徐莲薇教授从气血调周论治原发性痛经_翟子琦.pdf

王玉娥，席颖颖，李媛，等 补中益气汤配伍规律现代研究进展 中国实验方剂学杂志，（）：黄兴，王哲，王保和 仙鹤草药理作用及临床应用研究进展山东中医杂志，（）：袁晶，陈智昌，焦福智，等 淫羊藿苷对心血管疾病保护作用研究进展 环球中医药，（）：魏蒙蒙，王树瑶，杨维，等 补骨脂的化学成分及主要毒性研究进展 中国实验方剂学杂志，（）：李晓萍，傅裕金，包雅各，等 自拟附子温阳泻浊汤佐治慢性肾脏病 期脾肾阳虚证 例 浙江中医杂志，（）：张序晴，李赛，彭兰，等 基于网络药理学探究附子温阳作用机制 北京中医药大学学报，（）：贾冕，侯丕华，梁贻俊 梁贻俊治疗原发性免疫性血小板减少症经验 中医杂志，（）：（编辑：张文娟 收稿日期：）徐莲薇教授从气血调周论治原发性痛经翟子琦 摘要：此文介绍徐莲薇教授治疗原发性痛经的思路及临床经验。原发性痛经是妇科的常见病和多发病。周期性的下腹部疼痛不适大大降低了女性的生活质量。海派陈氏妇科第五代传人徐莲薇教授认为原发性痛经的主要病因病机为气滞血瘀；病位在胞宫、冲任；变化在气血，表现为痛证。陈氏妇科以“病人以元气为本”“女科以血分为要”“妇人以调肝为中心”为主要指导思想，徐师在临证过程中继承发展先师思想，强调从气从血，调周论治原发性痛经；同时重视肾、肝、脾三脏功能；辨别寒热虚实；急则治标，缓则治本；内外合治，不拘一法。在临床上取得了良好疗效，故此文进行整理归纳，并附验案 篇，以飨同道。关键词：原发性痛经；气血；调周；徐莲薇；名医经验：文章编号：（）（，）：，“”“”，“”，：；作者单位：上海中医药大学附属龙华医院妇科（上海）通信方式：痛经，顾名思义，即在月经来潮前后或月经来潮时出现的下腹部周期性疼痛。轻者痛及两侧腰骶，重者剧痛难忍，冷汗淋漓，恶心呕吐，乃至昏厥。严重影响患者的正常工作和生活。西医将痛经分为原发性痛经和继发性痛经 种，两者主要鉴别点在于有无盆腔器质性病变。原发性痛经多与异常宫缩、子宫发育不良、子宫过度前屈、后屈以及子宫内膜呈管状脱落的膜样月经有关。继发性痛经多见于子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫肌瘤、宫腔粘连等盆腔器质性病变。目前西医通常采用前列腺素合成酶抑制剂和连续联合复方口服避孕药的方法来治疗痛经，方法较为局光明中医 年 月第 卷第 期 .限，且部分患者对避孕药的使用存在一定的排斥心理。有关痛经的记载，最早可见于金匮要略妇人杂病脉证并治：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见”。明代医家张介宾对痛经的辨证规律做了进一步阐述，其所著景岳全书妇人规云：“凡妇人经行作痛，挟虚者多，全实者少此以气虚血滞无力流通而然”。可见中医学对于痛经的认识和诊治具有一定的优势和潜能。徐莲薇教授作为海派陈氏妇科第五代传人、上海市中医药领军人才、上海中医药大学附属龙华医院名中医、博士生导师，从事临床工作、教育和科研近 年，在陈氏妇科“以元气为本”“以血为要”“以肝为中心”学术思想的指导下，徐师认为此病的主要病因病机为气滞血瘀；病位在胞宫、冲任；变化在气血，表现为痛证。