病案首页规范化填写与医院质量监测系统--任妮丽.ppt

病案首页的规范化填写病案首页的规范化填写(tinxi)(tinxi)与医院质量监测系统与医院质量监测系统十堰市人民十堰市人民(rnmn)(rnmn)(rnmn)(rnmn)医院医院 任妮丽任妮丽二二0 0一四年三月一四年三月第一页，共五十三页。病案病案(bng n)(bng n)首页的重要性首页的重要性1 1、为临床医师诊治病人时提供简要的、为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息诊疗信息；2 2、为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提、为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提 供重要供重要数据来源数据来源；3 3、牵涉医疗纠纷时作为重要的、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证法律书证；4 4、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务 情况情况(qngkung)(qngkung)而而提供说明和证明提供说明和证明；第二页，共五十三页。我院我院病案首页病案首页共有共有(nn yu)yu)四页，包括四页，包括患者基本情患者基本情况况、诊断治疗情况诊断治疗情况、手术情况手术情况、其它情况其它情况、医疗质量监医疗质量监测测和和住院费用情况住院费用情况6 6个组成部分，近个组成部分，近100100个信息点。个信息点。第三页，共五十三页。页眉栏1 1、医疗付费方式、医疗付费方式 1.1.城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险 2.2.城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险 3.3.新型农村合作医疗新型农村合作医疗 4.4.贫困救助贫困救助 5.5.商业医疗保险商业医疗保险 6.6.全公费全公费 7.7.全自费全自费(zfi)(zfi)8.8.其他社会保险其他社会保险 9.9.其他其他 2 2、第、第 次住院次住院 根据患者基本根据患者基本(jbn)(jbn)信息，如实填写患者住院次数信息，如实填写患者住院次数 即将启动的一人一号制将严格控制此栏信息的填写即将启动的一人一号制将严格控制此栏信息的填写第四页，共五十三页。一、患者基本一、患者基本(jbn)(jbn)情况情况1 1、姓名、姓名 （1 1）按患者有效证件（）按患者有效证件（身份证、户口本、身份证、户口本、医保卡、医保卡、驾驶证等）如实填写；驾驶证等）如实填写；（2 2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。姓名姓名的错误填写为今后姓名检索的错误填写为今后姓名检索(jin su)(jin su)病案造成困难，病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。等问题。第五页，共五十三页。一、患者一、患者(hunzh)(hunzh)基本情况基本情况2 2、性别、性别 患者性别为男，出院科室为妇科、产科的情患者性别为男，出院科室为妇科、产科的情 况时有发生，要求况时有发生，要求(yoqi)(yoqi)我们在患者性别序号填写我们在患者性别序号填写 的时候要的时候要认真仔细认真仔细。3 3、出生日期、出生日期 出生日期要与身份证号出生日期要与身份证号相一致相一致，与年龄，与年龄相一致。相一致。4 4、国籍、国籍 中国中国第六页，共五十三页。一、患者一、患者(hunzh)(hunzh)基本情况基本情况5 5、新生儿情况填写、新生儿情况填写 产妇病历应当填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”；新生儿期住院的患；新生儿期住院的患儿应当填写儿应当填写 “新生儿入院体重新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求出生后第一小时内第一次称得的重量，要求(yoqi)(yoqi)精确到精确到1010克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到确到1010克。克。注：注：注意重量单位注意重量单位克克，38003800克克 3.83.8克克第七页，共五十三页。