经根型：颈痛伴上肢放射痛,颈后伸时加重，受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱，腱反射异常，肌萎缩，肌力减退,颈活动受限，牵拉实验、压头实验阳性。
颈椎X线示：椎体增生，钩椎关节增生明显，椎间隙变窄,椎间孔变小。CT可见椎体后赘生物及神经根管变窄
3。脊髓型：早期下肢发紧，行走不稳，如履沙滩，晚期一侧下肢或四肢瘫痪,二便失禁或尿潴留。受压脊髓节段以下感觉障碍，肌张力增高，反射亢进，椎体束征阳性
X线片示：椎间隙狭窄,椎体后援增生较严重并突入椎管
CT、MRI检查示：椎管变窄，椎体后缘增生或椎间盘膨出压迫脊髓
4.椎动脉型：头痛，眩晕，耳鸣，耳聋，视物不清，有体位性猝倒，颈椎侧弯后伸时,症状加重
X线片示：横突间距变小,钩椎关节增生。CT检查可显示左右横突孔大小不对称,一侧相对狭窄。椎动脉造影见椎动脉迂曲，变细或完全梗阻
5。交感神经型：眼睑无力，视物模糊，瞳孔扩大，眼窝胀痛，流泪，头痛，偏头痛,头晕，枕颈痛,心动过速或过缓，心前区痛，血压增高,四肢凉或手指发红发热,一侧肢体多汗或少汗等。X线片见钩椎增生，椎间孔变窄,颈椎生理弧度改变或有不同程度错位。椎动脉造影有受压现象。
6.其他型:颈椎椎体前鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难（经食管钡剂检查证实)等.
二、治疗方案
（一）药物治疗：
急性期患者应首先低枕、仰卧休息3--—5天，减少颈部活动.如患为脊髓型颈椎病，保守治疗无效时,应及时建议手术治疗。患者在卧床休息的同时，应采用以下治疗方法：
1、 静脉滴注：
5％葡萄糖250ml iv drip qd
复方丹参注射液20ml iv drip qd
20 ％甘露醇250ml iv drip qd
地塞米松5mg（递减）iv drip qd
五——-七天为一疗程。
2、口服药物：
（1)VB1、VB6等神经营养药物。
(2）、扶他林片 每次25mg，每日3次。
痛点明显者：常用药物有1％利多卡因加强的松龙、维生素B1、B12、5％葡萄糖、丹参注射液，作痛点封闭。
慢性期患者急性期卧床休息5—-7天，进行上述治疗，症状基本缓解后，以入慢性期（缓解期）.
1、静脉注射：
①、以颈部疼痛为主
5％葡萄糖250ml iv drip qd
复方丹参注射液20ml iv drip qd
20％甘露醇250ml iv drip qd
②、以眩晕为主
5%葡萄糖500ml iv drip qd
天麻素注射液0.6g iv drip qd
十天为一疗程。
2、口服药物：
（1）、独一味胶囊 每次3粒、每日3次；
（2)、芬必得 每次300mg，每日2次；
（二）辨证选择口服中药
1、风寒湿型：
治法：治以祛寒除湿，通络止痛。
方药：蠲痹汤加减.
川桂枝、羌活、威灵仙、秦艽、川芎、当归尾各10g、葛根20g、天麻、炮甲珠各9g、炒神曲12g。
2、气滞血瘀:
治法：治以疏肝理气，和血化瘀.
方药：柴胡疏肝散加减。
柴胡、川芎、枳实、香附、陈皮、厚朴各10g、白芍、半夏各6g、甘草5g.丹参15g、地龙12g、夜交藤20g。
3、痰湿阻络:
治法：治以理气化痰，祛湿通络。
方药：温胆汤加减。
枳实10g、竹茹10g、陈皮6g、法半夏６g、茯神10g、太子参10g、麦冬10g、五味子6g、山药15g黄芪15g、胆南星6g、威灵仙15g、甘草10g
4、肝肾不足型:
治法：治以滋肾养肝,养阴通络。
方药：杞菊地黄丸加减。
熟地黄24g，山茱萸12g,山药12g，牡丹皮9g,白茯苓9g，泽泻9g,枸杞子9g，菊花9g.木瓜20g，天麻12g
5、气血亏虚型：
治法:治以益气养血，活血通络。
方药:八珍汤加减。
天麻10g、炙黄芪20、炙甘草12g、潞党参15g、炒白术15g、熟地20g、当归15g、白芍15g、鸡血藤25g.
