学术讨论—病案首页的规范化管新理.ppt1.ppt

白水县医院白水县医院(yyun)(yyun)王王 红红 侠侠病案病案(bng n)首页首页规范化管理规范化管理与与质量控制质量控制第一页，共一百零三页。住院病案首页质量住院病案首页质量(zhling)管理目的管理目的v 为提高住院为提高住院(zh yun)病案首页数据质量，促病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据中华人民共和国统计法中华人民共和国统计法、病历书写基病历书写基本规范本规范等相关法律法规，制定本规范。等相关法律法规，制定本规范。第二页，共一百零三页。住院病案住院病案(bng n)首页数据填写基本要求首页数据填写基本要求 v 为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，卫计委病案首页填写质量，卫计委2011年年11月月1日下发了日下发了卫卫生部关于修订住院病案首页的通知生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发（卫医政发201184号）中号）中住院病案首页部分项目填写说明住院病案首页部分项目填写说明(shumng)的的基础上，基础上，2016年年5月月31日组织制定了日组织制定了住院病案首页数住院病案首页数据填写质量规范（暂行）据填写质量规范（暂行）和和住院病案首页数据质量住院病案首页数据质量管理与控制指标（管理与控制指标（2016版）版）第三页，共一百零三页。住院病案首页数据填写住院病案首页数据填写(tinxi)基本要求基本要求v 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息字等方式，将患者住院期间相关信息(xnx)精炼汇总在特定精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。的表格中，形成的病例数据摘要。v 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。疗信息、费用信息。v 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。第四页，共一百零三页。病案首页的规范化管理病案首页的规范化管理 医院医院(yyun)精细化管理的基石精细化管理的基石v数据是医院精细化管理的基础数据是医院精细化管理的基础v数据可以反映数据可以反映(fnyng)医院管理的方方面面，据此调整医院医院管理的方方面面，据此调整医院管理的策略和流程管理的策略和流程v数据完整和准确是保证医院数据完整和准确是保证医院精细化管理精细化管理准确无误的基础准确无误的基础第五页，共一百零三页。病案病案(bng n)首页的作用首页的作用v国家卫计委对医院进行评价、考核的依据国家卫计委对医院进行评价、考核的依据v国家卫计委对科学、专业评价的依据国家卫计委对科学、专业评价的依据v临床临床(ln chun)及卫生管理研究的基础及卫生管理研究的基础v首页实时上传国家卫计委首页实时上传国家卫计委v医院管理信息的采集源医院管理信息的采集源 包含：医院效益指标、医疗质量指标、患者安全指标、医疗包含：医院效益指标、医疗质量指标、患者安全指标、医疗技术指标、疾病与手术类指标技术指标、疾病与手术类指标v医院绩效考核的依据医院绩效考核的依据第六页，共一百零三页。首页数据首页数据(shj)质量直接影响质量直接影响医院和临床专科服务能力评价医院和临床专科服务能力评价医疗质量医疗质量(zhling)评价评价医保合疗等付费医保合疗等付费医院及科室疾病谱医院及科室疾病谱第七页，共一百零三页。病案病案(bng n)(bng n)首页的规范填写首页的规范填写第八页，共一百零三页。病案病案(bng n)首页的制定与修订首页的制定与修订 19901990年年3 3月月2020日，卫生部卫医司字（日，卫生部卫医司字（9090）第）第1515号，关于号，关于医院使用统一的病案首页的通知医院使用统一的病案首页的通知(tngzh)(tngzh)，要求使用，要求使用ICD-9ICD-9 19931993年，国家标准局：疾病分类与代码：年，国家标准局：疾病分类与代码：GB/T14396-1993GB/T14396-1993，等，等效采用世界卫生组织效采用世界卫生组织 WHO-(ICD-9)WHO-(ICD-9)20012001年，中华人民共和国卫生部年，中华人民共和国卫生部,卫医发卫医发【20012001】286286号号,关关于修订下发住院病案首页的通知于修订下发住院病案首页的通知,明确要求明确要求,住院住院病案首页病案首页填写填写要采用要采用ICD-10ICD-10和和ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3 20012001年，国家标准局：疾病分类与代码年，国家标准局：疾病分类与代码 GB/T 14396-2001 GB/T 14396-2001 等等效采用世界卫生组织效采用世界卫生组织 WHO-(ICD-10)WHO-(ICD-10)第九页，共一百零三页。