老年癌痛治疗的药物选择.pptx

1老年癌痛治疗的药物选择老年癌痛治疗的药物选择谭 巍2010年12月3日老年肿瘤更加依赖姑息治疗老年肿瘤更加依赖姑息治疗老年肿瘤患者的特点：老年肿瘤患者的特点：n n肿瘤发现晚，分期晚，病情重肿瘤发现晚，分期晚，病情重n n基础病多，器官功能差基础病多，器官功能差n n身体内环境脆弱，稳定性差身体内环境脆弱，稳定性差n n对抗癌治疗顺应性差对抗癌治疗顺应性差n n对姑息治疗依赖性大对姑息治疗依赖性大23老年癌痛的治疗原则4老年癌痛的治疗老年癌痛的治疗nWHOWHO基本原则基本原则 按阶梯给药按阶梯给药 口服（无创）给药口服（无创）给药 按时给药按时给药 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节n NCCN NCCN指南指南 按阶梯给药按阶梯给药 二阶梯弱化二阶梯弱化 口服（无创）给药口服（无创）给药 按时给药按时给药 短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节提供社会心理支持提供社会心理支持5 全方位的疼痛(总疼痛)总疼痛躯体的：躯体的：躯体的：躯体的：与癌症治疗有关：与癌症治疗有关：化疗后栓塞性静脉炎中毒性周围神经病变放射性皮炎躯体的：躯体的：躯体的：躯体的：癌症本身引起癌症本身引起80%社会社会-心理因素：心理因素：恐惧：死亡焦虑：抑郁：孤独：躯体的：躯体的：躯体的：躯体的：与癌症相关：与癌症相关：衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等与癌症无关：与癌症无关：骨关节炎、糖尿病性末骨关节炎、糖尿病性末梢神经痛等。梢神经痛等。6阿片类药物阿片类药物n n癌痛常用的阿片类药物为癌痛常用的阿片类药物为吗啡、芬太尼和羟考酮吗啡、芬太尼和羟考酮。n三种药物均具有良好的镇痛效果，使用控释吗啡片和羟考酮片时要考虑老年患者的肝肾及胃肠功能。n芬太尼贴剂镇痛时间长可达72h，非口服给药，对有胃肠功能紊乱的病人有特别明显优势。n老年人应避免使用激动拮抗剂。阿片类三阶梯药物可覆盖二阶梯阿片类三阶梯药物可覆盖二阶梯7无创给药n n老年人胃酸老年人胃酸分泌减少分泌减少分泌减少分泌减少，PhPh值升高，药物吸收减少值升高，药物吸收减少;n n胃排空速度下降胃排空速度下降胃排空速度下降胃排空速度下降，延迟药物到达小肠，使药物吸，延迟药物到达小肠，使药物吸收速度减慢，有效血浓度到达时间推迟收速度减慢，有效血浓度到达时间推迟;n n小肠有效吸收面积下降约小肠有效吸收面积下降约小肠有效吸收面积下降约小肠有效吸收面积下降约30%30%30%30%，肠运动减弱，药物肠运动减弱，药物与肠吸收表面接触时间延长，理论上与肠吸收表面接触时间延长，理论上药物吸收增药物吸收增药物吸收增药物吸收增多多多多;n n老年人易有胃肠功能紊乱，药物口服吸收不良。老年人易有胃肠功能紊乱，药物口服吸收不良。老年患者口服药物吸收不稳定老年患者口服药物吸收不稳定8无创给药芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂n n经皮给药：经皮给药：n n不依赖消化道吸收，没有肝脏首过效应，对消化道阿片受不依赖消化道吸收，没有肝脏首过效应，对消化道阿片受体作用少体作用少n n疗效确切：疗效确切：n n其等效镇痛作用是吗啡的其等效镇痛作用是吗啡的75-10075-100倍，持续镇痛作用倍，持续镇痛作用72 h72 h。