宣白承气汤合麻杏石甘汤加减...果及对链球菌感染的作用研究_任玉梅.pdf

收稿日期：；修订日期：基金项目：河南省中医药科学研究专项课题（）；河南省重点研发与推广专项（科技攻关）项目（）；河南中医药大学科研苗圃工程项目（）；中国民族医药学会课题（）作者简介：任玉梅（），女（汉族），河南三门峡人，河南中医药大学第二临床医学院副教授，硕士学位，主要从事肺脾肾临床研究工作通讯作者简介：张 霞（），女（汉族），河南郑州人，河南中医药大学第一临床医学院副教授，博士学位，主要从事儿科肾病研究工作宣白承气汤合麻杏石甘汤加减治疗儿童大叶性肺炎的效果及对链球菌感染的作用研究任玉梅，张 霞，高 敏，闫永彬，朱 珊，王修琰，许 博，田新磊，王晓利，袁 飞，张 涛，陈 炜，曹彩红，王 权（河南中医药大学第二临床医学院 河南中医药大学第二附属医院，河南 郑州；河南中医药大学第一临床医学院 河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州；河南中医药大学，河南 郑州）摘要：目的 研究宣白承气汤合麻杏石甘汤加减治疗儿童大叶性肺炎（）的效果及对链球菌感染的作用机制。方法选择 年 月至 年 月收治的 例 患儿，随机分组分为三组：西药对照组、中成药对照组和实验组，均 例。西药对照组采用常规抗生素加镇咳化痰西药，中成药对照组采用常规抗生素加止咳化痰中成药，实验组采用常规抗生素加宣麻自拟方。在治疗前和治疗后，检测其血常规及炎性指标白细胞（）、中性粒细胞、反应蛋白（），记录临床症状（体温、咳嗽、肺罗音）恢复正常时间、住院时间，并对比三组治疗效果。获取 株肺炎链球菌标准菌株，经鉴定、保种后进行宣麻自拟方抑菌效能测试，通过血琼脂平板培养开展体外实验，以自拟方加纯水，浸泡，煎煮，滤出后再次无菌过滤，浓度为，分组为、和，观察最低抑菌浓度（），并统计各组耐药率。结果 治疗后，三组、中性粒细胞和 水平均下降（），且实验组、中性粒细胞和 水平均低于西药对照组和中成药对照组（）。实验组体温、咳嗽、肺罗音恢复正常时间和住院时间均短于西药对照组和中成药对照组（）。三组临床疗效及治疗安全性比较差异均无统计学意义（）。肺炎链球菌菌株经宣白承气汤合麻杏石甘汤不同诱导浓度对宣白承气汤合麻杏石甘汤的 均存在差异（），随着药物浓度的升高，耐药率呈下降趋势。结论 宣白承气汤合麻杏石甘汤加减治疗可以更好地减轻 患儿炎症反应，促进临床症状消退，且治疗安全性较好。关键词：儿童大叶性肺炎；宣白承气汤；麻杏石甘汤；治疗效果；最低抑菌浓度 标识：中图分类号：文献标识码：文章编号：（）大叶性肺炎（）为儿童常见呼吸系统疾病，病变分布以大叶性为主，其病原体主要为肺炎链球菌，故又称为肺炎球菌肺炎。起病急，主要临床表现为高热、咳嗽、胸痛等，临床表现多样化，疾病进展迅速，病情严重者可发生神经精神症状（如谵妄），对患儿生命安全影响大。抗生素是目前临床 主要治疗药物，但由于抗生素使用过多及病原菌耐药性逐渐增强，部分患儿出现治疗后咳嗽迁延不愈或产生药物副作用，单纯抗生素抗菌治疗效果并未达到理想水平，。寻找有效治疗儿童 的方法，具有深远的经济和社会价值。以往研究表明，宣白承气汤与麻杏石甘汤皆可用于肺部疾病的治疗，。前期实验已证实在常规抗生素治疗之外，佐以宣白承气汤为基础的自拟方，和麻杏石甘汤为基础的自拟方，都可辅助儿童病患的缓解、缩短病程、且总体安全有效。在儿童肺炎中医辨证分型中，痰热壅肺证居于首位。笔者提出假设，自拟方宣白承气汤合麻杏石甘汤加味，可在儿童痰热壅肺型 中发挥理想的治疗效果，而这可能与直接抑制诱发 的病原菌生长相关，本课题将在临床层面证实以上自拟方的有效性和安全性，同时通过体外实验，深入探索宣白承气汤合麻杏石甘汤加味的治疗靶点与机理，为儿童 的治疗提供更优的替代性选择。