应用ICE指导经皮介入封堵双孔型房间隔缺损1例报道_张璇.pdf

复旦学报（医学版）Fudan Univ J Med Sci2023 Mar.，50（2）应用 ICE指导经皮介入封堵双孔型房间隔缺损 1例报道张璇1 张晓春2 张蕾2 李明飞2 陈莎莎2 潘文志2 周达新2 葛均波2（1皖南医学院第一附属医院心血管内科 芜湖 241001；2复旦大学附属中山医院心内科 上海 200032）【摘要】本文报道 1 例心腔内超声心动图（intracardiac echocardiography，ICE）指导下的双孔型房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）介入封堵术。患者术前经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）提示为双孔型ASD（继 发 孔 型），大 小 分 别 为 12 mm 和 13 mm，两 处 相 距 约 6 mm；在 数 字 减 影 血 管 造 影（digital subtraction angiography，DSA）及 ICE 引导下，成功应用 20 mm 小腰大边 ASD 封堵器进行封堵，术后即刻 ICE 提示房间隔无分流，封堵器位置、大小、形态良好，对周围结构无影响。【关键词】房间隔缺损（ASD）；双孔型；心腔内超声心动图（ICE）；介入封堵术【中图分类号】R654.2 【文献标志码】B doi：10.3969/j.issn.1672-8467.2023.02.024Percutaneous transcatheter closure of double-holes atrial septal defect guided by ICE：a case reportZHANG Xuan1，ZHANG Xiao-chun2，ZHANG Lei2，LI Ming-fei2，CHEN Sha-sha2，PAN Wen-zhi2，ZHOU Da-xin2，GE Jun-bo2（1Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Wannan Medical College，Wuhu 241001，Anhui Province，China；2Department of Cardiology，Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai 200032，China）【Abstract】This paper reports a case of intracardiac echocardiography（ICE）-aided catheter-based closure with double-holes atrial septal defect（ASD）.The patient was diagnosed as double-holes secundum ASD by transthoracic echocardiography（TTE），and the size of two holes was 12 mm and 13 mm respectively.The distance between the two holes was about 6 mm.Under the guidance of digital subtraction angiography（DSA）and ICE，the 20 mm septal occlude（small waist and large atrial）was successfully applied to the patient.Immediately after the closure，ICE indicated that there was no atrial septal shunt；the position，size and shape of the device were suitable；and there is no influence to the surrounding structures.【Key words】atrial septal defect（ASD）；double holes；intracardiac echocardiography（ICE）；transcat-heter closure This work was supported by Provincial Quality Engineering Project of Education Department of Anhui Province(2021jyxm1640)and Teaching Quality and Reform Project of Wannan Medical College(2020jyxm88).房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）是常见的先天性心脏病，随着经导管介入治疗技术的发展，经皮介入ASD封堵术已成为继发孔型ASD的主要治疗方法。2003年张玉顺等1在国内最早开始采用经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）指导下 ASD 封堵术。近年国内普遍采用经TTE 指导 ASD 介入治疗，2021版 常见先天性心脏病经皮介入治疗指南2指出：经食管超声心动图 安徽省教育厅省级质量工程项目（2021jyxm1640）；皖南医学院教学质量与教学改革工程项目（2020jyxm88）Corresponding author E-mail：zhang.xiaochun1zs- 网络首发时间：2023-03-20 16 18 54 网络首发地址：https：/ ICE指导经皮介入封堵双孔型房间隔缺损 1例报道（transesophageal echocardiography，TEE）主要应用于 TTE声窗条件差的患者。