病案首页附页填写的重要性和完整性.ppt

有首页，为什么还要做附页？有首页，为什么还要做附页？n n根据等级医院评审的要求：根据等级医院评审的要求：根据等级医院评审的要求：根据等级医院评审的要求：数据上报必须达到数据上报必须达到数据上报必须达到数据上报必须达到A A级级级级，达到，达到，达到，达到A A级必须完成首页实时上报。级必须完成首页实时上报。级必须完成首页实时上报。级必须完成首页实时上报。HQMSHQMS数据检验数据检验数据检验数据检验完整度完整度完整度完整度和和和和准确率准确率准确率准确率要求：要求：要求：要求：95%95%以上以上以上以上2 2分，分，分，分，95-90%95-90%为为为为1 1分，分，分，分，90%90%以下不得分。以下不得分。以下不得分。以下不得分。n n我院从我院从我院从我院从20162016年年年年6 6月月月月3 3日开始上传首页数据，截止日开始上传首页数据，截止日开始上传首页数据，截止日开始上传首页数据，截止9 9月每月汇总月每月汇总月每月汇总月每月汇总(huzng)(huzng)报表数据通过人工填写后，依然只能完成报表数据通过人工填写后，依然只能完成报表数据通过人工填写后，依然只能完成报表数据通过人工填写后，依然只能完成60%60%，剩下的剩下的剩下的剩下的40%40%怎么办？怎么办？怎么办？怎么办？只能在只能在只能在只能在附页中完善附页中完善附页中完善附页中完善。蒋院长、王委员就此项工作曾多。蒋院长、王委员就此项工作曾多。蒋院长、王委员就此项工作曾多。蒋院长、王委员就此项工作曾多次召集相关部门专题会，对照医疗质量监测系统次召集相关部门专题会，对照医疗质量监测系统次召集相关部门专题会，对照医疗质量监测系统次召集相关部门专题会，对照医疗质量监测系统HQMSHQMS数据对接接口标数据对接接口标数据对接接口标数据对接接口标准，逐一分解到责任人，同时医星、网络中心对附页界面的词片进行了准，逐一分解到责任人，同时医星、网络中心对附页界面的词片进行了准，逐一分解到责任人，同时医星、网络中心对附页界面的词片进行了准，逐一分解到责任人，同时医星、网络中心对附页界面的词片进行了添加、调整和逻辑校验，于昨日下午医务科、网络中心抽调了添加、调整和逻辑校验，于昨日下午医务科、网络中心抽调了添加、调整和逻辑校验，于昨日下午医务科、网络中心抽调了添加、调整和逻辑校验，于昨日下午医务科、网络中心抽调了3 3名临床名临床名临床名临床医师在信息科进行了附页填写的测试，结果正在审察中医师在信息科进行了附页填写的测试，结果正在审察中医师在信息科进行了附页填写的测试，结果正在审察中医师在信息科进行了附页填写的测试，结果正在审察中第一页，共七十二页。新版病案首页附页内容新版病案首页附页内容(nirng)(nirng)(nirng)(nirng)调整的目的调整的目的n n1.1.1.1.使病案首页内容项目满足我院创建三级医院提供医疗信息统计评价基础的使病案首页内容项目满足我院创建三级医院提供医疗信息统计评价基础的使病案首页内容项目满足我院创建三级医院提供医疗信息统计评价基础的使病案首页内容项目满足我院创建三级医院提供医疗信息统计评价基础的基本需求。基本需求。基本需求。基本需求。n n第七章日常统计学评价的各项统计指标包含：住院患者医疗质量与安全第七章日常统计学评价的各项统计指标包含：住院患者医疗质量与安全第七章日常统计学评价的各项统计指标包含：住院患者医疗质量与安全第七章日常统计学评价的各项统计指标包含：住院患者医疗质量与安全(nqun)(nqun)(nqun)(nqun)检测指标，单病种质量指标，重症医学检测指标，单病种质量指标，重症医学检测指标，单病种质量指标，重症医学检测指标，单病种质量指标，重症医学ICUICUICUICU质量监测指标，合理用药监测指标，质量监测指标，合理用药监测指标，质量监测指标，合理用药监测指标，质量监测指标，合理用药监测指标，医院感染控制质量监测指标等。医院感染控制质量监测指标等。医院感染控制质量监测指标等。医院感染控制质量监测指标等。n n2.2.2.2.满足国家医院质量监测平台满足国家医院质量监测平台满足国家医院质量监测平台满足国家医院质量监测平台HQMSHQMSHQMSHQMS数据上报要求。数据上报要求。数据上报要求。数据上报要求。n n3.3.3.3.满足新修订的病案首页（满足新修订的病案首页（满足新修订的病案首页（满足新修订的病案首页（346346346346个字段）上报省卫生计生委卫统个字段）上报省卫生计生委卫统个字段）上报省卫生计生委卫统个字段）上报省卫生计生委卫统4-14-14-14-1表季报的要表季报的要表季报的要表季报的要求。