医保药品目录改革、健康改善与医疗服务利用_高鹏.pdf

医保药品目录改革、健康改善与医疗服务利用高 鹏 陈 佳 黄秀娟摘 要 本文以 年国家首次确立医疗保险药品目录动态调整机制为准自然实验，实证检验了医保药品目录改革调整对居民患者健康和医疗费用经济负担的影响。研究发现，医保药品目录动态调整能显著提升患者的健康水平，优化医疗服务利用，但也会显著增加患者个人的医疗费用经济负担，这一结论在通过替换核心解释变量、安慰剂检验、数据缩尾处理、和平行趋势检验等一系列稳健性检验后依然成立；该政策在患者和医疗服务机构两个层面表现出异质性，并通过不同医疗费用补偿方式、医保筹资水平和不同医疗机构类型等渠道对患者产生影响；进一步研究发现，医保药品目录改革政策实施后，患者的门诊医疗费用有所降低，但也显著增加了住院医疗费用、人均医疗费用总支出、住院天数和人均卫生总费用。关键词 药品改革；医保目录；实证研究；双重差分法中图分类号.文献标识码 文章编号（）：作者简介 高 鹏（通讯作者），上海财经大学公共经济与管理学院博士生，：.；陈 佳，上海财经大学公共经济与管理学院副教授；黄秀娟，甘肃省人民医院血液科主治医师。感谢甘肃省人民医院血液科张启科主任医师、冯友繁副主任医师、魏小芳副主任医师、赵阳阳医师在院调研期间的帮助和支持，文责自负。一、引 言药品是患者接受疾病治疗、改善健康状况的核心。基本医疗保险药品目录关系到医疗服务中药品供给的种类、数量和覆盖范围，是满足人民群众疾病治疗需求，实现“健康中国”战略目标的重要前提。基本医疗保险是医疗服务市场中规模最大的购买方（鲁全等，），通过构建医疗保险的药品目录来保障患者的用药需求，旨在于提供更加优质、全面且高性价比的药品。目前，我国已经建立了医保药品目录、药品采购和目录的动态调整机制，使得医保药品目录的覆盖范围、药品种类和覆盖人群得以不断拓展，进一步提升了医疗服务的可及性。与此同时，国家逐步推进医疗卫生服务体制的高质量发展，基本建立并形成了多层次医疗保障体系，而这一系列改革的核心目标之一在于提高居民的健康水平并降低医疗费用负担。医保药品目录的动态调整作为医疗服务改革的核心内容之一，会对于医疗费用负担和居民的健康水平存在显著的影响，但学界尚未针对医保药品目录动态调整的政策效果展开系统的研究与评估。我国建立城镇职工基本医疗保险以来，通过扩大基本医疗保险的覆盖面使更多群众获益，在此基础上逐步建立了城镇职工、城乡居民和新农合为主的三大基本医疗保险体系，参保人群范围逐步扩大（雷晓燕、傅虹桥，）。这为我国医保药品目录的调整与改革奠定了必要的基础。医保目录的动态调整并不是简单地对药品的生产要素进行补偿，而是在医保目录框架下实现药品供给的全民覆盖、优化卫生绩效的重要工具，最大限度地满足健康目标与经济目标（.，）。医保药品目录的动态调整不仅能实现医保药品的数量和质量优化，也可以满足更多患者的医疗药品服务需求。早在 保险研究 年第 期 .年国家就开始致力于制定基本医疗、工伤和生育保险的基本药品目录，并于 年开始建立基本医保药品目录的动态调整机制；年成立了国家医疗保障局后，首次实现了国家药品的带量采购，进一步提升了国家对于医疗药品的谈判议价能力，有效地降低了药品价格，让更多患者显著获益。近年来，虽然国家通过拓宽医保筹资渠道、提高基本医疗保险统筹层次和强化医疗服务供给侧改革等手段大力提高医保待遇水平，并通过建立基本医疗保险药品目录的动态调整机制和完善医保药品准入机制来覆盖更多的疾病种和人群，进一步优化医保待遇，降低医疗费用负担，但医保目录改革与调整是否有效改善了患者的健康与医疗费用支出，尚未得出结论。为了研究国家建立医疗保险药品目录动态调整机制、强化药品供给侧改革对居民个体健康与医疗服务利用的影响，本文利用 年四期数据，以 年国家层面首次统一动态调整基本医疗保险药品目录为准自然实验，利用双重差分法实证检验医保药品目录改革对居民健康和医疗经济负担的影响，并进一步分析其异质性、影响机制以及在宏观层面的影响。