（三）手法治疗
1.患者俯卧位，医者位其旁。
（1)在颈部两侧施揉法、拨法或拿法3～5遍，点按风池、百劳穴。
（2）拨、揉项韧带3～5遍,重点施术于阳性反应物和压痛点.
（3)在两侧斜方肌施拿法、揉法或扌衮法3~5遍，点按肩井穴。
（4)沿脊柱两侧（胸1～胸7)施揉法、拨法3～5遍，点按肩中俞、肩外俞穴.
（5）在肩胛冈下部施揉法、扌衮法3～5遍，点按天宗穴、冈下酸痛点。
2.患者仰卧位，医者位其旁.
（1）揉锁骨下缘3～5遍，点按气户穴.
（2）拿、揉患侧上肢3～5遍，点按曲池、合谷穴。
(四)针灸治疗
以颈夹脊及手足太阳、足少阳经为主。
取穴：风池、颈夹脊、天柱、肩井、后溪、合谷、外关
（五）拔罐、刮痧治疗
1、肩背部拔罐或走罐，每周1-—-2次.
2、风池、大椎、肩髃、曲池刮痧，间隔3-—-6天1次，以皮肤痧退为标准。
(六）理疗能改善局部血液循环,放松痉挛肌肉,缓解症状。
1、颈椎牵引(根据患者情况而定）。
2、中频、中药熏蒸.
三、注意事项
休息治疗及围领、颈托固定:颈椎病急性发作或初次发作的患者，要适当注意休息。病情严重者宜卧床休息2～3周。
四、疗效标准
1、治愈:原有各型病症消失，肌力正常，颈、肢体功能正常,能参加正常劳动和工作
2、好转:原有各型症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。
3、未愈：症状无改善。
五、功能锻炼
1、回头望月:头颈向左(右）后上方伸展至极限位,好像仰望天空中的月亮一样，之后尽力向该方向牵拉，保持3～5秒。还原.
2、往后观瞧：头颈向左（右)后下方伸展至极限位，眼看右（左）后下方（脚跟）,之后尽力向该方向牵拉，保持3～5秒。还原。
3、侧耳贴肩：头颈尽力向左侧（右侧)屈曲，左(右)耳向左肩（右）方向靠拢至极限位，之后尽力向该方向牵拉,保持3~5秒。还原。
4、前伸探海：头颈向左（右)前下方伸探，眼看前下方地面，之后利用头部的自然下垂、下颌的向前探伸，尽力向该方向牵拉，保持3～5秒。还原。
禁忌症：严重的脊髓型颈椎病患者、颈部活动容易出现眩晕者，以及有急性神经根性症状的患者应慎用.

第二节 肱骨外上髁炎(网球肘)
一、诊断
（一)疾病诊断
1、多见于特殊工种或职业，如砖瓦工,网球运动员或有肘部损伤病史者
2、肘外侧疼痛，疼痛呈持续渐进性发展。做洗衣服、端茶倒水、扫地等动作时疼痛加剧，常因疼痛而致前臂无力,握力减弱，甚至持物落地，休息时疼痛明显减轻或消失
3、肘外侧压痛，以肱骨外上髁处压痛为明显，前臂伸肌群紧张实验为阳性，伸肌群抗阻实验阳性。
(二)症候诊断
1、风寒阻络：肘部酸痛麻木,屈伸不利，遇寒加重，得温痛缓，舌苔薄白或白滑，脉弦紧或浮紧。
2、湿热内蕴: 肘外侧疼痛,有热感，局部疼痛明显,活动后疼痛减轻，伴口渴不欲饮，舌苔黄腻，脉儒数
3、气血亏虚：起病时间较长,肘部酸痛反复发作哦，提物无力，肘外侧压痛，喜按喜柔,并见少气懒言，面色苍白，脉沉细
二、治疗方案
（一）药物治疗
1、独一味胶囊 每次3粒、每日3次；
2、活血止痛胶囊 每次3粒、每日3次；
3、萘丁美酮 每次1g，每日1次；
4、芬必得 每次300mg，每日2次。。
5、0.5—1%的利多卡因注射液2-3ml和醋酸泼尼松注射液12.5mg 痛点局部注射，每周1次，共三次.
