住院病案首页填报与评价培训资料.pptx

住院病案首页填报与评价住院病案首页填报与评价 2014年年DRGs质控医师培训质控医师培训砚山县中医医院医务科砚山县中医医院医务科 王加法王加法一、一、DRGsDRGs的概念的概念DRGsDRGs是疾病诊断相关分组（国外的管理理是疾病诊断相关分组（国外的管理理念）：念）：根据病人的年齡、疾病诊断、合并根据病人的年齡、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病情的严重程度症、并发症、治疗方式、病情的严重程度及转归等因素，将病人分入若干诊断组进及转归等因素，将病人分入若干诊断组进行管理的体系。行管理的体系。-是医疗服务广度、深度指标，组数增多，是医疗服务广度、深度指标，组数增多，说明收治疾病的病种广泛，说明疾病的严说明收治疾病的病种广泛，说明疾病的严重程度、复杂性，使用医疗资源的强度。重程度、复杂性，使用医疗资源的强度。用途用途一、一、评价医院的治疗水平、管理水平评价医院的治疗水平、管理水平收治病人越广，疾病严重、复杂，使用收治病人越广，疾病严重、复杂，使用的医疗资源强度越大，说明医院的治疗水评的医疗资源强度越大，说明医院的治疗水评越高。也反应了医院的管理水评。越高。也反应了医院的管理水评。二、二、用用 于制定预付医疗费用的依据于制定预付医疗费用的依据。如我们。如我们现在使用的单病种管理费用的得出。现在使用的单病种管理费用的得出。三、三、疾病诊断相关分组（疾病诊断相关分组（DRGsDRGs）并进行疾病）并进行疾病分类和手术分类编码，分类和手术分类编码，是卫生部制定各项卫是卫生部制定各项卫生工作方针的基础。生工作方针的基础。四、上述各项指标的来源四、上述各项指标的来源住院病案首页住院病案首页的准确填写来实现的。的准确填写来实现的。说明病案首页的填写说明病案首页的填写的重要性。（每个季度上报一次，目前的疾的重要性。（每个季度上报一次，目前的疾病编码按照全国统一的病编码按照全国统一的ICD-10编码执行）。编码执行）。例一例一主要诊断主要诊断121.1 心肌梗塞心肌梗塞DRG F60B,价格价格2900例二例二主要诊断主要诊断121.1 心肌梗塞心肌梗塞其他诊断其他诊断 肺炎，心衰，脓毒症肺炎，心衰，脓毒症DRG F60A,价格价格4400 例三例三主要诊断主要诊断121.1 心肌梗塞心肌梗塞其他诊断其他诊断 肺炎，心衰，脓毒症肺炎，心衰，脓毒症操作操作PCI术，心脏导管术，心脏导管DRG F24A,价格价格7800额外的机械通气额外的机械通气10天，总价格天，总价格18300因此：因此：1 1、在、在DRGsDRGs分组中，（病历首页的分组中，（病历首页的填写）主要诊断是分组的最基础的数据，填写）主要诊断是分组的最基础的数据，主要诊断选择正确与否不仅对医院绩效主要诊断选择正确与否不仅对医院绩效评估造成很大影响，同时对卫生信息统评估造成很大影响，同时对卫生信息统计造成很大的误差。计造成很大的误差。2 2、病历首页的填写，其他诊断、手术和、病历首页的填写，其他诊断、手术和操作分类也会影响医院绩效评估造成很操作分类也会影响医院绩效评估造成很大影响，同时对卫生信息统计造成很大大影响，同时对卫生信息统计造成很大的误差。的误差。医院每月上报信息医院每月上报信息1、患者的基本信息、患者的基本信息2、患者的医疗信息、患者的医疗信息3、患者的费用信息、患者的费用信息二、规范住院病历首页二、规范住院病历首页填报工作填报工作卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知卫医政发卫医政发201184号号为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对部组织专家对2011年下发的住院病案首页进行了年下发的住院病案首页进行了修订，现印发给你们，请于修订，现印发给你们，请于2012年年1月月1日开始施日开始施行。行。附件：附件：1、住院病历首页、住院病历首页2、住院病历首页部分填定说明、住院病历首页部分填定说明3、住院病历首页项目修订说明、住院病历首页项目修订说明根据卫生部关于修订住院病案首页的通知要求根据卫生部关于修订住院病案首页的通知要求按照按照ICD-10临床版及临床版及ICD-9临床版中的规临床版中的规 范名称填范名称填写病案首页上出现诊断名称及手术、操作名称。写病案首页上出现诊断名称及手术、操作名称。1、正确选择主要诊断、正确选择主要诊断2、正确全面填写其他诊断栏目、正确全面填写其他诊断栏目3、使用规范的诊断名称填写诊断、使用规范的诊断名称填写诊断4、诊断依据充分、诊断依据充分5、主要手术、操作选择、主要手术、操作选择6、一般手术、操作的填写、一般手术、操作的填写7、规范、全面、准确填写病案首、规范、全面、准确填写病案首页全部项目页全部项目1、病案首页内容含三个部分、病案首页内容含三个部分（1）、病人的基本情况：称病人的基）、病人的基本情况：称病人的基本信息。