正念减压法对结直肠癌患者干预效果的Meta分析_王晓.pdf

1015Nursing Practice and Research,Apr.2023,Vol.20,No.7护理实践与研究 2023年4月第20卷第7期【摘要】目的评估短期内正念减压疗法对结直肠癌患者心理、生理及生存质量的临床疗效。方法从建立数据库到 2022 年 4 月，共检索了 10 个数据库。只纳入了比较正念减压疗法干预组和对照组在结直肠癌患者症状减轻方面的干预性研究。使用随机效应模型计算合并 MD、SMD 和 95%CI。使用了 Cochrane 偏倚风险工具评估纳入的研究。结果确定了 17 项高质量的干预性研究。7 项研究集中在患者的焦虑、抑郁方面。有 3 项研究聚焦于睡眠质量。Meta 分析显示，与对照组相比，干预组在治疗后的心理及生存质量均有改善，在生理方面的效果不明显。结论以正念为基础的减压干预对结直肠癌患者降低负性情绪、提高生活质量非常有效果。【关键词】正念减压；结直肠癌；系统综述；Meta 分析中图分类号R47 文献标识码ADOI:10.3969/j.issn.1672-9676.2023.07.013正念减压法对结直肠癌患者干预效果的 Meta 分析作者单位：130021长春市，吉林大学第一医院王晓李虹彦殷欣路萌王宇飞2020 年，据国际癌症研究机构癌症统计估计，结直肠癌新发病例数约为 190 万，死亡人数约为93.5 万，是死亡率第二的癌症1。国际癌症研究机构估计，预计到 2030 年，全球结直肠癌疾病负担将增加 60%，新增病例将超过 220 万例，死亡病例将超过 110 万例2。目前对结直肠癌的治疗方案包括手术、放疗、化疗、免疫治疗和生物靶向治疗等。尽管治疗方法多种多样，但患者可能会出现治疗不耐受或治疗效果低下等情况3，手术治疗会使患者出现自我形象紊乱，尤其是结直肠癌术后患者在康复过程中。患者不仅承受着癌症带来的长期慢性疼痛，还承受着来自家庭、工作、社会交往等方面的心理压力，导致患者的自我调节能力变差，表现为睡眠质量下降，精神状态变差，躯体不适感增多，进食及排便方式受到影响。患者在身体、心理和社会支持方面的巨大变化导致患者产生负性情绪4。当患者持续处于负性情绪时，会导致睡眠质量严重下降5-6，继而会引起不良的胃肠道症状等不良的健康结果7-8，如：腹胀、腹痛、臀部疼痛、肥胖和消化不良9-10、高血压、炎症、代谢及内分泌功能障碍、生活质量变差等11-12。因此，应该选择相应的替代疗法，如运动疗法13、同伴支持疗法14、团体人际心理干预15和正念减压疗法。在这些疗法中，正念减压疗法应用最广泛。正念减压疗法（Mindfulness-Based Stress Reduction，MBSR）是由美国的心理学家卡巴金于 1979 年创立的。正念减压疗法是指基于积极思维的非药物干预，通过积极饮食、冥想、身体扫描、瑜伽运动以及管理压力源和情绪等课程，提升个人应对压力的能力，提高生活质量16-17的干预方法。不仅可以从生理方面发挥作用，通过下丘脑-垂体-肾上腺轴的神经内分泌通路缓冲压力的负面影响18，改变脑区电波活动减少负性情绪。还可以从心理方面让练习者产生再觉知，从而改变负性认知19-20。很多研究报道了正念减压疗法在乳腺癌21-24、甲状腺肿瘤25方面的应用效果，但近 10 年，正念减压疗法对结直肠癌人群应用效果的相关综述鲜见报道。1资料与方法1.1文献的检索策略完成在PROSPERO上的注册（CRD42021295570）。检索 6 个英文数据库(Cochrane Library、EMBASE、Medline、SCOPUS、PubMed、Web of Science)和 4个中文数据库(CNKI、WanFang、SinoMed 和 VIP)，检索 2012 年 1 月 1 日2021 年 12 月 31 日发表的符合条件的临床试验。采用主题词与自由词相结合的方法进行文献检索。搜索词是(结直肠癌 OR 结直肠肿瘤 OR 结肠肿瘤 OR 直肠肿瘤)和(正念减压 OR 正念认知疗法 OR 辩证行为疗法)。1.2文献纳入与排除条件（1）纳入条件:临床确诊为结直肠癌，年龄均在 18 岁以上；正念减压干预；发表于 2012 年 1 月1 日2021 年 12 月 31 日。（2）排除条件:多种慢性疾病和癌症试验；非中文或英文报告的研究。1.3文献质量评估由两名研究者阅读全文，排除与该主题无关的研究，讨论有争议的地方。总共纳入了 17 项研究。