以前上报求。以前上报求。以前上报求。以前上报225225225225个字段，现在增加到个字段，现在增加到个字段，现在增加到个字段，现在增加到346346346346个字段。个字段。个字段。个字段。n n4.4.4.4.符合符合符合符合2016201620162016年版住院病案首页数据填写质量规范（暂行）的要求。年版住院病案首页数据填写质量规范（暂行）的要求。年版住院病案首页数据填写质量规范（暂行）的要求。年版住院病案首页数据填写质量规范（暂行）的要求。n n5.5.5.5.符合符合符合符合2016201620162016年版住院病案首页质量管理与控制指标的要求。年版住院病案首页质量管理与控制指标的要求。年版住院病案首页质量管理与控制指标的要求。年版住院病案首页质量管理与控制指标的要求。n n6.6.6.6.满足满足满足满足DRGsDRGsDRGsDRGs数据信息的基本需求。数据信息的基本需求。数据信息的基本需求。数据信息的基本需求。第二页，共七十二页。首页上报首页上报(shng bo)(shng bo)(shng bo)(shng bo)要求要求网络中心负责网络中心负责网络中心负责网络中心负责 临床临床临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)病案室负病案室负病案室负病案室负责责（已完成）（已完成）（待完善）（待完善）定时定时(dn sh)(dn sh)、连续、连续真实、规范真实、规范第三页，共七十二页。医院医院(yyun)(yyun)(yyun)(yyun)评审方法评审方法书面评价书面评价医院评审申请书医院评审申请书医院自评报告书医院自评报告书行政核查报告书行政核查报告书医院信息统计评价医院信息统计评价病案首页数据病案首页数据 全部样本分析全部样本分析 质量监测系统质量监测系统现场评价现场评价PDCAPDCA的实践与检查的实践与检查程序化标准化管理程序化标准化管理坚持质量持续改进坚持质量持续改进社会评价患者满意度测评患者满意度测评 职工满意度测评职工满意度测评第四页，共七十二页。病案首页的病案首页的完整性完整性和和准确性准确性 直接直接(zhji)(zhji)(zhji)(zhji)影响评价结果影响评价结果 病案病案(bng n)(bng n)首页首页 完整率完整率95%95%主要主要(zhyo)(zhyo)诊断诊断正确率正确率100%100%医疗信息统计学医疗信息统计学评价评价2020分分社会评价社会评价2020分分（第三方满意度调查）（第三方满意度调查）分值分值4040分分首页上报数据排名扣分首页上报数据排名扣分第五页，共七十二页。病案病案(bng n)(bng n)(bng n)(bng n)首页的重要性首页的重要性病案首页是医务人员使用病案首页是医务人员使用病案首页是医务人员使用病案首页是医务人员使用文字文字文字文字(wnz)(wnz)、符号、代码、符号、代码、符号、代码、符号、代码、数字等方式，将患者住院数字等方式，将患者住院数字等方式，将患者住院数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在期间相关信息精炼汇总在期间相关信息精炼汇总在期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病特定的表格中，形成的病特定的表格中，形成的病特定的表格中，形成的病例数据摘要。例数据摘要。例数据摘要。例数据摘要。病人基本信病人基本信息息住院信息住院信息诊疗信息诊疗信息费用信息费用信息病案首页病案首页病案病案(bng n)(bng n)首页的定义首页的定义第六页，共七十二页。病案病案(bng n)(bng n)(bng n)(bng n)首页的重要性首页的重要性n nDRGsDRGs分组依据、绩效评价、付费分组依据、绩效评价、付费n n医院评审、重点专科评价医院评审、重点专科评价n n医疗服务质量和技术水平的体现医疗服务质量和技术水平的体现n n分析病种数量和质量分析病种数量和质量(zhling)(zhling)(zhling)(zhling)，反映诊疗结果，反映诊疗结果n n法律书证等等法律书证等等病案病案(bng n)(bng n)首页的作用首页的作用第七页，共七十二页。病案病案(bng n)(bng n)(bng n)(bng n)首页的重要性首页的重要性n n三级医院创建条款三级医院创建条款三级医院创建条款三级医院创建条款4.27.2.4 4.27.2.4 4.27.2.4 4.27.2.4（468468468468条）条）条）条）n n住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作关的诊断与手术、操作关的诊断与手术、操作关的诊断与手术、操作(cozu)(cozu)(cozu)(cozu)名称。