血常规、生化指标对重症急性胰腺炎的预测价值探讨_陈从林.pdf

doi:10.3969/j.issn.1006-5709.2023.01.005第一作者简介:陈从林,在读硕士,研究方向:消化道疾病基础与临床。E-mail:986098053 通讯作者:罗和生,主任医师,博士生导师,研究方向:消化道疾病基础与临床。E-mail:xhnk 血常规、生化指标对重症急性胰腺炎的预测价值探讨陈从林,罗和生武汉大学人民医院消化内科,湖北 武汉 430060【摘要】目的探讨血常规、生化指标对重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)患者早期预测的临床价值。方法选取 2020 年 1 月至 2022 年 7 月于武汉大学人民医院住院治疗的急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)患者 236 例,根据是否存在持续(超过 48 h)器官功能障碍,将患者分为 SAP 组(n=55)和非 SAP 组(n=181),收集患者一般情况、入院后首次血常规、生化相关指标,计算 BMI、中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)和预后营养指数(prognostic nutritional index,PNI),两组通过比较分析之后,将差异有统计学意义的指标全部纳入多因素二元 Logistic 回归分析,筛选出影响 SAP 发生的独立危险因素,然后使用 ROC 曲线评价分析不同血常规、生化指标对早期 SAP 的预测价值。结果一般情况对比,SAP 组合并糖尿病比例高于非SAP 组(P0.05),住院天数大于非 SAP 组(P0.05);实验室检查指标中,SAP 组 Glu、白细胞计数和 NLR 大于非 SAP 组(P0.05)。多因素二元 Logistic 回归分析显示,Ca2+水平为 SAP 独立保护因素,Glu、NLR 为 SAP 的独立危险因素。ROC 曲线分析表明:Glu、NLR 以及 Ca2+的 AUC 分别为 0.718、0.756、0.781,Glu+NLR、Glu+Ca2+、NLR+Ca2+两两联合的 AUC 分别为 0.794、0.808、0.821,均对早期 SAP 具有良好的预测价值,且三者联合时对于早期 SAP 的整体预测效能进一步提升(AUC=0.843,P0.05)。结论Glu、Ca2+水平和 NLR 对 SAP 患者有较好的早期预测价值,且三者联合可显著提高预测效能。【关键词】重症急性胰腺炎;中性粒细胞与淋巴细胞比值;钙离子;血糖;预测价值中图分类号:R576文献标识码:A文章编号:1006-5709(2023)01-0020-06收稿日期:2022-09-04Investigation on predictive value of blood routine and biochemical indexes in severe acute pancreatitisCHEN Conglin,LUO HeshengDepartment of Gastroenterology,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,China【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical value of blood routine and biochemical indexes for early prediction in patients with severe acute pancreatitis(SAP).MethodsThe relevant case data,auxiliary examination results of 236 cases of AP patients admitted to Renmin Hospital of Wuhan University from Jan.2020 to Jul.2022 were collected,whom 55 cases were classified into SAP group,and 181 cases were non-SAP group based on the presence of persistent organ dysfunction(over 48 hours),BMI,neutrophil to lymphocyte ratio(NLR)and prognostic nutritional index(PNI)were calculated,clinical data and laboratory indexes were compared between the two groups,and laboratory indexes with statistically significant differences were analyzed by binary Logistic regression to explore independent risk factors for SAP.ROC curve was used to determine the predictive performance of each evaluation index for early SAP.Results General situation comparison,the proportion of SAP among diabetes was