本文的边际贡献在于：首先，系统梳理了我国医保药品目录改革发展历程，全面系统回顾了既有文献针对药品供给侧改革的研究。其次，利用双重差分法实证检验医保药品目录改革调整对于患者健康与医疗服务利用的影响及其异质性、稳健性与影响机制，讨论医保药品目录调整政策的宏观社会福利效应。图 我国各省医疗卫生费用变化趋势数据来源：卫生统计年鉴。二、政策背景与文献综述（一）政策背景 年，国家开始推行基本药物供给制度改革，要求公立医疗机构必须按照相应的规范使用基本药物，在零售药店、基层医疗卫生服务机构等端口实现药品的销售，保障人民群众使用药品的可及性、安全性和有效性，并颁布了国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（年版）。自此，药品目录改革的基本制度得以初步建立。由于我国医疗卫生体制改革发展相对滞后，药品供给动力不足且创新药物的可及性难以突破，我国药品目录改革自 年之后一直处于停滞不前的状态。年，国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（年版）颁布，对 年我国基本医疗保障药品供给目录进行首次改革，使得“药品目录长期未调整导致的参保人员目录外医保药品目录改革、健康改善与医疗服务利用中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发 号。）药品费用负担较重、与临床用药需求脱节、创新药品无法进入目录”等问题得以缓解。年版药品目录完全由专家评审确定，体现了“补缺、选优、支持创新、鼓励竞争”的政策思路，对工伤保险用药、儿童药、创新药、重大疾病治疗用药和民族药予以重点考虑和支持。相较于 年的医保目录，年的医保目录改革发生了许多变化。首先，自 年开始医保目录的调整由若干年不确定的调整周期改变为有规律的动态调整机制，实现医保目录的滚动式改革。其次，侧重于药品的规范性和可及性，侧重慢性病、重大疾病等特殊群体的用药需求，扩充了药品目录，实现药品供给准入与需求的动态调整与衔接机制，以“保障基本需求，扩大受益群体”为目标，实现药品目录的准入和调整，进而揭开了我国医保药品目录改革的序幕。图 国家基本医疗保险药品目录变化趋势数据来源：国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录。（二）文献综述药品的供应与医疗服务可及性在卫生经济学中被视为是医疗服务的公平性问题。在医疗健康服务领域中，公平问题一直是研究的重点议题（马超等，）。（）发现，个体资源禀赋差异造成的健康不平等可能源自父母的社会经济地位、个体健康状况等因素，并结合 模型与 机会平等模型，从环境发展层面探讨了健康公平效应。还有文献论证了健康不平等对居民的影响和差异（，）。我国健康公平方面的研究成果也较丰富，比如在收入与医疗服务利用层面，许多学者认为医疗服务利与收入和健康不平等相关（解垩，；齐良书、李子奈，）。罗默提出的机会公平理论被学界广泛运用于健康领域，探讨健康不平等与医疗服务利用的关系。国内学者从机会平等的角度诠释了平等化进程（俞德鹏，），这一角度亦能论证基本医保目录的覆盖范围、药品使用与对健康不平等的缓解作用。医疗保险待遇水平与医保的供给侧改革是学界长期关注的热点话题，其中药品供给的改革在医改中发挥着重要的作用。目前，我国已基本完成了基本医疗保险的广覆盖，不断提高医疗保障的供给能力，在医疗机构资源配置、医疗服务供给等多个层面强化医疗服务供给能力。近年来国家进一步优化了医疗保障待遇，强化了供给侧与需求侧的衔接力度，旨在优化医疗服务利用，通过优化药品供给改善居民的健康不平等。既有研究从三个角度进行分析。第一类研究主要集中分析和评估医疗保险待遇水平的调整对于医疗服务利用和医疗费用产生的影响以及医疗保险待遇所引发的费用增长问题（刘国恩等，；程令国、张晔，；封进等，；赵邵阳、臧文斌等，）。直接研究医疗保险不同待遇优化 保险研究 年第 期 .医保药品目录时隔 年第四次调整：看病报销新增 种新药（.）。