以问题为中心的质量改进护理...膝关节置换术后患者中的应用_熊媛.pdf

工作单位 华中科技大学同济医学院附属同济医院武汉作者简介 熊媛，女，本科，护师收稿日期 外科护理以问题为中心的质量改进护理模式在膝关节置换术后患者中的应用熊媛 摘 要 目的 探讨以问题为中心的质量改进护理模式对膝关节置换术（）患者术后下肢深静脉血栓（）的预防效果。方法 采用方便抽样法选取 年 月至 年 月本院收治的 例 患者为研究对象，根据患者入院时间将患者分为对照组（年 月至 年 月，）和观察组（年 月至 年 月，），对照组进行骨科术后常规护理，观察组实施以问题为中心的质量改进护理模式，比较两组患者血栓知识知晓率、下肢肿胀与疼痛发生率、发生率、遵医行为及满意率。结果 观察组患者的下肢肿胀与疼痛发生率、发生率低于对照组（），血栓知识知晓率及满意率高于对照组（），且观察组患者的遵医行为（饮食、饮水、运动锻炼、遵医嘱用药、血管保护）优于对照组（）。结论 以问题为中心的质量改进护理模式可提高 患者的血栓知识和遵医行为水平，有效预防 的发生，提高满意度。关键词 以问题为中心；质量改进护理；膝关节置换术；下肢深静脉血栓；遵医行为 全膝关节置换术（）是治疗膝关节功能病变常用的治疗方法，但手术患者受麻醉、手术创伤、术后长时间肢体制动等因素的影响，易出现血流速度减慢、血液黏稠度增高，继而引起下肢深静脉血栓（，）。会延长患者的住院时间，且脱落的栓子易导致肺动脉栓塞，增加患者死亡的风险。由于大部分 患者为老年人群，常合并糖尿病、高血脂等疾病，血液黏稠度偏高，故此类患者在术后的 发生率较高。研究指出，采取有效的预防措施提高 患者的 认知水平及遵医行为，对预防 的发生有积极的意义。以问题为中心的质量改进护理模式是通过分析患者在护理工作中存在的问题，以此为主线，通过经验总结及预见性分析，实施持续的质量改进，提高护理质量，进而预防不良事件的发生。因此，本研究于 年 月至 年 月期间，采用以问题为中心的质量改进护理模式对 患者实施干预，获得了理想的效果，现报道如下。资料及方法 一般资料 年 月至 年 月期间，采用方便抽样法选取本院收治的 例 患者作为研究对象。纳入标准：新发骨折；经 线或 确诊；无血栓病史；患者知情同意，自愿参与本研究。排除标准：在术前应用过凝血类药物；合并重要脏器功能衰竭；患有精神障碍、意识障碍或智力障碍。根据患者的入院时间，将其分为对照组（年 月至 年 月，）和观察组（年 月至 年 月，）。对照组男 例，女 例，年龄（）岁；左侧骨折 例，右侧骨折 例；学历：小学 例，初中 例，高中 例，大专或以上 例。观察组男 例，女 例，年龄（）岁；左侧骨折例，右侧骨折 例；学历：小学 例，初中 例，高中 例，大专或以上 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（），具有可比性。方法 对照组的干预方法对照组进行骨科术后常规护理：护士协助患者摆放舒适体位，将患肢抬高，促进淋巴液回流，减轻术后水肿；指导患者的家属每隔 协助患者翻身 次，并按摩患者的双下肢，按摩 次，每次 ；嘱咐患者尽早下床活动，促进下肢血液循环。观察组的干预方法在对照组干预方法的基础上，采用以问题为中心的质量改进护理模式进行干预。（）组建以问题为中心的质量改进小组（简称质量改进小组）：小组由 名骨科主治医师、名骨科护士长、名主管护师组成，均具备 年以上工作经验。质量改进小组通过查阅文献，结合临床实际，了解 患者发生 的原因，制定针对性的干预措施。（）评估：入院时收集或评估患者的年龄、学历、基础性疾病、麻醉方式、对 认知水平、预防行为等信息，了解、分析患者对 健康教育的需求及对疾病知识的接受能力。（）持续质量改进措施：风险评估。