（二）辨证选择口服中药
1。风寒阻络型：
治法：祛风散寒蠲痹。
方药：小活络丹加减。
制川乌草乌、地龙、制南星、乳香、没药各5g
2。湿热内蕴型：。
治法：清热化湿
方药:三妙丸加减。黄柏 、苍术 、川牛膝各12g 薏苡仁20g
3。气血亏虚型：。
治法：益气养血
方药：八珍汤加减。
人参12g白术 、茯苓、当归各15g、川芎10g、白芍20g 熟地18g、 炙甘草6g、 加生姜三片 大枣五枚
（三）手法治疗
1、基础手法
患者坐位或仰卧位，医者位其患侧。
（1）在前臂桡侧施扌衮法、揉法、拨法或一指禅推法3~5遍。
（2）拿前臂桡侧3～5遍，点按曲池、手三里、尺泽、少海穴。
（3）一手拇指点按肘部痛点，另一手握住腕部做肘关节屈伸旋转运动3～5次。
(4）点按阳溪、肘髎穴。
2、辨证手法
1。风寒阻络型：在肘外侧施擦法0.5～1分钟，点按风门、后溪、阿是穴。
2。湿热内蕴型：点按曲池、合谷穴.
3。气血亏虚型：点按内关、手三里穴
三、疗效标准
1、治愈：疼痛压痛消失,持物无疼痛，肘部活动自如
2、好转：疼痛减轻，肘部功能改善
3、未愈:症状无改善
四、注意事项
1.急性期，避免重刺激.
2.注意保暖，勿劳累。

第三节 急性腰扭伤
一、诊断
(一）疾病诊断
1、有腰部扭伤史、多见于青壮年。
2、腰部一侧或两侧剧烈疼痛，活动受限，不能翻身、坐立和行走,常保持一定强迫姿势，以减少疼痛。
3、腰肌和臀肌痉挛，或可触及条索及硬状,损伤部位有明显压痛点,脊柱生理弧度改变.
(二)鉴别诊断
1．腰椎间盘突出症:腰痛伴下肢放射性疼痛，腰部功能活动受限，直腿抬高试验、腰部叩击试验、姆背伸试验、挺腹试验均为阳性，x线片可协助诊断。
2．腰椎压缩性骨折：有从高处跌落史或腰部间接暴力史，可伴有腹胀、便秘等症状，X线示椎体呈楔状改变。
3．肾绞痛:一侧腰背部绞痛，向会阴部放射，可伴有小便困难、血尿、恶心、呕吐、大汗淋漓等症状.
（三)症候诊断
1.气滞血瘀：闪挫及强力负重后，腰部剧烈疼痛，腰肌痉挛，腰部不能挺直，俯仰屈伸转侧困难，舌暗红或有瘀点，苔薄,脉弦紧。
2．湿热内蕴:劳动时姿势不当或扭闪后腰部板滞疼痛，有灼热感，可伴有腹部胀痛，大便秘结，尿黄，舌苔黄腻,脉濡数。
(四)病理分类
1、腰骶关节扭伤:腰骶关节一侧或两侧压痛明显，骨盆旋转试验阳性.
2、骶髂关节扭伤：多为一侧的骶髂关节处压痛、少数可两侧损伤.屈曲关节时骶髂关节疼痛明显，骶髂关节分离试验阳性。
3、骶棘肌扭伤：压痛点在损伤的骶棘肌处，可触及条索壮硬结。
4、棘上、棘间韧带损伤：损伤的棘上、棘间韧带处压痛明显。
5、腰椎滑膜嵌顿症:腰部疼痛剧烈，活动受限，嵌顿的腰椎压痛明显，腰部肌肉痉挛。
6、腰后小关节紊乱：腰部疼痛,转侧不利，被动旋转则疼痛加剧，脊柱可有侧弯。
二、治疗方案
（一）药物治疗
外用：
扶他林乳剂、701跌打镇痛膏、奇正消痛贴等.