名称。名称。名称。n n【C C C C】1.1.1.1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。责制。责制。责制。n n 2.2.2.2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%100%100%100%。n n【B B B B】1.1.1.1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。国际疾病分类规定要求。国际疾病分类规定要求。国际疾病分类规定要求。n n 2.2.2.2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。n n 3.3.3.3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。4.4.4.4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。n n【A A A A】主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。第八页，共七十二页。病案病案(bng n)(bng n)(bng n)(bng n)首页的重要性首页的重要性n n三级医院创建条款三级医院创建条款三级医院创建条款三级医院创建条款4.27.5.14.27.5.14.27.5.14.27.5.1（474474474474条）条）条）条）n n采用卫生部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类ICD-10ICD-10ICD-10ICD-10与手术操作分类与手术操作分类与手术操作分类与手术操作分类ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（，对出院病案进行分类编码。（，对出院病案进行分类编码。（，对出院病案进行分类编码。（）n n【C C C C】1.1.1.1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。n n 2.2.2.2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。疾病分类编码人员有资质与技能要求。疾病分类编码人员有资质与技能要求。疾病分类编码人员有资质与技能要求。n n 3.3.3.3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。n n【B B B B】1.1.1.1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。n n 2.2.2.2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。提高编码质量。提高编码质量。提高编码质量。n n【A A A A】1.1.1.1.编码员编码准确性不断提高。编码员编码准确性不断提高。编码员编码准确性不断提高。编码员编码准确性不断提高。n n 2.2.2.2.临床医师临床医师临床医师临床医师(ysh)(ysh)(ysh)(ysh)熟悉疾病分类与手术操作分类。熟悉疾病分类与手术操作分类。熟悉疾病分类与手术操作分类。熟悉疾病分类与手术操作分类。n n 3.3.3.3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。第九页，共七十二页。病案病案(bng n)(bng n)(bng n)(bng n)首页的重要性首页的重要性n n三级医院创建条款三级医院创建条款三级医院创建条款三级医院创建条款4.27.5.2 4.27.5.2 4.27.5.2 4.27.5.2（475475475475条）条）条）条）n n建立出院病案信息的查询系统。建立出院病案信息的查询系统。建立出院病案信息的查询系统。建立出院病案信息的查询系统。(）n n【C C C C】1.1.1.1.有出院病案信息的查询系统。有出院病案信息的查询系统。有出院病案信息的查询系统。有出院病案信息的查询系统。n n 2.2.2.2.病案首页内容完整、准确。