在临证过程中强调从气从血出发，调周论治。同时重视肾、肝、脾三脏功能；辨别寒热虚实；急则治标，缓则治本；内外合治，不拘一法的治疗原则。经治后患者气血充足，调达和畅，则脏腑功能正常，冲任调和，胞宫得以濡养，经血流通无碍，经行腹痛自消。在临床上取得了良好疗效，笔者幸侍左右，现将徐师从气血调周论治原发性痛经的经验整理如下。从气从血 气血双调正常月经的产生，是天癸、气血、脏腑、经络协调作用于子宫的生理现象。薛立斋女科撮要经闭不行中有云：“夫经水，阴血也，属冲任二脉主，上为乳汁，下为月水”。可见，月经的主要成分为血。气和血的关系密切，两者均是构成和维持人体生命活动最基本的物质。生理状态下，“血为气之母”，气必须依赖血的营养作用才能发挥正常的生血、行血和摄血的作用；脾胃吸收运化水谷精微和津液结合后，上注于肺，与肺气相合即可化生成血。血具有滋润濡养各个脏腑组织的功能，如目受血方能视，足受血方能行，对于女性而言，血海充盈，天癸成熟才能经候如期。“气为血之帅”，血需要依靠气的推动作用才能发挥正常营养全身的作用。正如难经二十二难中有“气主煦之，血主濡之”的记载。气和血相互为用，运行不息，流注全身，不断进行新陈代谢，促进机体的生长、发育、生殖。气能生血，气能行血。在病理状态下，若气的推动、气化作用发生病变，则会导致血瘀、血虚，即气滞血瘀、气血亏虚。血瘀、血虚也会进一步加重气滞、气虚的病理状态；血能生气养气，血能载气，若脾胃功能减弱，血的生成减少，运行速度减慢，则会导致气虚、气滞。亦可表现为气滞血瘀、气血亏虚之象。所以，气和血二者在生理上相辅相成，在病理上相互影响。故在治疗上要气血兼顾，血瘀者在化瘀逐瘀的同时多兼用行气之剂，气虚者在补气养气的同时多兼用滋阴养血之品。从而达到气行血行，气血和畅，脏腑功能正常，任通冲盛的健康机体状态。陈氏妇科中诊治妇人的指导思想“病人以元气为本”“女科以血分为要”，强调了气和血对于女性生理和病理上的重要性。徐师认为治疗妇人疾病，要以“维护元气为先，不损伤正气为主”。保存元气充沛，人体自能调节却病。同时，要以“血分为要”，遵从“枯者滋之，瘀者行之，逆者顺之，热者清之，寒者温之”的治疗原则，处处养血、和血为主。所以，徐师认为正常的气血功能对月经的发生、发展至关重要。原发性痛经的发生机制总体上可以概括为气血不通以及气血不荣，即“不通则痛”和“不荣则痛”。傅青主女科 经水将来脐下先疼痛有云：“夫寒湿乃邪气也，妇人有冲任之脉居于下焦经水由二经而外出，而寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛”。若机体起居不慎，风寒冷湿客于冲任、胞宫，导致气滞血瘀，经血凝滞不畅；或素体阳虚；阴寒内盛，损伤阳气，冲任虚寒，致使经水运行迟滞；亦或素体抑郁，肝气不舒，郁则气滞，气滞则血瘀，气血运行不畅，血海气机不利，胞宫经血流通受阻，以致“不通则痛”。