水平对居民健康和医疗费用影响程度的文献较少，赵邵阳等（）以城乡医保统筹为政策冲击分析了医保报销水平的变化对于医疗费用的实际影响。第二类文献从医保宏观层面的战略性购买行为来分析药品改革对居民健康的影响。医疗保险的战略性购买基于医疗保险的供给侧改革推动药品的改革，医疗保险作为主要的医疗服务筹资端，通过资金筹集、费用支付与药品的战略性购买满足扩大药品规模的需求（.，；，；王莉，）。其中，通过“药品选择性缔约”实现医保药品目录的扩大，以增加供方的竞争力度来提升产品质量，控制产品价格（.，），但此类文献未能关注医保药品供给侧改革对需求方实质效应的影响，也未能客观展开深入的评析。第三类文献是从药品的定价策略、采购与支付角度研究优化药品供给侧改革带来的成本与边际收益。拟纳入医保目录的药品通常涉及药品定价、药品采集和采购等多个渠道，而药品准入机制、偿付价格与关联的药品销售政策等均会对药品的销售和创新产生影响（，）。综上，医保药品目录的调整作为医疗服务改革的核心内容，是一项重要的公共政策，客观分析和评估这一政策的实施效果，对认清政策的实施效果具有现实意义，但既有文献尚未针对医保药品目录动态调整的政策效果展开系统研究与评估。医保药品目录的政策调整与实施效果亦是一项涉多个主体的复杂系统工程。医保药品目录的动态调整对患者医疗经济负担和居民的健康水平产生影响，在医疗体制多种改革并行的情况下，医保药品的准入机制与不同医疗服务机构以及不同的诊疗方式（如门诊、住院等）等医疗服务供给端差异亦对患者会产生不同的影响，但既有文献未能深入展开研究和分析。三、研究设计（一）数据来源本文使用北京大学中国健康与营养追踪调查（）年、年、年和 年四期数据，以 年国家基本医疗保险目录首次实现动态调整为准自然实验，利用双重差分法（），实证检验优化药品目录供给对于居民健康和医疗服务利用的影响，并进一步探究其异质性、影响机制及其所带来的社会效应。数据的调查样本覆盖了全国大多数省和自治区，调查对象包括城镇、农村中的个体及其家庭成员的变量。该数据是随机抽样的大样本，能够较好地反馈受访者的实际情况和样本的实际分布状况，客观反映了我国在社会、经济、人口、健康和教育的变化趋势。本文对我国 年正式实行的基本医疗保险药品目录动态调整政策进行评估。我国虽然在基本医疗保险制度体系建设初期已经确立了基本医疗保险药品目录，但由于技术手段、药品供给和需求等因素的制约未能建立基本医疗保险药品的动态调整机制。年 月，国家正式颁布了关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（年版）的通知（人社部发 号）文件，对医保目录药品进一步优化，根据不同疾病的药理学类型与临床需求，实现药品分类与数量的同步调整，增加了西药、中成药的种类，且进一步明确了待遇享受群体。关键是，首次重点考虑了慢性病、重大疾病人群的药品需求，增加了恶性肿瘤、心脑血管疾病、高血压、高血脂、冠心病等患者的谈判药品，其中近一半为肿瘤靶向药物，涵盖了白血病、肺癌、胃癌、结直肠癌等常见肿瘤，其他为心脑血管疾病、罕见病、糖尿病等重大疾病用药，发挥了基本医保对特殊患者群体的药物可及性，降低患者的医疗费用负担。这为本文识别医保药品目录改革的政策效果提供了契机。本文分别从时间和待遇享受两个维度进行识别。本文将 年之后享受新目录待遇的人群（即恶性肿瘤、高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、心脑血管疾病等）设立为实验组，即 ，不符合上述群体定义或不在政策试点范围的人群设定为控制组，即 。根据研究设计，通过添加控制变量分析处理组和对照组的交互项系数是否显著。据此，在基准回归的基础上进一步添加了年份、省份和城市固定效应，旨在控制时间、省份和城市层面的因素，并参考陈昊等（）、高鹏等（）等的研究方法，通过替换核心解释变量、政策外溢性、安慰剂检医保药品目录改革、健康改善与医疗服务利用验和倾向得分匹配等多个手段来验证结果的稳健性。