higher than that in the non-SAP group(P0.05),the length of hospital stay was evident longer in the SAP group than that in the non-SAP group(P0.05).In the laboratory indexes,the SAP group had higher WBC,Glu and NLR.The PNI and Ca2+were significantly lower in the SAP group than those in the non-SAP group(P0.05).The analysis of binary Logistic regression model showed that Ca2+was an independent protective factor for SAP,NLR and Glu were independent risk factors for SAP.ROC curve described that the AUC of Glu,NLR and calcium were 0.718,0.756,0.781,and the AUC of Glu+NLR,Glu+Ca2+,NLR+Ca2+were 0.794,0.808,0.821,all the above indexes had a good predictive value for the early SAP,and their combined prediction had a higher value(AUC=0.843,P0.05).ConclusionThe level of Glu,Ca2+02胃肠病学和肝病学杂志2023 年 1 月第 32 卷第 1 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Jan 2023,Vol.32,No.1and NLR have a good early predictive value in SAP patients,and the combination of the three can significantly improve the predictive efficacy.【Key words】Severe acute pancreatitis;Neutrophil to lymphocyte ratio;Calcium;Glucose;Predictive value急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是临床中较为多发的一种病症,通常需住院治疗,是由多病因引起胰酶异常激活、以胰腺局部炎症反应为主要特征伴或不伴有其他器官功能障碍的急腹症1。该病在不同的患者身上表现出显著的临床病程差异,大多数患者仅表现为轻度 AP,呈高度自限性,通常经过治疗处理后1 周内即可缓解,然而其中约 20%的患者可随着病情恶化进展成更为严重的中度或重度急性胰腺炎(se-vere acute pancreatitis,SAP),且合并有胰腺自身或胰腺周围组织坏死或器官衰竭的发生,或两者兼有,死亡率为 20%40%2。因此,临床上早期积极筛查 SAP患者对于改善预后、降低死亡率十分重要。目前医学上用于评估 AP 患者病情的评分系统种类繁多,应用较为广泛的有 BISAP、APACHE 等,但均存在耗时过长、过程繁琐、早期不适宜使用等缺陷,并不能满足临床需求,而亟需一些常规、简便且准确的预测指标用于早期 SAP 的筛查。血常规、生化作为入院后常规检查项目,费用较低且可及时获得客观结果,具有很大的潜在预测价值。因此,为探究血常规、生化相关指标对SAP 患者的早期预测价值,我们对武汉大学人民医院住院 AP 患者的临床病史资料进行回顾性分析,以期为临床医师早期筛查 SAP 患者提供一定的理论参考。1资料与方法1.1一般资料回顾性选取 2020 年 1 月至 2022 年 7 月于武汉大学人民医院住院的 236 例 AP 患者作为研究对象,根据 2012 年修订的亚特兰大急性胰腺炎国际共识3,依据是否存在持续性(超过 48 h)的器官功能障碍,将患者分为 SAP 组(n=55)和非 SAP 组(n=181)。1.2纳入及排除标准1.2.1纳入标准:(1)所有患者均因发生 AP 而入院,且 诊 断 需 符 合 中 国 急 性 胰 腺 炎 诊 治 指 南(2021)1中关于 AP 的诊断标准;(2)临床病史资料完整者。1.2.2排除标准:(1)既往有 AP 发作史和慢性胰腺炎患者(包括慢性胰腺炎急性发作);(2)合并严重慢性心脏、肺脏、肾脏疾病等慢性器官功能障碍患者;(3)合并恶性肿瘤者;(4)合并血液及免疫系统疾病者;(5)未成年及妊娠期妇女;(6)病史资料及相关临床检查结果残缺的患者。1.3研究方法详细记录患者姓名、性别、年龄、身高、体质量、病因、吸烟史、饮酒史、既往史。收集入院后首次血常规、血生化 等相关指 标 检 查 结 果,计 算BMI、中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil to lym-phocyte ratio,NLR)和预后营养指数(prognostic nutri-tional index,PNI),PNI=血清白蛋白浓度+5淋巴细胞计数(109 L-1)。1.4统计学方法采用 SPSS 26.0 软件进行统计学分析,计量资料以 xs 表示,两组呈正态分布且方差齐的数据采用独立样本 t 检验进行比较;计数资料以例数/%表示,组间比较采用2检验。