若素体脾胃虚弱，运化乏源，或久病体虚，气血俱亏，血海空虚，冲任气血衰少，胞脉失濡；亦或先天禀赋不足，肝肾本虚，精亏血少，胞脉失养，以致“不荣则痛”。徐师认为若气血充盈，运行调畅，则脏腑功能正常，血海充沛，任畅冲调，胞脉得养，痛经自却。调周而治 标本兼顾李时珍在本草纲目人部中说：“女子，阴类也，以血为主，其血上应太阴，下应海潮，月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符，故谓之月信、月水、月经”。阐明了月经的规律性、周期性。那为什么女性常常在经行前后及行经期间出现下腹部疼痛呢？究其原因，是与经期冲任气血变化有关。非行经期间，冲任气血平和、内伤外邪等致病因素尚不能引起冲任、胞宫气血亏虚或气凝血滞，所以不会发生疼痛。但当经期或经行前后时，血海胞宫骤然由满盈而泻溢，气血变化迅速，给予致病因素可乘之机，便发作为痛经。所以，徐师强调在重视气血的同时，亦要关注月经周期，遵循规律，调周而治。徐师在治疗痛经时常依据刻下疼痛与否将月经周光明中医 年 月第 卷第 期 .期粗略分为经期和平时 个阶段。经期及行经前后患者疼痛症状明显，此时急则治标，以行气和血止痛为治疗原则；平素患者无明显疼痛症状，此时缓则治本，以扶脾、调肝、益肾等方法调和气血为主。标本兼治，气血调和，冲任流畅而无疼痛之忧。针对疼痛与月经周期关系，徐师进一步将痛经分为经前腹痛、经行腹痛、经后腹痛和久患痛经。认为经前腹痛多因气滞，经行腹痛多因血瘀，经后腹痛多因气血亏虚，久患痛经多入络挟瘀。朱丹溪曾云：“经将行腹痛，属之气滞”。经前期时血海逐渐蓄涨，直至满盈，此期阴消阳长，重阳有余，容易出现肝气郁滞，甚或化火。故临床上可见经前腹胀痛、乳房作胀、胸闷烦躁、胃脘胀痛、头晕目眩等气滞之象，徐师常用制香附、青皮、槟榔以行气；柴胡、木香疏肝解郁；红花、当归、川芎活血补血；台乌药、延胡索、紫苏梗理气止痛；酌加白术、砂仁化湿开胃、健脾补气，使脾胃功能正常，气血得运。行经期血海骤然空虚，胞宫气血下注，月经来潮，此时由阳转阴，机体易受外邪侵袭，扰于冲任、胞宫，导致经血凝滞不畅，出现血瘀。故临床上可见经行小腹刺痛拒按，痛处固定，伴有经行不畅或经量少，经色紫黯有块，块出痛减，经净后疼痛消失等血瘀之象。徐师常用红花、赤芍、桃仁、川芎、牡丹皮、益母草活血行瘀；延胡索、五灵脂化瘀止痛；枳壳、台乌药、香附行气止痛；当归养血和血；甘草缓急调和诸药。气顺血调则疼痛自止。经行后，血海空虚，阴血亡失，阳气无辅，气血不足，血虚濡养不足，气虚运行无力，不能濡养冲任、胞宫。故临床上常见经后 小腹隐痛喜揉按，阴部空坠不适，月经量少，质稀色淡，伴见神疲乏力、面色不华等气血亏虚之象。徐师常用黄芪、党参健脾补气；当归、川芎、白芍、熟地黄养血调血；阿胶滋阴益血；香附、延胡索调气止痛；枸杞子、墨旱莲滋补肝肾；山萸肉益精气养肝肾；巴戟天温肾阳益冲任；山药健脾补中。气血充盈，血脉流畅，阴精生长，精血恢复则痛自除。若患者久患痛经，多为入络挟瘀，在调周分期论治的基础上，徐师常用三棱、莪术破血逐瘀；血竭活血定痛；酌加蜈蚣、全蝎、水蛭等血肉有情之品搜剔经络，逐瘀止痛。往往事半功倍，立起沉疴。