本信息。（2）、医疗信息：主要为诊断及手术）、医疗信息：主要为诊断及手术操作。操作。（3）、重要的统计和管理信息：主要）、重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标。为财务数据及管理项目指标。2、常见问题、常见问题（1）、漏项、缺项、填写不准确。）、漏项、缺项、填写不准确。（2）、主要诊断的准确选择错误，）、主要诊断的准确选择错误，其他诊断漏填，手术及操作项目漏其他诊断漏填，手术及操作项目漏填漏项、诊断及手术操作的正确编填漏项、诊断及手术操作的正确编码。码。（3）、医师签名、科室及专科代码）、医师签名、科室及专科代码漏项、缺项、填写不准确，其他管漏项、缺项、填写不准确，其他管理项目漏填、不准确等理项目漏填、不准确等举例举例1、病因诊断在前，疾病诊断在后：、病因诊断在前，疾病诊断在后：冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死急性心肌梗死窦性心律不齐窦性心律不齐心功能几级心功能几级2、未特指的情况在前，特指的情况有后：、未特指的情况在前，特指的情况有后：上消化道出血上消化道出血食管静脉曲张食管静脉曲张举例举例3、“严重严重”疾病在前，疾病在前，“一般一般”疾病在疾病在后：后：原发肝癌（高编）原发肝癌（高编）急性胃肠炎急性胃肠炎(本次住院疾病）低编本次住院疾病）低编医师应完成的工作医师应完成的工作1、主要诊断、主要手术及操作、主要诊断、主要手术及操作选择选择2、其他诊断、手术及操作、其他诊断、手术及操作填全填全编码员应完成的工作编码员应完成的工作主要诊断及主要手术、操作的判定主要诊断及主要手术、操作的判定1、对于医师书写的诊断及手术、操作、对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解的正确理解2、丰富的编码知识、经验、丰富的编码知识、经验3、了解查关知识，通读病历、了解查关知识，通读病历主要诊断的选择主要诊断的选择主要诊断选择原则主要诊断选择原则1、出院诊断的概念、出院诊断的概念出院诊断出院诊断:患者出院时，临床医师根据对患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及病人所做的各项检查、治疗、转归以及门诊诊断、入院墙门诊诊断、入院墙 诊断、手术前后诊断、诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出最终诊断。出最终诊断。填写住院病历首页出院诊断时要分填写住院病历首页出院诊断时要分主要诊断主要诊断其他诊断（并发症、伴随症）其他诊断（并发症、伴随症）主要诊断的概念主要诊断的概念1、主要诊断：导致本次住院就医主要的疾、主要诊断：导致本次住院就医主要的疾病（或健康状况）。患者一次住院只有一病（或健康状况）。患者一次住院只有一个主要诊断。个主要诊断。2、第一诊断应该是：、第一诊断应该是：1）对患者健康危害最大。）对患者健康危害最大。2）消耗医疗资源最多）消耗医疗资源最多3）住院时间最长）住院时间最长主要诊断的概念主要诊断的概念3、该诊断可以包括疾病，损伤、中毒，、该诊断可以包括疾病，损伤、中毒，症状，异常发现，或者其他影响健康状症状，异常发现，或者其他影响健康状态的因素，如发热、头痛、蛋白尿等。态的因素，如发热、头痛、蛋白尿等。4、一般情况下，有手术治疗的患者的主、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。如胆囊切除术如胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损先天性房间隔缺损主要诊断的概念主要诊断的概念5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则，正确选择主要诊断。举例原则，正确选择主要诊断。举例急性阑尾炎，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，急性阑尾炎，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。主要诊断。6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填与，、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填与，而不应做为主要诊断。举例而不应做为主要诊断。举例胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，主要诊断的概念主要诊断的概念7、根据我国目前的国情，择期手术、根据我国目前的国情，择期手术出现的并发症，应视具体情况根据原出现的并发症，应视具体情况根据原则，正确选择主要诊断。