一、患者一、患者(hunzh)(hunzh)基本情况基本情况6 6、出生地、出生地指患者指患者(hunzh)(hunzh)出生时所在地点出生时所在地点；7 7、籍贯、籍贯指患者祖居地或原籍；指患者祖居地或原籍；8 8、现住地址、现住地址指患者来院前近期的常指患者来院前近期的常 住地址住地址；9 9、户口地址、户口地址指患者户籍登记所在地指患者户籍登记所在地 址，按户口所在地填写；址，按户口所在地填写；1010、工作单位、工作单位指患者在就诊前的工作指患者在就诊前的工作 单位及地址；单位及地址；尽量尽量(jnling)详细详细第八页，共五十三页。一、患者一、患者(hunzh)(hunzh)基本情况基本情况1111、联系人、联系人“关系关系”指联系人与患者之间的关系，参照指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码家庭关系代码国国家标准（家标准（GB/T4761GB/T4761）填写：）填写：1.1.配偶，配偶，2.2.子，子，3.3.女，女，4.4.孙子、孙子、孙女或外孙子、外孙女，孙女或外孙子、外孙女，5.5.父母，父母，6.6.祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，7.7.兄、弟、姐、妹，兄、弟、姐、妹，8.8.其他。根据联系人与患者实际关系其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他其他”，并可附加说明，如：同事，并可附加说明，如：同事(tng sh)(tng sh)。1212、电话、电话 患者本人和联系人的电话都应该如实填写。患者本人和联系人的电话都应该如实填写。第九页，共五十三页。一、患者基本一、患者基本(jbn)(jbn)情况情况1313、身份证、身份证 （1 1）按照患者有效证件或口述如实填写）按照患者有效证件或口述如实填写(tinxi)(tinxi)，注，注 意与出生日期的意与出生日期的核对核对；（2 2）若患者此次住院未携带有效证件，医师）若患者此次住院未携带有效证件，医师 需口头询问，患者自身不能确定的填需口头询问，患者自身不能确定的填 “不祥不祥”；注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集注：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集 外，住院患者入院时要如实填写外，住院患者入院时要如实填写1818位身份证位身份证 号，不能空项！号，不能空项！第十页，共五十三页。一、患者一、患者(hunzh)(hunzh)基本情况基本情况1414、职业、职业 按照国家标准按照国家标准个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码（GB/T2261.0GB/T2261.0）要求填写，共）要求填写，共1313种职业：种职业：11.11.国家公务员国家公务员 13.13.专业技术人员专业技术人员 17.17.职员职员 21.21.企业管理员企业管理员 24.24.工人工人 27.27.农民农民 31.31.学生学生(xu sheng)(xu sheng)37.37.现役军人现役军人 51.51.自由职自由职业者业者 54.54.个体经营者个体经营者 70.70.无业人无业人 80.80.退（离）休人员退（离）休人员 90.90.其他其他第十一页，共五十三页。一、患者一、患者(hunzh)(hunzh)基本情况基本情况1515、婚姻、婚姻 （1 1）指患者在住院时的婚姻状态。可分为：）指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.1.未婚；未婚；2.2.已婚；已婚；3.3.丧偶；丧偶；4.4.离婚；离婚；9.9.其他。其他。应根据患者婚姻状态在应根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿内填写相应阿 拉伯数字。拉伯数字。（2 2）儿童一律填）儿童一律填1 1未婚未婚，不能填写，不能填写9 9其他其他。1616、入院途径、入院途径指患者收治入院治疗的来源指患者收治入院治疗的来源 本院急诊、门诊诊疗后入院本院急诊、门诊诊疗后入院;其他医疗机构诊治其他医疗机构诊治(zhnzh)(zhnzh)后转诊入院后转诊入院;其他途径入院其他途径入院注：当为从它院转入时要填注：当为从它院转入时要填3 3其他医疗机构转入其他医疗机构转入，不不 能能填填9 9其他其他。