1016Nursing Practice and Research,Apr.2023,Vol.20,No.7护理实践与研究 2023年4月第20卷第7期见图 1。两名成员独立评估文章方法学质量和偏倚风险。使用 Cochrane 手册偏倚风险评估工具18。1.4资料提取方法从每篇文章中提取了以下数据：发表年份、第一作者、国家、样本量、干预组干预措施、干预持续时间、干预强度、对照组干预方法和结局指标。采用标准化的数据提取模板，将数据编译成 Excel文件。见表 1。1.5数据分析方法采用 RevMan 5.3 软件进行 Meta 分析。如果使用相同的测量工具获得的计量数据，则使用加权平均差（MD）进行分析。否则，采用标准均数差（SMD）进行分析。估计各效应量及其 95%置信区间。如果异质性检验结果 P0.1,I250%，则认为研究间无异质性，采用固定效应模型分析；若异质性检验结果P 0.1,I2 50%，则认为研究间存在异质性，采用随机效应模型进行分析。P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1检索结果在检索中确定了 155 篇文章，排除了 78 篇重复文章后，筛选标题、摘要和内容。有 37 项研究符合本文纳排条件。其中综述类文章（4 篇）、全文缺失（2 篇）、非干预研究（14 篇）被排除。最终纳入 17 篇文章。见图 1。倚风险工具进行评估。这些标准适用于研究的七个方面，包括随机化、研究设计中的患者盲法、任务隐藏、研究者盲法、结果数据丢失、测量结果的选择性报告以及其他方面的偏倚。研究被评估为“低风险”“高风险”或“未定义偏倚风险”。见图 2。2.3研究对象的特征描述结直肠癌患者年龄在 4473 岁，患者有结直肠癌手术、化疗及放疗人群，研究对象从 50120 例不等，其中 1 篇文章纳入了乳腺癌患者。见表 1。2.4干预措施的特征描述标准的正念减压疗法是一个 8 周的疗程，每周2.53 h 的课程，以及在第 6 和第 7 周之间的 1 d 强化练习。本文发现近年来，考虑到患者的便利性和参与率，干预可在 48 周内完成，每次 45 min3.5 h图 2纳入研究的质量评价图 1文献筛选流程图CINAHL(n=1)Cochrane library(n=24)Embase(n=4)Medline(n=3)pubMed(n=4)Web of science(n=9)排除题目和摘要不符合纳入和排除标准的文章(n=40)排除系统综述和 meta分析(n=4)排除不干预研究(n=14)排除不可用文献(n=2)维普(n=18)知网(n=32)万方(n=43)中国生物医学(n=17)通过检索数据库获得相关文献(n=155)剔除重复文献后获得文献（n=77)初步筛选后获得的文献数量（n=37)最终纳入(n=17)2.2纳入研究的质量评价每项研究的偏倚风险使用 Cochrane 协作网的偏1017Nursing Practice and Research,Apr.2023,Vol.20,No.7护理实践与研究 2023年4月第20卷第7期表 1纳入研究中提取的数据序号作者，年份，国家研究对象例数;年龄；疾病类型（干预组/对照组）干预措施;总时长;频次;强度对照组措施随访结局指标（测量工具）1Shelley et al26,2016,USA71(35/36);(56.99.9/56.412.7);结直肠癌乳腺癌MBSR 课堂上和课外通过音频录音提供正念冥想练习的指导训练；8 周；每周 1 次；每次 2 h心理教育支持会议基线、干预后、干预后 6 个月主要：焦虑（GAD-7）、抑郁(PHQ-8);疲劳(疲劳症状量表(FSI)、生活质量（SF-36）、睡眠障碍量表(ISI)、疼痛（PEG)2Shelley et al 27,2016,USA71(35/36);(56.99.9/56.412.7);结直肠癌MBSR 课堂上和课外通过音频录音提供正念冥想练习的指导训练；8 周；每周 1 次；每次 2 h心理教育支持会议基线、干预后、干预后 6 个月癌症相关认知障碍(CRCI)(AFI、五因素心智觉知度量表(FFMQ)3廖春艳等28,2016,中国70（35/25);(NA/NA);结直肠癌分为 7 小组，每组 5 例，每周一至周日在医院示教室进行学习正念练习及讨论；8周；每周 1 次；每次 2.5 