早产儿喂养不耐受预防及管理的最佳证据总结_曾梦平.pdf

工作单位 华中科技大学同济医学院附属同济医院武汉作者简介 曾梦平，女，本科，护师收稿日期 循证护理早产儿喂养不耐受预防及管理的最佳证据总结曾梦平 摘 要 目的 检索早产儿喂养不耐受的诊断评估、干预处理及预防的相关证据，为临床提供参考，降低早产儿喂养不耐受的发生率。方法 采用循证护理方法，提出早产儿喂养不耐受预防及管理的问题，检索相关文献，利用澳大利亚 循证卫生保健中心文献评价标准和证据分级工具，对各类文献质量进行评价，汇总证据并评定证据级别。结果 总结出 条早产儿喂养不耐受的相关证据，包括喂养不耐受评估和诊断、干预策略、预防方法以及喂养策略等。结论 总结早产儿喂养不耐受的诊断、评估、预防与喂养策略的最佳证据，可为临床提供循证依据，以科学的方法管理和预防早产儿喂养不耐受，提高护理质量，预防坏死性小肠结肠炎。关键词 早产儿；喂养不耐受；发生率；循证护理学 喂养不耐受（，）指喂养后胃肠功能紊乱，导致喂养计划中断的一组临床综合征，以呕吐、腹胀、胃潴留为主要体征。妊娠第 周，胎儿出现小肠的功能性蠕动，妊娠第 周出现有规律的移动性复合运动，但胃肠激素要到足月时才能达到正常水平。因此，胎龄小于 周的早产儿由于胃肠激素分泌不足，容易产生喂养不耐受。喂养不耐受的发生率因早产儿胎龄、出生体重而异。王六超根据诊断标准进行研究后发现，胎龄 周的早产儿的喂养不耐受发生率为，胎龄 周为，胎龄 周为；卢琼芳等根据美国儿科学会的诊断标准进行研究后发现，早产儿喂养不耐受发生率为；等研究显示，出生体重 的早产儿的喂养不耐受发生率为，出生体重在 之间的早产儿的喂养不耐受发生率为。喂养不耐受的高发人群仍然是极低和超低出生体重儿。极低出生体重儿的坏死性小肠结肠炎发生率高达，而坏死性小肠结肠炎的早期临床表现即为喂养不耐受。因此，预防、早期鉴别和诊断早产儿喂养不耐受尤为重要。目前，对早产儿喂养不耐受的研究比较多，以文献综述为主，研究方法单一，且多数是基于经验开展研究，缺乏科学性。高质量文献主要是对肠内营养指南的解读及坏死性小肠结肠炎的治疗策略，缺乏有关早产儿喂养不耐受筛查、评估和预防的指南或最佳实践指南。本研究系统检索国内外关于早产儿喂养不耐受诊断评估、处理干预及预防的研究，评价、综合和总结证据，形成最佳证据，为制定及规范早产儿喂养不耐受的预防和管理提供参考。资料和方法 问题确立 采用 模式构建循证护理问题，具体内容如下。（）（）证据应用组：喂养不耐受早产儿；（）（）干预方法：喂养不耐受评估、预防、干预措施等；（）（）应用证据专家：新生儿重症监护室（，）医务人员、临床管理人员；（）（）结局：早产儿喂养不耐受发生率、护士喂养不耐受知识知晓率、护士喂养不耐受护理干预执行率、早产儿喂养不耐受管理规范等；（）（）证据应用场所：；（）（）证据类型：最佳实践信息册、推荐实践、临床指南、临床决策、证据总结、系统评价、专家共识等。文献检索按照“”证据模型检索证据。检索、医脉通、中华医学会、美国儿科学会等关于早产儿喂养不耐受诊断评估、预防及喂养的相关证据。英文检索策略：（“”“”“”“”）（“”“”）“”“”。中文检索词：“早产儿”“喂养不耐受”。检索时限为各数据库建库到 年 月 日。文献纳入、排除标准纳入标准：研究对象为新生儿重症监护室喂养不耐受的早产儿；结局指标包括对喂养不耐受的管理；研究类型为指南（近 年）、证据总结、系统评价等。排除标准：文献质量评价为 级的研究。文献质量评价标准 对于最佳实践、临床决策类型文献，追溯其原始文献，根据原始文献类型，采用澳大利亚 循证卫生保健中心相应的评价标准（）进行评价。在本研究中，使用澳大利亚当代护士 年 月第 卷第 期（中旬刊）循证护理中心的证据分级系统进行证据级别划分和推荐强度标注，并采用英国 年更新的临床指南研究与评价系统对指南进行评价。