第十二页，共五十三页。一、患者一、患者(hunzh)(hunzh)基本情况基本情况1616、转科科别、转科科别 （1 1）有转科，用）有转科，用 “”表示转接表示转接(zhun ji)(zhun ji)，写清楚转科科，写清楚转科科别；别；（2 2）没有转科的情况下转科科别填）没有转科的情况下转科科别填无。无。1717、实际住院、实际住院 （1 1）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：例如：20112011年年6 6月月1212日入院，日入院，20112011年年6 6月月1515日出日出 院，计住院天数为院，计住院天数为3 3天；天；（2 2）入院时间不能大于出院时间。）入院时间不能大于出院时间。第十三页，共五十三页。二、诊断治疗二、诊断治疗(zhlio)(zhlio)情况情况 出院诊断出院诊断入院病情入院病情出院情况出院情况疾病编码疾病编码主要诊断主要诊断对健康危对健康危害最大害最大花费医疗花费医疗资源最多资源最多住院时间住院时间最长最长1.有有2.临床未确定临床未确定3.情况不明情况不明4.无无1.治愈治愈2.好转好转3.未愈未愈4.死亡死亡9.其他其他ICD-10系统自动生成系统自动生成其他诊断其他诊断此次来院此次来院进行治疗进行治疗,产生费用产生费用（本次未（本次未 做治疗的做治疗的可以不填）可以不填）1.有有2.临床未确定临床未确定3.情况不明情况不明4.无无1.治愈治愈2.好转好转3.未愈未愈4.死亡死亡9.其他其他第十四页，共五十三页。二、诊断治疗二、诊断治疗(zhlio)(zhlio)情况情况1 1、入院、入院(r yun)(r yun)病情病情 有：有：对应本次出院诊断在入院时就已明确；对应本次出院诊断在入院时就已明确；临床未确定：临床未确定：对应本次出院诊断在入院时临床未对应本次出院诊断在入院时临床未 确定，或入院时该诊断为可疑诊断；确定，或入院时该诊断为可疑诊断；情况不明：情况不明：对应本次出院诊断在入院时情况不明；对应本次出院诊断在入院时情况不明；无：无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应在住院期间新发生的，入院时明确无对应 本次出院诊断的诊断条目。本次出院诊断的诊断条目。第十五页，共五十三页。2 2、诊断符合情况、诊断符合情况 需要需要(xyo)(xyo)填写诊断符合的项目：填写诊断符合的项目：1.1.门诊与出院门诊与出院 2.2.入院与出院入院与出院 3.3.术前与术后术前与术后 4.4.临床与病理临床与病理 5.5.放射与病理放射与病理0.0.未做未做 1.1.符合符合 2.2.不符合不符合 3.3.不肯定不肯定 4.4.未做未做二、诊断治疗二、诊断治疗(zhlio)(zhlio)情况情况第十六页，共五十三页。二、诊断二、诊断(zhndun)(zhndun)治疗情况治疗情况3 3、“出院出院(ch yun)(ch yun)情况情况”是是4.4.死亡死亡的的 （1 1）主要诊断填写导致死亡）主要诊断填写导致死亡最根本最根本的原因；的原因；例：患者慢支例：患者慢支-肺气肿肺气肿-肺心病肺心病-心力衰竭心力衰竭-死亡死亡 导致死亡导致死亡最根本最根本的原因应为：的原因应为：慢性支气管炎慢性支气管炎 （2 2）出院情况一律填写）出院情况一律填写“4 4”死亡死亡；（3 3）离院方式填写）离院方式填写“5 5”死亡死亡；第十七页，共五十三页。三、手术三、手术(shush)(shush)情况情况手术及手术及操作编操作编码码手术及手术及操作日操作日期期 手术手术级别级别手术及操手术及操作名称作名称手术及操作医师手术及操作医师伤口愈伤口愈合等级合等级麻醉麻醉方式方式麻醉医麻醉医师师术者术者 I I助助IIII助助ICD-9-ICD-9-CM-3CM-3编编码码介于入介于入院日期院日期和出院和出院日期之日期之间间 按照按照手术手术分类分类级别级别正确正确填写填写只要是产只要是产生费用的生费用的手术操作手术操作都应编入都应编入首页首页必填必填 按按实实际际情情况况填填写写按实按实际情际情况填况填写写准确的准确的分类手分类手术切口术切口必填必填必填必填注：上述信息在手术记录上要填写完整，注：上述信息在手术记录上要填写完整，否则否则(fuz)(fuz)信息无法提取！信息无法提取！第十八页，共五十三页。