另外，考虑到政策实施时间较短，数据年限和样本的获取存在局限性，本文参照了马超等（）的做法，考虑了数据的异常值，即对因变量的数据进行了缩尾处理，重现了基准回归中的 结果。（二）识别策略本文使用一个简单的双重差分法（）来识别医保药品目录供给侧改革对居民健康和医疗负担的影响：其中，代表结果层面变量，表示医保目录改革对于居民健康和医疗费用负担的影响。样本统计性描述表 变量处理组对照组均值标准差最小值最大值均值标准差最小值最大值慢性病.健康改变.健康自评.医疗总支出.年龄.单次住院支出.单次门诊支出.三级医院.基层医院.收入.教育水平.是否住院.医院类型.医保.是否门诊.解释变量。年我国首次实现医保目录的动态调整与改革是本文的核心解释变量，是二元虚拟变量，代表是否享受医保目录改革待遇。本文根据 年医保目录的首次试点改革构造的“准自然实验”以及 数据的可获取性，将享受医保目录改革待遇的群体设定为对照组，即 ，没有享受改革待遇的群体设定为处理组，即 。在基于 年的政策冲击基础上，形成一个平衡面板数据，可以直观地衡量医养结合服务的政策效果；代表一系列控制变量，和代表地区层面和时间层面的固定效应，代表随机误差项。.被解释变量。医保药品目录改革作为国家近年来积极推动的一项医疗卫生政策，其核心目标在于通过优化药品供给来提高患者的健康水平、降低医疗费用负担并对患者就医行为的频率和健康水平产生积极影响。这个目标与近年来的我国医疗卫生体制改革的主旨方向相同，也是既有多数文献分析和评估医疗卫生政策的关键视角（封进等，；余央央等，；袁洛琪等，）。据此，本文结合医保药品目录改革的核心政策目标并借鉴既有学者的研究思路，分别取总体医疗费用支出、单次住院费用支出和单次门诊费用支出的对数来衡量药品目录供给侧改革对居民医疗费用负担的影响；在健康层面，分别选用健康自评、精神健康程度与身体机能变化等三项指标评估患者的健康水平。保险研究 年第 期 .影响医疗服务的其他因素。本文利用安德森健康行为模型对影响医疗服务利用的其他因素进行了控制。该模型刻画了个体的生活习惯、医疗服务利用情况和个体的特征（包括个体的资源禀赋）等影响个人健康的主要因素，被广泛用于相关研究中（，；，；李华和俞卫，；高鹏等，）。本文基于数据的可获取性并借鉴既有研究内容，选取教育水平、年龄、医疗机构性质、居住区域、医保性质、门诊与住院情况、婚姻等层面因素作为控制变量。四、回归结果（一）基准回归表 汇报了基准回归结果。可以看出，医保目录改革的实施与药品动态调整机制的建立将患者的健康水平提高了.，且在 的水平上显著为正，但对于居民患者精神健康与身体机能改善的影响不具有显著性；显著提升了患者单次住院医疗费用自负支出，对总体医疗费用支出和门诊自负费用支出的影响不显著。这一结论初步论证了实施基本医疗保险药品目录改革以及提升特定人群的保障水平能够显著提升居民健康水平；但也提升了患者的个人支出。这反映出药品目录优化改革难以同步实现效率与公平，药品成本过高、医保资金的筹资限额与疾病异质性等均会影响患者的医疗费用负担。基准回归结果表（）（）（）（）（）（）变量 总医疗自负费用 单次住院医疗自负费用 单次门诊医疗自负费用健康自评精神健康身体机能.（.）（.）（.）（.）（.）（.）个体层面因素家庭层面因素医疗层面因素省份固定效应年份固定效应常数项.（.）（.）（.）（.）（.）（.）观测值.（二）稳健性检验本文将没有参加基本医疗保险的人群、不属于此次医保药品目录调整受惠人群作为分析群体进行安慰剂检验并考虑当前政策是否存在识别不足的情况。另外，分别使用数据的缩尾处理和 的方法来检验数据的有效性，在此基础上对处理组和对照组的数据进行平行趋势检验，以进一步保证研究假设的准确性。.排除政策的外溢性将观测对象替换为没有医保的群体来考察政策的外溢性可能（见表）。医保目录调整改革的获益群体主要是有医保的人群，没有享受医保政策的人群样本总体的实证检验效果不显著，验证了医保目录调整政策不存在政策的外溢性，也论证了医保药品目录改革的政策享受群体较为稳定。.排除政策识别不足在分析政策外溢性检验的基础上，将不属于医保药品目录改革覆盖范围的群体纳入回归中来分析政策是否存在识别不足的情况。