资料与方法 一一般般资资料料 选择 年 月至 年 月收治的 患儿，纳入标准：符合儿童 诊断标准；经实验室检查、胸部 线、肺部 等确诊；年龄 岁；患儿家属均知情同意。排除标准：其他类型肺炎；重症且合并严重并发症；存在其他感染疾病；合并先天性或获得性免疫系统疾病；伴重要器官如心、肾、脑等功能损伤。本次研究通过医院伦理委员会审批，最终纳入 例 患儿，将其通过简单随机分组法分成三组：西药对照组（常规抗生素加镇咳化痰西药）、中成药对照组（常规抗生素加止咳化痰中成药）和实验组（常规抗生素加宣麻自拟方），均 例。西药对照组男 例，女 例，年龄 岁，平均（）岁；病程 ，平均（）。中成药对照组男 例，女 例；年龄 岁，平均（）岁；病程 ，平均（）。实验组男 例，女 例；年龄 岁，平均（）岁；病程 ，平均（）。两组一般资料比较无显著差异（），可比较。方方法法 临临床床治治疗疗 西药对照组采用常规抗生素加镇咳化痰西药，抗生素治疗：哌拉西林钠他唑巴坦钠（江苏海宏治药有限公司，国药准字号），静脉滴注，。镇咳化痰：口服氨溴特罗口服液（北京韩美药品有限公司；国药准字），岁患儿治疗剂量为 次，次；岁患儿治疗剂量为 次，次；待其症状好转后减少用量至 次，次。中成药对照组采用常规抗生素加止咳化痰中成药，常规抗生 时珍国医国药 年第 卷第 期素同西药对照组，止咳化痰中成药：川贝枇杷颗粒（珠海金仁药业股份有限公司，）冲服，次，次。实验组采用常规抗生素加宣麻自拟方，常规抗生素同西药对照组，宣白承气汤合麻杏石甘汤处方：麻黄，杏仁，生石膏，甘草，大黄，瓜蒌，前胡，蜜枇杷叶，射干，桔梗，黄芩，金银花，桃仁。加水煎，分早晚 次温服，每日 剂。病病原原菌菌实实验验 肺炎链球菌体外培养：斜面菌株在 固体培养基（酵母粉 蛋白胨 ，值为 ）平板上划线，于 培养箱中培养 。从 平板上挑取生长旺盛的单菌落，接种 液体试管，振荡培养约 ，直至菌悬液的 处于 范围内，此时细菌数量约为 。此菌悬液为药物敏感性测定的原菌液。平板稀释法体外测定自拟方最低抑菌浓度（）药液稀释，以自拟方加纯水，浸泡，煎煮，滤出后，再次无菌过滤，该浓度为，稀释并分组为、和。制备含药平板，用无菌操作将稀释好的药液分别加入到已溶化的无菌 倍浓度的 琼脂中，混匀后倾倒 个平板。平板置 温箱过夜，使其表面干燥。含药平板取出后，在背面划成 个区域。取 原菌液点种到含不同浓度中药的 平板的相应位置上，置于 温箱中培养 后，观察待测菌在含不同浓度中药的 平板上的长势，将待测菌完全不能生长的最低浓度定为最低抑菌浓度（），并统计各组耐药率。观观察察指指标标 血常规炎性指标：于治疗前和治疗后 检测白细胞（）、中性粒细胞、反应蛋白（）水平。记录三组症状（体温、咳嗽、肺罗音）恢复正常时间及住院时间。评估三组治疗安全性，评估等级分为 级，其中 级表示安全，患儿未出现任何不良反应；级表示比较安全，部分患儿发生轻度不良反应，且无需进行处理，不影响治疗进行；级表示存在安全问题，患儿出现中等程度的不良反应，经对应处理后可继续治疗；级表示有严重不良反应，需中止治疗。临临床床疗疗效效 痊愈：临床症状和肺部听诊罗音消失，实验室指标基本恢复正常，胸部 检查显示肺部阴影基本吸收；显效：临床症状明显改善，听诊可闻及少量罗音，实验室指标明显下降，胸部 检查显示肺部阴影部分吸收；有效：临床症状减轻，肺部听诊可闻及湿罗音，实验室指标稍下降，胸部 检查显示肺部阴影小部分吸收；无效：未达到上述标准。