徐涟教授基于“疏肝健脾调冲任”治疗女性迟发性粉刺经验_冯雯琪.pdf

4 江宏革.从肝主疏泄论水肿论治 J.光明中医,2010,25(9):1548-1549.5 田敏,帅云飞,李鑫.黄芪桂枝五物汤联合化学药物治疗类风湿性关节炎临床疗效及安全性 Meta 分析 J.中国免疫学杂志,2021,37(16):1964-1966.6 樊赟,马武开.马武开教授从肝论治类风湿关节炎的经验撷要J.风湿病与关节炎,2016,5(12):49-50,77.7 李满意,娄玉钤.邪实痹的源流及临床意义 J.风湿病与关节炎,2017,6(04):43-48.8 李明曦,侯秀娟,马俊福,等.从脾胃亏虚论治类风湿关节炎J.环球中医药,2015,8(06):709-711.9 王慧彬.独活寄生汤加减联合甲氨喋呤治疗中晚期类风湿关节炎临床观察 D.南京中医药大学,2009.10 马琳琳,孔伶俐,郭会卿.郭会卿教授运用薏苡仁治疗痹证经验 J.风湿病与关节炎,2012,1(02):51-52,54.11 王宏莉,赵敏.胡荫奇治疗系统性硬化经验 J.中国中医基础医学杂志,2021,27(11):1817-1820.12 徐娟,刘亚伟,袁立霞.从 金匮要略 浅析黄芪在痹证治疗中的配伍应用 J.时珍国医国药,2013,24(10):2471-2472.13 孟庆良,张子扬,孟婉婷.朱良春教授益肾蠲痹法治疗风湿病经验 J.中医学报,2017,32(11):2103-2106.14 王秋燚,张小玲,宁乔怡,等.类风湿关节炎的中医证候分型研究进展 J.中华中医药杂志,2018,33(07):2967-2969.(收稿日期 2022-05-24)基金项目:国家中医药管理局全国中医学术流派传承工作室“云南昆明姚氏妇科流派传承工作室”第二轮建设项目徐涟教授基于“疏肝健脾调冲任”治疗女性迟发性粉刺经验冯雯琪,廖堂宇,江瑾,何蕾,江国英,华萍,李雪(宜宾市中医医院,四川 宜宾 644000)摘要:介绍徐涟教授基于“疏肝健脾调冲任”理论运用中药按月经周期分期论治女性迟发性粉刺的临症经验。在治疗中,徐涟主张“分期论治”。女子月经前期、月经期主要采用逍遥散为主加减治疗,重在疏肝理气健脾;月经后期、月经中期采用四物汤加减治疗,重在滋补肝肾、调补冲任。关键词:徐涟;疏肝健脾调冲任;中药;女性迟发性粉刺 中图分类号:R 249,R 758.73+3 文献标志码:A 文章编号:1000-3649(2023)02-0007-04 Experience of Professor Xu Lian Who has Treated Female Late Acne Based on“Soothing Liver and StrengtheningSpleen for Regulating Chong Ren”/FENG Wenqi,LIAO Tangyu,JIANG Jin,et al./Yibin Municipal Traditional ChineseMedicine Hospital(Yibin Sichuan 644000,China)Abstract:This paper introduces Professor XU Lians experience in treating female late acne by using traditional Chinese ac-cording to menstrual cycle based on the“Soothing Liver and Strengthening Spleen Regulating Chong Ren”.In the treatment,Pro-fessor XU Lian advocates“Staging Treatment”.Womens premenstrual and menstrual periods mainly use Modified Xiaoyao