表 汇报了实证结果，可以看出在不属于医保药品目录改革覆盖范围的人群中并未体现出明显的政策效果，无论是在健康层面还是医疗费用支出层面，验证了当前政策尚未医保药品目录改革、健康改善与医疗服务利用出现政策识别不足的情况。政策的外溢性检验表（）（）（）（）（）（）变量 总医疗自负费用 单次住院医疗自负费用 单次门诊医疗自负费用健康自评精神健康身体机能.（.）（.）（.）（.）（.）（.）控制变量固定效应常数项.（.）（.）（.）（.）（.）（.）观测值.排除政策的识别不足表（）（）（）（）（）（）变量 总医疗自负费用 单次住院医疗自负费用 单次门诊医疗自负费用健康自评精神健康身体机能.（.）（.）（.）（.）（.）（.）控制变量固定效应常数项.（.）（.）（.）（.）（.）（.）观测值.安慰剂检验通过替换时间层面的政策冲击，即改变政策冲击的时间节点来进行安慰剂检验。可以看出在替换时间层面后，实证结果虽然也存在显著性，但不同于基准回归，主要表现单次个人门诊医疗自负部分增加，论证了基准回归结果的稳健性。安慰剂检验表（）（）（）（）（）（）变量 总医疗自负费用 单次住院医疗自负费用 单次门诊医疗自负费用健康自评精神健康身体机能.（.）（.）（.）（.）（.）（.）控制变量固定效应常数项.（.）（.）（.）（.）（.）（.）观测值.保险研究 年第 期 .检验由于原始数据中对照组和控制组存在一定程度数量的样本差异，为验证研究结论的稳健性对原始数据进行倾向得分匹配后进一步进行双重差分检验。表 汇报了实证结果，可以看出匹配后实证结果的统计显著性及经济含义与基准回归基本相符合。检验表（）（）（）（）（）（）变量 总医疗自负费用 单次住院医疗自负费用 单次门诊医疗自负费用健康自评精神健康身体机能.（.）（.）（.）（.）（.）（.）控制变量固定效应常数项.（.）（.）（.）（.）（.）（.）观测值，.缩尾处理 数据库中的问题数量较多且题目较为分散，许多指标的变量数据易产生错误值和极端值从而造成研究结论的不准确。本文在借鉴既有研究成果的基础上，使用 异常值与离群值缩尾处理原始数据并重新进行估计。在对基准回归进行缩尾处理后发现，所有的核心解释变量与基准回归结论相符，论证了基准回归的稳健性。数据缩尾处理检验表（）（）（）（）（）（）变量 总医疗自负费用 单次住院医疗自负费用 单次门诊医疗自负费用健康自评精神健康身体机能.（.）（.）（.）（.）（.）（.）控制变量固定效应常数项.（.）（.）（.）（.）（.）（.）观测值.平行趋势检验运用双重差分法的基本前提在于处理组和对照组的数据在政策冲击前后具有相同的发展趋势。因此本文进行了平行趋势检验（见图）。可以看出，本文所采用的四个核心解释变量当中，在政策冲击年份之前，其数据的变动趋势基本相同，而在政策冲击之后则表现出了明显的趋势变化，充分说明了研究数据符合平行趋势假定。医保药品目录改革、健康改善与医疗服务利用图 平行趋势检验五、异质性检验（一）个体层面异质性本文进一步从患者的个体层面异质性来分析医保药品目录改革对于居民产生的实际影响。本文利用患者个体层面特征与 的交互项来检验其异质性。可以看出，不同性别人群的门诊就诊费用表现出了异质性，而不同收入、婚姻、性别与年龄的群体表现出了显著的健康差异，可以理解为医保目录调整人群的个体特征对于其健康产生的影响较为显著。从宏观层面来看，不同地区、不同患者的收入均能显著影响患者群体的医疗费用支出水平与健康状况，亦反应出了医保政策影响表现出显著地区差异。个体层面异质性表（）（）（）（）（）（）变量 总医疗自负费用 单次住院医疗自负费用 单次门诊医疗自负费用健康自评精神健康身体机能 个体层面收入层面.（.）（.）（.）（.）（.）（.）婚姻层面.（.）（.）（.）（.）（.）（.）性别层面.（.）（.）（.）（.）（.）（.）年龄层面.（.）（.）（.）（.）（.）（.）保险研究 年第 期 .