统统计计学学分分析析 数据分析用 软件处理，计量资料以（?）表示，两两比较采用 检验，多组间比较采用 检验；计数资料（）采用 检验，等级资料比较采用秩和检验；为差异有统计学意义。结果 三三组组血血常常规规及及炎炎性性指指标标比比较较 治疗前，三组、中性粒细胞和 水平比较差异均无统计学意义（）；治疗后，三组、中性粒细胞和 水平均下降（），且实验组、中性粒细胞和 水平均低于西药对照组和中成药对照组（），西药对照组各指标水平与中成药对照组差异无统计学意义（），见表。表 三组血常规及炎性指标比较（?）组别例数 治疗前治疗后中性粒细胞 治疗前治疗后 治疗前治疗后西药对照组 中成药对照组 实验组 与治疗前比较，；与西药对照组比较，；与中成药对照组比较，三三组组症症状状恢恢复复正正常常时时间间、住住院院时时间间比比较较 实验组体温、咳嗽、肺罗音恢复正常时间和住院时间均短于西药对照组和中成药对照组（），见表。表 三组症状恢复正常时间比较（?）组别例数临床症状恢复正常时间 体温咳嗽肺罗音住院时间 西药对照组 中成药对照组 实验组 与西药对照组比较，；与中成药对照组比较，三三组组临临床床疗疗效效比比较较 三组临床疗效比较差异均无统计学意义（），见表。表 三组临床疗效比较组别例数痊愈 例显效 例有效 例无效 例有效率 西药对照组中成药对照组实验组 三三组组治治疗疗安安全全性性比比较较 三组治疗安全性比较差异均无统计学意义（），见表。宣宣白白承承气气汤汤合合麻麻杏杏石石甘甘汤汤对对肺肺炎炎链链球球菌菌的的 及及耐耐药药性性分分析析 肺炎链球菌菌株经宣白承气汤合麻杏石甘汤不同诱导浓度对宣白承气汤合麻杏石甘汤的 均存在差异（），随着药物浓度的升高，耐药率呈下降趋势，见表。表 三组治疗安全性比较组别例数 级 级 级 级西药对照组中成药对照组实验组 表 宣白承气汤合麻杏石甘汤对肺炎链球菌的 及耐药性分析药液浓度 耐药率 讨论 发生以冬春季节为主，且男童发病率对比女童较高，其病变可累及肺段甚至整个肺叶，为儿童常见肺部感染性疾病，。在儿童 中医辨证分型中，痰热壅肺证居于首位，其病理机制为外感温热毒邪，入里循卫气营血传变，热毒壅肺，灼津成痰，痰热毒互阻，纠结致瘀，闭塞脉络，致肺脏功能失常，出现痰、热、咳、喘，容易出现逆传心包、气阴亏虚等病证，致使病情迁延难愈，甚至出现危重证，。痰热壅肺证型的 治疗难度相对较大，尤其在症状上，往往难以及时缓解，给患儿及其家庭均造成严重负担。研究表明，将宣白承气汤用于痰热壅肺型重症肺炎患者，可降低其炎症因子水平，抑制炎症瀑布放大。宣白承气汤来源时珍国医国药 年第 卷第 期 于温病条辨，书中曰“阳明温病，下之不通，喘促不宁，痰涎奎滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之”。宣白承气汤药方组成包括生石膏、杏仁、瓜萎皮、生大黄，其中生石膏归肺、胃经，具有清热泻火，消烦止渴的功效；大黄性寒味苦，可泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐癖通经；杏仁归肺、大肠经，能够平润降肺气；瓜萎皮入肺、胃、大肠经，能够润肺化痰，利气宽胸。合方共奏清肺胃中热、宣发肃降肺气、化痰止喘、通腑泻热之功效，可使肺气得平，痰热得除，喘嗽得息，达到“脏腑合治”效果，可以有效治疗各类肺系疾病，应用广泛，。麻杏石甘汤出自伤寒论，书中表示：“汗出而喘，无大热，与麻黄杏仁甘草石膏汤。”汤方内容包括麻黄、石膏、杏仁、甘草，分别为君、臣、佐、使。其中麻黄归肺、膀胱经，有宣肺平喘、发汗解表之效，与石膏配伍使用，可清除肺热，平咳定喘，再联合杏仁使用，能强化平喘效果。