应用倾向性评分法评价腰硬联...行剖宫产术后母婴结局的影响_张宁.pdf

560 论著 中国医刊 2023 年 第58卷 第5期随着我国二孩、三孩政策的全面放开，有剖宫产史的孕妇数量明显增加，剖宫产再孕后的剖宫产率也呈上升趋势，而年龄、瘢痕子宫等危险因素严重影响了母婴安全，可引起产妇产后出血、新生儿窒息等并发症的发生1-2。已有研究表明，不同麻醉方式可能对母婴结局产生不同影响，因此，剖宫产再孕行剖宫产术的麻醉方式的选择尤为重要3。目前，关于不同麻醉方式对剖宫产再孕行剖宫产术的母婴结局的研究较多，但均存在一些混淆因素4-5。倾向性评分法是观察性研究中均衡混杂效应的有力工具，可以解决多个混淆因素在不同组间分布不均衡的问题6。基于此，本研究采用倾向性评分法均衡混淆因素后，探讨了腰硬联合麻醉和全身麻醉对剖宫产再孕产妇行剖宫产术母婴结局的影响，以期为临床该类产妇剖宫产术麻醉方式的选择提供依据。现报道如下。1资料与方法 1.1临床资料回顾性分析 2017 年 1 月至 2021 年12 月本院收治的 8218 例剖宫产再孕行剖宫产术产妇的临床资料，根据麻醉方式不同将研究对象分为腰硬联合麻醉组（8157 例）和全身麻醉组（61 例），对全身麻醉组和腰硬联合麻醉组按照 1:1 的比例进行倾向评分法配对，匹配成功后每组 61 例。纳入标准：孕周 25 周；临床资料完整。排除标准：产妇行引产术；分娩死胎或死产。倾向性评分法匹配后两组产妇的年龄、孕周、妊娠次数、分娩次数以及妊娠期肥胖比例等一般资料比较差异均无显著性（P 0.05），具有可比性。见表 1。表 1倾向性评分法匹配后两组产妇一般资料比较项目全身麻醉组腰硬联合麻醉组t/2P年龄（岁）35.053.7534.823.990.3270.744孕周（周）36.722.5237.262.54-1.1810.240妊娠次数例（%）0.0330.8552 次 26（42.62）27（44.26）2 次35（57.38）34（55.74）分娩次数例（%）0.0001.0001 次54（88.52）54（88.52）1 次7（11.48）7（11.48）妊娠期肥胖例（%）4（6.56）1（1.64）1.8770.1711.2方法 1.2.1腰硬联合麻醉组于 L3/4实施腰硬联合麻醉，给予 0.5%罗哌卡因 10 15mg，硬膜外酌情追加应用倾向性评分法评价腰硬联合麻醉和全身麻醉对剖宫产再孕产妇行剖宫产术后母婴结局的影响张宁，车向明*（首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院 麻醉科，北京 100026）摘要：目的探讨腰硬联合麻醉和全身麻醉对剖宫产再孕产妇行剖宫产术后母婴结局的影响。方法回顾性分析2017年1月至2021年12月首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院收治的8218例剖宫产再孕行剖宫产术产妇的临床资料，根据麻醉方式不同将研究对象分为腰硬联合麻醉组（8157例）和全身麻醉组（61例），对全身麻醉组和腰硬联合麻醉组按照11的比例进行倾向评分法配对，匹配成功后每组61例。比较分析倾向性评分法匹配后两组产妇的临床特征，包括术前是否合并胎盘植入或粘连、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、新生儿体重、分娩胎儿数量。比较分析倾向性评分法匹配后两组产妇的母婴结局，包括剖宫产手术时间、胎儿娩出时间、术中出血量、术后住院时间，以及新生儿出生后1、5min的Apgar评分7分的发生情况。结果倾 向性评分法匹配后两组产妇的新生儿体重、分娩胎儿数量以及胎盘植入或粘连、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂比例比较差异均无显著性（P0.05）。倾向性评分法匹配后两组产妇的剖宫产手术时间、术中出血量、术后住院时间，以及新生儿出生后1、5min的Apgar评分7分的比例比较差异均无显著性（P0.05）；而全身麻醉组产妇的胎儿娩出时间显著短于腰硬联合麻醉组（P 0.05）。结论对于剖宫产再孕行剖宫产术的产妇，与腰硬联合麻醉比较，全身麻醉可缩短胎儿娩出时间，而两种麻醉方式对剖宫产再孕产妇行剖宫产术母婴结局的影响无明显差异，均具有良好的安全性。