（续表）（）（）（）（）（）（）变量 总医疗自负费用 单次住院医疗自负费用 单次门诊医疗自负费用健康自评精神健康身体机能 宏观层面地区层面.（.）（.）（.）（.）（.）（.）支出层面.（.）（.）（.）（.）（.）（.）医院层面.（.）（.）（.）（.）（.）（.）控制变量固定效应（二）疾病层面异质性医保药品目录改革与疾病种类密切相关。表 汇报了医保目录改革政策效应在疾病层面的异质性。可以看出，对于一般慢性病（高血压、高血脂、糖尿病）患者，医保目录的调整能显著提高其健康水平，有效控制患者的医疗费用支出，即医保目录的改革推动了患者的健康水平提升并降低了医疗费用支出。而对于恶性肿瘤患者，医保目录的调整显著提升了其总体医疗费用支出、单次住院自负费用以及门诊费用，同时有效提升了患者的健康水平，反映出医保目录改革对于重大疾病患者具有显著影响。疾病层面异质性表（）（）（）（）（）（）变量 总医疗自负费用 单次住院医疗自负费用 单次门诊医疗自负费用健康自评精神健康身体机能高血压.（.）（.）（.）（.）（.）（.）高血脂.（.）（.）（.）（.）（.）（.）糖尿病.（.）（.）（.）（.）（.）（.）恶性肿瘤.（.）（.）（.）（.）（.）（.）一般疾病.（.）（.）（.）（.）（.）（.）控制变量固定效应六、影响机制医保药品目录的改革是一项涉及多个层面的复杂系统工程，对于患者的影响与患者个体的资源禀赋有关，而药品自身的准入机制与医疗服务机构类型、医保基金支付能力、诊疗方式（如门诊、住院等）和医疗费用补偿机制等也可能会产生不同的影响。因此，本文分别从医疗服务供给方、医保筹资水平和医疗保障水平层面来考察医保药品目录改革的影响机制。（一）医疗服务机构不同医疗服务机构的功能定位与作用机制呈现出显著差异，使得医保目录改革对于患者的健康及其医疗服务利用产生不同的政策效果。可以看出，在三级医院，医保目录改革能显著提高患者的健康自评水平，优化其身体机能，但在治疗过程中发生了医疗费用支出大幅增加的现象；而在基层医疗服务机构，医保目录改革对患者的健康改善未表现出较为明显的促进作用，但降低了患者的医疗费用支出。医保药品目录改革、健康改善与医疗服务利用医疗服务机构类型的影响表（）（）（）（）（）（）变量 总医疗自负费用 单次住院医疗自负费用 单次门诊医疗自负费用健康自评精神健康身体机能三级医院.（.）（.）（.）（.）（.）（.）基层医院.（.）（.）（.）（.）（.）（.）控制变量固定效应（二）医保筹资水平本文考察不同筹资水平的医疗保险在医保药品目录改革过程中所表现出的异质性。我国基本医疗保险主要由职工基本医疗保险、居民基本医疗保险和新农合医保构成，其筹资标准不同，参保群体也存在较为明显的差异。可以看出，医保目录改革显著提高了职工医保和居民医保参保群体的医疗费用，但对健康的影响表现出了明显的异质性，而对新农合参保群体的医疗费用支出影响不显著。医保筹资水平的影响表（）（）（）（）（）（）变量 总医疗自负费用 单次住院医疗自负费用 单次门诊医疗自负费用健康自评精神健康身体机能职工医保.（.）（.）（.）（.）（.）（.）居民医保.（.）（.）（.）（.）（.）（.）新农合.（.）（.）（.）（.）（.）（.）控制变量固定效应（三）就诊方式本文对不同就诊方式进行了进一步研究，发现医保目录改革政策对于门诊就诊患者来说，医疗费用显著增加了，但健康状况并未改善，这可以解释为我国现阶段医保报销仍主要集中于住院，门诊报销较少，使得患者的门诊医疗费用无法有效降低；住院的分样本检验显示，医保目录调整后患者的单次住院费用提高了.元（对数），健康自评也显著提升了，说明医保目录改革对于住院患者具有更显著影响。就诊方式的影响表（）（）（）（）（）（）变量 总医疗自负费用 单次住院医疗自负费用 单次门诊医疗自负费用健康自评精神健康身体机能门诊.（.）（.）（.）（.）（.）（.）住院.（.）（.）（.）（.）（.）（.）控制变量固定效应 保险研究 年第 期 .（四）医疗费用补偿机制本文分别使用商业保险和大病医疗保险的交互项来考察医保目录改革对在不同补偿机制中的群体的政策效果的异质性。