后世医家基于对麻杏石甘汤进行了加味，主要药物有草苗子、瓜萎、陈皮、麦冬、桔梗、川贝等，增强了原方止咳平喘、清热化痰的效果。麻杏石甘汤传承至今，在肺部疾病治疗中应用较广，。以上两方，宣白承气汤重在肺气宣降，化痰清热，通解里实，对于肺炎日久、邪入阳明效果显著，而麻杏石甘汤更注重清宣肺表，是表邪未解，邪热壅肺造成的喘咳的有力方剂。两方相比较，具有杏仁与石膏两味共同药，而前者包含大黄和瓜蒌皮，更针对热邪入里，具有痰涎壅盛和便秘等症状表征，而后者包含麻黄甘草，更侧重宣解表邪，解毒扶正。此外，麻杏石甘汤应用于儿童肺炎（包括）已有相关研究，证实了其效果，；宣白承气汤则对各类急性感染的痰热壅肺型的肺炎效果显著，。在我们针对儿童痰热壅肺证大叶性肺炎的前期临床应用中发现，在常规抗生素治疗之外，佐以宣白承气汤为基础的自拟方，和麻杏石甘汤为基础的自拟方，都可辅助患儿症状缓解，缩短病程，且总体安全有效，但由于未开展充分的前瞻性研究，缺乏充足的统计结论。因此笔者进行前瞻性研究，分析宣白承气汤合麻杏石甘汤加减治疗 的效果。本次研究使用的宣白承气汤合麻杏石甘汤处方在传统药方基础上加入了前胡、蜜枇杷叶、射干、桔梗、黄芩、金银花、桃仁，其中前胡增加止咳消痰功效，尤其针对实痰闭肺、胃气上逆人群，蜜枇杷叶辅助前胡清肺止咳、降逆止呕，射干与桔梗配伍加强化痰止咳之功，黄芩和金银花重在清解上焦热毒，鉴于大肠与肺相表里，桃仁配大黄增加通便逐瘀作用，且本身具有润肺平喘止咳逆上气之效。本次研究结果显示，治疗后，三组、中性粒细胞和 水平均下降（），且实验组、中性粒细胞和 水平均低于西药对照组和中成药对照组（），表明在常规抗生素治疗基础上加用宣白承气汤合麻杏石甘汤治疗，更能够降低机体炎症反应。对比三组恢复情况和临床疗效，显示实验组体温、咳嗽、肺罗音恢复正常时间和住院时间均短于西药对照组和中成药对照组（），即宣白承气汤合麻杏石甘汤治疗能够有效促进患儿临床症状消退，缩短住院时间。而临床疗效比较差异均不显著（），这可能与本次研究纳入样本量较少有关。三组治疗安全性对比均无统计学差异，提示宣白承气汤合麻杏石甘汤治疗安全性较好。肺炎链球菌为革兰阳性菌，是引起 的主要病原菌。在 临床治疗中，抑制病原菌是其关键内容。笔者结合前面宣白承气汤合麻杏石甘汤对患儿临床症状的改善效果，认为汤方可能具有抑制病原菌的作用。相关研究表明，麻杏石甘汤可抑制肺炎双球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型和乙型溶血性链球菌等，。本次研究对宣白承气汤合麻杏石甘汤抑菌作用予以分析，发现肺炎链球菌菌株经宣白承气汤合麻杏石甘汤不同诱导浓度对宣白承气汤合麻杏石甘汤的 均存在差异（），且随着药物浓度的升高，耐药率呈下降趋势，表明宣白承气汤合麻杏石甘汤能够抑制肺炎链球菌，且抑制效果与药方浓度呈正相关趋势。综上所述，宣白承气汤合麻杏石甘汤加减治疗可以更好地减轻 患儿炎症反应，促进临床症状消退，且治疗安全性较好。参考文献：孙 波，黄 磊，徐乃翠，等 清热祛痰推拿法联合西药治疗大叶性肺炎患儿的临床分析 中华医院感染学杂志，（）：杨晓华，陈燕辉，石冬梅，等 儿童呼吸道标本肺炎链球菌的耐药性监测 中国感染与化疗杂志，（）：史 伟，高 薇，姚开虎 儿童肺炎链球菌耐药性变迁 中华实用儿科临床杂志，（）：蔡海荣，庄杰钦，陈燕虹，等 宣白承气汤治疗重症肺炎的疗效观察 时珍国医国药，（）：王书玲，侯江红，张 岩，等 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