内服：
1、独一味胶囊 每次3粒，每日3次；
2、芬必得 每次300mg，每日2次。
3、活血止痛胶囊 每次3粒、每日3次;
（二）辨证选择口服中药
1.气滞血瘀型：
治法：行气活血，化瘀止痛
方药：活血止痛汤加减。：当归12g，川芎6g，乳香6g，苏木5g，红花5g，没药6g,地鳖虫3g，三七3g，赤勺9g，陈皮5g，落得打6g，紫荆藤9g。
2。湿热内蕴型：
治法：活血祛瘀、清热导滞
方药:大成汤加减。大黄20g，芒硝（冲服）、当归、厚朴、苏木、陈皮、甘草、川红花各10g。
（三）手法治疗
A、基础手法
1。患者俯卧位，医者位其旁.
(1）在腰背部两侧施揉法、扌衮法3~5遍。
（2）按压或一指禅推腰段华佗夹脊穴3～5遍。
（3）在两侧腰臀部施揉法,重点施术于肌肉紧张处，反复施术3～5遍。
（4）点揉或一指禅推肝俞、肾俞、委中、承山、阿是穴，拨揉环跳穴及周围阳性反应物，反复施术3～5遍.
2。患者仰卧位，医者位其旁.
（1)在患侧股四头肌施扌衮法、拿法或揉法3～5遍。
(2）拨揉或点按手三里、阳陵泉穴。
B、对症手法
1.棘上、棘间韧带损伤
腰部屈伸按压法:患者坐位，医者位其后,令患者腰部前屈,使棘突间隙加宽，同时医者用双手拇指在损伤处点按，再令患者腰部主动后伸以形成对抗作用。
2。腰椎小关节紊乱
腰椎斜扳法:患者侧卧位,医者一手抵住患者肩前部，另一手抵住臀部，把腰被动旋转至最大限度后,两手同时用力作相反方向扳动。
3。髂后上棘周围软组织损伤
屈伸按动法（以右侧为例）：患者坐位，医者位其后。患者腰部向前屈曲，并稍向左旋转，同时医者用双手拇指指腹压住髂后上棘周围痛点，令患者腰部向右后方背伸、旋转，以损伤部位有酸痛为度,反复施术2～3遍。
四)针灸治疗
痛点在脊柱正中线附近者取人中、后溪或腰痛点,痛在脊柱两侧者取手三里附近的敏感点或养老，得气后让患者做前屈、后伸及旋转活动15-30分钟，或以
疼痛消失为度;或者在委中刺络放血。
（五）物理治疗
采用中频电疗以活血化瘀、解除肌痉挛。
三、疗效标准
1、治愈:腰部疼痛消失,脊柱活动功能正常。
2、好转：腰部疼痛减轻，脊柱活动基本正常。
四、注意事项
1。治疗期间应卧硬板床休息。
2.日常活动时配合医用护腰带固定腰部，注意腰部保暖.
3.恢复期应加强腰背肌功能锻炼。
五、功能锻炼
1.“空中自行车”运动：仰卧位。双腿抬起,在空中模拟骑自行车动作,动作要缓慢而有力。
2。俯卧抬腿：俯卧位。双腿伸直，一侧腿缓慢向上抬起。左右腿交替进行。上述动作5～20个/组，3～5组/次，2~3次/日。
第三节 慢性腰肌劳损
一、诊断
（一）疾病诊断
1、有长期腰痛史,反复发作。
2、一侧或两侧腰骶部酸痛不适。时轻时重，缠绵不愈。劳累后加重,休息后减轻.
3、一侧或两侧骶棘肌轻度压痛，腰腿活动一般无明显障碍。
(二)证候诊断
1、寒湿型：腰部冷痛重着,转侧不利，静卧不减，阴雨天加重。舌苔白腻,脉沉。
2、湿热型：痛而有热感，炎热或阴雨天疼痛加重，活动后减轻,尿赤。舌苔黄腻，脉濡数.
3、肾虚型：腰部酸痛乏力，喜按喜揉，足膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作。偏阳虚者挑白,手足不湿,少气懒言，腰腿发凉,舌质淡，脉沉细。偏阴虚者心烦失眠,咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，舌红少苔，脉弦细数。
4、瘀血型：腰痛如刺,痛有定处,轻则俯仰不便，重则因痛剧不能转侧，拒按.舌质紫暗，脉弦.