患者入院时，由质量改进小组应用 血栓风险评估量表评估患者的血栓发生风险，并筛选出高风险患者，术前 为患者皮下注射低分子肝素钠 ，次，连续注，射 ；术后，由责任护士每 对患者巡视 次，观察患者的下肢肿胀情况。健康教育：术前，对患者进行集中宣教，向患者讲解 发生的诱因、危害、预防措施等知识，并向患者发放 健康教育手册，手册图文并茂，包括饮食、饮水、运动锻炼、遵医嘱用药、血管保护等内容。电视宣传：在医院病房电视中循环播放 围手术期下肢深静脉预防知识，责任护士每 到病房巡视 次，巡视期间，密切监测患者的下肢肿胀情况，并详细回答患者提出的问题，每次巡查时间为 。同伴支持：招募 名同伴支持教育者（即 预后出院的患者，具有良好的组织能力及沟通能力），由同伴教育者到病房为患者进行健康宣教，鼓励患者以积极的方式面对疾病。术后，采用弹性绷带对患者的双下肢进行加压包扎，协助患者抬高双下肢，以促进淋巴液回流，并指导患者进行踝泵锻炼、股四头肌锻炼。（）问题追踪及总结：质量改进小组每日对患者进行巡视，了解患者的病情进展，检查护理措施的落实情况，并对现存问题进行跟踪。护士长负责对高危患者实施护理监控，通过每日查房及交班，与患者加强交流，并了解患者当前存在的问题，评估护理措施的落实情况，每周组织小组成员对相关问题进行讨论，探讨护理措施的不足之处，以便制定持续质量改进的措施。观察指标 下肢肿胀与疼痛发生率、发生率 干预结束后，评估患者是否发生下肢肿胀，询问其疼痛情况，统计两组患者的下肢肿胀与疼痛发生率；采用多普勒超声检查评估患者是否发生，并统计两组患者的 发生率。血栓知识知晓率采用自拟 疾病知识调查问卷评估患者的血栓知识知晓情况，问卷共 个条目，各条目答对计“分”，答错或不回答计“分”，总评分 分表示知晓，否则表示不知晓。遵医行为采用自拟的 患者遵医行为问卷评估患者的遵医行为，问卷包含饮食、饮水、运动锻炼、遵医嘱用药、血管保护等内容，统计患者对这些行为的完成情况。满意率 参考住院患者满意度调查问卷，结合骨科患者护理特点，自行编制骨科患者满意度调查问卷，并采用此问卷评估患者的满意率。问卷从基础护理、健康宣教、并发症预防、住院环境、人文关怀 个方面进行评价，共 个条目，各个条目采用 级计分法：不满意（分）、一般（分）、满意（分）、非常满意（分）。总评分为 分，分为满意。问卷的 系数为。统计学方法 采用 软件对数据进行统计分析，两组患者的血栓知识知晓率、下肢肿胀疼痛发生率、发生率、遵医行为及满意率以例和构成比表示，采用检验；年龄等基线资料以均数标准差表示，采用 检验；表示差异具有统计学意义。结果 两组下肢肿胀与疼痛发生率、血栓知识知晓率、发生率及满意率比较 观察组患者的下肢肿胀与疼痛发生率、发生率低于对照组（），而观察组的血栓知识知晓率及满意率高于对照组（），见表。两组遵医行为比较观察组患者的遵医行为优于对照组（），见表。表 两组下肢肿胀与疼痛发生率、血栓知识知晓率、发生率及满意率比较例（）组别例数下肢肿胀与疼痛发生率 发生率血栓知识知晓率满意率观察组（）（）（）（）对照组（）（）（）（）值 值表 两组遵医行为比较例（）组别例数饮食饮水运动锻炼遵医嘱用药血管保护观察组（）（）（）（）（）对照组（）（）（）（）（）值 值 讨论以问题为中心的质量改进护理模式可降低 患者术后的 发生率 患者术后由于长时间卧床，血流速度缓慢，血液黏稠度较高，易发生。早期缺乏明显的症状，临床上约的 患者由于早期缺乏典型症状而被误诊或漏诊。不仅会延长患者的住院时间，增加患者的医疗费用，还易出现血栓脱落，进而引起肺栓当代护士 年 月第 卷第 期（中旬刊）塞，危及患者生命。以问题为中心的质量改进措施通过对 患者发生 的危险因素进行分析，制定具有针对性的干预措施，并对措施的干预效果进行持续质量改进，从而提高干预效果，有效避免患者发生。本研究中，观察组患者的下肢肿胀与疼痛发生率、发生率均低于对照组（），这表明以问题为中心的质量改进护理模式能有效降低 患者的 发生率。