将差异具有统计学意义的实验室指标全部纳入多因素二元 Logistic 回归分析,筛选 SAP 发生的独立风险因素。应用通用(Omnibus)检验判断模型的全局检验情况;霍斯默莱梅肖(Hosmer-Lemeshow,H-L)检验判断模型的拟合优度。绘制 ROC曲线,并计算 AUC,分析不同指标对 AP 严重程度的预测效能,用约登(Youden)指数确定指标最佳截断值、敏感度和特异度,P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1两组间一般临床资料对比共纳入 236 例 AP患者,重症 55 例(23.3%),非重症 181 例(76.7%);男131 例(55.5%),女 105 例(44.5%);1844 岁患者 87例(36.9%,包含 19 例重症和 68 例非重症),4559 岁患者 86 例(36.4%,包含 17 例重症和 69 例非重症),60岁患者 63 例(26.7%,包含重症 19 例和非 重症 44例)。两组比较,SAP 组合并糖尿病比例高于非 SAP组(P0.05)(见表 1)。2.2两组间实验室检查结果的比较SAP 组 Glu 水平、白细胞计数和 NLR 高于非 SAP 组(P0.05)(见表 2)。2.3SAP 危险因素筛查将 SAP 的发生与否作为因变量,通过比较分析后将差异有统计学意义的相关指标作为自变量全部纳入多因素二元 Logistic 回归模型,结果提示,入院后首次检测的 Ca2+水平为 SAP 的独立保护因素(P0.05),NLR 和 Glu 则为独立危险因素(P0.05),白细胞计数、PNI 为显著影响因素。通用(Omnibus)检验判断模型整体具有统计学意义(P 0.001);H-L 检验判断模型的拟合优度(P=0.763),提示模型拟合情况良好(见表 3)。12胃肠病学和肝病学杂志2023 年 1 月第 32 卷第 1 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Jan 2023,Vol.32,No.1表 1两组患者一般资料比较Tab 1Comparison of the general data between the two groups组别例数性别男女年龄/岁年龄分层1844 岁 4559 岁60 岁病因胆源 高脂血症 酒精 其他SAP 组5530(54.5)25(45.5)52.2914.94 19(34.5)17(30.9)19(34.5)24(43.6)6(10.9)5(9.1)20(36.4)非 SAP 组181101(55.8)80(44.2)49.3915.55 68(37.6)69(38.1)44(24.3)81(44.8)21(11.6)9(5.0)70(38.7)t(2)值0.027 -1.224 2.362 1.295P 值0.870 0.222 0.307 0.730组别吸烟史饮酒史糖尿病高血压BMI/(kg/m2)住院天数/dSAP 组12(21.8)9(16.4)18(32.7)8(14.5)26.193.6822.9318.14非 SAP 组37(20.4)26(14.4)32(17.7)31(17.1)25.284.1612.316.10t(2)值0.0490.1335.7200.204-1.445-4.281P 值0.8260.7150.0170.6250.1500.001表 2两组患者实验室指标比较(xs)Tab 2Comparison of laboratory indexes between the two groups(xs)组别ALT/(U/L)AST/(U/L)Cr/(mol/L)Ca2+/(mmol/L)HCT/(L/L)TG/(mmol/L)PLT/(109 L-1)Glu/(mmol/L)SAP 组64.31105.0563.62115.8478.3886.141.860.370.390.075.657.14201.8767.8010.744.78非 SAP 组 102.84201.7175.92172.8059.3418.742.130.280.390.053.954.55209.3881.847.783.63t(2)值1.8680.495-1.6285.048-0.048-1.6700.619-4.892P 值0.0630.2340.1090.0010.9620.1000.5370.001组别血红蛋白/(g/L)K+/(mmol/L)总胆红素/(mol/L)白细胞计数/(109 L-1)RDW-SDPNINLRSAP 组134.8230.093.990.6225.3027.2312.904.5642.874.3939.545.9315.4510.85非 SAP 组133.9420.683.950.4223.6219.619.924.3542.444.9544.646.437.835.99t(2)值-0.201-0.457-0.504-4.398-0.5805.253-4.979P 值0.8410.6490.6150.0010.5620.0010.001表 3SAP 危险因素的 Logistic 回归分析Tab 3Logistic analysis of risk factors for SAP指标B 值标准误差Wald 值P 值OR 值95%CI白细胞计数0.0730.0502.1460.1431.0760.9751.184NLR0.0670.0324.4810.0341.0691.0051.138Glu0.1160.0456.5770.0101.1231.0281.226PNI-0.0530.0421.5480.2130.9490.8731.031Ca2+-2.6201.0735.9590.0150.0730.0090.597注:其中通用检验判断模型 P0.001,H-L 检验判断模型 P=0.763。