证据质量评价过程由 名具有循证护理背景的研究人员独立完成纳入文献的质量评价，对于意见有冲突的文献，由医院循证护理小组决定是否纳入。结果文献检索结果初步检索获得相关文献 篇，经筛选，最终纳入 篇文献，包括临床决策 篇、指南 篇、系统评价 篇、专家共识 篇。纳入文献的一般资料纳入文献的一般资料见表。表 纳入文献的一般资料文献来源 发布者文献主题证据性质 发表年份 等对极低出生体重婴儿喂养不耐受的研究：定义和体征临床决策 等胃残余量的意义（在早期促进极低出生体重婴儿肠内喂养中）临床决策 等胃残留评价对早产儿肠内摄入的影响临床决策 等甘油泻药预防或治疗极低出生体重婴儿的喂养不耐受系统评价 等早产儿的幽门和胃管喂养系统评价 等极低出生体重儿喂养指南指南 医脉通 等益生菌和早产儿指南 早产儿母乳强化剂使用专家共识工作组 中华新生儿科杂志编辑委员会早产儿母乳强化剂使用专家共识专家共识中华医学会蔡威等中国新生儿营养支持临床应用指南指南 手工检索严超英新生儿重症监护室早产儿营养指南指南 注：欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会（，）。纳入研究的质量评价结果 指南的质量评价结果本研究共纳入 篇指南，其中 篇来自，篇来自医脉通，篇来自中华医学会，篇来自手工检索。所有指南均由 名指南评价员独立评价，指南的质量评价结果见表。表 指南的质量评价结果纳入文献各领域标准化百分比 范围和目的牵涉人员指南开发的严格性指南呈现的清晰性指南的适用性指南编撰的独立性的领域数的领域数级别推荐 等蔡威等严超英 等 系统评价的质量评价结果 本研究共纳入 篇系统评价，均来自 。等的研究除条目“采用的检索策略是否恰当”和条目“采用的文献质量评价标准是否恰当”的评价结果为“不清楚”之外，其余条目的评价结果均为“是”。在 等的研究中，所有条目的评价结果均为“是”。随机对照试验的质量评价结果本研究共纳入 篇随机对照试验，均来自 数据库。等的研究除条目“随访是否完整，如不完整是否采取处置失访的措施？”的评价结果为“否”以外，其余的条目均为“是”。在 等的研究中，所有条目的评价结果均为“是”。文献综述的质量评价结果 本研究共纳入 篇基础综述，来源于 数据库，质量评价结果显示，所有条目的评价结果均为“是”。专家共识的质量评价结果 本研究共纳入 篇专家共识，来源于医脉通，该专家共识除条目“观点是否来源于该领域有影响力的专家？”的评价结果为“不清楚”之外，其他条目的评价结果均为“是”。证据描述与汇总采用澳大利亚 循证卫生保健中心证据推荐级别系统（）对纳入证据进行级别划分，并给出推荐级别，推荐级别包括 ，推荐与 推荐。最佳证据总结结果总结早产儿喂养不耐受的证据，从喂养不耐受的危险因素、诊断与评估、干预策略、预防与喂养策略 个方面进行证据综合，形成 条最佳证据，见表。表 最佳证据总结结果 项目编号证据内容推荐强度危险因素喂养不耐受的高发人群以极低和超低出生体重儿为主，胎龄小于 周的婴儿容易发生喂养不耐受 推荐喂养不耐受高危因素：并发症（母亲胎盘异常、宫内感染、围生期窒息、胃出血等）、氨茶碱的使用、机械通气、无创辅助通气、禁食、完全肠外营养（静脉营养）、开奶时间延迟、持续喂养、配方奶喂养等 推荐诊断与评估喂养不耐受的症状是非特异性的，患者之间也有差异。大多数临床医生使用下列临床症状的组合来确定喂养不耐受：呕吐；腹部检查结果显示腹胀或压痛，肠鸣音增加或不存在；胃残余液增加或颜色变化为绿色（胆汁）或红色（血性）；大便排泄量和便血出现频率变化；呼吸暂停和心动过缓、氧饱和度降低（去饱和事件）和嗜睡的频次增加。