举例：则，正确选择主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断，考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断，主要诊断的概念主要诊断的概念8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况做为主要诊未执行，仍选择造成患者入院的情况做为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。举例：举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员就翻阅病历查找未（如果医师首页未填，编码员就翻阅病历查找未做手术原因，并编码做手术原因，并编码Z53）主要诊断的概念主要诊断的概念9、当住院是为了治疗手术和其他并、当住院是为了治疗手术和其他并发症时，该并发症作为主要诊断。该发症时，该并发症作为主要诊断。该并发症被编在并发症被编在T80-T88系列时，由于系列时，由于编码在描述并发症主面缺少必要的特编码在描述并发症主面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。性，需要另编码指定的并发症。举例：切口脂肪液化（举例：切口脂肪液化（T81.4132）胃大部切除术后（胃大部切除术后（Z98.8108）主要诊断的概念主要诊断的概念10、多部位烧伤，以烧伤最严重部位、多部位烧伤，以烧伤最严重部位的断断为主要诊断。的断断为主要诊断。举例：头部和颈部三度烧伤举例：头部和颈部三度烧伤 胸壁深二度烧伤胸壁深二度烧伤 左上肢浅二度烧伤左上肢浅二度烧伤11、多部位损伤，以最严重损伤的诊、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。断为主要诊断。举例：主要诊断：脾破裂举例：主要诊断：脾破裂其他诊断：小肠破裂其他诊断：小肠破裂 骨盆骨折骨盆骨折主要诊断的概念主要诊断的概念12、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。依赖的诊断，应写入其他诊断。举例：可卡因过量引起的昏迷举例：可卡因过量引起的昏迷主要诊断：可卡因中毒（主要诊断：可卡因中毒（T40.501其他诊断：昏迷（其他诊断：昏迷（R40.201）可卡因依赖综合征（可卡因依赖综合征（F14.201）主要诊断的概念主要诊断的概念产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。病。举例：举例：1：临床诊断：宫内孕：临床诊断：宫内孕G1P1手术产手术产LOA9剖宫产）、前置胎盘、失血性休克、剖宫产）、前置胎盘、失血性休克、DIC主要诊断：前置胎盘伴出血主要诊断：前置胎盘伴出血其他诊断：宫内孕其他诊断：宫内孕G1P1手术产手术产LOA（剖宫产）（剖宫产）失血性休克失血性休克 播散性血管内凝血播散性血管内凝血主要诊断的概念主要诊断的概念举例：临床诊断：宫内妊娠举例：临床诊断：宫内妊娠37周周G1P1、手、手术产术产LSA臀位（完全臀）臀位（完全臀）主要诊断：臀位（完全臀）主要诊断：臀位（完全臀）其他诊断：宫内妊娠其他诊断：宫内妊娠37周周G1P1、手术产、手术产LSA主要诊断的概念主要诊断的概念肿瘤：肿瘤：1、当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才、当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。有可能成为主要诊断。2、当对恶、当对恶 性肿瘤放疗或化疗时，恶性肿性肿瘤放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断，恶性肿瘤作瘤放疗或化疗即为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选，如果同时有多个恶性肿为其他诊断首选，如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。主要诊断的概念主要诊断的概念3、当对恶、当对恶 性肿瘤进行外科手术切除（包性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶后放疗或化疗时，以恶 性肿瘤为主要诊性肿瘤为主要诊断。断。4、即使患者做了放疗或化疗，但是住院、即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。部位的恶性肿瘤。其他诊断其他诊断其他诊断的概念其他诊断的概念定义：住院时并存的、后来发生的、或是影定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和住院时间的情况，其他诊响所接受的治疗和住院时间的情况，其他诊断包括并发症和伴随症。