住院住院住院住院(zh yun)(zh yun)(zh yun)(zh yun)病案首页（病案首页（病案首页（病案首页（2012201220122012版）版）版）版）v20122012年年1 1月月1 1日全国开始应用日全国开始应用v2016年年5月月31日组织制定了日组织制定了住院病案首页数据填写质量规范（暂住院病案首页数据填写质量规范（暂行）行）和和住院病案首页数据质量管理与控制指标（住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）版）v内容：内容：患者基本信息患者基本信息住院过程信息住院过程信息诊疗信息诊疗信息费用信息：费用信息：v主要为财务数据及管理项目指标主要为财务数据及管理项目指标v项目有增有减项目有增有减（结合我院工作（结合我院工作(gngzu)(gngzu)需要，增加了临床路径管理、出需要，增加了临床路径管理、出院情况）院情况）第十页，共一百零三页。基本基本(jbn)信信息息诊疗诊疗(zhnlio)信信息息诊疗诊疗(zhnlio)信信息息费用信息费用信息住院过程信息住院过程信息住院过程信息117个项目填写齐全、准确个项目填写齐全、准确第十一页，共一百零三页。住院病案住院病案(bng n)首页各项目首页各项目 1 1、医疗机构信息医疗机构信息 2 2、患者基本、患者基本(jbn)(jbn)信息信息-患方提供患方提供 3 3、医疗信息、医疗信息(住院过程信息和诊疗信息住院过程信息和诊疗信息住院过程信息和诊疗信息住院过程信息和诊疗信息)-)-医务人员医务人员医务人员医务人员 4、住院费用、住院费用-财务部门财务部门财务部门财务部门第十二页，共一百零三页。增加-17删除-14修订-9组织机构代码入院时情况“医院”名称修订为“医疗机构”名称健康卡号入院诊断“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”新生儿出生体重 入院后确诊日期“病室”修订为“病房”新生儿入院体重出院情况修订为“入院病情”有关项目现住址及电话、邮编医院感染名称“ICD-10”修订为“疾病编码”入院途径“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”“尸检”修订为“死亡患者尸检”其他诊断的填写空间，充分利用有限的版面？研究生实习医师“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”门（急）诊诊断“疾病编码”手术、治疗、检查、诊断为本院第一例手术、操作修订为“手术及操作”损伤、中毒的“疾病编码”随诊、随诊期限修订手术相关的项目并在顺序上进行了调整病理诊断“疾病编码”示教病例调整-5病理号输血反应、输血品种调整“出院诊断”表格药物过敏增加了“无、有”诊断符合情况增加病理诊断的填写空间责任护士抢救和抢救成功次数“血型”、“Rh”调整至第一页并对填写内容进行修改手术级别护理级别“切口愈合等级”进行调整 离院方式住院费用统计项目是否有出院31天内再住院计划颅脑损伤患者昏迷时间第十三页，共一百零三页。病案首页填写基本病案首页填写基本病案首页填写基本病案首页填写基本(jbn)(jbn)要求要求要求要求 一、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订卫生部关于修订下发住院病案首页的通知下发住院病案首页的通知（卫医发（卫医发2001286号）号）执行。执行。二、签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用二、签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用(shyng)可靠的电子签名。可靠的电子签名。三、凡栏目中有三、凡栏目中有“”的，应当在的，应当在“”内填写适当阿拉伯数内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人。如：联系人没有电话，在电话处填写没有电话，在电话处填写“-”。第十四页，共一百零三页。四、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的照全国统一的ICD-10编码执行。编码执行。五、病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门五、病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。结合医院级别类别增加具体项目。六、不得有空项，需全部填写。认真六、不得有空项，需全部填写。认真(rn zhn)、准确、逐项填、准确、逐项填写。写。病案首页填写病案首页填写病案首页填写病案首页填写(tinxi)(tinxi)基本要求基本要求基本要求基本要求第十五页，共一百零三页。医疗机构填写医疗机构填写(tinxi)说明说明 v 医疗机构医疗机构：指患者住院：指患者住院(zh yun)诊疗所在的医疗机构名称，诊疗所在的医疗机构名称，按照按照医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。登记的机构名称填写。v 医疗机构组织机构代码医疗机构组织机构代码：经：经医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证登记登记的，并按照特定编码体系填写的代码的，并按照特定编码体系填写的代码。组织机构代码目。