受食管条件限制，一些咽喉部或食管病变、手术的患者无法行 TEE。本文报道 1例因术中 TTE 声窗条件差及食管条件限制，而 应 用 心 腔 内 超 声 心 动 图（intracardiac echocardiography，ICE）指导双孔型ASD进行成功封堵的病例。病例资料 患者，32岁女性，因“活动后胸闷半年”于 2022年 1月下旬入院，平时无胸痛、心悸、气急、水肿等症状。2021年 10月初复旦大学附属中山医院门诊TTE提示：（1）2处ASD，分别为12 mm和13 mm，两处相距约6 mm，孔型，左向右分流；（2）轻度肺高压（44 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa，下同）；（3）右房增大。入院后血检提示轻度贫血（血红蛋白 106 g/L），氨基末端 B 型利钠肽前体（NT-proBNP）轻度升高（139 pg/mL），其余未见异常。心电图示：窦性心律，不完全性右束支阻滞；胸部 X 线片：两肺未见活动性病变，心影稍饱满。完善术前相关检查，排除手术禁忌证，在局部麻醉下行左右心导管检查术+经皮 ASD 介入封堵术。术中先后 3 次测得肺动脉压、右室压、右房压、左房压分别为 28/9/17 mmHg、32/1/5 mmHg、6/0/3 mmHg 和 6/3/5 mmHg。于肺动脉、上腔静脉、下腔静脉等处行血气分析检查，计算 QPQS为 1 2.6。本例患者为双孔型 ASD，两处缺损大小相似，相距 6 mm，一处位于主动脉后方，一处位于后房顶近下腔静脉处。术中 TTE的大动脉短轴切面、心尖四腔心切面均不能完整展示两处 ASD（图 1A、1B）。患者曾接受过声带手术而拒绝接受全麻及 TEE，故采用 ICE（美国强生公司，ICE 导管型号：Sound-Star）行术中指导。术中 ICE进一步明确为双孔型 ASD（图 2A），房缺边缘尚可，质地较硬，未见其他分流。根据指南，由于两处缺损距离7 mm，可以考虑采用一个封堵器进行封堵3。在 ICE 实时监测下，导丝、鞘管依次穿过主动脉 根 后 的 13 mm 缺 损 入 左 房（图 2B），依 次 采 用20 mm、22 mm 常规型号 ASD 封堵器对该处缺损进行封堵后，并在 ICE 引导下分别打开封堵器左房面、腰部及右房面（图 3）。A：Short-axis view of the parasternal aorta in TTE；B：TTE apical four-chamber view showed that the double orifices were not in the same plane，considering that there was partial overlap of the double orifices in this view，and one of the orifices was close to the atrium top with a shorter rim.图 1术前经胸超声心动图Fig 1Preoperative transthoracic echocardiographyA：ICE showed a double-hole atrial defect；B：ICE showed that the catheter entered the left atrium through the 13 mm atrial hole.图 2术中 ICE显示 ASD数量及导管位置Fig 2Number of atrial septal defects and the location of catheter shown by ICE during operation307复旦学报（医学版）2023年 3月，50（2）ICE 显示另一处缺损不能完全遮盖，仍有较小的房水平分流（图 4A），TTE 剑突下双房切面亦显示存在房水平分流（图 4B），遂考虑采用 20 mm 大小边 ASD 封堵器（上海形状记忆合金材料有限公司）对 13 mm 缺损进行封堵：封堵器左盘面左右裙边各加 12 mm，即左盘面直径大小为 44 mm；右盘面左右裙边各加 7 mm，即右盘面直径大小为 34 mm；利用20 mm封堵器腰部挤压两缺损间的房间隔组织，缩短两处缺损之间的距离，结合左盘 44 mm的直径，考虑可同时遮盖两处缺损（总长度约12+13+6=31 mm）。回收 22 mm普通封堵器后，鞘管仍保留在左房，此 过 程 均 在 ICE 引 导 下 操 作（图 5）。随 后 应 用20 mm 大小边封堵器进行封堵，操作同前，在 ICE下打开封堵器左盘面、腰部及右盘面（图 6）。封堵器打开后，ICE显示封堵器与房间隔贴合良好，牵拉稳定，ICE多切面均显示房水平分流消失（图 7），并且显示封堵器对周围结构（如二尖瓣、三尖瓣、冠状窦等）均无影响（图 8A、8B），整个手术过程中，ICE实时动态监测心腔内结构未受影响，且无心包积液发生；术中应用TTE分别从心尖四腔心切面（图9A）、胸骨旁大动脉短轴切面（图 9B）、剑突下双心房切面（图 9C）等3个切面检查封堵器，形态和位置均良好，未见房水平残余分流；患者处于清醒状态，无任何不适；数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下见封堵器形态和位置均良好。在 ICE指导的 DSAA：ICE showed that the other defect was completely covered and there was still a small amount of shunt；B：TTE showed that there was still a residual shunt at the atrial level in the subxiphoid double atrial view.