h支持性护理，常规护理基线、干预后压力知觉(中文版感知压力量表(CPSS)、压力知觉量表中文版(SDS)）、焦虑（焦虑自评量表(SAS)）4顾小燕等29,2017,中国120（57/58）;(NA/NA);大肠癌放化疗正念减压疗法（学习正念干预的基本理论、进行躯体感觉扫描练习、正念吃葡萄干练习、正念式瑜伽练习、3 min 呼吸空间练、正念觉察、正念行走）；8周；每天2次；每次 30 min常规护理基线、干预后焦虑(汉密尔顿焦虑量表(HAMA)）、抑郁(汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)、失眠(阿森斯失眠量表表(AIS)5刘柳利30,2017,中国64（32/32）;(NA/NA);直肠癌造口正念减压疗法(分 8 组，每组 4 例，讲解正念概念、正念呼吸、正念冥想、身体扫描、正念饮食、正念行走，配合音乐)；8 周；每周 2 次；每次 2.5 h基线、干预后焦虑(汉密尔顿焦虑量表（SAS)、抑郁(汉密尔顿抑郁量表(SDS)、疲乏(疲乏程度量表(FSS)）6程艳等31,2018,中国116（58/58）;(54.656.21/53.7 86.16);结直肠癌手术正念冥想训练(放松训练调节呼吸)普外科手术患者常规护理干预，包括健康教育、心理护理、康复训练、并发症的预防等基线、干预后焦虑(SAS)、抑郁(SDS)、应对方式(Jalowies 应对方式量表)7孙文婵322019,中国100(50/50);(73.026.59/72.386.35);III 期结直肠癌正念减压(理论讲解、讨论生活中的正念、身体扫描)每 3 个月电话随访；4 周；每天 2 次常规护理基线、干预后生存率(DFS)、总生存率(0S)，生存质量评分(流式细胞仪(BDFAC-S Calibur)8韦静等33,2019,中国80（40/40）;(57.309.11/57.118.59);大肠癌术后正念减压（正念面对压力、正念呼吸、正念冥想、注意力练习、步行冥想、活在当下）常规护理基线、干预后、干预后 6 个月焦虑(HAMA)、抑郁(HAMD)、自我效能感(GSES)、自我护理能力(ESCA)、生活质量(QOL)评分9张利霞等34,2019，中国86(43/43);(NA/NA);结直肠癌正念减压(初学者之心、静坐冥想、行走冥想、身体扫描、瑜伽、声音与想法、锻炼觉察、正念之旅)；8 周常规护理基线、干预后睡眠（PSQI)、生命质量（QLQ-C30）10周鹤35,2019,中国80(40/40);(58.324.18/58.114.05);结直肠癌正念冥想（身体扫描、呼吸)行动研究法（半结构式电话访谈)常规护理（健康教育、心理疏导、饮食指 导、排便指导、造口护理等）基线、干预后病耻感(社会影响量表)、应对方式(医学应对问卷)不等。课程参与者的非正式家庭作业需要 1545 min的冥想，平均随访时间为 424 周。对照组的干预方式通常为常规护理。见表 1。1018Nursing Practice and Research,Apr.2023,Vol.20,No.7护理实践与研究 2023年4月第20卷第7期序号作者，年份，国家研究对象例数;年龄；疾病类型（干预组/对照组）干预措施;总时长;频次;强度对照组措施随访结局指标（测量工具）11Nasrinet al 36,2020,Iran55/55;(44.40.7/48.49.7);结肠癌乳腺癌正念减压(正念初始、感知压力、身体扫描；瑜伽；注意力锻炼；压力回应；转型应对策略；正念非正式练习进入正念生活；回顾并强调策压力应对略);8 周常规护理基线、干预后癌症复发恐惧(FCR)12李凡37,2020,中国83（42/41）;(NA/NA);肠造口正念减压疗法(冥想、静坐)常规护理心理护理基线、干预后病耻感（社会影响(SIS)、生活质量(Stoma-QOL)13曹艳等38,2021,中国98(49/49);(53.657.27/48.976.36);结肠癌症根治术正念减压(书面、图画、视频等资料)快速康复快速康复护理基线、干预后生存质量(SF-36)、疼痛14李娜39,2021,中国80（40/40);(54.604.04/55.104.25);结直肠癌术后5A 护理联合正念减压训练（正念瑜伽、静坐冥想);8 周常规术后护理基线、干预后焦虑(SAS)、抑郁(SDS)、疲乏(Piper 疲乏量表中文版)15张岁40,2021,中国84(42/42);(51.92 2.54/52.162.45);直肠癌由正念训练经验和直肠癌处理经验丰富的 心理治疗师明正念减压;8 周；每周 