二、治疗方案
(一）药物治疗 。
口服：
1、独一味胶囊 每次3粒、每日3次；
2、桂附地黄丸 每次1丸、每日2次;
3、扶他林片 每次25mg，每日3次
（二）辨证选择口服中药
1.寒湿型：
治法：祛风散寒,利湿通络止痛。
方药：独活寄生汤加减。
独活9g 桑寄生 杜仲 牛膝 细辛 秦艽 茯苓 桂心 防风 川芎 人参 甘草 当归 芍药 地黄各6g.
2.湿热型:、
治法：清利湿热,宣痹止痛。
方药：二妙丸加减.
黄柏12g 苍术10g 木瓜20g、薏苡仁15g、生地黄12g豨莶草18g。
3。肾虚型:
治法：滋补肝肾，强筋健骨，通络止痛.
方药： 杜仲汤加减。
梅肉、杜仲、北芪各15g 党参18g 枸杞12g 威灵仙15g 鸡血藤20g
4。瘀血型：
治法：通络活血，行气止痛。
方药：桃仁四物汤加减。
桃仁9g、红花、熟地、川芎各15g、白芍、当归、牛膝、杜仲各12g、落石藤20g。
(三）手法治疗
A、基础手法
患者俯卧位，医者位其旁。
(1）在腰背部两侧施揉法、推法3～5遍。
（2）在腰部酸痛点及阳性反应物施拨法、按法3~5遍.
（3）揉或点按肾俞、大肠俞、委中、阳陵泉穴。
（4）擦腰骶部0.5～1分钟.
B、辨证手法
1。寒湿型:扌衮八髎穴，拿、揉患侧小腿后侧肌群3～5遍.
2.湿热型：点按丰隆、阴陵泉穴。
3。肾虚型：擦命门、涌泉穴各0。5~1分钟。肾阳虚者，点按志室、昆仑穴;肾阴虚者，点按腰眼、太溪穴。
4。瘀血型:点按血海、膈俞穴.
（四）针灸治疗
以局部阿是穴及足太阳经穴为主。主穴取阿是穴、大肠俞、委中、腰眼；
寒湿腰痛加腰阳关；
湿热腰痛加丰隆、阴陵泉；
瘀血腰痛加膈俞；
肾虚腰痛加腰夹脊、后溪。
（五）理疗治疗红外线、中药熏蒸以改善微循环,中频电疗以解痉镇痛
三、疗效评定
1、治愈:腰痛症状消失，腰部活动自如.
2、好转:腰痛减轻，腰部活动功能基本恢复.
3、未愈：症状未改善。
四、注意事项
1。适当休息，保持良好的姿势。
2.睡卧硬板床，注意腰部保暖。
3。适当加强腰背肌功能锻炼。
五、功能锻炼：
1。“拱桥式"运动:仰卧位。双腿屈曲,以头、双肘及双足为支点,用力抬高臀部，腹部上凸如拱桥状，保持5～15秒后放下。
2.“飞燕式”运动：俯卧位。双臂放于体侧,双腿伸直，以腹部为支撑点,胸部和双下肢同时抬起离床，如飞燕状，保持5~15秒后放下.
上述动作5～20个/组，3~5组/次，2～3次/日。

第四节 腰椎间盘突出症
一、诊断
（一）疾病诊断
1、有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。
2、常发生于青壮年。
3、腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
4、脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
5、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩.直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。
6、X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
(二）病理分型：
1、 单侧椎间盘突出：下腰痛伴一侧下肢放射痛，脊柱侧弯，腰生理前凸减小或消失,病变椎间盘患侧椎旁压痛，可沿坐骨神经向下肢放射,直腿抬高试验阳性。CT检查：椎间盘向椎管一侧突出.
2、 双侧椎间盘突出:下腰痛，伴双侧下肢放射痛，腰生理前凸减小或消失,病变椎间盘两侧旁均有压痛，可沿坐骨神经向下肢放射，双下肢直腿抬高试验阳性.CT检查：椎间盘向左右突出，并可见游离块。
3、 中央型椎间盘脱出：除出现腰腿痛的症状外，还可出现会阴部麻木和大小便功能障碍等马尾神经压迫症。CT检查:椎间盘向正中方向突出。
4 、上下型椎间盘脱出：大部分患者仅有腰痛症状，X光检查病变椎间盘可见Schmorl结节。
（三）症候诊断
1、血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限,痛处拒按.舌质暗紫，或有瘀斑,脉弦紧或涩。
2、寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减 ，受寒及阴雨加重,肢体发凉。舌质淡，苔白或腻,脉沉紧或濡缓。
3、湿热证:腰部疼痛,腿软无力,痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数.
