瘿病术后从虚论治浅析_刘大晟.pdf

新中医2023年2月第55卷第4期NEW CHINESE MEDICINEFebruary 2023 Vol.55 No.4收稿日期 2022-01-22修回日期 2023-01-05基金项目国家中医药管理局科研项目“蔡炳勤全国名老中医药专家传承工作室”（12BMGG02）；广东省中医药局项目（20232033）作者简介刘大晟（1989-），男，主治医师，医学硕士，E-mail：。通信作者林鸿国（1979-），男，医学硕士，副主任医师，E-mail：。瘿病术后从虚论治浅析刘大晟，黄亚兰，黄学阳，林鸿国指导：蔡炳勤广东省中医院（广州中医药大学第二附属医院）血管甲状腺外科，广东 广州 510120摘要旨在探讨分析瘿病患者术后的中医药治疗方法。瘿病非一日之成，病程缠绵，日久虚劳多见，且手术本为金刃之伤，易耗伤气血阴阳津液。分析认为，瘿病术后多虚，可表现为气血两虚、心肝阴虚、中焦虚损、肾阳虚衰等证；治疗上当从虚论治，有益气养血、养阴柔肝、健脾和胃、温补肾阳诸法。关键词瘿病；病因病机；手术后；从虚论治中图分类号R581文献标志码A文章编号0256-7415（2023）04-0199-04DOI：10.13457/ki.jncm.2023.04.044Analysis of Treatment After Surgery for Goiter from Deficiency Theory Based onSyndrome Differentiation and TreatmentLIU Dasheng，HUANG Yalan，HUANG Xueyang，LIN HongguoInstructor：CAI BingqinAbstract：The study aims to explore the traditional Chinese medicine treatment after surgery for goiter.Goiter does not occur suddenly，but lingers in disease course.As time goes by，patients with goiter aremore likely to appear deficiency-consumption.And the surgery causes injury by scalpels，which easilydamages to the depletion of qi and blood，yin and yang，and body fluids.The analysis shows that patientsafter surgery for goiter are of deficiency syndromes，which can be manifested as syndromes of qi and blooddeficiency，heart-liver yin deficiency，middle energizer deficiency and injury，and kidney-yang deficiencyand decline.The treatment should be differentiated from the deficiency theory，including the methods ofboosting qi and nourishing blood，nourishing yin and softening the liver，strengthening the spleen andharmonizing the stomach，and warming and supplementing kidney yang.Keywords：Goiter；Etiology and pathogenesis；After surgery；Syndrome differentiation andtreatment from deficiency theory近年来，甲状腺疾病的发病率明显升高，如甲状腺癌已成为最常见的内分泌和头颈部肿瘤，尤其常见于女性1-4。