组织机构代码目前按照前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由填写，代码由8位本体代码、连字符和位本体代码、连字符和1位检验码组成。位检验码组成。v 第十六页，共一百零三页。患者患者患者患者(hunzh)(hunzh)基本信息基本信息基本信息基本信息 医疗付费方式医疗付费方式医疗付费方式医疗付费方式vv医疗付费方式分为：医疗付费方式分为：1.1.城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险；2.2.城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险；3.3.新型农村合作医疗新型农村合作医疗；4.4.贫困救助；贫困救助；5.5.商业医疗保险商业医疗保险；6.6.全公费全公费；7.7.全自费全自费；8.8.其他社会保险其他社会保险(boxin)(boxin)；（生育保险；（生育保险(boxin)(boxin)、工伤保、工伤保险险(boxin)(boxin)、农民工保险、农民工保险(boxin)(boxin)等）等）9.9.其他；其他；10.10.孕免。孕免。指标：医保、农合所占比例。医保农合支付政策对医院的影响指标：医保、农合所占比例。医保农合支付政策对医院的影响第十七页，共一百零三页。一、健康卡号：一、健康卡号：v在已统一发放在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡中华人民共和国居民健康卡”的地的地区填写健康卡号码区填写健康卡号码v尚未发放尚未发放“健康卡健康卡”的地区填写的地区填写“就医卡号就医卡号”等患者等患者识别码或识别码或暂不填写暂不填写 二、二、“第第N N次住院次住院”：指患者在本医疗机构住院诊指患者在本医疗机构住院诊治的次数。治的次数。三、三、病案号：病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一本医疗机构为患者住院病案设置的唯一本医疗机构为患者住院病案设置的唯一本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。当使用同一病案号。当使用同一病案号。当使用同一病案号。四、住院号：四、住院号：按照某一特定按照某一特定按照某一特定按照某一特定(tdng)(tdng)编码规则赋予住院就诊对编码规则赋予住院就诊对编码规则赋予住院就诊对编码规则赋予住院就诊对象的顺序号象的顺序号象的顺序号象的顺序号 。患者基本信息患者基本信息患者基本信息患者基本信息 -健康健康健康健康(jinkng)(jinkng)卡号、第卡号、第卡号、第卡号、第 次住院、病案号次住院、病案号次住院、病案号次住院、病案号第十八页，共一百零三页。患者基本信息 -姓名、性别(xngbi)、出生日期、国籍v 姓名：姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称氏和名称(mngchng)v 性别性别 ：1.男男 2.女女 人的性别代码人的性别代码（GB/T 2261.1-2003）0未知的性未知的性别别 9未说明的性别）未说明的性别）v 出生日期：出生日期：患者出生当日的公元纪年日期患者出生当日的公元纪年日期v 国籍：国籍：世界各国和地区名称代码世界各国和地区名称代码 GB/T 2659-2000第十九页，共一百零三页。年龄：年龄：v年龄满年龄满1周岁的，以实足年龄相应整数填写。周岁的，以实足年龄相应整数填写。输入出生日期后自动计算年龄输入出生日期后自动计算年龄v年龄不足年龄不足(bz)1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数形式表示：2年龄不足年龄不足1天的新生儿，填写天的新生儿，填写*小时。小时。年龄不足年龄不足1周岁的（周岁的（1月月-12月）患儿，按照实足月）患儿，按照实足年龄的月龄和日龄填写：如年龄的月龄和日龄填写：如2月月15天。天。1530患者患者患者患者(hunzh)(hunzh)基本信息基本信息基本信息基本信息 年龄填写说明年龄填写说明年龄填写说明年龄填写说明 第二十页，共一百零三页。vv新生儿出生体重：新生儿出生体重：(1)指患儿出生后第指患儿出生后第1小时内第小时内第1次称得的重量，精确次称得的重量，精确(jngqu)到到10克克 (2)产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。vv新生儿入院体重新生儿入院体重:(1)患儿入院时称得的重量，要求精确到患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。克。(2)新生儿期住院的患儿填写新生儿期住院的患儿填写。患者基本患者基本患者基本患者基本(jbn)(jbn)信息信息信息信息 -新生儿体重新生儿体重新生儿体重新生儿体重第二十一页，共一百零三页。患者基本患者基本(jbn)信息信息-身份证身份证身份证号：身份证号：v 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者患者(hunzh)(hunzh)入院时要如实填写入院时要如实填写1818位身份证号。位身份证号。第二十二页，共一百零三页。