n n不良反应少不良反应少：n n便秘恶心呕吐发生率低于口服强阿片药物便秘恶心呕吐发生率低于口服强阿片药物n n代谢产物无活性：代谢产物无活性：代谢产物无活性：代谢产物无活性：n n肝肾功能状态对其影响不大肝肾功能状态对其影响不大胃肠功能紊乱或梗阻的中重度癌痛病人9肾功能不全患者需慎用吗啡研究显示，肾衰患者服用吗啡后脑脊液中的研究显示，肾衰患者服用吗啡后脑脊液中的M6GM6G是正常患是正常患者的者的1515倍倍 J Pain Symptom Manage.1997 Apr;13(4):241-4 J Pain Symptom Manage.1997 Apr;13(4):241-4 肾功能不全肾功能不全患者服用吗啡患者服用吗啡过度镇静、器质性过度镇静、器质性脑功能失调的症状脑功能失调的症状代谢产物代谢产物M6GM6G升高升高10肾损伤与镇痛药物选择 牛津临床姑息治疗手册牛津临床姑息治疗手册 ，第六章，第六章 对症治疗对症治疗 ，P233P233药物药物轻度轻度中度中度重度重度肌酐肌酐150-300mmol/L肌酐肌酐300-700mmol/L肌酐肌酐700mmol/LGRF20-50ml/minGRF20-50ml/minGRF10ml/min对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚常量常量常量常量50-1000mg q8hNSAIDs尽量避免尽量避免尽量避免尽量避免避免避免吗啡吗啡75%常量常量2.5-5mg q6-8h1.25-2.5mg q6-8h羟考酮羟考酮小剂量开始小剂量开始避免避免避免避免芬太尼芬太尼常量常量75%常量常量50%常量常量在控缓释阿片药物中，芬太尼透皮在控缓释阿片药物中，芬太尼透皮贴剂便秘发生率最低贴剂便秘发生率最低111.001.441.782.001.801.601.401.201.000.800.600.400.200.00芬太尼透皮芬太尼透皮贴剂贴剂缓释吗缓释吗啡啡缓释羟缓释羟考考酮酮便便秘秘发生生的的倍倍数数相相对对于于芬芬太太尼尼透透皮皮贴贴剂剂N=514N=721Staat.Southern Medical Journal.97(2):129-134,Feb 2004 N=60112 选择阿片类药物的注意n n吗啡控释片吗啡控释片吗啡控释片吗啡控释片：n n禁用于呼吸抑制、禁用于呼吸抑制、阻塞性肺疾患、阻塞性肺疾患、急性肝病、脑外伤、急性肝病、脑外伤、颅内压增高、支气管哮喘、肺源性心脏病、急性酒精中颅内压增高、支气管哮喘、肺源性心脏病、急性酒精中毒者，孕妇、哺乳妇女。毒者，孕妇、哺乳妇女。n n肝肾功能障碍，阻塞性肠道疾患慎用。肝肾功能障碍，阻塞性肠道疾患慎用。n n羟考酮控释片羟考酮控释片羟考酮控释片羟考酮控释片：n n禁用于麻痹性肠梗阻、急腹症、胃排空延迟、慢性阻塞禁用于麻痹性肠梗阻、急腹症、胃排空延迟、慢性阻塞性呼吸道疾病、肺源性心脏病、慢性支气管哮喘、高碳性呼吸道疾病、肺源性心脏病、慢性支气管哮喘、高碳酸血症、已知对羟考酮过敏，酸血症、已知对羟考酮过敏，n n禁用于中重度肝功能障碍、重度肾功能障碍（肌酐清除禁用于中重度肝功能障碍、重度肾功能障碍（肌酐清除率率1010ml/ml/分钟）、慢性便秘。分钟）、慢性便秘。