有部分甲状腺疾病需通过手术切除治疗，如甲状腺癌或巨大甲状腺肿影响生活、工作或甲状腺肿压迫气管、食管、喉返神经等引起临床症状者或中度以上的甲状腺功能亢进等。现代医学对于需行手术治疗的甲状腺疾病以手术切除为主，辅以补充甲状腺素等内分泌治疗，对于术后患者出现的如声音嘶哑、咳嗽、多汗、肩颈综合征等不良反应和并发症无确切的治疗方法，且不利于患者术后快速恢复。甲状腺癌等甲状腺疾病的手术大量增加5，甲状腺术后的快速康复尤为重要。甲状腺疾病属中医瘿病范畴。宋代陈言所著三因极一病证方论对瘿病作了分类论述：“夫 199新中医2023年2月第55卷第4期NEW CHINESE MEDICINEFebruary 2023 Vol.55 No.4血气凝滞，结瘿瘤者，虽与痈疽不同，所因一也。瘿多着于肩项，瘤则随气凝结。此等皆年数深远，浸大浸长。坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉露结者，名筋瘿；赤脉交络者，名血瘿；随忧愁消长者，名气瘿。”陈实功所著外科正宗瘿瘤论总结瘿病病机是由气滞、痰浊、瘀血壅结而成，“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，并提出“开户逐贼，使毒外出为第一”的论点，阐明了中医外治法对瘿病治疗的优势6。金匮要略血痹虚劳病脉证并治载：“人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，苦肠鸣，马刀侠瘿者，皆为劳得之。”后世医家大多认为，马刀侠瘿就是常说的发于颈腋部之病变，其部位不一，生于颈部的称为侠瘿，强调瘿病是因虚劳所得7。笔者认为，瘿病虽因气滞、痰浊、瘀血而成，然正气不足是病变的根本。尤其是对于需行手术切除的甲状腺疾病，病灶非一日而成，病程大多缠绵，气滞、痰凝和血瘀日久更易造成正气虚衰，后期更是多见虚劳病变。对于有手术指征的瘿病，手术切除是最佳的治疗方式。手术自古是中医外科“扶正祛邪”外治法的手段之一，然手术也是一把双刃剑，在祛除病灶的同时，也给正常组织带来损伤，且任何手术都会伤津液、耗气血8。因此，瘿病患者术后易出现气阴两虚、津血不足甚至阴阳虚衰等证候，辨证施治更要注重谨守病机，匡扶正气，气血津液充盈，阴阳平和，才可正胜邪去，快速康复。1审证求因，谨守病机甲状腺肿、甲状腺瘤、甲状腺癌及甲状腺功能亢进日久失治等病程大多缠绵，是因虚而得、因虚致实，是全身属虚、局部属实，正虚为本、邪实为标的疾患。正气虚损、肝脾肾失调，机体内在环境失衡、免疫功能减退亦是疾病发生发展及复发转移的根本原因。由于正气亏虚，邪气来犯，而机体自我调整、修复能力差，故需借助外科手术祛邪扶正。而手术本为金刃之伤，既外损筋骨，又内伤脏腑筋膜，并耗损无形之气精，伤及血络，加重气血阴阳的亏虚。因此，瘿病术后以虚劳多见，若瘿病术后失于调理，则人体衰败，气血津液耗伤更甚，日久难复，并易复发。1.1气血两虚瘿病患者术后常出现乏力、心悸不宁、头晕目眩、气短懒言、注意力不集中等不适，甚至伴有自汗盗汗，声音嘶哑，纳呆食少，吞咽不利，形体消瘦，神疲等，舌淡、苔白，脉细弱。此时多因术后气血不能充盈，形体失养所致。正气是一身之气相对于邪气的称谓，难经说“气主煦之”，指的是阳气可温煦各脏腑，人体处于正虚状态时说明阳气亦弱。同时，正虚也是肿瘤发生的内在因素。而需行手术治疗的甲状腺疾病或甲状腺癌多迁延缠绵日久，已入经络，耗损气血。手术可清除肿块，亦会消耗机体大量的气、血、津、液等，导致机体出现气血两虚的症状9。1.2心肝阴虚瘿病病位为肝经所循行之处，病变日久则易耗伤肝阴。甲状腺术后早期，特别是术后前 3 天，机体处于应激状态，产生一系列代谢和功能的改变，心为君主之官，肝为将军之官，两者首当其冲，起着主导与防卫作用。而亢奋过度，致气血逆乱，暗耗阴血，损伤肝阴，肝阴亏虚，口苦咽干，口气臭秽，不能濡养经脉则手指颤动，不能上荣两目则眼干目眩；心阴耗伤，虚火内灼，则心悸不安，心烦少寐，月经量少或闭经。并兼见声音嘶哑、咳嗽、盗汗等不适，多见舌质红，或见裂纹、脉弦细数等症状。1.3中焦虚损瘿病术后患者还可见纳呆、腹胀、便溏等脾胃虚弱症状。因瘿病患者虚劳多见，术后易见中焦虚损。