病案首页内容完整、准确。病案首页内容完整、准确。病案首页内容完整、准确。n n 3.3.3.3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审(pn shn)(pn shn)(pn shn)(pn shn)提提提提供供供供2 2 2 2年以上完整信息。年以上完整信息。年以上完整信息。年以上完整信息。n n【B B B B】1.1.1.1.查询系统资料完整、功能完善。查询系统资料完整、功能完善。查询系统资料完整、功能完善。查询系统资料完整、功能完善。n n 1.1.1.1.（1 1 1 1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。n n 1.1.1.1.（2 2 2 2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。的病案信息。的病案信息。的病案信息。n n 2.2.2.2.能提供能提供能提供能提供3 3 3 3年内年内年内年内的完整病历首页信息。的完整病历首页信息。的完整病历首页信息。的完整病历首页信息。n n【A A A A】能提供能提供能提供能提供5 5 5 5年内完整病案首页信息。年内完整病案首页信息。年内完整病案首页信息。年内完整病案首页信息。第十页，共七十二页。病案病案(bng n)(bng n)(bng n)(bng n)首页填写常见问题首页填写常见问题漏项漏项 缺项缺项(qu xin)(qu xin)填写不规范填写不规范 年龄与婚姻年龄与婚姻不相匹配，医不相匹配，医 师签名及转科科师签名及转科科别漏项别漏项 其它项目其它项目(xingm)(xingm)漏填、漏填、填写不准确填写不准确主要诊断、主要主要诊断、主要手术操作手术操作选择错误选择错误其它诊断、其它其它诊断、其它手术操作漏填手术操作漏填第十一页，共七十二页。病案病案(bng n)(bng n)(bng n)(bng n)首页填写常见问题首页填写常见问题新生儿出生体重新生儿出生体重(tzhng)：产科病历必填。：产科病历必填。新生儿出生体重、新生儿入院新生儿出生体重、新生儿入院(r yun)(r yun)体重：体重：2828天的天的新生儿病历必填。新生儿病历必填。第十二页，共七十二页。病案病案(bng n)(bng n)(bng n)(bng n)首页填写常见问题首页填写常见问题n是否有出院是否有出院3131天内再住院计划天内再住院计划n n指患者本次住院出院后指患者本次住院出院后3131天内是否有诊疗需要的天内是否有诊疗需要的再住院安排再住院安排(npi)(npi)(npi)(npi)。如果有再住院计划，则需要填。如果有再住院计划，则需要填写目的。写目的。n n例如：唇腭裂二期手术。例如：唇腭裂二期手术。第十三页，共七十二页。病案病案(bng n)(bng n)(bng n)(bng n)首页填写常见问题首页填写常见问题n病理诊断编码漏填、错填病理诊断编码漏填、错填n n只对肿瘤（良性、恶性、原位癌、转移只对肿瘤（良性、恶性、原位癌、转移只对肿瘤（良性、恶性、原位癌、转移只对肿瘤（良性、恶性、原位癌、转移(zhuny)(zhuny)(zhuny)(zhuny)癌、癌、癌、癌、性质未特指或未肯定）病人给予病理学编码。性质未特指或未肯定）病人给予病理学编码。性质未特指或未肯定）病人给予病理学编码。性质未特指或未肯定）病人给予病理学编码。第十四页，共七十二页。病案病案(bng n)(bng n)(bng n)(bng n)首页填写常见问题首页填写常见问题n输血反应错填输血反应错填n nHQMSHQMS首页上报系统中的首页上报系统中的“输血反应输血反应”是带星号是带星号（）的数据，上传后数据无法更改）的数据，上传后数据无法更改！n n我院我院9 9月份首页数据上传后显示有月份首页数据上传后显示有4 4例例“输血反应输血反应”，联系这4份病历的主治医生后，真正有输血反应的只有一例。如果医院医院(yyun)(yyun)一个月真发生了一个月真发生了4 4例输血反应，说明医院的管理、医疗质量存在很大例输血反应，说明医院的管理、医疗质量存在很大问题。问题。第十五页，共七十二页。病案病案(bng n)(bng n)(bng n)(bng n)首页填写常见问题首页填写常见问题n死亡患者死亡患者(hunzh)(hunzh)尸检尸检n n死亡并做了尸检的选“2”，死亡未尸检的选“3”n n该项只针对死亡患者，其它患者不填，为该项只针对死亡患者，其它患者不填，为“-”-”第十六页，共七十二页。