三、手术三、手术(shush)(shush)情况情况1 1、准确的分类手术切口、准确的分类手术切口 不同切口的不同切口的感染率感染率有显著不同：据统计清洁切有显著不同：据统计清洁切口感染发生率为口感染发生率为1 1，清洁，清洁-污染切口为污染切口为7 7，污，污染切口为染切口为2020，污秽，污秽-感染切口为感染切口为4040。因此，。因此，切口分类是决定是否切口分类是决定是否(sh fu)(sh fu)需进行抗生素预防的需进行抗生素预防的重要重要 依据。依据。第十九页，共五十三页。切口分组切口分组切口等级切口等级/愈合类别愈合类别内涵内涵0 0类切口类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口类切口类切口/甲甲无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓/其他其他无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓/其他其他沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/丙丙感染切口感染切口/切口化脓切口化脓/其他其他感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定第二十页，共五十三页。三、手术三、手术(shush)(shush)情况情况2 2、只要是产生费用的手术操作、只要是产生费用的手术操作(cozu)(cozu)都应编入首页。都应编入首页。随着单病种和临床路径的推行，随着单病种和临床路径的推行，按病种付费按病种付费势在必行。势在必行。手术信息填写的完整与否对医院来说是争取最大限额手术信息填写的完整与否对医院来说是争取最大限额费用报销费用报销的有力数据。的有力数据。第二十一页，共五十三页。三、手术三、手术(shush)(shush)情况情况3 3、主要手术及操作的选择、主要手术及操作的选择 主要手术和操作的选择一般主要手术和操作的选择一般(ybn)(ybn)要与要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。作是针对主要诊断的病症而施行的。一般一般是是风险最大风险最大、难度最高难度最高、花费最多花费最多的手术的手术和操作。和操作。第二十二页，共五十三页。三、手术三、手术(shush)(shush)情况情况4 4、手术编码的书写顺序、手术编码的书写顺序 例如：患者因子宫颈鳞状上皮典型增生入院例如：患者因子宫颈鳞状上皮典型增生入院(r yun)(r yun)，先行手，先行手 术为子宫颈锥形切除术，病理报告为子宫颈鳞术为子宫颈锥形切除术，病理报告为子宫颈鳞 状细胞癌，再进行根治性子宫切除术状细胞癌，再进行根治性子宫切除术。1 1、经腹根治性子宫切除术、经腹根治性子宫切除术68.668.6，2 2、子宫颈锥形切除术、子宫颈锥形切除术67.267.2。按规定选择主要手术或操作虽然打乱了疾病的自然因果顺序，按规定选择主要手术或操作虽然打乱了疾病的自然因果顺序，但对科研、管理、医疗付费、卫生统计等却十分有用。但对科研、管理、医疗付费、卫生统计等却十分有用。第二十三页，共五十三页。三、手术三、手术(shush)(shush)情况情况5 5、一个、一个(y(y)相符合相符合 手术栏手术栏 手术风险评估表中手术风险评估表中伤口愈合伤口愈合(yh)等级等级手术切口清洁程度手术切口清洁程度 第二十四页，共五十三页。四、其他四、其他(qt)(qt)情况情况1 1、损伤、中毒、损伤、中毒（S T码）在国际疾病分类中，作为损伤、中毒和其他有害在国际疾病分类中，作为损伤、中毒和其他有害效应的原因对效应的原因对环境环境(hunjng)(hunjng)时间时间和和情况情况进行分类进行分类.适用适用于流行病学对影响人类健康的社会环境和性质等因素于流行病学对影响人类健康的社会环境和性质等因素进行分析。重点强调进行分析。重点强调：受伤者的境况、发生场所、进受伤者的境况、发生场所、进行的活动行的活动等。等。它直接反映了患者损伤或者中毒的根本原因。它直接反映了患者损伤或者中毒的根本原因。第二十五页，共五十三页。四、其他四、其他(qt)(qt)情况情况根本原因包括根本原因包括一、意外一、意外二、故意自害二、故意自害三、加害三、加害四、意图不确定事件四、意图不确定事件五、依法处置和作战行动五、依法处置和作战行动六、医疗和手术并发症六、医疗和手术并发症七、外因的后遗症导致的疾病和死亡七、外因的后遗症导致的疾病和死亡 要求要求(yoqi)首诊医生在接诊时详细寻问患者受伤、首诊医生在接诊时详细寻问患者受伤、中毒的原因、地点。