脾主运化，脾气虚，生化乏源，分津为湿，无力运化水液，水液代谢失常或者阴液不足，不能濡润于口则口干、唇红，周身乏力，面色萎黄，少气懒言，纳少便溏；胃气虚，不受纳水谷，临床易见纳呆、腹胀等症状。可见舌质淡，或见齿痕，舌苔色白，多见腻苔，脉象沉或缓或弱。1.4肾阳虚衰瘿病术后患者常有畏寒肢冷、腰酸痠软、腹泻、小便清长或不利等的症状，皆因瘿病日久易耗伤肾阳肾阴，而术中对于甲状腺的切除，更是损阳之举，易致甲状腺功能减退。肾为先天之本，水火之脏，位于腰部，脉贯脊胫，内舍真阴真阳，阳气虚衰，经脉失养，则畏寒肢冷，纳呆，精神萎靡。肾主骨生髓，髓海不足，腰府失养，则见腰酸痠软，腹泻。肾与膀胱相表里，肾阳亏虚，膀胱失去约束，则小便清长或不利，夜尿尤甚，并见舌质淡，边有齿痕，苔白，脉沉细，尺脉尤甚。200新中医2023年2月第55卷第4期NEW CHINESE MEDICINEFebruary 2023 Vol.55 No.42辨证施治，匡扶正气中医学认为“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，故瘿病术后患者多虚，气血不足或心肝阴虚或中焦虚损或见肾阳虚衰。临床治疗中应注重中医整体观，以人为本，辨证施治，燮理阴阳，益气养血，养阴柔肝，健脾和胃，温补肾阳，匡扶正气，对瘿病患者术后的快速康复则可效如桴鼓。2.1益气养血瘿病术后邪实已去，患者多有气血耗伤，运化无力，术后调治应以补益气血为本，辨证施治。津液的正常循行及输布，均有赖于气血的统摄。气血得生，津液得行，方能正气得复，才能增强体质，提高抵抗力，巩固手术疗效，减少术后并发症的发生，促进患者的快速康复。方可选八珍汤加减，方中以当归、熟地黄养血补血，川芎、鸡血藤养血通络，太子参益气养阴生津，白术补气助运，川楝子、延胡索调理气机，共奏益气养血之效。2.2养阴柔肝瘿病日久暗耗阴血，手术又复灼伤阴津，致心肝阴虚，不能滋养机体。肝体阴用阳，喜柔忌刚，治疗上应养阴柔肝，可用生脉散合一贯煎加减。方中人参益元气、生津液，麦冬养阴柔肝、清心生津，五味子生津益气宁心，生地黄滋阴养血、补益肝肾，当归、枸杞子养血滋阴柔肝，佐以少量川楝子疏肝泄热，复肝条达之性，苦寒与大量甘温养血滋阴药相配伍，可使苦寒不伤阴，甘温不燥热，无苦燥伤阴之弊。诸药合用，使心气得宁，肝阴得养，肝气得疏。刘云霞教授也主张对于甲状腺癌术后患者的治疗应从肝论治，使得肝气柔和舒畅，患者体内阴阳气血才能恢复平衡10。周维顺教授对甲状腺癌术后声音嘶哑属阴虚的患者，加用北沙参、麦冬、天冬；而对于甲状腺癌术后手足抽搐，中医辨证属阴虚的患者加用阿胶珠、龟板等，收效甚好11，均为养阴治疗。杨洁等12临床研究证实，对甲状腺癌术后患者在左甲状腺素钠片的基础上加用益气养阴方可促进甲状腺功能恢复，改善中医证候。2.3健脾和胃脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢纽。脾胃功能直接影响患者正气盛衰及疾病的转归和预后。甲状腺术后患者，尤以调理脾胃为要，健脾固本，相当于对机体基础的充实，以恢复和维持机体动态平衡，达到抵御外邪和促进康复的目的。在临证用药方面，岭南疡科流派代表性传承人名老中医蔡炳勤教授常首选小建中汤，取其甘能守能补，中宫得固之意13。笔者在临床中亦发现，对于面黄虚胖甲状腺术后患者，可加用黄芪增强益气健脾之力，阳生阴长，诸虚不足之证皆可除；对于平素有痛经或月经量少等甲状腺术后女性患者，可再加用当归，温补气血，气血调和则更助脾胃健运。唐汉钧教授对瘿病的治疗，同样也主张重视健脾顾胃，对甲状腺癌术后患者的论治多以四君子汤加黄芪14。2.4温补肾阳肾主一身之阳，肾阳不虚，方能蒸腾上济五脏。扶助肾之阳气，振奋气机，以使阳生阴长。瘿病患者术后虚损之病机主要在肾。肾为先天之本，位居人身枢要，肾阴阳虚衰，则五脏皆伤，且五脏之伤，穷必及肾。因此，当以补命门之火为先，可用八味肾气丸加减，或采用温灸关元、肾俞等疗法扶助肾阳，补益肾气，每多获得较好的疗效。岭南疡科流派第三代代表性传承人黄学阳教授主张对甲状腺术后患者辨证选用桂枝、干姜、花椒等中药沐足，取其助阳化气，温补肾阳，并兼祛标实，促进术后康复。在临床运用中，黄学阳教授建议对术后远期预防还可在基础沐足方中加用食盐，意取引药入肾之效，以缓解肾阳虚诸症，正如黄帝内经所述：“谷味咸，先走肾。”