县级医疗卫生服务整合模式研...环市人民医院健共体集团为例_董寅.pdf

卫生经济研究 2023 年 3 月第 40 卷第 3 期总第 431 期随着经济社会发展，人口结构、居民生活习惯、生态环境等变化，人民群众对医疗卫生服务的内容、数量和质量都有了更高的要求和期待。2016 年以来，我国紧紧围绕“构建以人为本、以健康为中心的整合型医疗卫生服务体系”推进医药卫生体制改革，旨在提供连续性医疗卫生服务，全方位保障居民健康1。县域医疗卫生共同体（以下简称“医共体”）是构建整合型医疗卫生服务体系的重要举措，推行以来出现了若干创新做法，取得了阶段性成果，但整体仍处于起步阶段，存在一些共性问题，包括资源整合不到位、管理协同不完善、医疗与预防未有效融合、激励约束机制弱化等，与分级诊疗格局形成以及健康中国目标实现还有较大距离2,3。玉环市人民医院健共体集团坚持以健康为中心，以慢病管理为切入点，通过打通医疗服务、健康管理、数字健康、支付方式四个闭环，形成“预防治疗康复”的精准医防融合模式，为居民提供全方位、全周期的健康服务。本文全面总结玉环市人民医院健共体的做法和成效，为县域医疗卫生服务整合提供参考。1 玉环市人民医院健共体“四个闭环”主要做法玉环市人民医院健共体集团（以下简称“健共体”）成立于 2018 年 5 月，由市人民医院与 5 家乡镇卫生院/社区卫生服务中心组成，服务辖区 36.44 万人口。为实现保障居民健康这一核心目标，健共体着力打造医疗服务、健康管理、数字健康、支付方式四个闭环，积极推行县域整合型医疗卫生服务体系建设。1.1 医疗服务闭环健共体诊疗理念从“以治疗为中心”向“以健康为中心”转变，强调医务人员在疾病诊治中秉持“以人为本、以健康为中心”的原则；整合院内外资源，通过多学科（MDT）建设、双下沉、中心/基地建设和医务社工参与，在单体机构内实现“预防治疗康复”的医疗服务闭环。1.浙江省玉环市人民医院健共体集团，浙江 玉环 317600基金项目：浙江省医院协会科技计划项目“健共体模式下整合型医疗卫生服务体系构建及关键运行机制研究”（2022ZHA-QL104）；温州医科大学科技计划项目“健康共同体背景下的基层全科医生培养模式研究”（温医大教（2022）65 号）；玉环市科技计划项目“健共体医防融合模式下结直肠癌早期筛查的应用”（202214）。通讯作者：张高峰，E-mail:县级医疗卫生服务整合模式研究以浙江省玉环市人民医院健共体集团为例董寅1，李娜1，张高峰1摘要 当前，我国医共体建设尚处于探索阶段，特别在医疗卫生资源整合、全人群全生命周期健康保障方面存在较多不足。浙江省玉环市人民医院健共体集团通过多年实践，紧紧围绕保障居民健康这一核心，着力打造医疗服务、健康管理、数字健康、支付方式四个闭环，初步构建了系统联动的县级医疗卫生服务整合模式，提升了县域健康保障能力。关键词 整合型医疗卫生服务模式；医疗服务；健康管理；数字健康；医保支付方式中图分类号：R197.3文献标识码：B文章编号：1004-7778（2023）03-0020-04Research on County-level Integrated Health Service ModelTaking the Health Community Group of Yuhuan Peoples Hospital in Zhejiang Province as an ExampleDONG Yin,LI Na,ZHANG GaofengAbstract:At present,the construction of Chinas medical community is still in the exploratory stage,especially in the integration ofhealth resources and the health protection of the whole population and the whole life cycle.After years of