中毒的原因、地点。第二十六页，共五十三页。四、其他四、其他(qt)(qt)情况情况2 2、病理诊断、病理诊断(zhndun)(zhndun)（1 1）主要诊断是恶性肿瘤的（）主要诊断是恶性肿瘤的（C/DC/D码），病理诊断码），病理诊断 必填；编码一定为（必填；编码一定为（M/M/）码；病理号必填；）码；病理号必填；（2 2）做了病理检查的非恶性肿瘤患者，病理号必填；）做了病理检查的非恶性肿瘤患者，病理号必填；注：病理号注：病理号正确正确填写格式填写格式 2014-181812014-18181 病理号病理号错误错误填写格式填写格式 18181 18181 201418181201418181第二十七页，共五十三页。四、其他四、其他(qt)(qt)情况情况3 3、药物过敏、药物过敏 按实际情况填写按实际情况填写“有有”或或“无无”；若是有药物过敏则要写清楚过敏的药物若是有药物过敏则要写清楚过敏的药物4 4、死亡者尸检、死亡者尸检 死亡死亡(swng)(swng)患者，家属签署尸体解剖申请单，填写清楚是患者，家属签署尸体解剖申请单，填写清楚是否否 同意尸检，同意并进行尸检此项填同意尸检，同意并进行尸检此项填“1 1”；不同意则；不同意则 填填“2 2”。第二十八页，共五十三页。四、其他四、其他(qt)(qt)情况情况5 5、血型、血型、RhRh （1 1）本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历）本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历 资料资料(zlio)(zlio)能够明确的患者血型。根据患者实际情能够明确的患者血型。根据患者实际情况况 填写相应的阿拉伯数字：填写相应的阿拉伯数字：1.A1.A；2.B2.B；3.O3.O；4.AB4.AB 5.5.不详；不详；6.6.未查。未查。（2 2）如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行）如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行 血型检查则按照血型检查则按照“6.6.未查未查”填写。填写。“Rh”Rh”根据根据 患者血型检查结果填写。患者血型检查结果填写。（3 3）遵照对应原则，即）遵照对应原则，即“6 6”、“4 4”对应；对应；“5 5”、“3 3”对应；对应；6 6、签名、签名 医师签名要能体现三级医师负责制。首页上各医师签名要能体现三级医师负责制。首页上各 级医师要及时签字。级医师要及时签字。第二十九页，共五十三页。四、其他四、其他(qt)(qt)情况情况7 7、离院方式、离院方式 （1 1）医嘱）医嘱(yzh)(yzh)离院（代码为离院（代码为1 1）：指本次治疗结束后，按照医：指本次治疗结束后，按照医嘱嘱 要求出院。要求出院。（2 2）医嘱转院（代码为）医嘱转院（代码为2 2）：指根据诊疗需要，将患者转往：指根据诊疗需要，将患者转往 相应医疗机构进一步诊治，若接收的医疗机构明确，相应医疗机构进一步诊治，若接收的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。需要填写转入医疗机构的名称。（3 3）医嘱转社区卫生服务机构）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为乡镇卫生院（代码为3 3）：指根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务指根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务 机构进一步诊疗、康复，若接收的社区卫生服务机构机构进一步诊疗、康复，若接收的社区卫生服务机构 明确，需要填写社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。乡镇卫生院名称。（4 4）非医嘱离院（代码为）非医嘱离院（代码为4 4）：指患者未按照医嘱要求而自：指患者未按照医嘱要求而自 动离院。动离院。(自动出院告知书要有患者签字自动出院告知书要有患者签字)（5 5）死亡（代码为）死亡（代码为5 5）。指患者在住院期间死亡。指患者在住院期间死亡。