图 4术中 ICE及 TTE图像Fig 4Intraoperative ICE and TTE imagesAfter retrieval of the occluder under ICE，the sheath was retained in the left atrium and injected with normal saline after repumping.ICE showed normal saline bubbles，and the sheath was not attached to the wall of left atrium图 5ICE下检测保留的鞘管是否贴壁Fig 5Checking whether the retained sheath adheres to the wall of left atrium under ICEA：Open the left atrial disk of the occluder under ICE；B：Open the waist and part of the right atrial disk of the occluder under ICE；C：Open the right atrial disk of the occluder under ICE completely；D：Release the force of the cable pulling the occluder，and the occluder fits the atrial septum.图 3ICE实时监测下打开 22 mm 常规型号 ASD封堵器过程Fig 3The whole process of 22 mm conventional ASD occluder opening under ICE real-time monitoring308张璇，等.应用 ICE指导经皮介入封堵双孔型房间隔缺损 1例报道下释放封堵器，释放后 DSA 下见封堵器形态、位置良好（图 10），释放后 ICE 下多普勒图像（图 11A）显示房水平无分流，结束手术。术后患者无不适，3天后复查 TTE 显示 ASD 封堵术后未见房水平分流（图 11B）。讨论 ASD 是常见的先天性心脏病，随着经导管介入治疗技术的快速发展，经皮介入 ASD 封堵术已成为继发孔型 ASD 的主要治疗方法。近年来，TTE 引导 ASD 的介入治疗逐步成为国内各大中心应用的普遍手术方案，球囊测量技术、TEE 也仅仅图 7ICE显示房水平分流消失Fig 7Disappearance of the atrial level shunt shown by ICEA：Open the left atrial disk of the occluder under ICE；B：Open the waist and part of the right atrial disk of the occluder under ICE；C：Open the right atrial disk of the occluder under ICE completely；D：Release the force of the cable pulling the occluder，and the occluder fits the atrial septum.图 6ICE下打开 20 mm 大小边封堵器Fig 6The whole process of 20 mm septal occluder which is small waist and large atrial opening under ICE real-time monitoringA：TTE apical four-chamber view after occluder release during operation；B：Short-axis view of the parasternal aorta in TTE after occluder release during operation；C：Subxiphoid double atrial view in TTE after occluder release during operation图 9术中封堵器释放后经胸超声心动图显示均无分流Fig 9No residual shunt at the atrial level shown by TTE after release of the occluder during operationA：The occluder had no effect on mitral valve and tricuspid valve；B：The occluder had no effect on the opening of coronary sinus.图 8ICE显示封堵器对周围结构无影响Fig 8The occluder had no effect on the surrounding structure shown by ICE 309复旦学报（医学版）2023年 3月，50（2）在极少数较复杂的患者中使用4。TEE 主要应用于 TTE 声窗条件差的患者，是 TTE 的重要补充3。与传统标准化方案相比，TTE 无创、便捷、经济，且并发症少、手术时间短、术后恢复快，目前国内普遍采用 TTE 辅助介入封堵术来治疗先天性心脏病患者5-6。由于 TTE 声窗受患者肺气、胃气、胸部毛发、脂肪等影响，并非每个 ASD 患者均可获得满意TTE 视图，特别是剑突下双心房切面，研究显示剑突下双心房切面测得 ASD 最大直径与术中所用封堵器直径相关性最好7，所以并非每个 ASD 患者均可在 TTE协助下完成介入封堵术。TEE 可 以 清 晰 显 示 心 脏 各 结 构，针 对 一 些TTE 不 能 获 得 满 意 视 图 及 特 殊 类 型 ASD，仍 需TEE 协助完成 ASD 封堵术3，但由于其有创、需要全麻、全程需麻醉医师和超声医师的配合、受食管条件限制，且部分患者因自身因素而不能耐受，部分特殊类型 ASD封堵疗效难以保证。