practice,the Health CommunityGroup of Yuhuan Peoples Hospital in Zhejiang Province has created four closed loops including medical service,health management,digital health and payment methods to protect the health of community residents.The systematic and integrated model of county-level healthservice has been initially constructed to improve health security capacity.Key words:integrated health service model;medical service;health management;digital health;payment methodFirst-authors address:Yuhuan Peoples Hospital Health Community Group,Yuhuan Zhejiang 317600,ChinaCorresponding author:ZHANG Gaofeng,E-mail: 健康服务体系 20DOI:10.14055/ki.33-1056/f.2023.03.008卫生经济研究 2023 年 3 月第 40 卷第 3 期总第 431 期（1）充分整合学科资源，不断深化 MDT 机制的内涵。在传统临床、医技学科联合的基础上，纳入护师、药师、营养师，对患者的护理、用药、饮食给予指导，全方位保障患者医疗需求，实现“并发症早防、多病共存早治、疾病恢复早康”。（2）有效利用行业资源和平台，多级联动，提升专科能力。通过医联体建设，由城市大医院对健共体总院（玉环市人民医院）的医、教、研进行精准帮扶，强化常见病多发病诊治能力，优化诊疗思路；通过 MMC、PCCM、国家感染性疾病临床研究中心玉环基地等建设，对接国家级院士团队资源和平台，推动学科实现更高水平发展；同时，总院专家下沉分院，以全专联合门诊形式带动基层医务人员服务能力、专科医生带教能力的提升，尤其是提升早期危急重症识别、并发症预防与早期干预能力，将疾病预防和干预的关口不断前移。（3）创新融合社会资源，增强医防融合粘性和服务连续性。更加注重患者的需求，将医务社工纳入医院疾病管理和多学科联合机制，与医务人员配合共同提供“生理-心理-社会”全方位照护4，成为医疗服务向健康管理衔接的有效桥梁，从而提高患者在院期间的治疗依从性和出院后的健康管理主动性。1.2 健康管理闭环打造以家庭医生为核心的全专融合团队，拓展传统医疗服务和公共卫生服务的外延，促进医疗服务（总院提供）、初级卫生服务与公共卫生服务（基层医疗机构提供）的融合5，实现“预防+治疗+康复”的健康管理闭环。（1）预防模块。以分院家庭医生团队为主力，引入健康专员、社会义工等角色，开展健康促进、疾病筛查、慢病管理等工作。一是打造健康专员团队，连续三年对313 名卫生计生人员进行培训，以健康专员身份上岗，承担宣传普及健康生活方式、知识及技能等工作，利用其熟悉基层的工作优势，增强网底力量。二是与社工机构合作开展“小屋大爱”医社共建，充分发挥社会义工在健康教育领域中的专业优势，促进居民理念从“要我健康”到“我要健康”的转变。三是启动“健康地图”绘制工作，动态分析近 5 年住院病人的病种、住院天数、医保支付等信息，建立区域疾病风险预判模型，针对性开展慢病监测、早期筛查等工作，目前已针对区域内 10 个高发病种开展“五病五癌”筛查，提供免费肺炎、流感疫苗接种。分院的家庭医生团队统筹协调各方资源，对慢病管理情况不稳定、筛查结果阳性的居民进行及时干预。（2）治疗模块。以总院“专科医生分院全科医生”为主要枢纽，重点打通总院和分院在门诊、住院两个模块的双向转诊渠道。