2 次；每次 2.5 h穴位按摩基线、干预后病耻感(社会影响量表(SIS)、焦虑(SAS)、抑郁(SDS)、疼痛评分(患者疼痛采用视觉模拟评分法(VAS)16王瑶等41,2021,中国178(89/89);(57.829.33/55.798.16);结直肠癌永久性造口正念减压(正念呼吸、正念冥想、正念饮食训练、全身扫描、正念瑜伽训练、融入生活，总结正念的技巧及经验正念散步、正念禅修、正念读书);8 周；每周 2 次;每次 4560 min常规护理干预（加强营养、保障睡眠、适量运动，健康宣教，讲解结直肠癌的后，造口的作用、注意事项、护理方法等）基线、干预后病耻感(社会影响量表(SIS)、应对方式(简易应对方式问卷(SCSQ)、生命质量(QLQ-C30)17刘春雪42,2021,中国137（69/68）;(总平均年龄 55.6 39.0 5);大肠癌化疗训练内容:正式方法(如躯体扫描、正念瑜伽、静坐冥想、正念行走 等)非正式方法(如察觉呼吸、察觉吃饭、行走等日常活动)书写日记；8 周；每次 2.53.5 h有氧运动;8 周;每周 35 次;时间每次2030 min基线、干预后、干预后 6 个月症状群(MD 安德森症状评估量表中文版(MDAS-I C)、生活质量(生活质量评估表(QLICP-CR)2.5数据综合与 Meta 分析2.5.1正念减压对结直肠癌患者心理指标的影响涉及对抑郁、焦虑干预效果的文献8项26,28-31,33,39-40，包含 680 名受试者进行 Meta 分析，由于测量工具不同，选择 SMD 为效应指标；因为各研究间存在异质性（P0.01,I2=91%），选择随机效应模型进行 Meta分析。结果显示，与对照组相比，正念减压组的抑郁程度降低，SMD 为-1.30（95%CI：-1.87-0.74）；焦虑降低，SMD 为-1.23（95%CI：-1.69-0.78），组间差异均有统计学意义（P0.05）,见图 3、图 4。图 3正念减压对结直肠癌患者抑郁干预效果的森林图续表1019Nursing Practice and Research,Apr.2023,Vol.20,No.7护理实践与研究 2023年4月第20卷第7期2.5.2正念减压对结直肠癌患者病耻感的影响4项研究35,37,40-41涉及正念减压疗法对病耻感的干预效果，共纳入 425 例受试者进行 Meta 分析。由于测量工具相同，选择 SMD 为效应指标；因为各研究间存在异质性（P0.01,I2=94%），选择随机效应进行Meta 分析。与对照组相比，正念减压组的病耻感降低，MD 为-11.72（95%CI：-18.03-5.40）,组 间差异有统计学意义（P0.05），见图 5。图 4正念减压对结直肠癌患者焦虑干预效果的森林图图 5正念减压对结直肠癌患者病耻感干预效果的森林图图 6正念减压对结直肠癌患者睡眠质量干预效果的森林图图 7正念减压对结直肠癌患者疲乏干预效果的森林图2.5.3正念减压对结直肠癌患者生理指标的影响3 项研究26,29,34涉及正念减压疗法对睡眠质量，3项研究26,30,39涉及疲乏的干预效果。由于测量工具相同，选择 SMD 为效应指标；因为各研究间存在异质性（P0.01,I2=94%），选择随机效应进行 Meta分析。结果显示，正念减压疗法对睡眠质量有影响（P0.05），SMD为-1.66（95%CI：-3.420.10），见图 7。2.5.4正念减压对结直肠癌患者生存质量的影响6 项研究26,32-34,37,41 涉及正念减压疗法对患者生存质量的影响，共纳入 598 例受试者进行 Meta 分析。由于测量工具相同，选择 SMD 为效应指标；因为各研究间存在异质性（P0.01,I2=94%），选择随机效应进行 Meta 分析。结果显示，与对照组相比，正念减压组的生存质量提高（P0.05），SMD为2.13（95%CI：1.013.26）。见图 8。1020Nursing Practice and Research,Apr.2023,Vol.20,No.7护理实践与研究 2023年4月第20卷第7期3讨论本文进行了系统回顾和 Meta 分析，在纳入的17 项研究中，研究对象年龄 4473 岁，对中青年结直肠癌患者的相关研究鲜见报道。本文纳入的研究都使用了随机分组方法，但是在盲法以及分配隐藏的应用方面，只有两项研究符合要求，建议未来的研究者可以在研究设计上，设计盲法及分配隐藏，更好的体现正念减压干预的可行性及有效性。