病案病案(bng n)(bng n)(bng n)(bng n)首页填写常见问题首页填写常见问题n损伤（中毒）外因填写损伤（中毒）外因填写(tinxi)(tinxi)笼统、不详细笼统、不详细第十七页，共七十二页。病案病案(bng n)(bng n)(bng n)(bng n)首页填写常见问题首页填写常见问题n损伤（中毒）外因填写损伤（中毒）外因填写(tinxi)(tinxi)笼统、不详细笼统、不详细第十八页，共七十二页。病案病案(bng n)(bng n)(bng n)(bng n)首页填写常见问题首页填写常见问题n颅内昏迷时间颅内昏迷时间指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别院后分别院后分别院后分别(fnbi)(fnbi)统计，间断昏迷填写各段昏迷时间的统计，间断昏迷填写各段昏迷时间的统计，间断昏迷填写各段昏迷时间的统计，间断昏迷填写各段昏迷时间的总和。总和。总和。总和。只有创伤性颅脑损伤的患者需要填写昏迷时只有创伤性颅脑损伤的患者需要填写昏迷时只有创伤性颅脑损伤的患者需要填写昏迷时只有创伤性颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间，其它昏迷患者不需要填写。间，其它昏迷患者不需要填写。间，其它昏迷患者不需要填写。间，其它昏迷患者不需要填写。第十九页，共七十二页。病案病案(bng n)(bng n)(bng n)(bng n)首页填写常见问题首页填写常见问题n诊疗诊疗(zhnlio)(zhnlio)信息常见问题信息常见问题第二十页，共七十二页。病案病案(bng n)(bng n)(bng n)(bng n)首页填写常见问题首页填写常见问题n手术及操作项目填写不完整，存在缺项、漏填等；手术及操作项目填写不完整，存在缺项、漏填等；n切口切口/愈合等级填写不准确愈合等级填写不准确(zhnqu)(zhnqu)；n手术级别填写不准确。手术级别填写不准确。第二十一页，共七十二页。病案病案(bng n)(bng n)(bng n)(bng n)首页填写常见问题首页填写常见问题1.01.0类类切口切口(qi ku)(qi ku)：指经人体自然腔道进行的手术，如鼻、口、尿道等。：指经人体自然腔道进行的手术，如鼻、口、尿道等。2.2.愈合等级愈合等级“其它其它”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚不明确的状态。：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚不明确的状态。3.3.术后病人死亡，愈合等级为其它。术后病人死亡，愈合等级为其它。第二十二页，共七十二页。病案病案(bng n)(bng n)(bng n)(bng n)首页填写常见问题首页填写常见问题n手术级别手术级别n n按照按照医疗机构手术分级管理办法（试行）医疗机构手术分级管理办法（试行）（卫办医政发（卫办医政发201294号，要求号，要求(yoqi)(yoqi)医疗机医疗机构在构在2012年年10月月1日施行。手术级别是根据风日施行。手术级别是根据风险性和难易程度不同，险性和难易程度不同，把手术分为四级。把手术分为四级。第二十三页，共七十二页。病案首页填写基本病案首页填写基本(jbn)(jbn)(jbn)(jbn)要求要求国卫办医发国卫办医发201620162424号号 n n各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：为加强住院病案首页质量为加强住院病案首页质量(zhling)(zhling)管理与控制，提高住院病案首页填写质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量(zhling)(zhling)，我委在，我委在卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发（卫医政发201120118484号）中号）中住院病案首页部分项目填写说明住院病案首页部分项目填写说明的基础上，组织的基础上，组织制定了制定了制定了制定了住院病住院病住院病住院病案首页数据填写质量规范（暂行）案首页数据填写质量规范（暂行）案首页数据填写质量规范（暂行）案首页数据填写质量规范（暂行）和和和和住院病案首页数据质量管理与控制指标住院病案首页数据质量管理与控制指标住院病案首页数据质量管理与控制指标住院病案首页数据质量管理与控制指标（20162016版）版）版）版）（可从国家卫生计生委网站下载）。