除制定双向转诊疾病目录、诊疗规范和实施细则外，根据健康地图提示的辖区高发病种，在分院开设对应的专科联合门诊，并依托总院开展模块化培训，提升分院服务能力；同时在总院开设家庭医生门诊，为总院门诊就诊患者提供便捷的家庭医生服务渠道。不断加强分院的康复医疗服务能力建设，组建康复专业队伍，通过建设联合病房，将总院诊断明确、治疗方案确定、病情稳定的慢病以及恢复期（康复期）患者，及时转至有康复床位的分院进行治疗、康复，由原来的经治医生为下转患者提供后续完整治疗方案，同时统一健共体各医疗机构用药目录，实现总院分院之间无缝衔接。（3）健康管理模块。除家庭医生团队随访管理的常规动作外，以常见慢病为切入口，推出“医疗延伸服务包”，由专科医生、护士和家庭医生共同负责病人的健康管理，明确各角色的规定动作，在引导医务人员形成健康管理理念的同时，确保服务流程的连续性。以脑梗死患者为例，出院后由辖区分院建立完善电子健康档案，及时更新服务内容，进行健康宣教；专科护士建立患者卒中专属档案并及时更新复诊情况；出院后 2 周复诊，安排专科医生评估神经功能，指导药物治疗；出院后 1、3、6 个月各安排专科医生随访；专科医生与家庭医生同步患者健康档案，共同掌握患者出院后健康管理情况。1.3 数字健康闭环医疗卫生服务整合除了人员、流程整合外，还需信息化的支撑，以整合各渠道来源的健康信息、满足各应用场景的信息功能6。以慢病为突破口，打造区域健康大数据集成平台，集合区域信息管理系统、诊疗记录、电子健康档案、双向转诊平台等，覆盖评估监测、诊疗支持、随访管理服务，实现“预防+治疗+康复”的数字健康闭环。一是绘制“健康地图”，支持精准健康管理。健康地图建设协同 6 个层级，归集 9 个部门数据，构建 33 个数据分析模型，通过全民全量健康数据的归集分析，利用大数据、人工智能、物联网等先进技术，预判区域态势、统筹区域全局资源，为优质资源下沉、疾病筛查干预、慢病健康管理政策制定提供精准的信息支持，提高医疗资源使用效能，最终赋能个人健康管理。二是智慧应用支持全程健康管理。在前期健康管理阶段，系统支持对辖区内高血压、糖尿病、卒中、肿瘤五大慢病患者的信息录入，分层评估管理级别后，进行规范化随访管理，对两次随访控制不满意的患者建议转诊。在就诊环节，开药时系统自动提示临床问题及风险、个体化治疗目标、核心治疗建议等，推行医疗和健康“双处方”制度；与市医保局联合开发慢病门诊临床路径信息化平台，实现入组慢病患者医嘱自动生成、医嘱调整自动提醒、慢病药品处方管理、医保资金使用情况预警等，基层医生既能在国家指南指导下进行疾病规范诊县级医疗卫生服务整合模式研究 董寅等21卫生经济研究 2023 年 3 月第 40 卷第 3 期总第 431 期疗，又能根据患者医保资金使用情况作出适当调整。患者出院后，系统支持专科医生对签约患者的在线持续指导，分类别制定慢病患者院外管理方案，与全科医师、健康管理师共同推进线上健康管理和专病服务；构建高效灵活的人机耦合随访体系，以 AI 电话随访为基础，针对少部分特殊人群、重点关注的患者进行人工随访，及时掌握患者病程，减少慢病并发症，延缓重大疾病发生。1.4 支付方式闭环资源整合离不开资金的配套保障，医保基金是调节医疗服务供需双方健康行为的有效手段，具有重要的引导和约束作用7。健共体以多元方式创新医保支付改革，协同商业保险形成“预防+治疗+康复”的整体支付闭环，实现以健康为中心的医保支付方式改革。一是门诊医保支付由“以治疗付费”向“以健康付费”的形式转变。慢病患者门诊医保费用实行按人头包干，结合家庭医生签约，打通预防、基层诊疗、慢病管理的服务链条。家庭医生统一管理高血压和糖尿病签约患者门诊医保费用，建立一人一档并发放健康储值卡，引导患者主动健康管理；对患者不合理用药进行调整，通过多途径的健康宣教，精准开展慢病二级预防、其他疾病一级预防，提高慢病控制水平，降低住院率和并发症发生率；出台健共体医保基金结算办法，医保结余基金经考核后奖励给家庭医生，让家庭医生成为健康和医保的“双重守门人”。