4、肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝无力,劳累更甚，卧则减轻.偏阳虚者面色挑白,手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎，早泄，妇女带下清稀,舌质淡，脉沉细.偏阴虚者，咽干口渴,面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。
二、治疗方案
（一）药物治疗
A、急性期
1、静滴
5 ％葡萄糖250rnl iv drip qd
复方丹参注射液20ml iv drip qd
20 %甘露醇250ml iv drip qd 地塞米松smg （递减）iv drip qd
2、口服:
（1）VB1、VB6等神经营养药物.
（2)、鲁南贝特(复方氯唑沙宗片） 每次275mg，每日3次.
（3）、扶他林片 每次25mg，每日3次。
B、慢性期
1。静滴:
5%葡萄糖250ml iv drip qd
复方丹参注射液20ml iv drip
20％甘露醉250ml iv drip qd
十天为一疗程。
2、口服:
（1)、根痛平冲剂 每次1包、每日2次，适用于风寒湿型；
（2）、独一味胶囊 每次3粒、每日3次，适用于型；
（3)、活血止痛胶囊 每次3粒、每日3次，适用于血瘀型；
（4）、六味地黄丸 每次20粒，每日3次，适用于肝肾亏虚型。
（三)手法治疗
A、基础手法
1。患者俯卧位，医者位其旁。
（1)在腰骶部施揉法、扌衮法3～5遍。
（2）在腰骶部酸痛点及阳性反应物施拨法、一指禅推法3～5遍，点按肾俞、大肠俞、志室、腰阳关、阿是穴.
（3）在患侧臀部酸痛点及肌肉紧张处施按法、拨法3~5遍,点按环跳、秩边穴。
（4）在患肢后侧施拿法、揉法或扌衮法3~5遍.
(5）沿患肢膀胱经路线施拨法、一指禅推法3～5遍，点按承扶、殷门、委中、承山穴。
（6）根据腰椎侧弯、后凸、棘突偏歪等情况,有针对性的采取腰部扳法。
2。患者仰卧位，医者位其旁.
（1）在患肢前外侧施推法、揉法3～5遍.
（2）揉或点按髀关、伏兔、风市、阳陵泉、足三里穴。
B、辨证治疗
1。寒湿型：擦八髎穴0。5～1分钟，点按命门、承山、三阴交穴。
2.湿热型：点按丰隆、阴陵泉穴。
3。肝肾亏虚型：擦涌泉穴0。5～1分钟.肾阳虚者，点按命门、昆仑穴；肾阴虚者,点按太溪、肾俞穴。
4.血瘀型：推腰部及患肢后侧3～5遍，点按血海、膈俞穴。
(四）针灸治疗
主穴:后溪、环跳、昆仑、足三里、太溪、病变节段夹脊或俞穴；
配穴：三阴交、委中、风市、阳陵泉、承山、阿是穴。
每天1次，每次20min。15天为1个疗程。
（五）物理治疗 牵引治疗
采用中频电疗等理疗可以活血化瘀、减轻水肿。
牵引治疗可以增加椎间隙,减轻神经受压症状。
三、注意事项
1.卧硬板床休息，注意腰部保暖.
2.有马尾神经压迫症状者不宜手法治疗.
四、疗效标准
1、治愈：腰腿痛消失,直腿抬高70°以上，能恢复原工作。
2、好转:腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。
3、未愈：症状、体征无改善。
五、功能锻炼
恢复期可配合功能锻炼.