现印发给你们，请遵照（可从国家卫生计生委网站下载）。现印发给你们，请遵照执行。执行。附件：附件：1.1.住院病案首页数据填写质量规范（暂行）住院病案首页数据填写质量规范（暂行）.pdf.pdf2.2.住院病案首页数据质量管理与控制指标（住院病案首页数据质量管理与控制指标（20162016版）版）pdfpdf 国家卫生计生委办公厅国家卫生计生委办公厅 20162016年年5 5月月3131日日第二十四页，共七十二页。规范规范(gufn)(gufn)(gufn)(gufn)起草背景和必要性起草背景和必要性n n近期，国家近期，国家(guji)(guji)卫生计生委印发了卫生计生委印发了住院病案首页数据填写质量规范（暂行）住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和和住院病案首住院病案首页数据质量管理与控制指标（页数据质量管理与控制指标（20162016版）版），现对有关要点解读如下：，现对有关要点解读如下：n 一、起草背景和必要性一、起草背景和必要性 为进一步提高医疗机构科学化、精细化、信息化管理水平，完善病案管理，为医疗付费方式改为进一步提高医疗机构科学化、精细化、信息化管理水平，完善病案管理，为医疗付费方式改革提供技术基础，我委于革提供技术基础，我委于20112011年印发了年印发了卫生部关于修订病案首页的通知卫生部关于修订病案首页的通知（卫医政发（卫医政发201120118484号）号），对住院病案首页有关项目的填写方法进行了详细说明。但，对住院病案首页有关项目的填写方法进行了详细说明。但在对病案首页数据的实际使用过程中，发现部分医在对病案首页数据的实际使用过程中，发现部分医疗机构存在首页内容填写不全、疾病诊断或手术名称不准确等问题，导致大量病案首页数据质量较差，无疗机构存在首页内容填写不全、疾病诊断或手术名称不准确等问题，导致大量病案首页数据质量较差，无法满足统计使用，病案首页数据价值未能充分体现，法满足统计使用，病案首页数据价值未能充分体现，严重阻碍了医疗行业信息化进程。严重阻碍了医疗行业信息化进程。为进一步提高病案首页数据利用率，实现对病案首页数据的规范化、同质化管理为进一步提高病案首页数据利用率，实现对病案首页数据的规范化、同质化管理，我委在，我委在充分总结近年来行业管理经验的基础上组织起草了充分总结近年来行业管理经验的基础上组织起草了病案首页数据填写质量规范（征求意见稿）病案首页数据填写质量规范（征求意见稿），并在，并在征求各省级卫生计生行政部门意见的基础上进行了完善，最终形成了征求各省级卫生计生行政部门意见的基础上进行了完善，最终形成了住院病案首页数据填写住院病案首页数据填写质量规范（暂行）质量规范（暂行）和和住院住院 病案首页数据质量管理控制指标（病案首页数据质量管理控制指标（20162016版）版）（以下简称（以下简称规范规范）并印发，并印发，对加强医疗机构病案首页数据质量的管理提出明确要求。对加强医疗机构病案首页数据质量的管理提出明确要求。第二十五页，共七十二页。规范规范(gufn)(gufn)(gufn)(gufn)主要内容主要内容n（一）明确对病案首页数据填写的原则性要求。（一）明确对病案首页数据填写的原则性要求。根据根据中华人民共和国统计法中华人民共和国统计法和和病历书病历书写基本规范写基本规范等相关法律法规的要求，等相关法律法规的要求，规范对病案首页的信息项目、数据标量及疾病诊断和手术操作名称编码依据等进行了明确规范，以利于医疗机构及医务人员掌握病案首页数据填写的基本原则。同时，要求医疗机构应建立质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页同时，要求医疗机构应建立质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。数据质量。n（二）明确诊断名称等选择规范。（二）明确诊断名称等选择规范。随着医疗付费方式改革、单病种质控等工作的进一步深入，相关随着医疗付费方式改革、单病种质控等工作的进一步深入，相关数据统计工作对住院病案首页中疾病诊断和手术（操作）名称等关键信息的科学性、准确性提出数据统计工作对住院病案首页中疾病诊断和手术（操作）名称等关键信息的科学性、准确性提出了越来越高的要求。基于现实工作的实际需求，并为了实现未来对病案首页数据进行精准的自动了越来越高的要求。基于现实工作的实际需求，并为了实现未来对病案首页数据进行精准的自动化获取化获取，规范以临床医学基本原则为依据，对病案首页出院诊断和手术（操作）名称选择的一般性原则及特殊情况下的选择原则均进行了详细阐述，确保相关信息项目内容的规范性和数据的同质性。