关键词：腰硬联合麻醉；全身麻醉；剖宫产再孕；母婴结局；倾向性评分中图分类号：R614文献标识码：A文章编号：1008-1070（2023）05-0560-03doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2023.05.025*通信作者，E-mail:论著 561中国医刊 2023 年 第58卷 第5期2%利多卡因，使麻醉平面达第 6 8 胸椎水平。1.2.2全身麻醉组给予 0.6mg/kg 罗库溴铵、2mg/kg丙泊酚进行麻醉诱导，气管插管后实施机械通气，胎儿娩出后静脉注射 0.2g/kg 舒芬太尼，同时静脉输注 3g/（kgh）瑞芬太尼、5mg/（kgh）丙泊酚进行麻醉维持。1.3观察指标比较分析倾向性评分法匹配后两组产妇的临床特征，包括术前是否合并胎盘植入或粘连、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、新生儿体重、分娩胎儿数量。比较分析倾向性评分法匹配后两组产妇的母婴结局。记录两组产妇的剖宫产手术时间、胎儿娩出时间、术中出血量以及术后住院时间；新生儿结局主要包括新生儿出生后 1、5min 的 Apgar评分 7 分的发生情况。1.4统计学处理采用 SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料均符合正态分布，以xs表示，组间比较采用 t 检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用 2检验。P 0.05 为差异有显著性。2结果 2.1倾向性评分法匹配后两组产妇的临床特征比 较倾向性评分法匹配后两组产妇的新生儿体重、分娩胎儿数量以及胎盘植入或粘连、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂比例比较差异均无显著性（P0.05）。见表2。表 2倾向性评分法匹配后两组产妇的临床特征比较项目全身麻醉组腰硬联合麻醉组t/2P新生儿体重（g）3019.26794.993197.05745.87-1.274 0.205分娩胎儿数量例（%）0.000 1.000单胎60（98.36）60（98.36）多胎1（1.64）1（1.64）胎盘植入或粘连 例（%）7（11.48）2（3.28）2.999 0.083前置胎盘例（%）8（13.11）3（4.92）2.498 0.114胎盘早剥例（%）2（3.28）0（0）2.003 0.154子宫破裂例（%）6（9.84）1（1.64）3.789 0.052 2.2倾向性评分法匹配后两组产妇的母婴结局比 较倾向性评分法匹配后两组产妇的剖宫产手术时间、术中出血量、术后住院时间，以及新生儿出生后1、5min 的 Apgar 评分 7 分的比例比较差异均无显著性（P 0.05）；而全身麻醉组产妇的胎儿娩出时间显著短于腰硬联合麻醉组（P 0.05）。见表 3。表 3倾向性评分法匹配后两组产妇的母婴结局比较组别例数胎儿娩出时间（min）剖宫产手术时间（min）术中出血量（ml）术后住院时间（d）出生后 1min 的 Apgar 评分 7 分例（%）出生后 5min 的 Apgar 评分 7 分例（%）全身麻醉组6111.4812.4675.5767.28717.33590.064.332.616（9.84）3（4.92）腰硬联合麻醉组6114.5211.9660.6923.38630.82579.283.661.141（1.64）1（1.64）t/2-2.73-0.442-1.371-0.9583.7891.034P0.0060.6580.1700.3380.0520.3093讨论在剖宫产再孕的产妇中，瘢痕子宫的比例较高，相关研究表明，瘢痕子宫与胎盘植入或粘连、前置胎盘、胎盘早剥以及子宫破裂等显著相关，严重威胁此类孕产妇的母婴安全7。同时，瘢痕子宫也会延长剖宫产术的时间，进而增加手术操作的难度，因此对剖宫产再孕行剖宫产术的麻醉方式提出了更高的要求8。一般情况下，椎管内麻醉（蛛网膜下腔麻醉、硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉）是剖宫产术的首选麻醉方式9。然而，由于剖宫产再孕的产妇存在椎管内麻醉史，故在一定程度上可能会影响再次腰硬联合麻醉的效果，此外，对于有局部麻醉禁忌证或不能配合局部麻醉分娩的产妇，全身麻醉更加安全10。已有研究证实，全身麻醉具有诱导迅速、麻醉稳定等优点，可保证剖宫产术顺利、安全进行11。