可增强机体生理功能以抗邪，预防甲状腺疾病复发。对于失眠或头晕、头痛等术后患者，还可在基础沐足方中加用夜交藤，取其安神助眠之力，可缓解头晕、头痛等不适。3病案举例王某，女，31 岁，2021 年 9 月入院。2 个月前发现颈前肿物，可随吞咽上下移动，至广东省中医院行甲状腺彩超示：甲状腺右叶中下部低回声结节（大小约 18 mm18 mm10 mm）甲状腺癌（TI-RADS 5 类）；甲状腺内其余结节，TI-RADS3 类（考虑结节性甲状腺肿可能）；甲状腺右叶中下部后方低回声团块，不排除转移性淋巴结可能。伴有腰膝酸软、疲倦，怕冷，记忆力下降。胃纳可，小便多，大便不成形，月经周期 27 天，量少，伴有痛经，未婚未育。舌质淡红、苔白，脉沉。入院2 天完善相关检查后行双侧甲状腺全部切除术加颈 201新中医2023年2月第55卷第4期NEW CHINESE MEDICINEFebruary 2023 Vol.55 No.4部淋巴清扫术，单侧（右侧区）加喉返神经探查术（双侧）治疗，病理诊断示：甲状腺乳头状癌（右侧甲状腺），淋巴细胞性甲状腺炎（左侧甲状腺）。术后患者生命体征平稳，诉腰膝酸软不适加重，伴头晕，疲倦无力，畏寒，手足冰冷，舌淡、苔白，脉沉细。辨证属肾阳虚衰、气血不足。治以扶助肾阳、补益气血。予八味肾气丸加减，处方：熟地黄20 g，山药、茯苓、泽泻各 15 g，肉桂、制附子各5 g，五味子（醋制）、牡丹皮、当归、党参各 10 g。每天 1 剂，水煎，分早、晚 2 次温服。另予以桂枝、干姜、花椒、夜交藤、食盐各 30 g，沐足。沐足方法：将上述5味药物以水煎取药液约3000mL，放置于沐足盆内，待药液温度适合（约 3942）后以双足至内沐浴，每天 1 次，每次约 30 min，晚上 10 0011 00 沐足。治疗 4 天后，患者腰膝酸软、头晕明显改善，无畏寒、手足冰冷不适，手术伤口愈合可，予以拆线，守上口服汤剂及沐足药方带药 10 剂出院。半个月后电话随访，患者术后恢复可，无不适。按：临床辨证可知该患者病机为肾阳虚衰，经脉失养，导致腰膝酸软、疲倦无力；肾主骨生髓，肾虚髓枯，不能荣脑，导致头晕不适，并伴有记忆力下降；阳虚生寒，导致畏寒、手足冰冷。同时，肾阳不足，无力助运气血，气血亏虚或气滞血瘀出现经行量少、痛经等不适。予以八味肾气丸温补肾阳，并加当归、党参补气养血，调经止痛；佐以桂枝、干姜、花椒沐足，可助阳化气，缓解肾阳虚诸症。肾阳足，气血和，阴平阳秘，机体各方面机能均得增强以抵外邪，防范疾病的复发。对于甲状腺疾病术后的辨证论治，需注重中医整体观，切勿只观局部之实，而忽略整体之虚。需行手术治疗的甲状腺疾病非一日之成，病久必虚，虚损肾阳，出现腰膝酸软、疲倦、怕冷不适，手术更是耗伤气血，不适加重，并见头晕。因此，治疗当审证求因，内治法与外治法相结合，扶正固本，切勿一味攻邪而犯虚虚之戒。4小结综上所述，瘿病病位多在肝、脾、肾三脏，因肝脾气逆、情志失调、痰湿内生、瘀血凝结、阴阳虚衰等的影响，津凝痰聚，搏结于颈前所致，引起血脉瘀阻，气、痰、瘀、虚四者合而为患。而瘿病术后患者的病机在于气血阴阳的耗伤，病变过程是损一脏而全皆虚。中医手术观的核心理念是祛邪为匡正，邪去更注重扶正。对瘿病术后患者的调治，重视整体观，从虚而论，辨证施治，调补气血阴阳，扶正健脾固本，有较确切的疗效和独特的优势，可改善患者术后症状，减少并发症，促进患者康复，并防止疾病的复发。参考文献1黄学阳，刘大晟，林鸿国，等从病因病机探析瘿病的中医防治J中国中医基础医学杂志，2020，26（4）：460-4622邵文娟耳穴压豆与针刺联合常规医护措施对分化型甲状腺癌术后早期康复的影响J新中医，2020，52（17）：160-1633刘大晟，周榆腾，黄学阳，等纳米炭在分化型甲状腺癌手术中的应用价值研究J中国普外基础与临床杂志，2021，28（4）：457-4604刘海舟海藻玉壶汤加减治疗甲状腺肿瘤术后临床研究J新中医，2021，53（3）：115-1175陆钰原，李黎靖，彭婧，等从“瘀”从“虚”论治甲状腺术后声音异常J安徽中医药大学学报，2021，40（3）：43-466左新河，赵勇，裴迅，等 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