可以看出，拥有大病医疗保险群体的医疗费用支出未表现出显著差异，而拥有商业保险人群的医疗费用支出则显著降低，但医保目录改革对两个群体健康状况的影响差异较小。医疗费用补偿机制的影响表（）（）（）（）（）（）变量 总医疗自负费用 单次住院医疗自负费用 单次门诊医疗自负费用健康自评精神健康身体机能商业险.（.）（.）（.）（.）（.）大病医疗.（.）（.）（.）（.）（.）（.）控制变量固定效应七、进一步分析（一）医保药品目录改革与需求诱导医保药品目录改革能提高患者的药物可及性，降低患者的经济负担，但是否存在供给方诱导需求，仍需进一步检验。表 汇报了医保药品目录改革对患者医疗服务利用和健康的影响。可以看出，政策实施后，患者的健康自评、精神健康水平和身体机能水平显著提升，住院天数提高了 天，单次门诊就诊费用降低了 ，说明医保药品目录改革并未引发医疗服务供给方的诱导需求，患者健康水平得以提高的同时，医疗费用经济负担也显著降低。医疗服务价格调整与需求诱导表（）（）（）（）（）（）变量 总医疗自负费用 单次住院医疗自负费用 单次门诊医疗自负费用健康自评精神健康身体机能是否门诊.（.）（.）（.）（.）（.）（.）是否住院.（.）（.）（.）（.）控制变量固定效应（）（）（）（）变量住院天数住院总费用门诊次数门诊总费用.（.）（）（.）（.）控制变量.固定效应常数项.（.）（）（.）（.）观测值.医保药品目录改革、健康改善与医疗服务利用（二）不同地区的效果影响本文对不同省份的地区分布特征进行考察后发现，虽然医保药品目录改革总体上产生了较显著的积极效应，但在不同地区仍然存在异质性，尤其是在医疗费用支出层面，医保目录改革使得东部地区的住院费用显著提升，对于中部地区居民健康状况的改善则更为明显。（三）对于社会福利的影响本文将省级宏观层面数据与微观数据库进行合并后考察医保药品目录改革对社会福利产生的影响。可以看出，医保药品目录改革对患者个体的健康与医疗服务利用产生显著影响，人均医疗费用支出也显著提升了.元。本文进一步考察医保目录改革对特定疾病人群的人均卫生总费用支出的影响，可以看出高血压、高血脂、糖尿病的人均卫生费用支出增加，但不具有显著意义，医保目录改革降低了一般疾病的支出，但恶性肿瘤等重大疾病的医疗费用支出显著提高了.元。医疗服务价格调整与需求诱导表（）（）（）（）（）（）变量 总医疗自负费用 单次住院医疗自负费用 单次门诊医疗自负费用健康自评精神健康身体机能东部地区.（.）（.）（.）（.）（.）（.）中部地区.（.）（.）（.）（.）（.）（.）西部地区.（.）（.）（.）（.）（.）（.）控制变量固定效应对社会福利的影响表（）（）（）（）（）（）（）（）（）变量社会总体人均医疗费用东部地区人均医疗费用西部地区人均医疗费用中部地区人均医疗费用高血压高血脂糖尿病恶性肿瘤一般疾病人均卫生总费用.（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）医保基金结余.（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）（.）控制变量固定效应八、结论与对策建议本文以 年国家首次确立医疗保险药品目录动态调整机制并建立慢性、重大疾病药品准入机制为准自然实验，实证检验了医保药品目录调整对居民患者健康和医疗经济负担的影响。研究发现，医保药品目录动态调整能显著提升患者的健康水平，优化医疗服务利用，但也会显著增加患者个人的医疗经济负担；与此同时，这一政策在患者和医疗服务机构两个层面表现出异质性，并通过不同医疗费用补偿方式、医保筹资水平和不同医疗机构类型等渠道对患者产生影响。进一步研究发现，医保药品目录改革政策实施后，患者的门诊医疗费用有所降低，住院医疗费用、人均医疗费用总支出和住院天数显著提升，保险研究 年第 期 .且在宏观层面和疾病类型层面表现出了显著的异质性。这一政策效果使得对于重新思考和审视医保目录改革的政策效果具有重要意义。