1.仰卧抬腿：仰卧位。双腿并拢伸直，同时上抬（抬腿越高,强度越小）,腰部不离开床面，于最用力位置保持5～15秒后放下。
2.“空中自行车”运动：要求同前。
3。“拱桥式”运动:要求同前。
4。“飞燕式”运动：要求同前。
上述动作5～20个/组,3～5组/次，2～3次/日。

第五节 膝痹病(膝关节骨性关节炎）
一、诊断
（一）疾病诊断
1、临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、股摩擦音、关节无力、活动障碍。
2、影像学检查：X线检查：骨关节的X线特点表现为非对称性关节间隙狭窄，软骨下骨硬化和囊性变,关节边缘骨质增生形成;关节内游离体，关节变形及半脱位。
3、实验室检查：血常规、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。
4、具体诊断标准：(1)近一个月之内反复膝关节疼痛（2）X线片示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生形成；关节内游离体,关节变形及半脱位（3)中老年患者（大于等于40岁)（4）晨僵小于等于3分钟（5）活动时有摩擦音
标准：符合（1)+(2）条或者（1）+（3）+（4）+（5）条克诊断为膝关节骨性关节炎
（二）症候诊断
1、风寒湿痹证:肢体关节酸楚疼痛、痛处固定、犹如刀割或明显重着感或患处表现肿胀感,畏寒，舌淡胎白腻,脉紧。
2、风寒热痹证:起病较急，关节红肿热痛,得冷则舒；可伴有全身发热或皮肤红斑、硬结.舌红胎黄脉滑数
3淤血痹阻证：肢体关节刺痛，痛处固定,局部僵硬或麻木,舌暗紫胎白而干涩
4肝肾亏虚证：膝关节隐痛,腰膝酸软无力,遇劳加重，舌红少胎，脉沉细无力。
二、治疗方案
（一）药物治疗
1、独一味胶囊 每次3粒、每日3次；
2、活血止痛胶囊 每次3粒、每日3次；
3、萘丁美酮 每次1g,每日1次；
4、芬必得 每次300mg，每日2次。;
5、仙灵骨宝胶囊 每次3粒, 每日2次.
（二)辨证选择口服中药
1、风寒湿痹证:
治法：祛风散寒，除湿止痛
方药：防己黄芪汤合防风汤加减。
防风、防己各10g、黄芪18g、羌活、独活、桂枝各12g、当归、川芎各15g、木香12g、乳香9g、甘草6g.
2、风寒热痹证：
治法：清热疏风除湿止痛.
方药：大秦艽汤加减。
秦艽12g、当归15g、羌活、防风、白芷各10g、熟地18g、茯苓15g、石膏20g、川芎、白芍、独活、黄芩各12g、生地、白术各16g、细辛3g。
3、淤血痹阻证：
治法：活血化瘀舒筋止痛。
方药:身痛逐淤汤加减。
桃仁9g、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、没药、香附各10g、羌活、秦艽、牛膝各12g、甘草6g。
4肝肾亏虚证：
治法:滋补肝肾强壮筋骨。
方药:自制益肝健骨汤。
熟地、仙灵脾、骨碎补、土茯苓、川牛膝各12g、莱菔子18g、秦艽、白芍各15g、鸡血藤20g、全蝎粉（冲）、蜈蚣粉（冲)、土元粉（冲）各3g.
（三）手法治疗（以右侧膝关节为例）
1.患者仰卧位，医者位其旁。
（1）自上而下沿下肢脾经、胃经走行路线至髌骨下缘施拿法、揉法或扌衮法3～5遍，点按梁丘、血海穴。
（2）在髌骨两侧施拿法、揉法3～5遍。
（3）将髌骨推向对侧，同时在髌骨边缘施点法、按法，以痛点为主，反复施术3～5遍。
（4）双手拇指点按内、外膝眼，同时其余四指握住膝关节后侧，边点按边屈伸膝关节,反复施术3~5遍.
（5）一手按住膝关节内侧痛点，另一手握患肢踝部，做膝关节的屈伸运动3～5次。
2。患者俯卧位，医者位其旁.
(1）在患肢后侧施拿法、揉法或推法3～5遍.
（2）膝关节屈曲,点按委中、阴谷、合阳穴，随后以拇指与食中指相对在半腱肌、半膜肌及股二头肌肌腱处施拿法3～5遍。
(3)左手拇、食指点按昆仑、太溪穴，同时用右手手掌擦腘窝及腓肠肌0.5～1分钟。
3.患者健侧卧位,医者位其后。
屈膝屈髋，沿患肢胆经路线,自大转子至股骨外侧髁施推法、拿法或扌衮法3～5遍，点按风市、阳陵泉穴。
三、注意事项
1.膝关节肿痛严重者，应卧床休息,局部慎用手法。
2。避免超负荷的活动.