Powderfor the treatment,focusing on soothing liver and strengthening spleen;late menstruation and mid-menstruation using Modified Si-wu Decoction for the treatment,focusing on nourishing the liver and kidneys,adjusting Chong Ren.Keywords:XU Lian;Soothing liver and strengthening spleen Adjustment Chong Ren;Chinese herb medicine;Female late acne云南昆明姚氏妇科流派是国家中医药局第一批、第二批 53 家建设单位之一,至今已有 250 余年历史。徐涟教授是第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、云南省名中医、云南昆明姚氏妇科流派第七代代表性传承人。徐涟教授擅长从肝脾胃着手治疗各类妇科疾病,临症经验丰富,针对女性迟发性粉刺,徐涟教授认为原因复杂,要综合考虑,有幸跟师徐涟教授 2 年余,感悟颇多,现将徐涟教授治疗女性迟发性粉刺经验总结如下。1女性迟发性粉刺病因病机研究迟发性粉刺相当于现代医学的迟发性痤疮,是指 25 岁后出现的痤疮,好发于女性患者,多为轻中度,常迁延至 40 岁以后,近年来发病呈上升趋势,由于病情反复病程长,常对患者造成较重的心理影响1。迟发性痤疮的发病机制目前尚不清楚,主流观点多认为与体内激素水平异常、丙酸杆菌感染、免疫炎症反应等因素相关。大多数学者认为雄激素在女性迟发性痤疮的发病中起关键作用,原因在于女性迟发性痤疮患者存在血清睾酮水平明显高于健康女性2,3,但最新研究发现睾酮升高只存在于部分女性迟发性痤疮患者,大多数患者仍然属于正常水平4,5。还有学者研究发现 20-40 岁的工作女性患病72023 年第 41 卷第 2 期Vol.41,No.2,2023四 川 中 医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine比例逐年升高,这可能与现代事业女性工作兼顾生活压力、情绪紧张等多方面因素有关6。最新研究认为免疫异常引起的炎性反应可能为痤疮发生的基础7。在痤疮形成过程中,角质细胞和皮脂腺细胞表达的多种细胞因子(如 IL-2、TNF-等)可引起炎性细胞趋化聚集8。TNF-、WBC、CRP 是反应痤疮患者体内炎症的炎症因子,不但能直接引起毛囊皮脂腺产生炎性反应,还能释放其他炎症介质,从而引起激化反应9。综上所述,迟发性痤疮引起的原因是复杂且多样的,不是单一因素。粉刺在古代经典中属于“肺风粉刺”“风刺”“酒刺”“粉刺疱”等范畴。内经 载:“劳汗当风,汗出为皶,郁乃痤”,这是古代文献最早对本病病因的描述,认为本病的发生为机体感受风、寒之邪郁结而发。诸病源候论 载:“面上有风热气生疮”,认为本病与风、热有关;洞天奥旨 直接记载女性粉刺:“粉花疮生于人面此疮妇女居多”。随着医学水平的不断提高,对粉刺的病因病机认识也在不断完善。王爱军10认为女性迟发性粉刺的发病与大多由于肝气郁结、冲任失调所致;冲任不调,则血海不能按时充盈,导致肝肾不和和天葵相火过旺,加之饮食饮食,湿热内蕴,引发痤疮。林安妮认为11认为女性迟发性粉刺的病机主要责之肝郁化火、肾阴虚损,其发病责之肝肾及性腺轴,且病情随月经周期而变化。蔡宛灵12认为气血阴阳汇聚于冲任二脉,气血失和,冲任不调,或冲任受损影响气血运行,皆可发为痤疮。综上所述,现代中医学者认为本病的发生与肝郁、脾虚、冲任失养密切相关。