（6 6）其他（代码为）其他（代码为9 9）：指除上述：指除上述5 5种出院去向之外的其他种出院去向之外的其他 情况。情况。第三十页，共五十三页。四、其他四、其他(qt)(qt)情况情况8 8、是否有出院、是否有出院3131天内再住院计划天内再住院计划 指患者本次住院出院后指患者本次住院出院后3131天内是否有诊疗需要的再住天内是否有诊疗需要的再住 院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。进行二次手术。9 9、颅脑损伤患者昏迷时间、颅脑损伤患者昏迷时间 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入 院后分别院后分别(fnbi)(fnbi)统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总总 和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。第三十一页，共五十三页。四、其他四、其他(qt)(qt)情况情况1010、输血、输液、输血、输液 有输血和输液的注意输血和输液反应有输血和输液的注意输血和输液反应 病程和护理病程和护理(hl)(hl)记录单要具体写明。记录单要具体写明。1111、抢救、抢救 抢救抢救 抢救抢救 次，成功次，成功 次次 有抢救此项必填有抢救此项必填1212、传染病卡、肿瘤病历卡、传染病卡、肿瘤病历卡 传染病卡传染病卡 0.0.无无 1.1.已报已报 2.2.未报未报 肿瘤病历卡肿瘤病历卡 0.0.无无 1.1.已报已报 2.2.未报未报第三十二页，共五十三页。五、医疗质量五、医疗质量(zhling)(zhling)监测监测手术患者手术患者(hunzh)(hunzh)术后并发症术后并发症 没有填没有填2 2，有填，有填1 1并填写术后并发症名称并填写术后并发症名称术后感染术后感染 没有填没有填2 2，有填，有填1 1并填写术后感染名称并填写术后感染名称手术患者重返情况手术患者重返情况 手术风险评估分级手术风险评估分级 择期手术择期手术 非预期再手术非预期再手术 1.1.是是2.2.否否 非预期再手术死亡非预期再手术死亡 PCIPCI手术手术 1.1.是是2.2.否否 进行进行PCIPCI手术后同一天进行手术后同一天进行CABGCABG手术手术 预期再手术预期再手术 1.1.是是2.2.否否 预期再手术名称预期再手术名称 第三十三页，共五十三页。五、医疗五、医疗(ylio)(ylio)质量监测质量监测合理用药合理用药使用使用(shyng)(shyng)抗菌药物抗菌药物 用抗菌药物天数用抗菌药物天数 抗菌药物送病原学检查抗菌药物送病原学检查清洁手术预防用抗菌药物清洁手术预防用抗菌药物 清洁手术预防用抗菌药物天数清洁手术预防用抗菌药物天数使用抗菌药物种数使用抗菌药物种数 清洁手术前清洁手术前0.5-20.5-2小时内给药小时内给药 髋关节置换术前髋关节置换术前0.5-20.5-2小时内给药小时内给药膝关节置换术前膝关节置换术前0.5-20.5-2小时内给药小时内给药 子宫肌瘤切除术前子宫肌瘤切除术前0.5-20.5-2小时小时 内给药内给药患者安全患者安全 手术过程中发生异物遗留手术过程中发生异物遗留 发生医源性意外穿刺或撕裂伤发生医源性意外穿刺或撕裂伤发生医源性气胸的患者发生医源性气胸的患者 发生压疮发生压疮院内跌倒院内跌倒/坠床坠床 院内跌倒院内跌倒/坠床严重程度坠床严重程度血液透析血液透析 血液透析感染血液透析感染第三十四页，共五十三页。五、医疗五、医疗(ylio)(ylio)监测情况监测情况重症监护病人情况重症监护病人情况转入转入ICUICU 转入转入ICUICU死亡死亡 使用中心静脉使用中心静脉(jngmi)(jngmi)置管置管 使用中心静脉使用中心静脉(jngmi)(jngmi)置置管感染管感染 使用呼吸机使用呼吸机 使用呼吸机感染使用呼吸机感染 使用留置导尿管使用留置导尿管 使用留置导尿管感染使用留置导尿管感染转出转出ICUICU后重返后重返ICUICU 使用中心静脉置管使用中心静脉置管 使用中心静脉置管感染使用中心静脉置管感染 使用呼吸机使用呼吸机 使用呼吸机感染使用呼吸机感染 使用留置导尿管使用留置导尿管 使用留置导尿管感染使用留置导尿管感染第三十五页，共五十三页。五、医疗质量五、医疗质量(zhling)(zhling)监测情况监测情况临床临床(ln chun(ln chun)路径路径 执行临床路径执行临床路径 完成临床路径完成临床路径 退出临床路径退出临床路径 退出临床路径原因退出临床路径原因 纳入单病种纳入单病种 纳入单病种控制纳入单病种控制 未纳入单病种的原因未纳入单病种的原因第三十六页，共五十三页。