任何这些症状都应促使临床医生对婴儿进行重新评估，以评估喂养不耐受和 或潜在病理的可能性 推荐应该谨慎对待无创机械通气患儿喂养的增加量，不能以腹胀作为判定喂养不耐受的指征 推荐不能依靠呼吸暂停、血氧饱和度下降、心动过缓、咳嗽、呕吐、易激惹等作为诊断早产儿胃食管反流的证据，推荐胃残余液的判断：单纯的绿色或黄色胃潴留物对喂养耐受的评估没有意义，呕吐胆汁样物提示可能存在肠梗阻，但更常见的是表示胃的过度扩张和胆汁逆行回流到胃中；血性的残余物对评估喂养耐受是有意义的，带血的胃液可能表明有炎症过程，也可能是留置胃管引起的轻微黏膜刺激所致；有血性胃潴留物时需要禁食 推荐干预策略喂食调整：当与诊断相应的症状出现并引起喂养不耐受时，临床医生可以选择禁食，轻微或孤立的喂养不耐受症状通常可以通过减少喂养量或推迟喂养量的增加来纠正 推荐不必常规测量腹围，腹围测量存在较大观察者内误差和观察者间误差 推荐不需要进行常规的胃残余量检查，仅在每次喂养量达到最小时，才进行胃残余量检查；使用体积小的注射器检查胃残余物，抽吸时注意轻柔操作 推荐胃潴留物的处理：潴留量不超过 或前次喂养量的（取两者的高值），可将胃潴留物重新注回胃内；连续两次仍有胃潴留物，则当前的喂养量需减去潴留量；潴留量超过 或前次喂养量的，则回注前次喂养量的，禁食 餐；禁食 餐后，若再次发生胃潴留，则根据情况减慢喂奶速度或禁食；减慢喂奶速度后，若仍存在胃潴留，则把喂奶量减少到可耐受的无不良反应的量；对有喂养不耐受症状的早产儿，停止喂养 ，观察残留量，但一般无须常规检查残留量；持续喂养中可能有 的残留量 推荐喂奶后，把新生儿置俯卧位半小时有助于缓解胃潴留，但早产儿不建议长时间俯卧位，易增加其发生猝死综合征风险 推荐 的患儿可经幽门喂养或经口胃管小量喂养，并在喂养前 开放胃管，将气体放出 推荐不当体位导致胃食管反流时：喂养时，将婴儿头部抬高，取右侧卧位，以促进胃排空 推荐胃食管反流的体位疗法：喂奶后，将新生儿置于左侧卧位，半小时后改仰卧位，头部抬高 推荐疑似诊断胃食管反流（）且体位管理无改善时，可以尝试延长顿次喂奶时间为 ，待症状改善后，尽快缩短喂奶时间 推荐预防性益生菌被推荐用于预防早产儿，推荐单独含有乳酸杆菌或与双歧杆菌结合的益生菌制剂 推荐不推荐药物治疗作为控制早产儿喂养不耐受的策略 推荐不支持每天用甘油灌肠来促进喂养耐受 推荐预防与喂养策略标准化喂养方案可以使早产儿较快达到全胃肠内喂养阶段，并且不会增加呼吸暂停、喂养不耐受的发生率，使其能尽快拔除血管内置管，减少败血症和其他导管相关的并发症，改善早产儿预后 推荐在低出生体重儿的护理过程中，早期护理干预可以有效降低早产儿喂养不耐受的发生率 推荐非营养性喂养适用于无肠道喂养禁忌证的新生儿，建议出生后 内开始非营养性喂养，超早产儿、超低出生体重儿及生长发育受限早产儿可适当谨慎处理 推荐非营养性喂养禁忌证为肠梗阻或可能出现肠梗阻；窒息、呼吸窘迫、败血症、低血压、血糖代谢紊乱、机械通气、脐血管置管不是非营养性喂养的禁忌证 推荐当代护士 年 月第 卷第 期（中旬刊）表（续）项目编号证据内容推荐强度营养性喂养：在增加喂奶量和速度时，应重视喂养后的适应性变化 推荐过量喂养，即喂养量 （），可能导致呕吐、腹泻、胃潴留 推荐喂奶频次：建议对于 以上的早产儿，每 喂奶 次；对于 以下的早产儿，尚无足够证据决定选择每隔 喂奶还是每隔 喂奶 推荐乳品种类首选母乳或初乳，最好是新鲜母乳；如果没有新鲜母乳，冰冻母乳同样是首选；第二选择为捐赠母乳；第三选择为早产儿配方奶 推荐当肠内喂养摄入量达到 （）时，可以添加母乳强化剂，初始浓度为 ；如果喂养 后能耐受，则将浓度增加到 推荐早产儿管饲营养：喂养管应选用内径小而柔软的硅胶或聚亚胺醋导管 推荐经鼻或经口导管（管）引起肠道刺激时，可导致血性残留物及便血；管安置不当可能导致呕吐，位置过高可导致胃食管反流，位置过低可导致呕吐 