随着人口老龄化程度的不断加剧和疾病谱的不断变化，医疗服务的高质量发展也成为了我国未来医疗卫生体制改革的重要目标，而慢性病、重大特大疾病人群依然面临治疗周期长、药品供给有限和医疗费用支出较高等因素制约。基本医疗保险药品目录的改革能实现药品供给侧层面的动态优化，更加有利于满足临床需求。年国家首次确立基本医疗保险药品的动态调整机制后，更有利于药品的优化，并通过扩大保障范围来保障重点人群的健康并试图降低医疗费用经济负担。研究发现，基本医疗保险药品目录的动态调整政策能显著提升患者的健康自评并优化其身体机能，但与此同时也提高了患者的医疗经济负担。这一结论反映出了目前政策的局限性，即虽然医保目录调整后许多疗效较好的药品被纳入了医保，但由于药品研发技术的滞后，许多原研药成本居高不下，这使得患者在使用疗效较好的药品的同时也承受了医疗费用支出增加的负担。从异质性来看，年龄、性别、疾病类型以及居住区域等因素均具有显著影响，不同医疗机构的以及就医方式的差异也对结果产生着影响，这反映了医保目录改革的总体政策效果依然受到医疗服务机构和地区医疗服务水平等因素的显著影响。进一步对宏观层面的分析发现，医保目录改革的政策效果在不同地区具有显著的差异，使得我国社会总体医疗费用上涨，且费用的增长在疾病类型层面亦表现出了异质性。因此，建议从如下角度进一步优化：首先，应当进一步明确医保药品目录供给侧改革的目标，实现药品种类、数量和规模与需求侧人群的高度协同优化，在满足多层次临床需求的情况下，实现同类药品医保准入与退出的的良性调整竞争机制，实施医保药品的“成本 获益”核算机制，最大程度保障不同需求层次人群的用药需求，在保证医保基金可持续的前提下，实现医保药品目录覆盖范围、药品种类和人群获益的动态调整机制；其次，在慢性病、重大疾病的药品供给层面，在提高不同医疗服务机构的诊疗水平的基础上，进一步依据人群的实际特点分类细化现有医保药品供给和医保药品目录，在保证医疗服务资源在总体层面的优化配置基础上，推动并完善分级诊疗制度、家庭医生签约制度和医疗联合体的建设，实现疾病诊断治疗、随访和康复护理与药品目录改革动态、多纬度协同，避免政策制度的单一侧推行调整所带来的负外部性；注重夯实药品研发与引进机制，结合我国特有的医疗服务体制和技术（如中医药等），实现药品研发和诊疗手段优化和提升，通过丰富药品供给的手段来优化药品目录，提高患者的健康水平并降低患者的医疗费用支出。参考文献 邓忠奇，庞瑞芝，陈甬军 从市场势力到有效市场势力 以中国化学药品制剂制造业为例 管理世界，（）：封 进，吕思诺，王 贞 医疗资源共享与患者就医选择 对我国医疗联合体建设的政策评估 管理世界，（）：高 鹏，杨翠迎，周 彩 医养结合与老年人健康养老 财经研究，（）：赖 毅，李 玲，陈秋霖 两保合一对医疗费用的影响：基于单一支付者制度的视角 管理世界，（）：雷晓燕，傅虹桥 改革在路上：中国医疗保障体系建设的回顾与展望 经济资料译丛，（）：李 静，郭斌斌，路 伟 公立医院“成本病”与医疗负担 兼论“药品零加成”政策的影响 南方经济，（）：李 静，虞燕君，彭 飞，路 伟“药品零加成”政策能否缓解患者负担？基于中部某省公立医院试点的效果评估 财经研究，（）：李毅仁，路 云，卢钰琼，常 峰 帕累托改进：我国医保战略性购买的践行路径 卫生经济研究，（）：刘金玉，李冬艳，杨光洁，毛瑞华，丁玉峰 年版国家医保药品目录解读 医药导报，（）：泽瑞，王 琬 医疗保障制度对本土创新药发展的支持政策研究 中国卫生政策研究，（）：医保药品目录改革、健康改善与医疗服务利用 马 超，顾 海，宋 泽 补偿原则下的城乡医疗服务利用机会不平等 经济学（季刊），（）：马超，顾海，孙徐辉 医保统筹模式对城乡居民医疗服务利用和健康实质公平的影响 基于机会平等理论的分析 公共管理学报，（）：彭浩然，岳经纶 中国基本医疗保险制度整合：理论争论、实践进展与未来前景 学术月刊，（）：齐良书，李子奈 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