患者基本信息(xnx)-民族、婚姻vv民族：民族：中国中国(zhn u)各民族名称的罗马字母拼写法和代码各民族名称的罗马字母拼写法和代码(GB/T3304-1991)（连接）（连接）vv婚姻婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。：指患者在住院时的婚姻状态。分为分为：1.未婚；未婚；2.已婚；已婚；3.丧偶；丧偶；4.离婚；离婚；9.其他其他；（GB/T 2261.2-2003）第二十三页，共一百零三页。职业：职业：v按照按照(nzho)(nzho)国家标准国家标准个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码 （GB/T2261.4GB/T2261.4）要求填写，共）要求填写，共1313种职业：种职业：11.11.国家公务员国家公务员 13.13.专业技术人员专业技术人员 17.17.职员职员 21.21.企业管理人员企业管理人员 24.24.工人工人 27.27.农民农民 31.31.学生学生 37.37.现役军人现役军人 51.51.自由职业者自由职业者 54.54.个体经营者个体经营者 70.70.无业人员无业人员 80.80.退（离）休人员退（离）休人员 90.90.其他（散居或托幼儿童）其他（散居或托幼儿童）患者患者患者患者(hunzh)(hunzh)基本信息基本信息基本信息基本信息-民族、婚姻民族、婚姻民族、婚姻民族、婚姻第二十四页，共一百零三页。联系人联系人“关系关系”：v指联系人与患者之间的关系，参照指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码家庭关系代码国家国家标准（标准（GB/T4761GB/T4761）填写：）填写：1.1.配偶配偶 2.2.子子 3.3.女女4.4.孙子、孙女孙子、孙女(sn n)(sn n)或外孙子、外孙女或外孙子、外孙女(sn n)(sn n)5.5.父母父母 6.6.祖父母或外祖父母祖父母或外祖父母7.7.兄、弟、姐、妹兄、弟、姐、妹 8/9.8/9.其他其他 *根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他其他”，并可附，并可附加说明，如：同事。加说明，如：同事。（？）（？）患者基本患者基本患者基本患者基本(jbn)(jbn)信息信息信息信息-联系人联系人联系人联系人第二十五页，共一百零三页。患者基本患者基本(jbn)(jbn)信息信息-地址地址vv出生地出生地：指患者出生时所在地点。：指患者出生时所在地点。vv籍贯：籍贯：指患者祖居地或原籍。指患者祖居地或原籍。vv现住址：现住址：指患者来院前近期的常住指患者来院前近期的常住(chn zh)地址。地址。vv户口地址：户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。写。vv工作单位及地址：工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址指患者就诊时工作单位及地址第二十六页，共一百零三页。三类住址三类住址(zhzh)填写说明填写说明住址：住址：出生地，现住址，户口住址三类住址用途出生地，现住址，户口住址三类住址用途(yngt)不同。不同。指标：指标：出生地：出生地：遗传疾病、地方病研究。遗传疾病、地方病研究。现住址：现住址：患者来源患者来源医院、各专业的覆盖面。医院、各专业的覆盖面。技术水平指标。技术水平指标。户口住址：户口住址：部分患者报销受到影响。部分患者报销受到影响。工作单位及住址：工作单位及住址：职保患者：填写工作单位职保患者：填写工作单位第二十七页，共一百零三页。住院(zh yun)过程信息 入院途径填写说明入院途径填写说明 入院途径：入院途径：v指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。入院，或其他途径入院。v在在“”“”内填写相应的数字内填写相应的数字 1.1.急诊急诊 2.2.门诊门诊 3.3.其他医疗机构转入其他医疗机构转入 9.9.其他其他 急诊急诊质控点（易填写错误）质控点（易填写错误）其他医疗机构转入其他医疗机构转入上下上下(shngxi)(shngxi)转诊率统计（医院的屡次反映）转诊率统计（医院的屡次反映）第二十八页，共一百零三页。住院(zh yun)过程信息 -入院时间、科别、病房vv入院时间入院时间 ：患者实际办理入院手续时的公元纪年日期患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间和时间 vv入院科别入院科别 ：患者入院时入住的科室名称患者入院时入住的科室名称(mngchng)vv入院病房入院病房 ：患者入院时，所住的病房。患者入院时，所住的病房。第二十九页，共一百零三页。医疗(ylio)服务信息 -实际住院天数vv实际住院实际住院(zh yun)(zh yun)天数天数 ：（1）患者实际住院天数，入院日与出院日只计算）患者实际住院天数，入院日与出院日只计算1天天 如：如：2016年年6月月12日入院，日入院，2016年年6月月15日出院，计日出院，计住院天数为住院天数为3天天。（2）病人入院后于当晚）病人入院后于当晚12点前死亡或因故出院的病人点前死亡或因故出院的病人,按实际占用床位按实际占用床位1天进行计算。天进行计算。第三十页，共一百零三页。