重视肝脾肾三脏五脏之中，心主血，肝藏血，脾统血，肾藏精，精化血，肺主气，气帅血。脾胃运健，则血海充盈；肾气旺盛，使天癸成熟；肝气条达，则经候如期。所以，肝、脾、肾三脏和月经的关系尤为紧密。女科经纶 月经门引程若水说：“妇人经水与乳，俱由脾胃所生”。脾胃为后天之本，运化水谷，生成气血精微物质，为气血生化之源。脾胃二脏身处中焦，为气机枢纽，从中斡旋，使上下二焦气血运行调畅。气血充养，脉络通畅，脏腑功能正常，冲任调和，血海充满，荣则不痛。随着社会的快速发展，现代女性工作繁忙，生活节奏紧张，经常有饮食不节，劳逸失常情况的发生，损伤脾胃功能。若脾胃运化功能失常，气血津液缺乏，脏腑失养，血海空虚，冲任、胞宫失养，不荣则痛，发为痛经；水液代谢失调，水湿中阻，聚痰成湿，清阳不升，浊阴不降，阻滞气机，气血瘀阻。若瘀血痰湿伏于胞宫，不通则痛，发为痛经。临床上可见部分原发性痛经的患者经行脘腹重坠作痛、体形偏胖、肢冷易肿、带脉不固，舌胖苔厚腻，脉弦滑。部分亦可见形体消瘦、纳呆腹胀、神疲乏力、肢体倦怠，舌淡胖苔白腻，脉濡缓，均为脾阳不运、脾气不升的表现。素问 上古天真论指出：“肾者，主水，受五脏六腑之精而藏之”。肾藏先天之精，又藏后天之精。精能生血，血能化精，精血同源相资，是月经的基础物质；同时，肾气的盛衰主宰着天癸的至与竭。故傅青主女科 调经谓：“经水出诸肾”。若禀赋不足，素体薄弱，肾气欠盛，无力推动机体发育生殖，以致子宫发育不良，肾虚宫弱，冲任气虚，流通不畅，经血排泄困难，不通则痛，发为痛经。临床上可见部分原发性痛经的患者经行腹痛、腰膝酸软、生长发育迟缓、身材矮小、眩晕耳鸣，舌淡苔白，脉弱等肾气亏虚、肾精不足之象。叶天士认为“女子以肝为先天”，强调肝脏对女性的重要性。肝脏内藏阴血，外主疏泄，体阴而用阳。肝贮藏血液、调节血量的功能正常，脏腑化生的气血有余部分储藏于肝，下注血海，冲任充盈，则妇人月事以时下；肝脏疏泄功能正常，调畅全身气机，气机流利则血行通畅，气血调和，脏腑功能正常，血海得盈，冲任得养，故月经正常；肝喜调达而恶抑郁，若肝木不舒，阳气郁闭，疏泄失常，可消耗肝中阴血，阴血不足，经血来源匮乏，血海空虚，不荣则痛，发为痛经；若肝失条达，气机不畅，日久血行受阻，气血郁滞于冲任胞宫，经络不通，血行不畅，不通则痛，亦可见经行腹痛。临床上原发性痛经的患者多见经行小腹胀痛、精神紧张、急躁易怒、情绪焦虑、乳房胀痛等气机阻滞之象；若肝中阴血内耗，不能制阳，虚火上炎，可见五心烦热、面部潮红，虚热内蒸，迫津外出，可见盗汗，舌红少苔，脉细数等阴光明中医 年 月第 卷第 期 .虚内热之象；金匮要略脏腑经络先后病脉证并治有云：“见肝之病，知肝传脾”，若肝气郁结乘脾，临床可见纳呆食少、面色无华、大便溏薄、舌暗淡，脉弦滑等脾虚肝郁之象；若气郁不能疏布津液，聚湿成痰，蕴久化热，痰热互结，扰于心神，可见心烦不宁、烦躁不安、失眠多梦、舌红苔黄腻，脉弦数等症状。所以徐师在采用行气化瘀、理气活血治疗原发性痛经的同时，亦强调扶脾、益肾、疏肝的重要性。