二是建立健全分级分类支付体系，从“按项目付费”向“按价值付费”模式转变。建立以 DRG 付费为主的住院费用支付方式，在科学测算的基础上，合理设置各病种的付费权重和费用标准，引导医务人员规范诊疗，促进患者的愈后和康复。分院额外建立按床日付费的住院费用支付方式，主要收治治疗难度低、恢复期、康复期患者，鼓励总院住院患者病情稳定后下转分院，减少院内感染。建立健共体内住院患者双向转诊激励机制，根据病种 RW 系数设置相应转诊奖励，推动实现住院病人的分级诊疗。三是加强医疗支付的“内外循环”。一方面，随着门诊住院占比的良性变化，将住院结余的医保资金用于门诊统筹，尤其是慢病超支部分以及疫苗接种、健康宣教等预防工作，加强资金“内循环”。另一方面，着重在慢病、肿瘤筛查领域积极探索基本医保和商业保险的融合，与商业保险公司合作推出针对 2 型糖尿病、糖尿病前期患者的“糖安宝”产品，以及“互联网+慢病服务管理中心”“一站式直赔”等多种形式的健康服务，构建以医疗服务、健康管理、健康保险为核心的大健康生态圈，引导居民增强自我管理能力，打造整合型医疗服务支付的“外循环”。1.5 四个闭环的相互关系医疗服务和健康管理闭环着重整合医疗卫生资源，推动医防深度融合；数字健康闭环从信息化层面提高各医疗卫生机构的协同效率；支付方式闭环从激励约束机制进行配套。四个闭环互相促进推动，医疗服务闭环引领和带动健康管理闭环能力提升，是健康管理闭环的核心8；数字健康闭环为医疗服务、健康管理和支付方式提供临床及管理决策支持，同时提升健康管理的效率和体验；支付方式闭环从根本上撬动居民和医务人员参与健康管理的积极性，持续推动健康管理服务优化，从而提升居民健康水平（见图 1）。2 成效2.1 分级诊疗进一步落实2021 年，健共体基层就诊率、县域就诊率达到77.99%、85.9%，同比提升 4.93、2.23 个百分点；下转患者 17537 人次，上转患者 973 人次，同比提升 123.54%、91.54%；基层首诊疾病种类目录从原先的 63 种增加至102 种，分院诊疗病种数同比增加 35%，基层就诊人次增加 123%，分院一二级手术量同比增加 60%。2.2 总院技术能力进一步提升2021 年，总院 DRG 组数达到 553 组，CMI 值、RW2 病例占比、三四级手术占比分别达到 0.925 8、4.78%、24.28%，位列全省 71 家同级医院前列。在“双下沉、两提升”考核评估中，总院在省级医院托管的 89 家县级医院中排名第四。2.3 慢病管理能力进一步提高2021 年，区域高血压、糖尿病患者规范管理率分别为87.77%、87.23%，“两慢病”患者基层就诊率 88.78%，高出试点要求 17 个百分点以上。管理人群血压、血糖控制率分别达 61.85%、59.26%，均高于省定指标。脑卒中、冠心病急性事件报告发病率分别为 318.31/10 万、59.68/10 万，较2020 年分别下降 9.94、19.23 个百分点。基本公共卫生服图 1 四个闭环的相互关系医疗服务闭环健康管理闭环数字健康闭环支付方式闭环引领带动管理决策支持临床决策支持提升效率和体验管理决策支持提升效率和体验撬动积极性撬动积极性县级医疗卫生服务整合模式研究 董寅等22卫生经济研究 2023 年 3 月第 40 卷第 3 期总第 431 期务项目考核连续 15 年位居台州市第一。2.4 疾病负担进一步减轻2021 年，健共体城乡居民医保门诊基金支出同比下降 8.05%，职工医保门诊基金支出下降 6.27%；域外就诊人次平均下降 44%，医保基金支出约减少 5000 万元；在危急重症占比提高的背景下，门急诊、住院均次费用分别为 234 元、7915 元，远低于浙江省、台州市平均水平；两慢病患者人均住院费用分别下降 509 元、718元，慢病门诊医保费用人均结余 39.92%，结余经费经考核后奖励分配给家庭医生团队，人均奖补 1.7 万元。3 存在不足与提升方向3.1 全科医生数量和能力不足基层医疗卫生机构服务能力对健共体功能发挥起着至关重要的作用。