2.4ROC 曲线评估各指标预测 SAP 的价值Glu 水平的 AUC 为 0.718,最佳截断值为 6.235,敏感度和特异度分别是 0.909、0.442,约登指数为 0.351;NLR 的AUC 为 0.756,最佳截断值为 7.685,敏感度和特异度分别为 0.818、0.624,约登指数为 0.442;Ca2+水平AUC 为 0.781,最佳截断值为 1.995,敏感度和特异度分别为 0.636、0.851,约登指数为 0.487。Glu+NLR 的AUC 为 0.794,敏感度和特异度分别为 0.927、0.558,约登指数为 0.485,Glu+Ca2+的 AUC 为 0.808,敏感度和特异度分别为 0.782、0.718,约登指数为 0.500,NLR+Ca2+的 AUC 为 0.821,敏感度和特异度分别为0.745、0.807,约登 指数为 0.552,三 者 联 合 预 测 时AUC 为 0.843,敏 感 度 和 特 异 度 分 别 为 0.891 和0.685,约登指数为 0.576(见表 4、图 12)。表 4Glu、NLR、Ca2+及联合预测 SAP 的效能Tab 4Predictive values of Glu,NLR,Ca2+and the combination of all indexes for SAP指标AUC最佳截断值敏感度特异度约登指数P 值95%CIGlu0.7186.2350.9090.4420.3510.0010.6490.787NLR0.7567.6850.8180.6240.4420.0010.6870.825Ca2+0.7811.9950.6360.8510.4870.0010.7050.857Glu+NLR0.7940.9270.5580.4850.0010.7320.857Glu+Ca2+0.8080.7820.7180.5000.0010.7420.874NLR+Ca2+0.8210.7450.8070.5520.0010.7550.887三者联合检测0.8430.8910.6850.5760.0010.7830.90322胃肠病学和肝病学杂志2023 年 1 月第 32 卷第 1 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Jan 2023,Vol.32,No.1图 1Glu、NLR、Ca2+以及三者联合预测 SAP 的 ROC 曲线图;图 2Glu、NLR、Ca2+两两联合预测 SAP 的 ROC 曲线图Fig 1ROC curve of Glu,NLR,Ca2+and the combination of three indexes to predict SAP;Fig 2ROC curve of the combina-tion of two pairs of Glu,NLR,Ca2+to predict SAP3讨论AP 是一种全身炎症性疾病,主要由胰腺组织自身消化所致,表现为胰腺水肿、出血、坏死等,是多种炎症细胞共同作用的病理结果3。同时,AP 的病因往往也是多种多样的,胆道系统疾病、高脂血症、长期大量饮酒史是促使 AP 发生最常见的三大重要病因,其他不常见的病因则包括特发性、药物、恶性肿瘤、病毒感染、自身免疫、创伤等4。不同的研究5-6所表明的发病率也有所差异,在一项荟萃分析中,Xiao 等汇总了基于一般人群的队列研究的数据,报告 AP 的年发病率和年死亡率分别为 33.7 人/10 万人和 1.6 人/10万人,且近年来 AP 的发病率在全球范围内有逐年扩大的倾向7。SAP 作为 AP 的严重阶段,病情变化更为迅速,若不予以及时有效的诊治,容易出现脓毒血症、呼吸衰竭、多器官功能衰竭等系统并发症,极大地威胁着患者的生命健康。因此,面对 AP 患者,应提高警惕,早期筛查预测,掌握患者病情,积极有效处理,改善临床结局,减少死亡比例。体内炎症反应调节的不平衡是导致胰腺炎患者病情严重甚至死亡的一个重要原因,而 NLR 则是一项反映炎症激活因子和炎症调节因子之间平衡的指标,NLR 值越大,则表明炎症反应越严重。既往研究指出,NLR 在炎症、感染、肿瘤等疾病的病情评估和预后评价方面优于其他生化指标8。一项综合了 12 篇文献共计 2 299 例 AP 患者(包含重症患者 337 例和非重症患者 1 962 例)的 Meta 分析指出,NLR 对 预测早期SAP 的敏感度是 0.79,特异度是 0.76,AUC 为 0.849。在本研究中,NLR 预测早期 SAP 的敏感度、特异度分别是 0.818 和 0.624,AUC 为 0.756,同样展现出了较好的预测价值。究其原因,可能是中性粒细胞作为SAP 的核心细胞,在其发生发展过程中均起重要作用。在 SAP 的早期阶段,胰腺细胞损伤导致胰蛋白酶原异常激活诱导的无菌性炎症信号,大量炎症中性粒细胞聚集到胰腺组织。激活的中性粒细胞能够显著延长生命周期,同时排放高浓度的氧化剂和有毒物质,并更进一步增强了对胰腺组织的局部破坏,由于炎症的持续进展,大量中性粒细胞通过跨内皮细胞的迁移级联而到达顶峰。基于第二个“中性粒细胞群”,它可能迅速发展,从局部胰腺炎症转换为全身炎症反应综合征,导致其 他器官的损 伤、多器官 功 能 等 全 身 并 发症10。