3。避免感受寒凉。
四、疗效标准：
1、临床治愈:膝痛肿胀反应消失，行走及上下楼梯无不适感。
2、显效：静息无膝痛无肿胀,欧阳活动时疼痛,行走时无疼痛，无影响工作及生活。
3、有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛,上下楼稍感不便，关节活动稍受限。
4、无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。
五、功能锻炼
恢复期可配合功能锻炼。
1。坐位伸腿：坐位。双腿屈膝着地,将患膝缓慢伸直保持5～15秒后,恢复原状。
2.抱膝运动：仰卧位。健侧腿伸直，患侧腿屈膝屈髋，同时双手抱住该膝保持5～15秒，使大腿尽量靠近胸部，然后双手放松,伸腿放下.
上述动作5～20个/组,3~5组/次，2～3次/日。

第六节 踝关节扭伤
一、诊断
（一）疾病诊断
1、有明确的踝部外伤史。
2、损伤后踝关节即出现疼痛，局部肿胀，皮下瘀斑,伴跛行.
3、局部压痛明显,若内翻扭伤者，将足作内翻动作时,外踝前下方剧痛；若外翻扭伤者,将足作外翻动作时，内踝前下方剧痛。
4、X线摄片检查未见骨折。
(二)症候诊断
1、气滞血瘀:损伤早期，踝关节疼痛，活动时加剧，局部明显肿胀及皮下瘀斑，关节活动受限。舌红边瘀点，脉弦。
2。筋脉失养：损伤后期，关节持续隐痛,轻度肿胀，或可触及硬结，步行欠力.舌淡,苔薄,脉弦细.
二、治疗方案
（一）药物治疗
1、回生第一丹 每次1g，每日3次，适用于损伤早期；
2、正骨紫金丹 每次3g，每日3次;适用于损伤中后期；
3、小活络丹 每次1丸，每日3次；适用于恢复期。
4、扶他林片 每次25mg，每日3次；
5、萘丁美酮 每次1g,每日1次;
6、芬必得 每次300mg,每日2次.
（二）辨证选择口服中药
1、气滞血瘀型
治法：活血散瘀、消肿止痛。
方药：桃仁四物汤加减。归尾 川芎 赤芍 丹皮 香附 元胡各3g 红花1.5g 桃仁25粒 生地1.5g苏木20g 牛膝15g.
2、筋脉失养型
治法：养血荣筋、活络止痛、补养肝肾。
方药：补筋丸加减。当归15g，熟地30g,白芍药30g，红花15g，乳香15g，白云苓15g，骨碎补15g,广陈皮30g,没药3g，丁香5g。
（三）手法治疗
1、基础手法
患者仰卧位，医者位其旁（以外侧扭伤为例）。
（1）自下而上轻推踝关节3～5遍,摩、揉患部3~5遍。
（2）在损伤局部施一指禅推法3～5遍，一手按压痛点，另一手握住足趾部，做踝关节的屈伸旋转运动3～5次.
（3)一手托住足跟部，另一手握住足趾部，稍加活动后，快速地向远端牵拉，有时可闻及响声.
(4)点按阳陵泉、绝骨、昆仑、解溪、足临泣穴。
（四）针灸治疗：
主穴阿是穴。配穴,外踝疼痛为主症取丘墟、申脉、昆仑、悬钟、阳陵泉等，内踝疼痛为主症取商丘、照海、太溪、三阴交、阴陵泉等，内外疼痛则交替取以上配穴3～5个。
(五)、物理治疗
急性损伤期24小时内应以冷敷为主，或者无热量的高频电疗;
急性期后可选择高频电疗的微波疗法或蜡疗、红外线以消炎消肿,低频或中频疗法以镇痛。
三、注意事项
1。施术前应排除骨折与脱位。
2.急性期不宜重刺激患部。
3.施术期间,应适当制动，后期可逐步进行功能锻炼。
4.注意保暖，避免重复扭伤。
四、疗效标准
1、治愈:踝关节肿痛消失,关节稳定，踝关节活动功能正常.
2、好转:踝关节疼痛减轻，轻度肿胀或皮下瘀斑,关节欠稳定，步行欠力,酸痛。
3、未愈：踝关节疼痛无改善，关节不稳定，活动受限。