n（三）明确病案首页数据填写人员（三）明确病案首页数据填写人员(rnyun)(rnyun)职责。职责。为加强对病案首页数据结构质量的管理，为加强对病案首页数据结构质量的管理，规范规范对医疗机构及其临床医生、编码员及信息管理人员等涉及的病案首页数据质量管对医疗机构及其临床医生、编码员及信息管理人员等涉及的病案首页数据质量管理职责进行了理职责进行了明确规定，对涉及病案首页数据质量控制的相关环节实现精细化管理，以利于推动病案首页数据质量持续改进。n（四）明确病案首页数据质控指标及评分标准。（四）明确病案首页数据质控指标及评分标准。规范制定了关于住院病案首页数据质量的10项质控指标，对各指标的定义、计算方法及意义和功能等进行了详细阐述，并明确提出住院病案首页必填项目范围及病案首页数据质量评分标准，为各级质控组织、医疗机构等指明了为各级质控组织、医疗机构等指明了病案首页数据质控工作的着力点和考评标准，有利于实践层面推动病案首页数据质量管理与控制病案首页数据质控工作的着力点和考评标准，有利于实践层面推动病案首页数据质量管理与控制工作的持续改进。工作的持续改进。第二十六页，共七十二页。规范规范(gufn)(gufn)(gufn)(gufn)共三章二十七条共三章二十七条n n基本要求基本要求(yoqi)(yoqi)(yoqi)(yoqi)：第：第1-71-7条条 n n填写规范：第填写规范：第8-228-22条条 n n填报人员要求：第填报人员要求：第23-2723-27条条第二十七页，共七十二页。住院病案住院病案(bng n)(bng n)(bng n)(bng n)首页数据填写质量规范（暂行）首页数据填写质量规范（暂行）第一章第一章第一章第一章 基本要求（基本要求（基本要求（基本要求（7 7条）条）条）条）n n第一条第一条第一条第一条 为提高住院病案首页数据质量为提高住院病案首页数据质量为提高住院病案首页数据质量为提高住院病案首页数据质量(zhling)(zhling)，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量供客观、准确、高质量供客观、准确、高质量供客观、准确、高质量(zhling)(zhling)数据，提高医疗质量数据，提高医疗质量数据，提高医疗质量数据，提高医疗质量(zhling)(zhling)，保障医疗安全，依据，保障医疗安全，依据，保障医疗安全，依据，保障医疗安全，依据中华人民共和国统中华人民共和国统中华人民共和国统中华人民共和国统计法计法计法计法、病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范等相关法律法规，制定本规范。等相关法律法规，制定本规范。等相关法律法规，制定本规范。等相关法律法规，制定本规范。n n第二条第二条第二条第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。n n第三条第三条第三条第三条 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。n n第四条第四条第四条第四条 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。n n第五条第五条第五条第五条 住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。n n第六条第六条第六条第六条 疾病诊断编码应当统一使用疾病诊断编码应当统一使用疾病诊断编码应当统一使用疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,ICD-10,手术和操作编码应当统一使用手术和操作编码应当统一使用手术和操作编码应当统一使用手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（使用疾病诊断相关分组（使用疾病诊断相关分组（使用疾病诊断相关分组（DRGsDRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10ICD-10和临床版和临床版和临床版和临床版ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3。n n第七条第七条第七条第七条 医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。医疗机构应当建立病案质量管