可能是由于以问题为中心的质量改进模式在患者入院时应用 血栓风险评估量表评估患者的血栓发生风险，筛选出高风险患者，并对该类患者加强巡视，及时采取有效的预防措施进行预防，因此降低了患者的 发生率。另外，本研究在术后指导患者进行踝泵锻炼、股四头肌锻炼，可促进患者双下肢的血液循环，改善患者的血液黏稠度，从而有效预防血栓的发生。为了增强患者锻炼信心，本研究邀请了预后良好的患者组建同伴干预小组，并对患者进行现身说法，增强了患者对锻炼的信心及依从性，进一步预防血栓的发生。以问题为中心的质量改进护理模式可提高 患者遵医行为及护理满意度 有研究指出，患者对疾病的认知水平在 患者 预防方面起到了重要的作用，提高患者的 预防知识水平，将有助于患者采取积极的应对行为，从而达到防治 的效果。本研究结果显示，观察组患者的血栓知识知晓率及遵医行为均优于对照组（），这表明以问题为中心的质量改进护理模式能有效提高患者对 的认知水平，从而改善患者的遵医行为。这是因为以问题为中心的质量改进护理模式通过向患者发放 健康教育手册，并以播放视频的方式为患者宣教 患者围手术期下肢深静脉预防知识，提高了患者对 预防知识的认知水平，进而提高了患者的遵医行为。另外，以问题为中心的质量改进护理模式通过定期对患者的疾病知识掌握情况进行追踪及总结，对于不能有效掌握相关知识的患者，再次进行具有针对性的健康宣教，从而有效提高了患者对疾病知识的认知水平及遵医行为，使患者能更好地配合治疗及护理，从而有效预防 的发生，提高患者的满意率。小结以问题为中心的质量改进护理模式为 患者提供了系统性、持续性、个体性的综合护理干预，能有效提高 患者的血栓知识知晓率及遵医行为，有效预防 的发生。本研究样本量较小，样本均来源于单中心，未开展大样本的随机取样，且属于非同期对照研究，研究结果可能存在一定偏倚，在日后需要扩大样本量进行深入探讨。参 考 文 献 盛小燕，秦钰莹，黎赛，等膝关节置换术后患者血栓性事件相关性因素分析中国矫形外科杂志，（）：曾敬全膝关节置换术后静脉血栓栓塞症危险因素的 分析广州：广州医科大学，乔安花，闫艳娜，彭飞，等全膝关节置换术患者术中采用不同压力气囊止血带结扎对静脉血栓栓塞症形成的影响研究海军医学杂志，（）：施丹蓉风险护理在全膝关节置换手术中的应用及对患者下肢深静脉血形成的影响血栓与止血学，（）：游孟孟，王培霞，袁慧以问题为中心的质量改进护理模式预防老年髋部骨折患者术后 效果观察齐鲁护理杂志，（）：陶丽君以问题为中心的质量改进对老年股骨颈骨折病人术后康复的影响循证护理，（）：李振芳，杨柳，张雪美，等早期抗阻力训练对 病人膝关节功能康复的影响护理研究，（）：张晨，宋国瑞，刘子歌，等不同压力气压止血带在人工全膝关节置换术中的应用疗效分析宁夏医学杂志，（）：李德荣老年膝关节单髁置换术后发生下肢深静脉血栓的危险因素分析与护理对策护理实践与研究，（）：廖子黎，斯海波，沈彬关节置换下肢深静脉血栓形成的危险因素及预防中国矫形外科杂志，（）：杨琨，费晨，王鹏飞，等膝关节周围骨折病人术后下肢深静脉血栓形成的危险因素分析骨科，（）：林系媛以问题为中心持续质量改进对新生儿 置管效果及并发症的影响护理实践与研究，（）：石慧以问题为中心的质量改进模式对胸腰椎骨折患者术后并发症及康复的作用国际护理学杂志，（）：尹勤珍以问题为中心的质量改进模式对胸腰椎骨折病人术后并发症及康复的作用全科护理，（）：马秀春产后下肢深静脉血栓（）形成的预防性护理研究进展吉林医学，（）：杜雅晴 风险评估在预防关节置换术后患者深静脉血栓中的应用效果中国临床护理，（）：高心灵，刘佩，徐春萍，等早期功能锻炼及以健康信念模式为指导的健康教育护理干预对中老年髋、膝关节置换术后下肢深静脉血栓的预防作用国际护理学杂志，（）：本文编辑：曾维轲，