用 ICE 检测时，其超声探头通过股静脉前行置于右房内，在右房内即可获得清晰的房间隔图像。本例患者术前于中山医院心超室行 TTE 检查提示为双孔型 ASD，但于 DSA 行 ASD 封堵术前，超声科医师应用 TTE均不能将两处 ASD 完整地展示清楚，由于房间隔并非一个平面，多孔型 ASD 的缺损可能不在一个平面上，且缺损数量、大小不一，TTE下大缺损容易干扰心超医师发现小缺损，所以对于多孔型 ASD，TTE 引导往往受限于心超医师的经验、患者自身的透声条件以及 ASD 的特殊解剖等因素。本例患者曾行声带手术，拒绝全麻下应用 TEE行术中引导，故 ICE为术中超声的最佳选择，ICE导管经股静脉进入右房中部，顺时钟旋转导管，显示房间隔后，通过调节 ICE导管手部旋钮 A弯、P弯、R弯、L 弯，从而调节 ICE 导管超声探头扇面，通过房间隔长轴、短轴切面及其他各个切面，准确测量缺损大小、数量、形态及缺损边缘情况，可以更加合理图 10释放后 DSA下封堵器正位及左前斜下位置及形态良好Fig 10The occluder in positive and left anterior oblique under DSA had good position and shape after being releasedA：ICE showed that the atrial shunt disappeared completely immediately after release of the occluder，which had good position and shape；B：3 days after operation，TTE showed that there was no shunt at the atrial level，and no abnormality for the position and shape of the occluder.图 11术后即刻 ICE影像及术后 3天 TTE影像Fig 11ICE image immediately after operation and TTE image 3 days after operation310张璇，等.应用 ICE指导经皮介入封堵双孔型房间隔缺损 1例报道地指导封堵器型号及大小的选择，并在 ASD 封堵过程中，清晰显示导丝及输送鞘位置，实时动态监测封堵器左盘面、腰部、右盘面的打开过程。近年来，随着 ICE 在结构性心脏病介入术中的应用和发展，多 项 研 究 比 较 了 TEE 与 ICE 辅 助 下 的 ASD 封堵8-10，发现两者效果相当，但相较于 TEE，ICE引导ASD封堵术更加安全且具有无创的优势。综上所述，大部分继发孔型 ASD 可以在 TTE协助下完成经皮介入封堵术，针对一些特殊类型的继发孔型 ASD（如多孔型 ASD、大 ASD、伴膨出瘤、残端短小或缺如）、TTE声窗条件差、咽喉食管条件受限、不能耐受全麻的 ASD 患者，可以考虑在 ICE协助下进行经皮 ASD 介入封堵术，作为 TEE 的良好替代。结构性心脏病是亟需攻克的难点和热点，ICE在结构性心脏病介入治疗中的应用日趋增多。目前 ICE 导管成像均为二维成像，成像质量有待进一步提升，实时三维 ICE 将更好地服务于临床11。在不影响超声图像清晰度的前提下，超声探头及导管可以做到更小、更细，进一步提高患者的舒适度。作者贡献声明张璇手术操作，数据收集，论文撰写。张晓春手术操作，研究设计，论文修改。张蕾，李明飞，陈莎莎资料收集和解释。潘文志，周达新，葛均波手术指导，论文修改。利益冲突声明所有作者均声明不存在利益冲突。参 考 文 献1 张玉顺，张军，代政学，等.经胸超声心动图和 X 线透视引导下行房间隔封堵术 J.中华放射学杂志，2003，37（4）：356-359.2 国家卫生健康委员会国家结构性心脏病介入质量控制中心，国家心血管病中心结构性心脏病介入质量控制中心，中华医学会心血管病学分会先心病经皮介入治疗指南工作组，等.常见先天性心脏病经皮介入治疗指南（2021版）J.中华医学杂志，2021，101（38）：3054-30763 朱鲜阳.常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识一、房间隔缺损介入治疗 J.介入放射学杂志，2011，20（1）：3-9.4 BARUTEAU AE，HASCOT S，FRAISSE A，et al.Transthoracic echocardiography is a safe alternative for assessment and guidance of transcatheter closure of secundum atrial septal defect in childrenJ.Thorac Dis，2017，9（5）：1247-1256.5 葛树明，张玉京，王云.两种微创封堵室间隔缺损术式比较 J.心脏杂志，2021，33（1）：45-48.6 罗刚，赵宏卫，泮思林，等.儿童常见先天性心脏病介入封堵治疗相关血管并发症（附 4 例报告）J.中国实用儿科杂志，2021，36（2）：121-124.7 潘敏，王双双，吴淳，等.经胸超声心动图预测房间隔封堵器直径的主要影响因素J.中国临床医学影像杂志，2009，20（10）：775-776.8 BALZER D.Intracardiac echocardiographic atrial septal defect closure J.Methodist Debakey Cardiovasc，2014，10（2）：88-92.9 KAVVOURAS C，VAVURANAKIS 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