13 选择阿片类药物的注意n n芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂：n n多瑞吉禁用于已知对芬太尼或对本贴剂中粘附多瑞吉禁用于已知对芬太尼或对本贴剂中粘附剂敏感的患者。剂敏感的患者。n n发热、用热灯或电热毯加热等，会加速药物的发热、用热灯或电热毯加热等，会加速药物的释放，应尽量避免。释放，应尽量避免。透皮芬太尼导致的便秘发生率低n透皮芬太尼脂溶性高,分子量小,易透过皮肤屏障,在真皮层和皮下吸收入血,生物利用度达92%n透皮芬太尼因药物无胃肠道和肝脏首过，芬太尼在胃肠道浓度与脑脊液相仿，临床研究表明其导致便秘作用低于口服速释或控缓释吗啡或羟考酮或氢吗啡酮n芬太尼高血浆蛋白结合率保证了药物在血液中浓度稳定,发挥长时间镇痛作用15老年癌痛病人的药物选择老年癌痛病人的药物选择 小结小结n n尽量选择无创和低副作用的药物。尽量选择无创和低副作用的药物。n n非甾体抗炎药应慎用并避免长期大剂量使用。非甾体抗炎药应慎用并避免长期大剂量使用。n n老年人使用阿片类药物应从小剂量起始老年人使用阿片类药物应从小剂量起始,缓慢加量。缓慢加量。起始剂量一般是年轻人的起始剂量一般是年轻人的50%-75%50%-75%。随着疼痛强度的。随着疼痛强度的改变，应经常进行评估和调整。改变，应经常进行评估和调整。n n所有阿片类药物均可引起相似的不良反应所有阿片类药物均可引起相似的不良反应,后者在老后者在老年患者中更常见年患者中更常见,要特别细心关注。要特别细心关注。n n虚弱的老年患者易出现过度镇静和认知障碍虚弱的老年患者易出现过度镇静和认知障碍,应用阿应用阿片类药物时应同时尽量停用中枢神经系统药物。片类药物时应同时尽量停用中枢神经系统药物。多瑞吉（骨架型）仿制品（储库型）仿制品（储库型）骨架型多瑞吉骨架型多瑞吉更更小，更薄，贴用更舒适小，更薄，贴用更舒适骨架型多瑞吉 的技术优势规格规格储库型面积储库型面积骨架型多瑞吉面积骨架型多瑞吉面积25ug/h18.7cm18.7cm2 210.5cmcm2 250ug/h34cm34cm2 2 21cmcm2 2骨架型多瑞吉：结构更精简骨架型多瑞吉：结构更精简仿制品（储库仿制品（储库仿制品（储库仿制品（储库型型型型透皮贴剂透皮贴剂透皮贴剂透皮贴剂）5 5层层n n背背膜膜n n保护膜保护膜n n药物储池药物储池n n芬太尼溶解于凝胶中芬太尼溶解于凝胶中n n控释膜控释膜n n粘附粘附层层多瑞吉（骨架多瑞吉（骨架多瑞吉（骨架多瑞吉（骨架型型型型透皮贴剂透皮贴剂透皮贴剂透皮贴剂）3 3层层 :n n背背膜膜n n保护膜保护膜n n固体含药粘附层固体含药粘附层:n n包含并释放芬太尼包含并释放芬太尼 (溶解溶解状态状态)n n同时具有粘附功同时具有粘附功能能.骨架型多瑞吉 的技术优势骨架型多瑞吉：结构更精简骨架型多瑞吉：结构更精简药物药物与粘附层与粘附层“合二为一合二为一”，易于药剂科，易于药剂科管理管理 骨架型多瑞吉无药物储骨架型多瑞吉无药物储池池，减低，减低了了药物泄漏药物泄漏的的风险风险；骨架型多瑞吉增加骨架型多瑞吉增加了从贴剂中了从贴剂中提取芬太尼的提取芬太尼的复复杂性，从而降低了杂性，从而降低了滥用滥用的的可能性可能性骨架型多瑞吉 的技术优势n有奖问答？19n n一.GRF在什么范围的时候避免使用羟考酮？在什么范围的时候避免使用羟考酮？20n n二.羟考酮的便秘发生率是多瑞吉的多少倍？21