断包括并发症和伴随症。并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。疾病直接引起的病症。伴随症：指与主要疾病并发症非直接相关的伴随症：指与主要疾病并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次治疗过程有一定的另外一种疾病。但对本次治疗过程有一定的影响。影响。其他诊断的填写原则其他诊断的填写原则填写其他诊断时，应先填写填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症并发症，再填写伴随症归档病历质量评价归档病历质量评价直接判定为丙级病历的质控点直接判定为丙级病历的质控点1、无入院记录，或入院记录未在患者入院后、无入院记录，或入院记录未在患者入院后 24小时完成，或非执业医师书写记录。小时完成，或非执业医师书写记录。2、首次病程记录未在入院后、首次病程记录未在入院后8小时内完成。小时内完成。3、上级医师首次查房记录、上级医师首次查房记录归档病历质量评价归档病历质量评价 4、疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）、疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录任医师查房记录5、无会诊意见或未在发出申请后、无会诊意见或未在发出申请后48小时内完小时内完成成6、无有创检查（治疗）操作记录或未在操作、无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束的结束的24小时内完成小时内完成直接判定为丙级病历的质控点直接判定为丙级病历的质控点归档病历质量评价归档病历质量评价直接判定为丙级病历的质控点直接判定为丙级病历的质控点7、抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后、抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成小时内完成8、无死亡抢救记录（放弃抢救除外）、无死亡抢救记录（放弃抢救除外）9、无交接班记录、转科记录、阶段小结、无交接班记录、转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成；交班与接班记录，或未在规定时间内完成；交班与接班记录，转出与转入记录雷同转出与转入记录雷同归档病历质量评价归档病历质量评价直接判定为丙级病历的质控点直接判定为丙级病历的质控点10、择期中等以上手术无术前讨论记录、择期中等以上手术无术前讨论记录11、无手术记录或未在患者术后、无手术记录或未在患者术后24小时小时内完成内完成12、无麻醉记录、无麻醉记录13、手术、麻醉、输血及有创操作病例、手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书无患者签名的知情同意书归档病历质量评价归档病历质量评价直接判定为丙级病历的质控点直接判定为丙级病历的质控点14、缺出院（或死亡）记录或未在患者出、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后院（或死亡）后24小时内完成小时内完成15、死亡病例讨论记录、死亡病例讨论记录16、缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检、缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单查报告单17、有涂改或伪造行为、有涂改或伪造行为18医疗记录与护理记录不一致医疗记录与护理记录不一致19、病历中记录内容互相矛盾、病历中记录内容互相矛盾归档病历质量评价归档病历质量评价直接判定为丙级病历的质控点直接判定为丙级病历的质控点医院规定的其它情况，大部分为医疗核医院规定的其它情况，大部分为医疗核心制度落实及等级医院评审核心条款，心制度落实及等级医院评审核心条款，由医院根据情况进行制定，如危急值登由医院根据情况进行制定，如危急值登记、医疗安全不良事件记录、抗菌药物记、医疗安全不良事件记录、抗菌药物合理使用、住院超过三十天讨论记录、合理使用、住院超过三十天讨论记录、输血管理等。输血管理等。