右美托咪定对脑卒中介入手术患者早期神经功能的影响_杨雪芳.pdf

556 论著 中国医刊 2023 年 第58卷 第5期脑卒中是由脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的急性脑血管疾病。近年来，血管内介入机械取栓术是治疗脑卒中的主要手术方法之一，具有创伤小、效果佳、术后恢复快等特点。目前，在围术期如何做好脑保护，减少脑缺血缺氧事件的发生，促进患者神经功能的恢复一直是临床医生关注的焦点。因此，术中选取合适的麻醉方案对减轻患者术后神经功能损伤，加快患者术后神经功能的恢复具有重要意义。右美托咪定是一种新型高度选择性的 2肾上腺素能受体激动剂，可以减轻应激反应以及炎症反应，且可使脑组织氧供需达到平衡状态，因而有利于患者早期神经功能的恢复1-3。此外，由于人类大脑是全身耗氧量最大且耐受性最差的器官之一，对缺血缺氧环境极度敏感，因此在围术期利用可靠的脑功能监测技术来监测脑氧代谢变化也极为重要。目前临床常采用近红外光谱技术来监测局部脑氧饱和度（regional cerebral oxygen saturation，rScO2），有助于临床医师对术中脑缺血缺氧事件的发生做出早期判断4。基于此，本研究探讨了右美托咪定联合 rScO2监测对脑卒中介入手术患者早期神经功能的影响，以期为临床应用提供依据。1资料与方法 1.1临床资料选取 2019 年 1 月至 2021 年 12 月本院收治的于全身麻醉下行血管内介入机械取栓术的60 例脑卒中患者为研究对象，采用随机数字法分为试验组和对照组，每组 30 例。纳入标准：年龄 50 65 岁；体重 55 70kg；美国麻醉医师协会分级为级；脑卒中发病 6h 以内，术前斯堪的那维亚卒中量表（Scandinavian stroke scale，SSS）评分 30 分。排除标准：脑干发生不可逆损伤；合并严重脏器功能障碍；合并心动过缓、病态窦房结综合征或恶性心律失常；贫血；合并精神疾病；对本研究所用药物及造影剂过敏。两组患者的年龄、性别、体重指数、手术时间等一般资料比较差异右美托咪定对脑卒中介入手术患者早期神经功能的影响杨雪芳，汤霆*，龙景新，邓志英，张柏银（湖南省脑科医院，湖南 长沙 410007）摘要：目的探讨右美托咪定对脑卒中介入手术患者早期神经功能的影响。方法选取2019年1月至2021年12月湖南省脑科医院收治的于全身麻醉下行血管内介入机械取栓术的60例脑卒中患者为研究对象，采用随机数字法分为试验组和对照组，每组30例。试验组麻醉诱导前10min静脉输注负荷量1g/kg右美托咪定注射液，继之以0.20.5g/（kgmin）泵注至术毕前30min；对照组给予等容量的0.9%生理盐水。比较分析两组患者不同时间点的局部脑氧饱和度（regional cerebral oxygen saturation，rScO2）和术中脑缺血缺氧事件发生情况。记录两组患者麻醉前（T0）、麻醉诱导后5min（T1）、手术开始后30min（T2）、手术开始后60min（T3）、苏醒后（T4）的rScO2。围术期rScO2较T0时刻下降20%或rScO250%定义为发生脑缺血缺氧事件。比较分析两组患者手术前后的血清学指标以及神经功能损伤程度。比较分析两组患者术中以及术后的不良反应发生情况。结果与T0时刻比较，两组患者T1、T2、T3时刻的rScO2均显著降低（P0.05）。T2、T3时刻，试验组患者的rScO2均显著高于对照组（P0.05）。试验组患者术中的脑缺血缺氧事件发生率显著低于对照组（P0.05）。对照组患者术前以及术后1d的S100蛋白、神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）水平比较差异均无显著性（P0.05）；试验组患者术后1d的S100蛋白、NSE水平均显著低于术前（P0.05）。术前，两组患者的S100蛋白、NSE水平比较差异均无显著性（P0.05）；术后1d，试验组患者的S100蛋白、NSE水平均显著低于对照组（P0.05）。与术前比较，两组患者术后7d的神经功能损伤程度均显著减轻（P0.05）。术前，两组患者的神经功能损伤程度比较差异均无显著性（P0.05）；术后7d，试验组患者的神经功能损伤程度显著轻于对照组（P0.05）。试验组患者术中以及术后的不良反应发生率显著低于对照组（P0.05）。结论右美托咪定有利于维持脑卒中介入手术患者的脑氧供需平衡，可显著减轻患者的神经功能损伤程度，减少脑缺血缺氧事件的发生，且安全性较好。关键词：右美托咪定；脑卒中；局部脑氧饱和度；血管内介入机械取栓术；神经元特异性烯醇化酶中图分类号：R614文献标识码：A文章编号：1008-1070（2023）05-0556-04doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2023.05.024基金项目：湖南省卫生健康委科研计划课题横向项目（B2019204）*通信作者，E-mail:论著 557中国医刊 2023 年 第58卷 第5期均无显著性（P 0.05），具有可比性。