住院(zh yun)过程信息 -门（急）诊诊断vv门（急）诊诊断：门（急）诊诊断：v指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师(ysh)在住院证上填在住院证上填写的门（急）诊诊断。写的门（急）诊诊断。vv疾病编码疾病编码：国际疾病分类国际疾病分类ICD-10第三十一页，共一百零三页。转科科别：转科科别：v如果超过一次以上的转科，用如果超过一次以上的转科，用“”“”转接转接(zhun ji)(zhun ji)表表示。如内示。如内1ICU1ICU内内44神经科。神经科。*通过电子系统自动记录通过电子系统自动记录住院住院住院住院(zh yun)(zh yun)过程信息过程信息过程信息过程信息-转科转科转科转科 第三十二页，共一百零三页。住院住院(zh yun)过程信息过程信息 -病理诊断、病理号病理诊断、病理号 死亡患者尸检：死亡患者尸检：是是 否否 病理诊断：病理诊断：病理诊断名称，病理诊断名称，病理诊断名称，病理诊断名称，指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果包括术中冰冻的病理结果(ji gu)。病理号：病理号：只填写本院病理科检查所用的病理标本编号只填写本院病理科检查所用的病理标本编号 外院完成的病理检查，不填编号外院完成的病理检查，不填编号第三十三页，共一百零三页。住院过程信息住院过程信息(xnx)-药物过敏、死亡患者尸检药物过敏、死亡患者尸检vv药物过敏：药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确明确(mngqu)的药物过敏史，如有应填写具体的过敏药物，如：的药物过敏史，如有应填写具体的过敏药物，如：青霉素青霉素vv死亡患者尸检：死亡患者尸检：(1)指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。(2)非死亡患者应当在填写非死亡患者应当在填写“-”第三十四页，共一百零三页。住院过程住院过程(guchng)信息信息-血型血型vv血型：血型：(1)指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历(bngl)资料能够明确资料能够明确的患者血型的患者血型.(2)分为分为:1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；不详；6.未查。未查。(3)如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查未查”填写。填写。vRh：根据患者血型检查结果填写。：根据患者血型检查结果填写。分为：分为：1.阴阴 2.阳阳 3.不详不详 4.未查未查。第三十五页，共一百零三页。入院入院(r yun)(r yun)病情：病情：指对患者入院时病情评估情况。指对患者入院时病情评估情况。v将将“出院诊断出院诊断”与入院病情进行对应比较，按照与入院病情进行对应比较，按照“出院诊断出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：在患者入院时是否已具有，分为：v根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1.有入院时已明确 2.临床未确定入院时可疑 3.情况不明入院前有但不知道，住院后发现 4.无住院期间发生 住院过程信息住院过程信息住院过程信息住院过程信息(xnx)(xnx)-入院病情入院病情入院病情入院病情 第三十六页，共一百零三页。1.1.有：有：对应本出院诊断在入院时就对应本出院诊断在入院时就已明确已明确。例如：例如：患者因患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检针吸细胞学检 查明确诊断为查明确诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经，术后经病理亦诊断为乳腺癌。病理亦诊断为乳腺癌。患者因患者因“肺炎肺炎”入院治疗，入院前已经胸片确入院治疗，入院前已经胸片确定，入院后进一步明确诊断为肺炎。定，入院后进一步明确诊断为肺炎。2.2.临床临床(ln chun)(ln chun)未确定：未确定：对应本出院诊断在入院时临床未对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为确定，或入院时该诊断为可疑可疑诊断。诊断。例如：例如：患者因患者因“乳腺恶性肿瘤不除外乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺肿物乳腺肿物”入院治疗，肿物性质未确定，出院时有入院治疗，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。即待除外、即待除外、待确定、待查、？等。待确定、待查、？等。住院过程住院过程住院过程住院过程(guchng)(guchng)信息信息信息信息-入院病情入院病情入院病情入院病情第三十七页，共一百零三页。3.3.情况不明：情况不明：对应本出院对应本出院(ch yun)(ch yun)诊断在入院时诊断在入院时情况不明情况不明。例如：例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。