2“疏肝健脾调冲任”理论解析素问上古天真论 中记载到:“女子二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下”可知女性受肾-天癸-冲任性腺轴调控,并在肝脾、冲任等协同下,实现经带胎产,月经是女性机体生理、病理过程的外在表现;妇人大全良方 中调经门开篇便提及“凡医妇人,先须调经”;灵枢五音五味 曰:“冲脉、任脉其浮而外者,循腹上行别而络唇口”诸多古籍记载治疗女子疾病皆需与调理月经相关。徐涟教授认为女性迟发性痤疮的因素是多方面的。第一与肝的功能相关,肝主藏血,主气机调畅。肝血的盈亏,对月经的产生、期量的多少起着重要的作用;肝为气机枢纽,肝气郁结,则直接影响脾胃运化功能;第二任脉为“阴脉之海”,任脉气血充盈通畅,可表现为月经如期而至;冲脉为“十二经脉之海”,起着调节五脏六腑十二经脉血气的作用;任脉“上颐循面入目”,冲脉“别而络唇口”,经临床观察发现,迟发性女性粉刺患者的好发部位正是下颌部与额部;第三湿是造成所有皮肤病的一个很重要因素,痰湿困脾,湿蕴肌肤而容易引发疹粒。综上所述,女子本就阴血不足之体,常使木失涵养,郁生内热,形成郁火;肝主疏泄,气机不畅,肝气犯脾,引起脾虚;脾虚则易生痰湿、使运化失常;肝郁脾虚,冲任失调,血行胞宫受阻,阴血不足,虚热内生,火、热、痰、湿等邪气则循经经上犯于颜面,引发粉刺。因此针对本病的治疗,徐涟教授认为需要综合考虑多方面因素,认为“疏肝健脾调冲任”为治疗的关键。3基于“疏肝健脾调冲任”分期论治女子一个月经周期分为月经前期、月经期、月经后期、月经中期。月经前期冲任阴血之海已复旺盛,天癸充而冲任盈,经血即将溢泄之时,治疗应注重调畅气机,用和血理气、疏肝健脾、资助冲任之法,以疏导、约束血海之溢泄、引导经汛如期正常进行。月经期为阳消阴长之期,血海满溢将泄,治疗宜因势利导,疏利气血,调理冲任。经后期即行经之后,此时经水适净,气血从盈转亏,血海空虚,宜补充气血,调整阴阳、滋养补精。经间期,此期为阴阳转化之期,此时的生理状态为血海之虚渐复,天癸真阴渐盈,冲任渐盛,治疗除滋养阴血之外,应加入调助冲任之品,以顺应阴消阳长,阴阳转化之势。13月经前期:即行经之前。此时冲任阴血之海已复旺盛,到了天癸充而冲任盈,阳气活动的盛壮期,乃经血即将溢泄之时。治疗时应注重调畅气机,用和血理气、疏肝健脾、滋助冲任之法,以疏导、约束血海之溢泄,引导经汛如期正常进行。宜经前一周服药,服至经潮停药。主方选用逍遥三子汤为主。姚氏妇科以肝脾冲任为辩证机要,因势利导,以运转机枢为立法要旨,因此取“逍遥散”疏肝解郁,养血健脾,调畅气机之功用,此方名曰“逍遥”,即在于其可畅达肝木,遂其曲直之性,使木郁达之,气顺血和。逍遥散方中诸药皆入肝脾两脏,养肝、调肝、疏肝、健脾,使气机通畅,升降有节,木达土旺,为疏肝健脾、调达冲任的首选方剂。其中柴胡疏肝解郁,调气清热,通达表里为君。当归、白芍为臣,二者养血和营敛阴,滋养濡润肝木;且当归气香气尚可行气,为血中之气药,白芍柔肝缓急功效显著,可与柴胡同助肝用。因木郁则土衰,故佐以茯苓、白术、甘草健脾益气,培育中土,使营血生化有源,土旺木达,木气得升,气机通畅,升降有节。加薄荷少许,疏散郁遏之气,透达肝经郁热,增强柴胡升散调达,疏泄通畅的效能,亦为佐药。柴胡为肝经的引经药,故又与调和诸药之甘草,同兼使药为用。行经之期:即月经期,此时为阳消阴长之期,血海满溢将泄。治疗宜因势利导,以通为主,疏利气血,调理冲任,使经气自我调节,经血循轨而行。主方选用逍遥二至丸三子为主。月经后期:即行经之后。此时经水适净,气血由充盈而至亏乏,精血损耗,血海空虚,亟待修复,为补充气血,调整阴阳之期。治疗注重养血和营,运脾柔肝,助冲强肾,滋养填精,有利于气血阴阳8四 川 中 医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine2023 年第 41 卷第 2 期Vol.41,No.2,2023的恢复。主方选用四物五子为主。四物汤乃妇人经产、一切血病通用之方。方中当归补血养肝为君药;熟地滋阴养血为臣药,白芍养血柔肝和营为佐药,川芎活血行气为使。