医疗机构病历管理规定（医疗机构病历管理规定（2003年版年版三、病历相关文件解读三、病历相关文件解读新旧版本内容对比新旧版本内容对比版本执行日期文件编号条目数2002版2002年9月1日 卫医发2002193号23条2013版2014年1月1日卫医发201330号32条新旧版本内容对比新旧版本内容对比 新增内容：共九条新增内容：共九条第三条、第四条、第八条、第九条、第第三条、第四条、第八条、第九条、第十一条、第二十六条、第二十七条、第十一条、第二十六条、第二十七条、第二十八条、第三十六条二十八条、第三十六条 新增变化：共九条新增变化：共九条第二条、第五条、第七条、第十条、第第二条、第五条、第七条、第十条、第十五条、第十六条、第二十条、第二十十五条、第十六条、第二十条、第二十一条、第二十四条一条、第二十四条新增内容新增内容1条目：第一条第三章条目：第一条第三章内容：本规定适用于各级各类医疗内容：本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理机构对病历的管理解读：明确了规定适用范围解读：明确了规定适用范围新增内容新增内容2条目：第一章第四条条目：第一章第四条内容：按照病历记录形式不同，可内容：按照病历记录形式不同，可区分为纸质病协和电子病历。纸质区分为纸质病协和电子病历。纸质病历与电子病历具有同等效力。病历与电子病历具有同等效力。解读：明确了电子病历的地位。解读：明确了电子病历的地位。新增内容新增内容3条目：第一章第八条条目：第一章第八条内容：第八条医务人员应当按照病内容：第八条医务人员应当按照病历书写基本规范、中医病历书写历书写基本规范、中医病历书写规范、电子病历书写基本规范规范、电子病历书写基本规范（试行）、中医电子病历书写基（试行）、中医电子病历书写基本规范（试行）要求书写病历。本规范（试行）要求书写病历。解读：对病历书写规范提出了明确的解读：对病历书写规范提出了明确的要求要求新增内容新增内容4第二章：第九条第二章：第九条内容：住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、内容：住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危病重（病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。辅助检查报告单、医学影像检查资料。新增内容新增内容4第二章：第九条第二章：第九条内容：病案应当按照以下顺序装订保存：住院病内容：病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。单、病重（病危）患者护理记录。解读：明确运行病历的排列顺序。解读：明确运行病历的排列顺序。新增内容新增内容5条目：第二章第十一条条目：第二章第十一条内容：门（急）诊病历由患者保管的，内容：门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查结果及时交患者保医疗机构应当将检查结果及时交患者保管。管。解读：明确医患对门诊病历保管的权利解读：明确医患对门诊病历保管的权利和义务和义务新增内容新增内容6条目：第五章第二十六条条目：第五章第二十六条内容：封存后病历的原件可以继续记录内容：封存后病历的原件可以继续记录和使用。和使用。解读：明确封存的病历可以是复印件，解读：明确封存的病历可以是复印件，病历封存后仍需要继续治疗的患者病历病历封存后仍需要继续治疗的患者病历使用规定使用规定新增内容新增内容7条目：第五章第二十七条条目：第五章第二十七条内容：开启封存病历应当在签字各方在场的内容：开启封存病历应当在签字各方在场的情况下实施情况下实施解读：规避法律风险解读：规避法律风险（病历封存后，病历的保管由医疗机构保管。（病历封存后，病历的保管由医疗机构保管。如果患者要保管病历怎么办？如果患者要保管病历怎么办？患者要保管病历叫患者签字，医学鉴定时叫患者要保管病历叫患者签字，医学鉴定时叫患者举证）。患者举证）。新增内容新增内容8条目：第六章第二十八条条目：第六章第二十八条内容：医疗机构可以采用符合档内容：医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术对纸质病案管理要求的缩微技术对纸质病历进行处理后保存历进行处理后保存解读：明确其它存储方式的地位解读：明确其它存储方式的地位新增内容新增内容9条目：第六章第三十条条目：第六章第三十条内容；医疗机构更名称时，所保管的病历内容；医疗机构更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。医疗机应当由变更后医疗机构继续保管。医疗机构撤销后、所保管的病历由省级卫生计生构撤销后、所保管的病历由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。照规定妥善保管。