见表 1。患者及家属对本研究均知情并签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会审核批准批文号：（2017）伦审课（40）号。表 1两组患者一般资料比较组别例数年龄 （岁）男/女 （例）体重指数 （kg/m2）手术时间（min）试验组3058.843.8418/1221.041.05126.1010.77对照组3058.173.7411/1921.091.19125.4310.91t/20.2723.270-0.1610.238P0.7860.0710.8730.667 1.2方法两组患者术前 6 8h 禁食、禁饮，进入手术室后监测静息状态下病损侧额叶皮质的 rScO2以及血氧饱和度、心率、平均动脉压和脑电双频指数，局部麻醉下行动脉穿刺置管持续有创动脉血压监测。试验组麻醉诱导前 10min 静脉输注负荷量 1g/kg 右美托咪定注射液，继之以 0.2 0.5g/（kgmin）泵注至术毕前 30min；对照组给予等容量的 0.9%生理盐水。两组患者均采用 0.05mg/kg 咪达唑仑注射液、1mg/kg 丙泊酚注射液、3g/kg 芬太尼注射液、0.1mg/kg 维库溴铵注射液进行麻醉诱导。吸入氧浓度为 70%，潮气量为 6 8ml/kg，呼吸频率为 10 12 次/min，吸呼比为 1:2，维持呼吸末二氧化碳分压为 35 40mmHg，脑电双频指数为 40 60，根据动脉血气结果调整呼吸参数。术中麻醉维持：七氟醚（0.7 1.0MAC）复合 4 8mg/（kgmin）丙泊酚注射液、0.2 0.3g/（kgmin）瑞芬太尼注射液，间断静脉注射 0.05mg/kg 维库溴铵注射液。术中根据血流动力学水平进行调整，使血压波动不超过术前基础血压的20%，若患者血流动力学水平波动异常则给予血管活性药物（阿托品、麻黄碱、间羟胺等）。1.3观察指标比较分析两组患者不同时间点的rScO2和术中脑缺血缺氧事件发生情况。记录两组患者麻醉前（T0）、麻醉诱导后 5min（T1）、手术开始后30min（T2）、手术开始后 60min（T3）、苏醒后（T4）的rScO2。围术期 rScO2较 T0时刻下降 20%或 rScO2 50%定义为发生脑缺血缺氧事件5-6。比较分析两组患者手术前后的血清学指标。分别于术前以及术后1d 采用酶联免疫吸附试验检测两组患者的 S100 蛋白、神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）水平。比较分析两组患者手术前后的神经功能损伤程度。分别于术前以及术后 7d 采用 SSS 评估两组患者的神经功能损伤程度，SSS 总分为 45 分，评分越高表明神经功能损伤越严重，其中 0 15 分为轻度损伤，16 30 分为中度损伤，31 45 分为重度损伤7。比较分析两组患者术中以及术后的不良反应发生情况，包括术中血流动力学水平异常、术后躁动、呼吸抑制、术后谵妄、心动过缓、呛咳等。1.4统计学处理采用 SPSS 21.0 软件进行统计分析。计量资料均符合正态分布，以xs表示，组间比较采用 t 检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用 2检验。P 0.05 为差异有显著性。2结果 2.1两组患者不同时间点的 rScO2和术中脑缺血缺氧事件发生情况比较与 T0时刻比较，两组患者T1、T2、T3时刻的 rScO2均显著降低（P 0.05）。T0、T1、T4时刻，两组患者的 rScO2比较差异均无显著性（P 0.05）；T2、T3时刻，试验组患者的 rScO2均显著高于对照组（P 0.05）。见表 2。试验组术中有 4 例（13.3%）患者发生脑缺血缺氧事件，对照组术中有 12 例（40.0%）患者发生脑缺血缺氧事件。试验组患者术中的脑缺血缺氧事件发生率显著低于对照组（2=4.176，P=0.041）。表 2两组患者不同时间点的 rScO2比较（xs，%）组别例数T0T1T2T3T4试验组3068.971.9362.132.74*60.222.17*59.532.48*67.732.13对照组3069.492.6062.843.41*54.503.23*52.112.88*68.132.36t-0.881-0.8857.98410.715-0.648P0.3820.380 0.001 0.0010.497 注：*与 T0时刻比较，P 0.05。2.2两组患者手术前后的血清学指标比较对照组患者术前以及术后 1d 的 S100 蛋白、NSE 水平比较差异均无显著性（P 0.05）；试验组患者术后 1d 的S100 蛋白、NSE 水平均显著低于术前（P 0.05）。术前，两组患者的 S100 蛋白、NSE 水平比较差异均无显著性（P 0.05）；术后 1d，试验组患者的S100 蛋白、NSE 水平均显著低于对照组（P 0.05）。见表 3。