五、产科妇科(fk)(fk)婴儿情况产妇孕满产妇孕满 周周 天天 孕孕 次次 分娩日期分娩日期产次产次 胎别胎别 接产者接产者妊娠结果妊娠结果会阴情况会阴情况分娩方式分娩方式计划生育计划生育妊娠并发症妊娠并发症 产褥期并发症产褥期并发症丈夫姓名丈夫姓名 丈夫身份证丈夫身份证新生儿性别新生儿性别 阿氏评分阿氏评分(png fn)(png fn)体重体重 g g 身长身长 cmcm出生年月日：出生年月日：时分：时分：有有 病病出产情况出产情况 新生儿出院情况新生儿出院情况新生儿死亡日期新生儿死亡日期 新生儿死亡原因新生儿死亡原因第三十七页，共五十三页。五、产科妇科(fk)(fk)婴儿情况新生儿情况新生儿情况(qngkung)性别性别阿氏评分阿氏评分身长身长（cm）体重体重（g）产出产出出院出院出生时间出生时间疾病疾病死亡日期死亡日期死亡原因死亡原因新生儿感染新生儿感染(gnrn)(gnrn)新生儿感染新生儿感染(gnrn)(gnrn)死亡死亡新生儿产伤新生儿产伤第三十八页，共五十三页。病案首页填写病案首页填写(tinxi)(tinxi)中存在的问中存在的问题题l1，1、基本信息填写不完整：l常见的基本信息漏填项目有身份证号码(hom)、邮政编码、电话号码(hom)、住址不详细；未填写血型或输血品。第三十九页，共五十三页。病案病案(bng n)(bng n)首页填写中存在的问题首页填写中存在的问题l1，2、主次针对选择错误：l主要诊断选择原则：本次医疗过程中对身体健康危害最大、花费医疗精力最多，住院时间(shjin)最长的疾病诊断。l疾病诊断填写应严格遵守以下原则第四十页，共五十三页。病案首页填写病案首页填写(tinxi)(tinxi)中存在的问中存在的问题题l1，2，1 主要疾病放在前，次要诊断放在后l1，2，2 本科(bnk)疾病放在前，他科疾病放在后l1，2，3 原发疾病放在前，继发疾病放在后l1，2，4急性疾病放在前，慢性疾病放在后l1，2，5损伤与中毒疾病放在前，非此类疾病放在后l1，2，6 传染疾病放在前，非传染疾病放在后第四十一页，共五十三页。病案首页填写病案首页填写(tinxi)(tinxi)中存在的问中存在的问题题l1，2，7 危及生命的疾病放在前，非严重疾病放在后l1，2，8 已治疗的疾病放在前，未治疗的疾病放在后l1，2，9花费医疗费用、精力多的及时间长的放在前，少的短的放在后l1，2，10症状(zhngzhung)、体征、术后状态、疾病终末情况均不能做主要诊断。l1，2，11肿瘤患者第一次确诊，主要诊断是肿瘤；再次入院以并发症为主要诊断；死亡时仍以肿瘤为主要诊断第四十二页，共五十三页。病案病案(bng n)(bng n)首页填写中存在的问题首页填写中存在的问题1.3内科诊断或治疗性操作漏填内科诊断或治疗性操作漏填 如：深静脉穿刺术及纤维镜检查漏填。原因如：深静脉穿刺术及纤维镜检查漏填。原因 是由于医务人员对病案首页内容填写的不重是由于医务人员对病案首页内容填写的不重 视、不认真视、不认真(rn zhn)(rn zhn)造成的。造成的。第四十三页，共五十三页。病案首页填写中存在病案首页填写中存在(cnzi)(cnzi)的问题的问题1.4损伤和中毒损伤和中毒(zhng d)的外部原因漏填或描述不楚的外部原因漏填或描述不楚 损伤和中毒外因写成损伤和中毒外因写成“外伤外伤”、“车祸车祸”、“药物中毒药物中毒”，导致损伤和中毒外部原因编码不准确。，导致损伤和中毒外部原因编码不准确。第四十四页，共五十三页。病案首页填写病案首页填写(tinxi)(tinxi)中存在的问题中存在的问题1.5出院转归填写不准确；出院转归填写不准确；某些医生将不能治愈的疾病，如：某些医生将不能治愈的疾病，如：“糖尿病糖尿病”、“高血压高血压”等内科疾病出院疗效错填为等内科疾病出院疗效错填为“治愈治愈”；临床；临床医师有时把一些影响健康状况和与保健机构接触的某医师有时把一些影响健康状况和与保健机构接触的某些因素填为些因素填为“治愈治愈”，以及来院确定为，以及来院确定为“XXXX癌症癌症”，但未进行治疗就自动出院的病人填写为，但未进行治疗就自动出院的病人填写为“治愈治愈”或或“未愈未愈”。上述情况应该。上述情况应该(ynggi)(ynggi)填填“其他其他”.第四十五页，共五十三页。