脾胃健运，气血充足，血海充盈，冲任得养，荣则不痛；肝气条达，疏泄正常，气机调畅，气顺血和，经候如期，通则不痛；肾气旺盛，肾精充沛，天癸成熟，生长发育正常，精血充养胞宫，冲任调和，疼痛自消。验案举隅患者陆某某，女性，岁，已婚。年 月 日初诊。主诉经行腹痛 余年。初潮年龄为 岁，初潮 年后因学业压力过大开始出现经行腹痛坠胀，疼痛难忍，以月经第 天为甚，需口服布洛芬止痛，经下痛减。经期血块增多，经前乳房胀痛不适，情绪波动较大，未见明显周期及经期改变。既往月经 ，量中，色暗红，有血块，经前乳胀。超提示子宫及双附件未见明显异常。末次月经：年 月 日 ，量中，下腹部坠痛，喜按，得热痛减，血块明显。前 次月经：年 月 日 ，量色同前，经行腹痛。平素手脚冰冷，腰膝酸楚，易感冒，情绪烦躁易怒。刻下：胃纳可，夜寐欠安（失眠多梦、易醒），大便干结，次，小便调。舌淡红苔白腻见瘀点，脉弦。诊为：原发性痛经。证属气滞血瘀，肝郁肾虚，治以补肾疏肝，活血化瘀，佐以理气补气之品。方药：平时方：当归，炒白芍，柴胡，茯苓，白术，姜半夏 ，川芎 ，生地黄 ，橘核、橘叶各 ，淮小麦，炙甘草，党参，木香，山萸肉，桂枝 。共 剂。经期方：生蒲黄 ，五灵脂，三棱 ，莪术 ，乳香 ，没药 ，地龙 ，土鳖虫 ，柴胡，延胡索，川牛膝，当归，川芎 ，小茴香 ，白术 ，香附 。共 剂。年 月 日二诊：末次月经：年 月 日。患者药后经行腹痛好转，仍有下腹坠痛，腰酸，矢气频，大便调，胃脘不适，余无特殊，舌红暗苔薄腻脉弦滑，月 日平时方减柴胡、木香，加黄芩 ，佛手，瓦楞子 。共 剂。年 月 日三诊：患者药后无不适，目前有临经预兆，舌脉同前。月 日方加麦冬，龙骨。共 剂。月 日经期方加升麻 。共 剂。月 日四诊：前 次月经：年 月 日，无痛经，亦无特殊不适。舌脉同前。遵前法，予平时方 剂，嘱经净 后起服，经期方 剂，嘱每次月经前 始服，经期第 天后停服。依上法治疗 个月后随访，患者经行腹痛消失，月经正常。按：本例患者是典型的气滞血瘀型原发性痛经医案。患者初潮后 年，因学业压力等情绪因素导致肝气不疏，气行不畅，运行无力，血脉流通受阻，血行不畅，表现为经期血块增多，经前乳胀加重，情绪烦躁易怒等气滞血瘀之象。患者第 次出现经行腹痛时年仅 岁，此时肾天癸冲任胞宫轴尚未完全发育成熟。经行前后及月经期间，冲任气血变化迅速，血海由满盈而骤虚，抵御外邪的能力下降，再加上患者平素喜冷食，损伤肾阳，终致气滞血瘀、肾虚肝郁，表现为经行腹痛坠胀，疼痛难忍，喜按，得热痛减，血块明显。初诊时患者处于经前期，徐师认为首先要以疏肝理气、调畅冲任为主。考虑患者经期将至，经期予活血化瘀、理气止痛为主，共开具 张处方。平时方以逍遥散为主，以达疏肝解郁之效，同时加入生地黄、山萸肉、川芎补肾活血；患者情绪急躁易怒、经前乳胀明显，加橘叶核皆入肝经，理气散结止痛；平素手脚冰冷，腰膝酸楚，加桂枝温肾壮阳；患者夜寐欠安（失眠多梦、易醒），予淮小麦配炙甘草，淮小麦养肝补心，甘草补养心气，共奏养心安神、和中缓急之功。佐以党参补气养血，木香行气健脾止痛，补而不滞，气行血行，胞宫经血通畅，通则不痛，治病求本。患者经期疼痛较剧，急则治标，予活血化瘀、理气止痛之法。