四味合用,滋阴养血、和营养肝、活血行滞之职。此处的“五子汤”是姚氏妇科第六代代表性传承人姚克敏主任根据“女子以血为本”“精血同源”“冲为血海,任主胞胎”等理论创制,以充益精气助冲任,濡润滋养主疏利。月经中期:即月经间期,是女子气血阴阳转化之期。此时的生理状态为血海之虚渐复,天癸真阴渐盈,冲任渐盛,处于当藏而不当泄的运动状态,为阴中生阳,由阴转阳的过渡期。治疗时除滋养阴血之外,应加入调助冲任之品,以顺应阴消阳长,阴阳转化之势。主方选用四物二至五子为主。局部对症治疗:针对脓疱型痤疮,可直接局部针清或毫火针治疗;结节型及瘢痕型痤疮,局部施以火针加拔罐;闭合型粉刺可配合采用混合果酸治疗。所有类型均可以使用院内自制的清热解毒面膜。日常调养:护肤方面,避免过度清洁和使用含激素的祛痘产品;饮食方面,尽量戒油戒辛辣产品,尽量避免食用鱼、虾、海鲜类产品;保持二便通畅。保持愉快心情和充足睡眠。4验案举隅患者,女,29 岁,已婚,2021 年 7 月 15 日初诊。主诉:反复下颌部发疹 1 年。现病史:患者 1 年前下颌部出现疹粒,随月经周期变化,经前严重,经后稍缓,严重时伴瘙痒和轻微疼痛,患者月经初潮 13 岁左右,周期 2830 天,经行期 34 日,自 1年前顺产一子后出现经行量少伴腹痛,同时下颌部出现疹粒,曾在医院做过水杨酸和外用药物(具体不详),但效果不佳,仍反复发作至今。LMP:2021年 6 月 17 日,量偏少,3 日净,日用纸巾 1 2 个,伴腹痛腰酸,第 1 日明显,色暗红有块,经前双乳胀痛。自患病以来,纳可眠差,难寐多梦,大便秘、小便可。余无特殊。查体:焦虑面容,下颊部泛发米粒样粉刺,少许脓疱型结节,还有部分暗红色痘印。舌红苔薄白,脉弦滑。中医诊断:粉刺痛经月经过少(肝郁脾虚冲任失和)。患者处经前期,拟方:香乌逍遥三子加减(制香附 15g、乌药15g、小茴 10g、柴胡 10g、白术 15g、白芍 15g、茯苓 20g、薄荷 6g、女贞子 20g、菟丝子 15g、茺蔚子15g、刺蒺藜 15g、皂角刺 20g、鸡血藤 15g、生麦芽60g、炙甘草 6g)共 10 剂,水煎煮,于早、中、晚饭后 1h 各服用 1 次。二诊(2021 年 8 月 1 日):患者自诉下颊部疹粒减少,LMP:2021 年 7 月 18 日,经行第一日腹痛明显减轻,量稍增,色转红仍有块,眠好转,大便渐调。查体:下颌部疹粒明显减少,已无脓疱结节,无新增。舌红润苔薄白,脉弦。中医诊断:粉刺痛经月经过少(肝郁脾虚冲任失和)。患者处经后期,拟方:四物二至三子加减(熟地 20g、白芍 15g、当归 15g、川芎 10g、女贞子20g、旱莲草 15g、菟丝子 15g、茺蔚子 15g、刺蒺藜15g、皂角刺 20g、制香附 15g、炒续断 15g、炙甘草3g)共 10 剂,水煎煮,于早、中、晚饭后 1h 各服用1 次。前后周期性用药 2 月余,临床基本痊愈,随访至今未复发。按:患者为 29 岁已婚女性,发病呈经前加重经后缓解,符合迟发性痤疮诊断,中医诊断为粉刺。患者焦虑面容,经前双乳胀痛是肝气郁滞的体现;难寐多梦是虚火内扰之象;郁火燔及冲任,循经上犯,面发疹粒。结合舌脉,辨证为肝郁脾虚、冲任不和。患者初诊处经前期,治以“疏肝理气、调和冲任”为法,予以香乌逍遥三子为基础方加减,逍遥散以疏肝健脾,三子调和冲任,鸡血藤、小茴温经痛络,刺蒺藜、皂角刺疏风散结,生麦芽调脾安神;二诊为经后期,治以“助冲强肾、滋养强精”为主,予以四物二至三子汤为基础方加减,四物、制香附、炒续断滋养阴血,二至丸滋补肾阴,三子以养冲任,刺蒺藜、皂角刺疏风散结。5小结女性迟发性痤疮病因病机复杂,并与女子月经周期有密切关系,徐涟教授按月经周期灵活处方治疗女性迟发性粉刺,临床效果佳。徐涟教授认为“女子以血为本、以气为动”,肝郁脾虚、冲任失和是女性迟发性痤疮的主要病因,因此疏肝健脾调冲任是治疗该疾病的关键,而不主张过多使用清热类药物治疗,这也体现了云南昆明姚氏妇科医学两百多年来用药轻、灵、疏、和的特点,遣方用药,每收四两拨千斤之功效。