即住院前已存在但不知道，住院后新发现的疾病。即住院前已存在但不知道，住院后新发现的疾病。4.4.无：无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。诊断条目。例如：例如：患者出现围术期心肌梗死。患者出现围术期心肌梗死。即住院期间新发生，包括合并症、并发症、院内感染等。即住院期间新发生，包括合并症、并发症、院内感染等。住院过程住院过程住院过程住院过程(guchng)(guchng)信息信息信息信息-入院病情入院病情入院病情入院病情第三十八页，共一百零三页。住院过程住院过程(guchng)信息信息-入院病情入院病情入院病情的指标意义：入院病情的指标意义：1 1、有、有 2 2、临床未确定、临床未确定 3 3、情况不明、情况不明 4 4、无、无 1 1和和2 2 均可以认为是诊断符合的指标均可以认为是诊断符合的指标 1 1：有明确的诊断：有明确的诊断 2 2和和3 3：入院时诊断不明确，经过：入院时诊断不明确，经过(jnggu)(jnggu)一定的医疗诊查得出诊断一定的医疗诊查得出诊断 4 4：是设计：是设计“入院病情入院病情”的核心，扑捉到住院期间新发的核心，扑捉到住院期间新发 生的疾病（低风险死亡、压疮、并发症、院生的疾病（低风险死亡、压疮、并发症、院 感）感）负向指标负向指标 慎重如实选择慎重如实选择第三十九页，共一百零三页。损伤、中毒的外部原因：损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意意外触电、外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写不可以笼统填写车祸伤车祸伤车祸伤车祸伤、外伤外伤外伤外伤等。等。应当填写损伤、中毒的标准编码。应当填写损伤、中毒的标准编码。国际疾病分类国际疾病分类ICD-10ICD-10：损伤外部原因编码损伤外部原因编码 第三卷第二第三卷第二(d r)(d r)部分查找部分查找 中毒外因编码中毒外因编码 第三卷第三部分查找第三卷第三部分查找住院过程信息住院过程信息住院过程信息住院过程信息-损伤、中毒损伤、中毒损伤、中毒损伤、中毒(zhng d)(zhng d)(zhng d)(zhng d)的外部原因的外部原因的外部原因的外部原因 第四十页，共一百零三页。医师签名：医师签名：v要能体现三级医师负责制。要能体现三级医师负责制。v病案首页中病案首页中“科主任科主任”栏签名由科主任亲自签名，如有特栏签名由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定殊情况，可以指定(zhdng)(zhdng)主管病区的负责医师代签。主管病区的负责医师代签。v责任护士：责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。者整体护理的责任护士。v推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名。推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名。v质控护士：质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。指对病案终末质量进行检查的护士。v推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名，多数医院为主推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名，多数医院为主班护士班护士住院过程信息住院过程信息住院过程信息住院过程信息-医师医师医师医师(ysh)(ysh)签名签名签名签名 第四十一页，共一百零三页。离院方式：离院方式：v指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：包括：1.1.1.1.医嘱医嘱医嘱医嘱(yzh)(yzh)(yzh)(yzh)离院（代码为离院（代码为离院（代码为离院（代码为1 1 1 1）：）：）：）：指患者本次治疗结束后，按照医指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。正向指标：治愈、好转正向指标：治愈、好转 2.2.医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为2 2）：）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于往相应医疗机构进一步诊治，用于统计统计“双向转诊双向转诊”开展情开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。名称。负项指标：治疗技术指标负项指标：治疗技术指标 慎重填写慎重填写住院住院住院住院(zh yun)(zh yun)过程信息过程信息过程信息过程信息-离院方式离院方式离院方式离院方式 第四十二页，共一百零三页。离院方式离院方式(fngsh)填写说明填写说明 3.3.