由于全科医生数量和能力的限制，目前健共体的健康管理工作主要围绕高血压、糖尿病开展，慢病管理覆盖病种和覆盖人群的拓展速度较为缓慢。一方面，辖区每万人口全科医师数量仅 4.4 人，不能满足多个慢病全专联合门诊、慢病一体化门诊建设的人员需求；另一方面，由于历史原因，全科医生能力较弱，居民对其信任度不高，导致全科医生服务粘性和服务效果不佳。今后，在加强全科医生招聘培养的同时，可探索通过鼓励退休人员下基层、发挥社会力量作用、引入互联网+医疗、培养乡镇名医等方式，弥补基层医疗卫生机构服务能力薄弱的现状911。3.2 医疗卫生资源整合多样性不够整合型医疗卫生服务关注人群的全方位健康，除医疗卫生服务外，还包括住房、环境、社区等因素，是医疗健康和公共服务的充分整合。当前，健共体四个闭环均以医疗卫生资源为主，纳入了医务社工、基层工作人员、商业保险机构等部分社会资源，健共体之间、健康相关产业之间的融合较为有限。今后，需要关注养老、临终关怀等医疗健康方面的需求，加强与民营医疗机构、养老机构的融合12，通过搭建广泛的合作平台与渠道，构建良性的竞合关系网，为居民提供更加优质连续多样化的健康服务。3.3 数字健康和支付方式闭环需持续升级数字健康和支付方式闭环是整合型医疗卫生服务模式的重要保障。目前，健共体医保支付方式和信息化建设主要围绕“两慢病”展开，由于人力限制，其他高发的慢病较少涉及。今后，需逐步推广“两慢病”管理的成功模式，动态结合“健康地图”，扩大病种和病人的覆盖面。重点关注医疗卫生资源整合后，数字化建设对各渠道数据整合与互联互通能力保障、各端口使用需求的支撑13。同时，医保支付方式要跟随医疗卫生资源整合进展进行灵活动态调整，以满足整合型医疗卫生服务模式的需要14。参考文献1 费菲.梁万年:整合型医疗卫生服务体系建设是下一阶段医改重心J.中国医药科学，2020，10（1）：1-3.2 谷佳伟，张翔，张祖仪，等.新旧动能转换下县域医共体建设问题与发展策略研究J.中国医院管理，2020，40（1）：34-37.3 孙华君，申斗.县域医共体改革进展情况分析及政策建议基于2019年200家县级医院的调研J.中国卫生政策研究，2020，13（9）：34-39.4 张昌英.多元整合视角下“需求为本：的医务社工实践模式探析以上海市为例J.中国医学伦理学，2018，31（3）：278-281.5 吴小芳，潘云龙.创新策略与卫生治理:医防融合的深圳样本J.华南理工大学学报：社会科学版，2022，24（1）：109-117.6 顾淑玮，金春林，王常颖，等.上海市医疗信息化整合建设的进展、问题与对策J.卫生经济研究，2020，37（5）：13-15.7 张研，张亮.健康中国背景下医疗保障制度向健康保障制度转型探索J.中国卫生政策研究，2018，11（1）：2-5.8 郁建兴，涂怡欣，吴超.探索整合型医疗卫生服务体系的中国方案基于安徽、山西与浙江县域医共体的调查J.治理研究，2020，36（1）：5-15，2.9 申红娟，崔兆涵，史二敏，等.紧密型医共体推动县域医疗卫生高质量发展案例研究J.中国医院管理，2022，42（5）：16-20.10 国家卫生健康委员会基层卫生健康司.关于印发老专家服务基层健康行动方案的通知EB/OL.http:/ 陈方厅，赵春文，于倩倩，等.我国全科医生人力资源配置分析与预测J.中国卫生统计，2019，36（5）：678-681.12 本刊记者.以人为本 推进整合式医疗服务的发展“整合式医疗服务高峰论坛”综述J.卫生经济研究,2018，35(8):70-71，73.13 孟祥杰.新时代区域全民健康信息化建设的思路与路径J.数字通信世界，2022（1）：182-184.14 刘心怡，刘稳，陈文，等.整合式卫生服务的国际进展与启示J.医学与社会，2020，33（2）：14-17.作者简介：董寅（1975），男，汉族，浙江台州玉环人，本科，学士，副主任医师，研究方向：卫生管理与政策。修回日期 2022-08-22 责任编辑 冯芳龄县级医疗卫生服务整合模式研究 董寅等23