药用失笑散（蒲黄、五灵脂）、三棱、莪术通利血脉，活血散瘀，止痛力量强；乳香、没药气血双治，通气壅，破滞血；考虑患病日久，予地龙、土鳖虫破血逐瘀；当归、川芎、川牛膝补血活血；香附、延胡索合用通调三焦气滞，行气止痛；柴胡、白术疏气补气，顾护元气。二诊时根据患者舌红暗，胃脘不适之症，酌加黄芩清热泻火，瓦楞子制酸止痛。三诊时患者仍有下腹坠胀不适，加升麻升举阳气。三诊过后，患者诉未见经行腹痛，故四诊时，遵照前法，从气从血，调周而治，予平时方养气调血，健脾疏肝，补益先天。予经期方活血散瘀，通利血脉，行气止痛。特意叮嘱患者于经行前 服用，起到预防用药，消除心理恐惧疼痛情绪，巩固疗效。随访 个月，未见痛经。因肝气疏、肾气足，脾运健，气血调、精血足，经脉畅，冲任和，故月经按时来潮而无疼痛。光明中医 年 月第 卷第 期 .体会徐莲薇教授在继承先师的“病人以元气为本”“女科以血分为要”“妇人以调肝为中心”思想基础上，强调从气血出发，调周论治原发性痛经。采用行气止痛，活血化瘀之法使气血调和，冲任调畅；同时重视肝、脾、肾三脏，采用疏肝、扶脾、益肾之法使气血充盛，血海充盈，共达“通则不痛”“荣则不痛”之效。在临证过程中，徐师亦注重急则治标、缓则治本的原则，辨别寒热虚实，善用血肉有情之品搜剔经络，逐瘀止痛。待气机调畅，血运无阻，气血充足，脏腑功能正常，血海充盈，冲任得养，则痛经自除。参考文献 沈铿，马丁 妇产科学 版 北京：人民卫生出版社，：陈子江 生殖内分泌学 北京：人民卫生出版社，：刘渡舟 金匮要略诠解 天津：天津科学技术出版社，：，明 张介宾 景岳全书系列妇人规 北京：中国医药科技出版社，：明 薛己 女科撮要 北京：中国中医药出版社，：春秋 扁鹊 难经 北京：科学技术文献出版社，：清 傅山 傅青主女科 北京：人民卫生出版社，：，明 李时珍 本草纲目 北京：线装书局，：清 萧壎 女科经纶 北京：人民卫生出版社，：唐 王冰 重广补注黄帝内经素问 北京：中医古籍出版社，：（编辑：郭金秋 收稿日期：）喻斌教授从脾胃积热论治口臭王 敏 喻 斌 摘要：口臭已成为现代生活中临床发病率较高的病症，常给人们的生活、工作、交际带来极大困扰，现代医学对该病尚无特殊的治疗方法，而中医药治疗该病具有独特优势，通过辨证论治往往能取得满意疗效。喻斌教授结合多年临床经验，从脾胃积热论治口臭，以清泻脾胃积热为本，以恢复脾胃的升清降浊功能为要，临床施治以泻黄散合清胃散为主方，随症加减，疗效显著。关键词：口臭；脾胃积热证；泻黄散；清胃散；喻斌；中医药疗法：文章编号：（）（.，；.，）：，：；作者单位：.湖南中医药大学硕士研究生 级（湖南 长沙）；.湖南中医药大学第一附属医院脾胃病科（湖南 长沙）通信作者：口臭（口腔异味）是指从由口腔散发出的带有恶臭的难闻气体，可为他人所嗅出，自己能或不能觉察者，其属中医学“腥臭、臭息、口中胶臭、口气秽恶”等范畴。随着社会经济的不断发展，人们的社会交往活动越来越频繁，同时人们也更加重视生活质量和关注自身社会形象，口臭便严重影响了人们的正光明中医 年 月第 卷第 期 .