医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为乡镇卫生院（代码为3 3）：）：指医疗机指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于步诊疗、康复，用于统计统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果接收患者开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生乡镇卫生院名称。院名称。正向指标：治愈正向指标：治愈 好转好转 4.4.4.4.非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为4 4 4 4）：）：）：）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院(ch(ch yun)yun)，此种出院，此种出院(ch yun)(ch yun)并非由医务人员根据患者病情决定，属于并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。非医嘱离院。负向指标负向指标 ：慎重填写慎重填写第四十三页，共一百零三页。住院过程住院过程(guchng)信息信息-离院方式离院方式 5.5.5.5.死亡（代码为死亡（代码为死亡（代码为死亡（代码为5 5 5 5）。）。）。）。指患者在住院期间死亡。指患者在住院期间死亡。负向指标负向指标 如实填写如实填写6.6.其他（代码为其他（代码为9 9）：）：指除上述指除上述5 5种出院去向种出院去向(qxing)(qxing)之外的其他之外的其他情况。情况。此项慎重选择此项慎重选择第四十四页，共一百零三页。是否有是否有出院出院3131天内再住院计划天内再住院计划：v指患者本次住院出院后指患者本次住院出院后3131天内是否有诊疗需要的再住院安排。天内是否有诊疗需要的再住院安排。v如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术；某些明确分期的手术。手术；某些明确分期的手术。v重返率指标重返率指标(zhbio)(zhbio)负向指标负向指标v国家卫计委医疗质量监测系统自动生成国家卫计委医疗质量监测系统自动生成v指标有：出院指标有：出院当日当日再返再返 出院出院2-152-15天再返天再返 出院出院16-3116-31天再返天再返 一些重点病种的再返率一些重点病种的再返率住院过程信息住院过程信息住院过程信息住院过程信息 -出院出院出院出院(ch yun)(ch yun)3131天内再住院计划天内再住院计划天内再住院计划天内再住院计划 第四十五页，共一百零三页。v指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计入院后分别统计(tngj)(tngj)，间断昏迷的填写各段昏，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。迷时间的总和。v只有只有颅脑颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。损伤的患者需要填写昏迷时间。住院住院住院住院患者信息患者信息患者信息患者信息-颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤(snshng)(snshng)患者昏迷患者昏迷患者昏迷患者昏迷 第四十六页，共一百零三页。诊疗信息诊疗信息(xnx)(xnx)-诊断的规范填写诊断的规范填写第四十七页，共一百零三页。v主要诊断：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原主要诊断：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因因(yunyn)(yunyn)的疾病（或健康状况）的疾病（或健康状况）The diagnosis established after study to be The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patientchiefly responsible for occasioning the patients s episode of care in hospital.episode of care in hospital.选自澳大利亚选自澳大利亚国家卫生数据字典国家卫生数据字典 That condition established after study to be That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for admission of the patient to the hospital for care.care.选自美国选自美国AHAAHA、AHIMAAHIMA、CMSCMS、NCHSNCHS核准的核准的20112011美国美国ICD-10ICD-10编码和报告官方指南编码和报告官方指南 诊疗信息诊疗信息诊疗信息诊疗信息-主要诊断主要诊断主要诊断主要诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)的概念的概念的概念的概念第四十八页，共一百零三页。对患者健康危害最大对患者健康危害最大 1 消耗医疗资源最多消耗医疗资源最多 2 住院时间最长住院时间最长 3主