病案首页填写病案首页填写(tinxi)(tinxi)中存在的问题中存在的问题1.6手术名称手术名称(mngchng)、手术切口愈合情况概念不清，、手术切口愈合情况概念不清，填写填写 不规范不规范 病案首页中手术部位、手术入路不详细，如：病案首页中手术部位、手术入路不详细，如：“腹腹腔镜下胆囊切除术腔镜下胆囊切除术”写成写成“胆囊切除术胆囊切除术”。少数医。少数医生对有些手术是有菌还是无菌，是生对有些手术是有菌还是无菌，是类切口还是类切口还是类切口概念尚不明确，因而将切口分类填错。类切口概念尚不明确，因而将切口分类填错。第四十六页，共五十三页。病案首页填写中存在(cnzi)(cnzi)的问题1.7病理诊断漏填、错填病理诊断漏填、错填 有肿瘤患者做过活检、细胞学检查的，未填写填写病有肿瘤患者做过活检、细胞学检查的，未填写填写病理诊断，或所填的并不属于病理诊断，使病案室人员理诊断，或所填的并不属于病理诊断，使病案室人员(rnyun)(rnyun)无法确定病理类型，确定正确的诊断。无法确定病理类型，确定正确的诊断。第四十七页，共五十三页。病案病案(bng n)(bng n)首页填写中存在的问题首页填写中存在的问题1.8临床路径漏填或填写错误；临床路径漏填或填写错误；正确正确(zhngqu)(zhngqu)的填写是否进入、退出临床路径，是的填写是否进入、退出临床路径，是否临床路径变异，可确保医疗质量、控制医疗成否临床路径变异，可确保医疗质量、控制医疗成本优化医疗服务流程、减轻患者负担。本优化医疗服务流程、减轻患者负担。第四十八页，共五十三页。病案首页填写中存在病案首页填写中存在(cnzi)(cnzi)的问题的问题 1.9 31天内是否有再入院计划不填或填写错误；天内是否有再入院计划不填或填写错误；如果有再住院计划，则需要填写目的，这一项目的如果有再住院计划，则需要填写目的，这一项目的 认真的填写能够方便认真的填写能够方便(fngbin)(fngbin)对病人的疾病后续治疗计划对病人的疾病后续治疗计划有有 所了解。所了解。第四十九页，共五十三页。医院医院(yyun)(yyun)质量检测系统（质量检测系统（HQMS）1、HQMS的概念的概念(ginin)是运用计算机软件与网络技术，对医院是运用计算机软件与网络技术，对医院 内所发生内所发生的各种医疗过程信息尤其是医疗质量数据信息审的各种医疗过程信息尤其是医疗质量数据信息审核，使之符合卫生部上报标准，从而使医院快捷核，使之符合卫生部上报标准，从而使医院快捷方便地完成数据上报。方便地完成数据上报。HQMSHQMS是由卫生部医管司发是由卫生部医管司发布，包括七大类如患者住院死亡情况、患者住院布，包括七大类如患者住院死亡情况、患者住院重返情况、医院感染、手术并发症、患者安全、重返情况、医院感染、手术并发症、患者安全、合理用药、医院管理类指标等合理用药、医院管理类指标等353353项指标。工作重项指标。工作重点是病人出院七天点是病人出院七天 自动对接病案首页数据，确保自动对接病案首页数据，确保医院评审数据的真实性。医院评审数据的真实性。该项工作是卫生部对三级医院核准的前提。该项工作是卫生部对三级医院核准的前提。第五十页，共五十三页。医院质量检测医院质量检测(jin c)(jin c)系统（系统（HQMS）2、存在问题、存在问题 （1 1）住院患者出院再住院率较高；）住院患者出院再住院率较高；（2 2）院前发生的压疮、新生儿产伤等在疾病）院前发生的压疮、新生儿产伤等在疾病 库中应有区别；库中应有区别；（3 3）病案首页信息填写不准确）病案首页信息填写不准确(zhnqu)(zhnqu)致使统计结果致使统计结果 失真；失真；（4 4）接口不达标错误频出；）接口不达标错误频出；（5 5）病案按时回收是保证信息及时对接的前）病案按时回收是保证信息及时对接的前 提；提；第五十一页，共五十三页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)！第五十二页，共五十三页。内容(nirng)总结病案首页的规范化填写与医院质量监测系统(xtng)。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克。10、工作单位指患者在就诊前的工作。（2）没有转科的情况下转科科别填无。（1）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，。随着单病种和临床路径的推行，按病种付费势在必行。若是有药物过敏则要写清楚过敏的药物。没有填2，有填1并填写术后并发症名称。没有填2，有填1并填写术后感染名称。转出ICU后重返ICU。谢谢第五十三页，共五十三页。