目前已有研究显示，对剖宫产再孕同时伴有胎盘植入的产妇再次进行剖宫产术时，腰硬联合麻醉对母婴结局的影响明显优于全身麻醉4-5，但上述研究中不同麻醉方式的产妇的样本量相差较大，因而存在一些混淆因素，可能使研究结果存在一定偏倚。本研究旨在通过倾向性评分法尽可能消除混淆因素对最终结果产生的影响，从而更客观地体现不同麻醉方式对此类孕产妇母婴结局的真实影响。本研究结果显示，倾向性评分法匹配后两组产妇的新生儿体重、分娩胎儿数量以及胎盘植入或粘连、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂比例比较差异均无显著性。新生儿体重、分娩胎儿数量以及胎盘植入或粘连、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂等因素均会影响剖宫产术的进程及结局，可能是剖宫产再孕行剖宫产术造成母婴不良结局的独立危险因素12-14。本研究表明，经过倾向性评分法匹配后，上述混淆因素在全身麻醉组和腰硬联合麻醉组产妇中已无显著差异。本研究结果显示，倾向性评分法匹配后两组产妇的剖宫产562 论著 中国医刊 2023 年 第58卷 第5期手术时间、术中出血量、术后住院时间，以及新生儿出生后 1、5min 的 Apgar 评分 7 分的比例比较差异均无显著性；而全身麻醉组产妇的胎儿娩出时间显著短于腰硬联合麻醉组。表明经过倾向性评分法匹配后，全身麻醉和腰硬联合麻醉两种麻醉方式对剖宫产再孕行剖宫产术产妇的手术时间、术中出血量以及术后住院时间等方面的影响无显著差异，且对新生儿的结局也均无不良影响。进一步证实全身麻醉和腰硬联合麻醉均可使剖宫产再孕行剖宫产术安全、顺利进行。综上所述，对于剖宫产再孕行剖宫产术的产妇，与腰硬联合麻醉比较，全身麻醉可缩短胎儿娩出时间，而两种麻醉方式对剖宫产再孕产妇行剖宫产术母婴结局的影响无明显差异，均具有良好的安全性。然而本研究尚存在一些不足，如本文为单中心的回顾性研究，且采用倾向性评分法匹配后样本量较小，后续应扩大样本量，开展多中心的前瞻性研究来进一步论证。参考文献：1 LIU J,JING W Z,LIU M.Risk management of pregnant women and the associated low maternal mortality from 20082017 in China:a national longitude studyJ.BMC Health Serv Res,2022,22(1):335.2 WU Y L,CHEN Y,SHEN M X,et al.Adverse maternal and neonatal outcomes among singleton pregnancies in women of very advanced maternal age:a retrospective cohort studyJ.BMC Pregnancy Childbirth,2019,19(1):3.3 BIDON C,DESGRANGES F P,RIEGEL A C,et al.Retrospective cohort study of decision-to-delivery interval and neonatal outcomes according to the type of anaesthesia for code-red emergency caesarean sections in a tertiary care obstetric unit in FranceJ.Anaesth Crit Care Pain Med,2019,38(6):623-630.4 包特博沁,牛玲霞,聂冰清,等.不同麻醉方式对合并前置胎盘伴植入二胎剖宫产母婴结局的影响J.中华麻醉学杂志,2019,39(11):1367-1370.5 欧阳辉旺,李凌,王正坤,等.不同麻醉方式对合并前置胎盘伴植入二胎剖宫产母婴结局的影响J.