解读：医疗机构变更或撤销后病历管理解读：医疗机构变更或撤销后病历管理新增变化新增变化1条目：第一章第二条条目：第一章第二条内容：病历归档以后形成病案内容：病历归档以后形成病案明确了病历与病案的区别与联系明确了病历与病案的区别与联系新增变化新增变化2条目：第一章第五条条目：第一章第五条内容：医内容：医 疗机构应当建立病历质量定期检查、评估疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理解读：明确病案质量监管的流程与责任部门解读：明确病案质量监管的流程与责任部门新增变化新增变化3条目：第二章第七条条目：第二章第七条内容：为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子内容：为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证编号相关联，使用标识号码和身份证编号均能对病历编号相关联，使用标识号码和身份证编号均能对病历进行检索进行检索解读：解读：2002年版仅规定医疗机构应当建立门诊病历，年版仅规定医疗机构应当建立门诊病历，住院病历的编号制度，住院病历的编号制度，2013年版年版 明确规定编号的具体明确规定编号的具体要求要求新增变化新增变化4条目：第三章第十条条目：第三章第十条内容：门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建内容：门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗经患者或其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。机构负责保管。解读：门争诊病历的报告，原则上由患者保管，如果医疗机解读：门争诊病历的报告，原则上由患者保管，如果医疗机构要保管门急诊病历，须征得患方同意构要保管门急诊病历，须征得患方同意新增变化新增变化5条目：第四章第十五条条目：第四章第十五条内容：除为患者提供医疗服务的医务人员，以及卫生计生行内容：除为患者提供医疗服务的医务人员，以及卫生计生行政部门、中医药管理部门或医疗机构授权的负责病案管理、政部门、中医药管理部门或医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅病历查阅病历解读：对查阅病历的人员及流程进行了统一规定，解读：对查阅病历的人员及流程进行了统一规定，2002年版年版仅提及公安、司法机关办案件时的规定仅提及公安、司法机关办案件时的规定新增变化新增变化6条目：第四章第十六条条目：第四章第十六条内容：其他医疗机构及医务人员因科研、教学需内容：其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊的医疗机构。诊的医疗机构。解读：对查阅病历的人员及流程进行了统一规神解读：对查阅病历的人员及流程进行了统一规神不知，不知，2002年版无详细规定年版无详细规定新增变化新增变化7条目：第四章第二十条条目：第四章第二十条内容：公安、司法、人力资源社会保障、保险以内容：公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要、提供审核、查阅或者复印商业保险审核等需要、提供审核、查阅或者复印病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历解读：对非医疗机构人员调用病历作出详的规定解读：对非医疗机构人员调用病历作出详的规定新增变化新增变化8条目：第四章第二十一条条目：第四章第二十一条内容：按照病历书写基本规范和中医病历书写基内容：按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，申请人要求复印病历时，本规范要求，病历尚未完成，申请人要求复印病历时，可以对已完成的病历先行复制，在医务人员按照规定完可以对已完成的病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成的部分进行复制。成病历后，再对新完成的部分进行复制。解读：解读：2002年版内容（第十六条年版内容（第十六条 医务人员受理复印病医务人员受理复印病历或者复制病历资料历或者复制病历资料 申请后，应当在医务人员按规定申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）时限完成病历后予以提供）新增变化新增变化9条目：第五章第二十四条条目：第五章第二十四条内容：医疗机构封存病历时，医疗机构应当告知内容：医疗机构封存病历时，医疗机构应当告知患者或患者家属其代理人共同实施病历封存；但患者或患者家属其代理人共同实施病历封存；但患者及家属拒绝或者放弃封存病历资料的，医疗患者及家属拒绝或者放弃封存病历资料的，医疗机构可以在公证处公证的情况下，对病历进行确机构可以在公证处公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件认，由公证机构签封病历复制件解读：患者或者代理人拒绝或者放弃实施病历封解读：患者或者代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复印件。对病历进行确认，由公证机构签封病历复印件。