推荐推注法：适合于较成熟、胃肠道耐受性好的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者 推荐间歇输注法：适用于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿 推荐持续输注法：连续 喂养可以选用输液泵输注喂养法，此方法仅建议用于对推注法与间歇输注法均不能耐受的新生儿 推荐缓慢管饲喂养和持续滴注喂养时，在注射器和人体之间尽可能使用短的导管进行管饲，以减少养分丢失，如果必须用胃管进行缓慢推注喂养，则应尽量缩短喂养持续时间 推荐鼻肠管喂养：新生儿喂养不推荐使用鼻肠管喂养 推荐缓慢持续喂养或经幽门管饲是胃食管反流患儿喂养治疗的最后方法，但应尽量避免使用；怀疑有胃食管反流的早产儿，应避免使用增稠剂 推荐不推荐将益生菌作为早产儿配方乳或母乳强化剂的常规添加物 推荐缺乏肠内喂养会加速肠外营养和肠萎缩的并发症，应避免长时间禁食 推荐 讨论 本研究形成的最佳证据的科学性强本研究全面检索了指南网、循证数据库及相关学会网站，系统检索了早产儿喂养不耐受预防及管理的相关证据。研究小组在通过 循证问题构建方式确认循证问题的同时，科学检索相关文献，严格遵照文献纳入、排除标准及质量评价对证据进行汇总，并对证据进行分级，整个过程严谨、科学，从而保证了证据的科学性。本研究总结的证据全面、系统，实用性强 喂养不耐受危险因素筛查本研究详细阐述了喂养不耐受的危险因素，明确了造成喂养不耐受的诸多因素，为临床提供依据，与周英等的研究一致。面对相关因素时，临床护理人员应重视并加强监护。喂养不耐受诊断与评估本研究指出了喂养不耐受的诊断标准，临床护理人员在发现患儿出现类似症状时，应督促临床医生重新评估患儿，以评估喂养不耐受和 或潜在病理的可能性。由于个体差异性以及症状的非特异性，临床在诊断时必须谨慎对待。喂养不耐受评估标准指出，对于使用无创通气的早产儿，不能将腹胀作为评价喂养不耐受的指征。无创通气可导致腹胀，经鼻持续气道正压通气（）可降低早产儿餐前和餐后的肠血流量。等的研究比较了 例 早产儿和 例没有进行 的早产儿，在体重 和 的早产儿中，分别有 和的早产儿因为 导致肠胀气，该研究中没有坏死性小肠结肠炎（）病例，但由于样本量过小，无法对 发病率作出结论。研究显示，例早产儿共发生 次心血管、呼吸系统事件和 次胃食管反流，仅 的心血管、呼吸系统事件在发生之前出现了胃食管反流。在另一项研究中，反流发生 以内的呼吸停止发作频率和无反流发作期间的发作频率比较，差异没有统计学意义。喂养不耐受的症状是非特异性的，患者之间也存在差异，因此，早产儿喂养不耐受的评估不能通过单一症状来判定，应对患儿进行全面的整体评估。第 条证据对胃残余液的性质评估给出了具体指示，临床护理人员在评估患儿胃残余液的性质时，应进行正确评价，同时注意避免被血性胃残余物误导；护理人员在留置胃管时应动作轻柔，减少刺激，避免损伤黏膜。喂养不耐受的干预策略发生喂养不耐受相关症状时，临床护理人员应引起重视，重新评估早产儿，调整喂养计划，减少喂养量或者禁食。本研究，对胃潴留如何处理、体位干预以及喂养方式和药物干预方面进行了证据阐述：测量腹围、检查胃残留量不能作为评判早产儿喂养不耐受的常规手段，一项针对 名早产儿的前瞻性研究结果显示，喂养结果与胃内储留量没有相关性。另一项研究将 例早产儿随机分为常规检查胃潴留组和非常规检查胃潴留组，两组早产儿在出生后 周时的喂养量、生长参数、全静脉营养时间比较，差异无统计学意义，非常规检查胃潴留组于 前实现全胃肠内喂养。严重胃潴留的处理：证据指出了具体情况下的处理方式，为临床护理人员提供了可靠的依据；此外，建议使用小体积注射器抽取胃潴留液，抽取时动作轻柔。一项比较了 项幽门喂养和经胃喂养的 研究的 分析显示，幽门喂养并未改善喂养耐受性和生长发育，反而导致喂养中断率、病死率增加，因此，应尽量避免对早产儿进行幽门喂养。