中国现代药物应用,2022,16(3):52-54.6 AUSTIN P C,STUART E A.The effect of a constraint on the maximum number of controls matched to each treated subject on the performance of full matching on the propensity score when estimating risk differencesJ.Stat Med,2021,40(1):101-118.7 THURN L,WIKMAN A,WESTGREN M,et al.Massive blood transfusion in relation to delivery:incidence,trends and risk factors:a population-based cohort studyJ.BJOG,2019,126(13):1577-1586.8 蒋秀娟,边小松.地诺前列酮栓和缩宫素用于瘢痕子宫妊娠阴道试产的催产效果和安全性评价J.中国妇幼保健,2018,33(7):1489-1492.9 中国妇幼保健协会麻醉专业委员会.剖宫产术后加速康复麻醉实践专家共识J.中国医刊,2022,57(7):717-722.10 MOSTAD D,KLEPSTAD P,FOLLESTAD T,et al.Desflurane consumption with automated vapour control systems in two different anaesthesia machines.A randomized controlled studyJ.Acta Anaesthesiol Scand,2021,65(7):895-901.11 张明,徐铭军.全身麻醉对剖宫产产妇血流动力学及新生儿血气分析的影响J.中国临床医生杂志,2018,46(5):602-604.12 韦晓昱,于晓兰.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床处理J.中国临床医生杂志,2022,50(7):763-765.13 郑蔚然,杨馨蕊,孙瑾,等.前置胎盘附着于剖宫产子宫瘢痕部位伴或不伴胎盘植入对妊娠结局的影响J.中华妇产科杂志,2021,56(12):861-867.14 常凌雅,韩松筠.剖宫产术后子宫瘢痕憩室的危险因素研究J.中国临床医生杂志,2022,50(1):94-97.（收稿日期：2022-08-20；修回日期：2023-02-26）（本文编辑：颜行）糖尿病的危险因素与孕早期血糖异常相关性分析张琦1，马秀华2*，杨昕晖2，彭笑笑2，李妍2（1.延边大学研究生院，吉林 延吉 133000；2.首都医科大学大兴教学医院 妇产科，北京 102600）摘要：目的分析糖尿病危险因素与孕早期血糖的关系，以提高妊娠期血糖异常的诊断率。方法选取2017年7月至2021年12月于首都医科大学大兴教学医院进行早期糖尿病筛查的孕妇，排除不完整的病例资料后，共纳入研究对象3180例，根据孕早期75g口服葡萄糖耐量试验结果将研究对象分为血糖异常组（1012例）和血糖正常组（2168例）。血糖异常组中包括糖调节受损913例和孕前糖尿病99例。统计两组糖尿病危险因素及其数量，并结合孕妇的年龄、文化程度等人口社会学资料以及孕产史等，分析糖尿病危险因素与孕早期血糖筛查结果的关系。采用logistic回归分析糖尿病相关危险因素，分析比较危险因素对孕早期血糖异常的影响。结果与血糖正常组相比，血糖异常组孕妇的年龄、孕前体重指数更高，妊娠和分娩次数更多，颈围、腰围、臀围更大，文化程度更低，差异有显著性（P0.05）。多因素logistic回归分析结果显示，糖尿病史、尿糖阳性、年龄35岁、孕前体重指数28kg/m2、糖尿病家族史、空腹血糖5.1mmol/L、多囊卵巢综合征、自然流产史是孕早期血糖异常的独立危险因素（P0.05），单因素logistic回归分析得出颈围、腰围及臀围也是糖尿病的独立危险因素（P0.05）。孕早期血糖异常与确定的糖尿病危险因素数量呈显著的正相关关系（P0.001），6个危险因素发生孕早期血糖异常的风险是1个危险因素的6.621倍。结论比较糖尿病危险因素的占比，发现个体具有的危险因素的数量对孕早期血糖异常影响更大。具有2个及以上危险因素的人群应该被列为糖尿病重点人群，在孕早期筛查时应重点关注，并给予相关的教育和健康指导。关键词：糖尿病；孕早期；血糖筛查；危险因素中图分类号：R714文献标识码：A文章编号：1008-1070（2023）05-0562-06doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2023.05.026基金项目：北京市卫生健康科技成果和适宜技术推广项目（BHTPP202023）*通信作者，E-mail: