儿科学第七版配套教材赣南医学院.pptx

新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病 Hypoxic-ischemic Encephalopathy 赣医一附院儿科赣医一附院儿科钟小明钟小明 新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各种是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。之一。定定 义义 病因肺部疾患肺部疾患失血或贫血失血或贫血心脏疾病心脏疾病 窒息窒息其他其他缺缺 氧氧脑血流改变脑血流改变缺氧缺血加重缺氧缺血加重脑血流重新分布脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变脑组织代谢改变能量衰竭能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足CaCa2+2+通道开启异常通道开启异常氧自由基损伤氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性发发 病病 机机 制制脑血流改变脑血流改变发病机制发病机制1 1大脑半球血流大脑半球血流代谢最旺盛部位血流代谢最旺盛部位血流大脑前、中、后动脉大脑前、中、后动脉的的边缘带边缘带（矢状旁区（矢状旁区及其下白质）受损及其下白质）受损基底神经节、丘脑、基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流脑干、小脑血流缺氧缺血为部分性或慢性缺氧缺血为部分性或慢性缺氧缺血加重 脑血流重新分布 发病机制发病机制1 1脑血流改变脑血流改变缺氧缺血加重 脑血流重新分布 缺氧为急性完全性缺氧为急性完全性丘脑、脑干受丘脑、脑干受损损大脑皮层、甚至其他大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤器官不发生缺血损伤 选择性易损区选择性易损区（selective vulnerability)selective vulnerability)足月儿足月儿 早产儿早产儿脑组织脑组织内在特性不同而具有内在特性不同而具有对损害对损害特有特有的高危性的高危性 大脑大脑矢状旁区矢状旁区脑组织脑组织脑室周围的白质区脑室周围的白质区脑血流改变脑血流改变发病机制发病机制2 2缺氧、高碳酸血症缺氧、高碳酸血症脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍压力被动性脑血流压力被动性脑血流血压高血压高血压低血压低脑血流过度灌注脑血流过度灌注 脑血流减少脑血流减少颅内出血颅内出血缺血性脑损伤缺血性脑损伤脑组织代谢改变脑组织代谢改变缺氧缺氧脑组织无氧酵解脑组织无氧酵解脑组织无氧酵解脑组织无氧酵解组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积 能量产生能量产生能量产生能量产生能量衰竭能量衰竭钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足CaCaCaCa2+2+2+2+通道开启异常通道开启异常通道开启异常通道开启异常氧自由基损伤氧自由基损伤氧自由基损伤氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性发病机制发病机制3 3细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足NaNa+、水进入细胞内、水进入细胞内细胞源性脑细胞源性脑 水水 肿肿CaCa2+2+通道开启异常通道开启异常CaCaCaCa2+2+2+2+通道开启异常通道开启异常通道开启异常通道开启异常CaCaCaCa2+2+2+2+内流内流脑细胞损伤脑细胞损伤受受受受CaCaCaCa2+2+2+2+调节的酶被激活调节的酶被激活磷脂酶激活磷脂酶激活蛋白酶激活蛋白酶激活脑细胞完整性及通透性破坏脑细胞完整性及通透性破坏脑细胞完整性及通透性破坏脑细胞完整性及通透性破坏ATP ADP AMP ATP ADP AMP 腺苷腺苷 次黄嘌呤次黄嘌呤O2次黄嘌呤氧化酶次黄嘌呤氧化酶氧自由基损伤氧自由基损伤缺氧缺血缺氧缺血再灌注再灌注尿酸尿酸+O+O2 2-Na+Na+、CaCaCaCa2+2+2+2+内流内流突触后谷氨酸受体激活突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸突触间隙内谷氨酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸谷氨酸 突触后谷氨酸回摄突触后谷氨酸回摄能量能量持续持续衰竭衰竭凋亡凋亡细胞水肿细胞水肿坏坏 死死兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性突触超微结构突触超微结构v 脑水肿脑水肿 早期主要的病理改变早期主要的病理改变v 选择性神经元死亡及梗死（选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿）多见于足月儿）部位部位 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底 节、丘脑、节、丘脑、脑干和小脑半球脑干和小脑半球 后期后期 软化、多囊性变或瘢痕形成软化、多囊性变或瘢痕形成 病理学改变病理学改变v出血出血 脑室、脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血原发性蛛网膜下腔、脑实质出血早产儿早产儿脑室周围白质软化（脑室周围白质软化（PVL）脑室周围室管膜下脑室周围室管膜下-脑室内出血（脑室内出血（PVH-IVH）病变范围和分布：病变范围和分布：取决于脑成熟度、严重程度及持续时间取决于脑成熟度、严重程度及持续时间 