与此同时,Takeyama 等11发现,SAP 患者机体内的免疫损伤能够引起淋巴细胞的坏死、减少,并且与AP 并发症相关。因此,NLR 数值的提升,即中性粒细胞计数升高或淋巴细胞计数相对或绝对降低,可以较好地提示 AP 患者的严重程度,该指标包含了炎症反应的因素,同时兼具免疫调节的影响,对于机体炎症情况的反映有较大的优越性,得到了国内外专家学者广泛的认可12。且 NLR 可以通过血常规检查中的中性粒细胞计数和淋巴细胞计数计算而来,预测价值高,来源十分便捷同时价格低廉,具有非常好的临床应用前景。Ca2+是临床工作中较为常见的一项实验室指标,作为 AP 发病机制的一个重要标志,其测量简单,应用十分广泛。既往研究13表明,Ca2+水平与 AP 的严重程度之间存在明显相关性。在胰腺炎发病期间,血清Ca2+水平通常较低,低钙血症的发生已被纳入 AP 的预后评分系统,AP 患者的低钙血症常提示胰腺坏死的发生,提示 SAP 的可能性14。在本研究中,SAP 患者的 Ca2+水平明显低于非 SAP 患者,ROC 曲线表明其AUC 为 0.781,敏感度、特异度分别为 0.636、0.851,展现出了对 SAP 患者具有良好的预测效能。尽管 AP 患者发生低钙血症的具体机制尚不明确,但有研究15认为,胰腺自身脂肪组织被其释放的脂肪酶分解,进而产生大量游离脂肪酸,游离脂肪酸与血液中 Ca2+相互结32胃肠病学和肝病学杂志2023 年 1 月第 32 卷第 1 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Jan 2023,Vol.32,No.1合,最后结合成脂肪酸钙沉淀于胰腺表面,形成白色钙皂点。另一方面,为保持细胞内 Ca2+的稳态,机体会调控细胞膜及胞内各种离子通道,使得循环系统中 Ca2+水平降低16。与此同时,AP 患者通常伴随甲状旁腺素(parathyroid hormone,PTH)释放增加,降钙素水平也有一定的提升,Ca2+水平明显降低17。以上种种原因均可造成 AP 患者血清 Ca2+水平显著降低,血清中Ca2+水平降低易引起全身炎症反应综合征、器官功能衰竭等并发症18。Ca2+作为除 NLR 外另一项经典的预测标志物,简单、方便、廉价、早期预测价值高,同样值得临床推广应用。本研究中预测 SAP 敏感度最高的是 Glu 水平,达0.909,究其原因,可能是:首先,Glu 作为三大基本营养物质之一,是机体运转的重要能量来源,AP 患者在发病初期机体会发生应激反应,刺激交感神经,使得胰高血糖素和糖皮质激素分泌量升高,加快患者体内的糖原分解;再者,AP 发生时,通常伴随胰岛 细胞功能破坏,胰岛素分泌与释放量显著降低,以上均可引起AP 患者血糖水平升高,为其早期预测 SAP 提供了理论依据19。一项纳入 779 例 AP 患者(包含重症 124例和非重症 655 例)的研究发现,Glu 的敏感度、特异度分别为 90.5%、33.1%,AUC 为 0.66220。在本研究中血糖的特异度为 0.442,AUC 为 0.718,敏感度虽高,但特异度偏低,易出现误诊可能,因此,Glu 水平作为单独预测指标时可能存在一定的局限性。NLR 和 Glu 作为 SAP 发生的独立危险因素及作为保护因素的 Ca2+,均体现出了良好的预测价值。通过 ROC 分析结果显示:相较于单独使用 Glu、NLR、Ca2+,Glu+NLR 的 AUC 为 0.794,敏感度、特异度分别为 0.927、0.558,约登指数为 0.485,Glu+Ca2+的 AUC为 0.808,敏感度和特异度分别为 0.782、0.718,约登指数为 0.500,NLR+Ca2+的 AUC 为 0.821,敏感度、特异度分别为 0.745、0.807,约登指数为 0.552,而当三者联合时的 AUC 为 0.843,灵敏度为 0.891,特异度为0.685,约登指数为 0.576。通过对比分析可知,上述指标两两联合的预测价值较单个指标高,三者联合时预测价值则进一步提高,虽敏感度及特异度不是众指标中最高的,但 AUC 与约登指数均有较大提升,整体预测性能更佳,具有较好的临床应用价值。综上所述,入院后首次 Glu、NLR 与 Ca2+对 SAP 患者有较好的早期预测价值,且三者联合可显著提高预测效能,对早期 SAP 的筛查具有十分重要的临床意义。但由于本研究为回顾性收集数据,可能存在一定的偏差,未来仍需更多大样本、多中心和前瞻性以及基于病因分层的高质量研究来加以证实。参考文献1 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.中国急性胰腺炎诊治指南(2021)J.中华消化外科杂志,2021,20(7):730-739.DOI:10.3760/115610-20210622-00297.Chinese Pancreatic Surgery Association,Chinese Society of Surgery,Chinese Medical Association.Guidelines for diagnosis and treatment of acute pancreatitis in China(2021)J.Chinese Journal of Digestive Surgery,2021,20(7):730-739.DOI:10.3760/115610-20210622-00297.2 Boxhoorn L,Voermans RP,Bouwense SA,et al.Acute pancreatitis 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