558 论著 中国医刊 2023 年 第58卷 第5期表 3两组患者手术前后的血清学指标比较（xs，ng/L）组别例数S100 蛋白NSE术前术后 1d术前术后 1d试验组303.570.461.310.41*18.182.7910.391.80*对照组303.500.393.220.2616.882.5716.451.89t0.669-21.8921.880-12.843P0.506 0.0010.065 0.001 注：*与术前比较，P 0.05。2.3两组患者手术前后的神经功能损伤程度比较与术前比较，两组患者术后 7d 的神经功能损伤程度均显著减轻（P0.05）。术前，两组患者的神经功能损伤程度比较差异均无显著性（P0.05）；术后7d，试验组患者的神经功能损伤程度显著轻于对照组（P0.05）。见表4。2.4两组患者术中以及术后的不良反应发生情况比较试验组患者术中以及术后的不良反应发生率显著低于对照组（P 0.05）。见表 5。表 4两组患者手术前后的神经功能损伤程度比较例（%）组别例数术前术后 7d轻度中度重度轻度中度重度试验组301（3.3）29（96.7）0（0）20（66.7）*9（30.0）*1（3.3）对照组302（6.7）28（93.3）0（0）10（33.3）*18（60.0）*2（6.7）20.3516.667P0.5540.036 注：*与术前比较，P 0.05。表 5两组患者术中以及术后的不良反应发生情况比较组别例数术中血流动力学 水平异常（例）术后躁动（例）术后谵妄（例）呼吸抑制（例）心动过缓（例）呛咳（例）总发生例（%）试验组3031023110（33.3）对照组3025331519（63.3）25.406P0.0203 讨论脑卒中是指大脑局部血供异常引起的神经功能损伤，其中缺血性脑卒中约占 85%，血管内介入机械取栓术是目前治疗急性缺血性脑卒中的重要手段之一8。然而，身体创伤和手术中的应激反应可能引起脑组织水肿并释放大量的炎症因子，导致大脑氧供需失衡，因而造成不同程度脑损伤。而当血栓取出时，脑组织可能存在缺血再灌注损伤，使得血管内皮细胞产生氧自由基，进而加重脑组织损害，因此术后可能会出现不同程度的神经功能障碍9。已有研究表明，右美托咪定可通过调节免疫系统、减轻炎症反应、激活抗凋亡信号通路来发挥神经组织保护作用10-12。而 rScO2监测仪是一种可无创、实时、连续反映局部组织氧供需平衡状态的新型脑氧监测设备，广泛应用于外科手术中，有助于临床医师对术中脑缺血缺氧事件的发生做出早期判断13-14。本研究结果显示，与 T0时刻比较，两组患者T1、T2、T3时刻的 rScO2均显著降低；T2、T3时刻，试验组患者的 rScO2均显著高于对照组。表明右美托咪定有利于维持患者的脑氧供需平衡。右美托咪定可通过抗炎、抗氧化以及保护血管内皮细胞来减轻血管及脑组织的损伤，降低颅内压，维持脑组织灌注和氧供需平衡10,15。此外，已有研究证实，右美托咪定可改善神经对缺血的耐受性，保护神经免受缺血再灌注损伤16。本研究中，试验组患者术中的脑缺血缺氧事件发生率显著低于对照组。表明右美托咪定可明显减少脑缺血缺氧事件的发生，究其原因可能为右美托咪定可有效维持脑卒中患者的 rScO2水平稳定，从而显著降低脑缺血缺氧事件发生率5。S100 蛋白和 NSE 是早期脑损伤的特异性标志物，当脑卒中患者的脑细胞受损时，会释放 S100蛋白和 NSE，S100 蛋白和 NSE 可从损伤的血脑屏障进入脑脊液和血液中，导致患者脑脊液和血清中的 S100 蛋白和 NSE 水平显著升高17。本研究结果显示，对照组患者术前以及术后 1d 的 S100 蛋白、NSE 水平比较差异均无显著性；试验组患者术后 1d的 S100 蛋白、NSE 水平均显著低于术前；术后 1d，试验组患者的 S100 蛋白、NSE 水平均显著低于对论著 559中国医刊 2023 年 第58卷 第5期照组。表明右美托咪定可明显促进脑卒中患者早期神经功能的恢复。右美托咪定可通过抑制蓝斑区和交感神经元来减轻应激反应，降低 S100 蛋白和 NSE水平，减少神经元的凋亡，减少神经组织病理学损伤，从而起到中枢神经保护作用18-19。高见等20的研究结果证实，对于重型颅脑损伤患者，右美托咪定能减少术后血清炎症因子和神经细胞因子的释放，有利于神经功能恢复。本研究中，与术前比较，两组患者术后 7d 的神经功能损伤程度均显著减轻；术后7d，试验组患者的神经功能损伤程度显著轻于对照组。表明术后早期两组患者的神经功能均得到一定改善，且右美托咪定更有利于促进患者早期神经功能的恢复。且本研究结果显示，试验组患者术中以及术后的不良反应发生率显著低于对照组。表明围术期使用右美托咪定的安全性较好。CAI 等21的研究证实，右美托咪定可明显降低药物不良反应发生率。综上所述，右美托咪定有利于维持脑卒中介入手术患者的脑氧供需平衡，可显著减轻患者的神经功能损伤程度，减少脑缺血缺氧事件的发生，且安全性较好。参考文献：1 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