临床表现临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度轻、中、重三度 意识意识 过度兴奋过度兴奋 嗜睡、迟钝嗜睡、迟钝 昏迷昏迷肌张力肌张力 正常正常 减低减低 松软松软原始反射原始反射 拥抱反射拥抱反射 稍活跃稍活跃 减弱减弱 消失消失 吸吮反射吸吮反射 正常正常 减弱减弱 消失消失惊厥惊厥 无无 常有常有 频繁发作频繁发作中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 无无 无或轻无或轻 常有常有瞳孔改变瞳孔改变 无无 无或缩小无或缩小 不对称或扩大不对称或扩大前囟张力前囟张力 正常正常 正常或稍饱满正常或稍饱满 饱满紧张饱满紧张 病程及预后病程及预后 兴奋症状在兴奋症状在24小小 症状在多在症状在多在1周末周末 病死率高，多在病死率高，多在 时内最明显，时内最明显，3天天 消失，消失，10天后仍不天后仍不 1周内死亡，存活周内死亡，存活 内渐消失，预后好内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症消失者可能有后遗症 症状可持续数周，症状可持续数周，后遗症可能性大后遗症可能性大 分度分度 轻度轻度 中度中度 重度重度 HIEHIE临床分度临床分度辅助检查辅助检查v血清肌酸磷酸激酶同工酶血清肌酸磷酸激酶同工酶v神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶v腰穿腰穿vB B超超vCTCT扫描（扫描（MRIMRI）v核磁共振核磁共振v氢质子磁共振波谱氢质子磁共振波谱（1HMRS）v脑电图脑电图中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的足月儿HIE诊断标准 诊断诊断 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心 1006060606080mmHg80mmHg80mmHg80mmHgPaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2和和和和pHpHpHpH在正常范围在正常范围在正常范围在正常范围避免避免避免避免PaOPaOPaOPaO2 2 2 2过高或过高或过高或过高或PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2过低过低过低过低 支持治疗支持治疗1维持脑和全身良好的血液灌注维持脑和全身良好的血液灌注 支持疗法的关键措施支持疗法的关键措施避免脑灌注过低或过高避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺低血压可用多巴胺，从小剂量开，从小剂量开始始可同时加用多巴酚丁胺可同时加用多巴酚丁胺支持治疗支持治疗2维持血糖在正常高值维持血糖在正常高值 保持神经细胞代谢所需能源保持神经细胞代谢所需能源输糖速率通常为输糖速率通常为输糖速率通常为输糖速率通常为6 6 6 68mg8mg8mg8mg(kgkgkgkg min)监测血糖监测血糖监测血糖监测血糖根据血糖值调整输糖速率根据血糖值调整输糖速率根据血糖值调整输糖速率根据血糖值调整输糖速率支持治疗支持治疗3 控制惊厥控制惊厥苯苯苯苯巴比妥巴比妥 首选首选 负荷量负荷量20mg/kg20mg/kg，15153030分钟静脉滴入分钟静脉滴入 若不能控制惊厥若不能控制惊厥1 1小时后加小时后加10mg/kg10mg/kg 12 122424小时后给维持量，每日小时后给维持量，每日3 35mg/kg5mg/kg苯苯苯苯妥英钠妥英钠 肝功能不良者用肝功能不良者用安定安定 顽固性抽搐者加用顽固性抽搐者加用 每次每次0.10.1 0.3mg/kg0.3mg/kg，静脉滴注静脉滴注水合氯醛水合氯醛 50mg/kg50mg/kg灌肠灌肠治疗治疗2 治疗脑水肿治疗脑水肿控制液体量控制液体量 每日液体总量不超过每日液体总量不超过606080mL/kg80mL/kg颅内压增高首选呋塞米颅内压增高首选呋塞米 每次每次1mg/kg1mg/kg严重者用甘露醇严重者用甘露醇 每次每次0.250.250.5g/kg0.5g/kg，静注，静注 每每4 46 6小时小时1 1次，连用次，连用3 35 5天天 一般不主张用糖皮质激素一般不主张用糖皮质激素治疗治疗3 新生儿期后治疗 病情稳定病情稳定 智能智能体能体能康复训练康复训练促进脑功能恢复促进脑功能恢复 减少后遗症减少后遗症 治疗治疗4与病情严重程度、抢救是否正确及时有关与病情严重程度、抢救是否正确及时有关预预 后后病情严重病情严重 惊厥、惊厥、意识意识障碍、障碍、脑干脑干症状持续时症状持续时间超过间超过1 1周周 血清血清CPK-BBCPK-BB脑电图持续异常者脑电图持续异常者 预后差预后差！运动，智力障碍运动，智力障碍 癫痫等后遗症癫痫等后遗症 积极推广新法复苏积极推广新法复苏防止围生期窒息防止围生期窒息预预 防防1.1.新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现是什么？新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现是什么？2.2.新生儿缺氧缺血性脑病的治疗措施有那些？新生儿缺氧缺血性脑病的治疗措施有那些？作业作业大脑大动脉分布大脑大动脉分布大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑后动脉大脑后动脉矢状旁区损伤图解矢状旁区损伤图解