研究中对于结局指标的测量使用的是量表，具有主观性，缺乏客观结局指标的支撑，建议未来在心理结局测量方面，纳入客观生化指标，进一步提高结局的可性度，在睡眠方面可以应用量表的同时，使用追踪器43，测量客观的睡眠情况。通过分析纳入的干预性研究来看，正念减压干预方法对结直肠癌患者心理、生理以及生存质量的影响，大多数纳入的研究都显示了干预措施的积极效果。在心理方面，对结直肠癌患者抑郁、焦虑的干预效果进行 Meta 分析，结果发现正念减压干预结束后，干预组的结直肠癌患者抑郁、焦虑评分低于对照组，差异具有统计学意义，与刘爱敏44的研究结果一致。即正念减压干预可以有效改善结直肠癌患者的焦虑、抑郁情绪。本文纳入的文献中，多使用正念呼吸、冥想等措施，这可能是改善患者焦虑、抑郁的重要环节。因为在冥想的过程中患者会经历再觉知，研究表明，再觉知即个体脱离意识本身，以更宏观、更清晰角度看待意识变化的过程，使得个体通过重新认知，让意识内容本身去中心化，阻止负面情绪的产生，引导产生积极情绪45。另外，本研究对结直肠癌患者病耻感的干预效果进行 Meta分析发现，干预组的结直肠癌患者病耻感评分低于对照组，差异具有统计学意义，病耻感是患者内心的耻辱感，结直肠癌患者既要承受疾病带来的心理压力，还要接受造口产生的异味、排便方式的改变、造口并发症等问题，这些与正常人产生的差异以及他人的不理解、异样目光等行为，会导致患者病耻感愈发严重46。但是本文纳入研究中对病耻感的分析较少，且目前对结直肠癌患者病耻感的综述研究仍鲜见报道。未来研究可以对结直肠癌患者的病耻感进行大样本研究，具体探讨正念干预对结直肠癌患者病耻感的干预效果。在生理方面，本研究通过对结直肠癌患者睡眠质量的干预效果进行 Meta 分析发现，正念减压干预结束后，干预组的结直肠癌患者睡眠质量评分低于对照组，差异具有统计学意义，这与 Cillessen 等47的研究结果相似。即正念减压干预可以有效改善结直肠癌患者的睡眠质量问题。有研究表明，在接受正念减压练习后，个体的脑电图记录显示，脑部波、枕区的 波以及额区的 波均发生了变化，这些波形通常与患者的情绪、睡眠相关48。本研究对疲乏的干预效果进行 Meta 分析发现，干预组较对照组差异没有统计学意义，这与 Xunlin 等49研究结果相反。可能的原因是，所有纳入研究样本量小，存在地区差异性，未来需要进行更大样本量的研究。对于疲乏的研究结果不一致，可能与结直肠癌患者疲乏的干预还没有得到充分的研究有关，且研究结果可能存在相互影响，例如，患者的抑郁和焦虑、睡眠、疲乏之间会相互影响。因此未来需要纳入更多高质量相关文献进行合并分析。在生存质量方面，本研究通过对结直肠癌患者生存质量的干预效果进行 Meta 分析发现，正念减压干预结束后，干预组的结直肠癌患者生存质量评分高于对照组，差异具有统计学意义，这与张蔚蔚等50的研究结果相似。表示正念减压可以有效提高结直肠癌患者的生存质量。本研究只纳入了公开发表的中、英文研究，可能存在发表偏倚。在本研究中，只有少数研究实施了盲法和分配隐藏，可能存在实施、测量等偏倚。本研究纳入的研究对象以中老年患者居多，持续时间和频率均存在差异，可能导致结果存在异质性。此外，本研究发现关于干预效果保真度的报告是有限的，本研究提示正念减压可为结直肠癌患者提供一种更有效的心理方面的干预策略，并具有积极的图 8正念减压对结直肠癌患者生存质量干预效果的森林图1021Nursing Practice and Research,Apr.2023,Vol.20,No.7护理实践与研究 2023年4月第20卷第7期影响。建议今后的研究应进行严格的研究设计，且正念减压干预应分阶段实施，并且需要针对结直肠癌的不同阶段进行个性化调整，如高强度的瑜伽运动对结直肠癌术后化疗人群的可行性。此外，在干预过程中应加强对电子设备标准化的使用，以确保干预效果。4参考文献1 SUNG H,FERLAY J,SIEGEL RL,et al.Global cancer statistics 2020:GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countriesJ.CA Cancer J Clin,2021,71(3):209-249.2 ARNOLD M,SIERRA MS,LAVERSANNE M,et al.Global patterns 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