参考文献1 Gouldenv,Clarksm,Cunliffe W J.Post-adolescent acne:a reviewof clinical features J.Br J Dermatol,2015,136(1):66-70.2 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diabetes diarrhea.This article summarizes the clinical experience of chief physician LinYang in treating this disease,inherits the academic ideas and clinical experience of famous old Chinese medicine,and providesreference for the treatment of type 2 diabetes diarrhea.Keywords:Diabetes diarrhea;Lin Yang;Experience林杨主任医师是四川省名中医,长期从事临床及教学工作,对于内科、妇科、儿科及疑难杂症的治疗积累了丰富的临床经验。糖尿病性腹泻随着糖尿病发病率的升高,该病目前在临床是常见病、多发病,西医通过控制血糖、调节胃肠功能等治疗,可缓解临床症状,但停药容易复发,患者满意度一般。该病属于中医学“泄泻”的范畴。林杨主任医师通过临床实践发现,该病治疗过程中除了辨证论治,还需要注重患者的体质、疾病的发展过程、并发症的预防、情志的调节及顾护脾肾之阳。1治疗思路1.1注重体质辨证体质是人体生命活动过程中在先天禀赋和后天环境基础上所形成的,对于疾病的易感性及治疗转归都具有影响1。灵枢.论勇 曰“黄色薄皮弱肉者,不胜春之虚风”中描述了体质对于疾病的抵抗力。王琦教授2根据人体不同的特征,将人群分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质 9 种基本体质。林杨主任医师通过临床观察发现,糖尿病性腹泻的患者的体质类型复杂,常常几种偏颇体质兼夹出现,增加了治疗的难度和用药的考量,因此对于该病的治疗,辨证的同时要注意兼顾患者体质特征,如气郁质兼夹阴虚质的患者,辨证为脾肾阳虚,要温肾健脾,常用到补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、干姜、附子等,此类药物大多辛热燥列,易耗阴动火,可同时用滋阴养血、疏肝清热之品,如白芍、柴胡、葛根、郁金、香附、乌梅等。1.2注重疾病的发展过程糖尿病性腹泻是在糖尿病的基础上发生发展所形成的,在诊治过程中兼顾疾病的发展过程,这是中医的整体观念的要求。糖尿病属于中医消渴病的范畴,病变脏腑在肺、胃、肾,阴津亏虚、燥热偏盛是其基本病机。24 个专业105 个病种中医诊疗方案(试行3写到糖尿病性腹泻的证型主要有肝脾不和证、脾胃虚弱证、脾肾阳虚证,以健脾和胃、温肾健脾、抑肝扶脾为主要治则,方选痛泻要方加减、参苓白术散加减、四神丸加减。林杨主任医师通过临床实践发现,部分糖尿病性腹泻的患者仍表现糖尿病发病过程中的热象,临床以泄泻、身热口渴、口干欲饮、肛门有灼热感、舌红、脉数为主要表现,用葛根芩连汤加减,效果显著。还有部分泄泻患者表现出糖尿病病程中的寒热错杂,可以用乌梅丸加减。1.3注重预防并发症黄帝内经 提到“邪之所凑,其气必虚”,糖尿病性腹泻的患者,因长期的泄泻,患者胃肠功能差,不能够吸收足够的营养,长01四 川 中 医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine2023 年第 41 卷第 2 期Vol.41,No.2,2023