体位干预：推荐在喂奶后半小时使新生儿保持俯卧位，以此作为缓解胃潴留的方法，但不建议对早产儿长期采取俯卧位，因其易增加早产儿发生猝死综合征的风险。大量研究表明，采取药物治疗的效果不显著，反而会增加其他并发症的发生风险，因此，不推荐药物治疗作为控制早产儿喂养不耐受的干预策略。喂养不耐受的预防及喂养策略本研究指出，标准化的喂养方案可以帮助早产儿尽快达到全胃肠内营养阶段，减少并发症，改善预后。对喂养不耐受的早产儿采取早期的护理干预，可降低喂养不耐受的严重并发症（如坏死性小肠结肠炎）的发生率。临床护理人员应从喂奶频率、奶制品选择及添加母乳强化剂方面对早产儿喂养不耐受进行预防。第 条证据针对鼻饲管喂食，给予临床护理人员具体指导，可以加强鼻饲患儿的喂养管理。第、条证据指出了益生菌与早产儿喂养不耐受的关系，提出要避免对早产儿采取长时间的禁食处置，长时间的禁食会增加肠外营养并发症的发生风险，并建议不要过度干预早产儿喂养不耐受，过度干预易导致早产儿不能达到营养标准，延长住院时间。结论本研究总结了早产儿喂养不耐受的诊断、评估、干预以及预防的最佳证据。建议临床在应用证据时，结合科室环境和早产儿的基本情况充分进行考虑。本研究纳入的文献来自于不同国家、不同地区，其医疗系统以及早产儿本身情况具有一定的差异性，建议国内护理人员在运用这些证据时，应对早产儿进行全面评估，制定更符合科室及早产儿本身的护理干预和预防计划，最终将证据应用于临床，使早产儿受益，减少早产儿的相关并发症。参 考 文 献 王娜，佐日汗 艾依莎，王琳，等早产儿喂养不耐受的相关因素分析临床急诊杂志，（）：王继山，陈俭红实用小儿胃肠病学北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，：王六超早产儿喂养不耐受危险因素研究吉林医学，（）：董梅，王丹华，丁国芳，等极低出生体重儿胃肠喂养的临床观察中华儿科杂志，（）：卢琼芳，戴月映，陈伟贤，等早产儿喂养不耐受影响因素 回归分析护理实践与研究，（）：，（）：，：，（）：陈琼，彭文涛，方进博基于反应范围模型的早产儿喂养不耐受风险因素分析中国实用护理杂志，（）：赖昌护，陈冬梅，雷国锋早产儿坏死性小肠结肠炎影响因素分析中国小儿急救医学，（）：朱政，胡雁，邢唯杰，等不同类型循证问题的构成护士进修杂志，（）：，：，（）：顾莺，张慧文，周英凤，等 循证卫生保健中心关于不同类型研究的质量评价工具 诊断性研究及经济学评价的质量评价护士进修杂志，（）：谢利民，王文岳临床指南研究与评价系统简介中西医结合学报，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：蔡威，汤庆娅，王莹，等中国新生儿营养支持临床应用指南当代护士 年 月第 卷第 期（中旬刊）临床儿科杂志，（）：严超英新生儿重症监护室早产儿营养指南（推荐）实用儿科临床杂志，（）：，（）：，（）：早产儿母乳强化剂使用专家共识工作组，中华新生儿科杂志编辑委员会早产儿母乳强化剂使用专家共识中华新生儿科杂志（中英文），（）：王春青，胡雁 证据预分级及证据推荐级别系统（版）护士进修杂志，（）：周英，唐振，李明霞早产儿喂养不耐受的影响因素中华围产医学杂志，（）：刘霞，李志奇早产儿喂养不耐受国际儿科学杂志，（）：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：黄绮文，熊佳华，陈少藩早产儿喂养不耐受影响因素分析及对策中国医药科学，（）：，李青霞，王琍琍早产儿喂养不耐受的影响因素分析及对策蚌埠医学院学报，（）：胡晓艳，常艳美，李在玲喂养不耐受对早产儿近期结局的影响临床儿科杂志，（）：本文编辑：曾维轲欢迎订阅当代护士！扫描二维码即可关注本刊微信公众号并在线订阅。，