王友刚治疗脑卒中后抑郁的临床经验总结_吴雪利.pdf

内蒙古中医药第 42 卷2023 年 2 月第 2 期 Inner Mongolia Journal of Traditional Chinese Medicine Vol.42 No.2 2023王友刚治疗脑卒中后抑郁的临床经验总结吴雪利1王友刚2（1.安徽中医药大学 安徽 合肥 230000；2.安徽中医药大学的第二附属医院 安徽 合肥 230000）摘要 王友刚认为，脑卒中后抑郁（PSD）归属于“中风”和“郁证”两者的共病范围，指出PSD是发生于中风后，病机可认为是在机体平衡失司、气血紊乱的本源上，脏器功用失调的结果，主要体现在肾脏亏虚、肝失疏泄、脾虚化生痰浊等几个方面。治疗时应以补肾疏肝健脾为主，采用通督调神针法结合耳穴埋豆，同时加以经验效穴，根据症状随证配穴，并注重个人精神调摄，临床疗效显著。关键词 脑卒中后抑郁；针刺疗法；耳穴埋豆；经验总结中图分类号：R249文献标识码：B文章编号：1006-0979（2023）02-0029-03Summary of Wang Yougangs clinical experience in the treatment of post-stroke depressionWU Xue-li1，WANG You-gang2（1.Anhui University of Traditional Chinese Medicine,Hefei 230000,China;2.The Second Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine,Hefei 230000,China）Abstract Wang Yougang believes that post-stroke depression(PSD)belongs to the co-disease range of stroke and depression syndrome.He points out that PSD occurs after stroke,and the pathogenesis can be considered as the result of organ dysfunction on the origin of imbalance of body balance and qi and blood,which is mainly reflected in kidney deficiency,liver deficiency,spleen deficiency andphlegm turbidity.The treatment should be based on tonifying the kidney,soothing the liver and invigorating the spleen,using TongduTiaoshen acupuncture method combined with ear acupoints burying beans,while adding empirical acupoints,matching acupoints according to symptoms and syndrome,and paying attention to personal mental regulation,the clinical effect is remarkable.Keywords Post-stroke depression;Acupuncture therapy;Ear acupoint embedding beans;Experience summary中医称脑卒中为“中风”，是一种危害较大且发病率较高的急性脑血管疾病。现代社会生活中，由于生活压力的增加、节奏的加快、饮食习惯的改变等，该病的发病率呈逐年升高趋势，而且恢复周期长，残疾率和病死率皆高，给生活带来无法弥补的伤害。据统计，我国脑卒中年发病率约为 236/10 万，病死率约为124/10 万1。脑卒中患者容易遗留轻重不同的后遗症，脑卒中后因活动不便，经常久坐、久卧等身体因素加之焦虑等心理原因，PSD 的发病率逐年升高，居高不下，主要表现为脑卒中后心情抑郁、郁郁寡欢、不喜交流、胸部满闷、容易大怒大哭、治疗不配合、态度不积极等。既往研究表明，PSD 发生率高达 20%50%2，严重影响中风患者的日常生活以及治疗疾病的配合度。有研究表明重度抑郁有 4.3%来自卒中后3。针刺治疗结合耳穴埋豆是目前治疗 PSD 的有效措施之一，临床效果较好，可有效改善抑郁情况，提高对疾病治疗的信心。王友刚副主任医师，硕士研究生导师，师承名老中医，潜心钻研，从事中医临床二十余载，以中医经典为本位，熟谙经典，主研针灸临床应用及其机理，擅长治疗老年性脑病，尤其对PSD 的治疗见解独到。笔者有幸随其左右，收获颇多，现将临证心得体会展示如下。1病因病机古典医籍中没有关于 PSD 的记载，PSD 属“中风”“郁证”二者的共病范围4。PSD 是中风的常见并发症，病机虽以中风为主，但也兼有郁证的一般特征。中风的病因病机不外乎风、火、痰、瘀、虚五端。它的病性在本为肝、肾等脏器虚衰，血气不足；在标为风火相搏，气血逆乱，发为瘀血。郁证基本病机为气机郁滞，脏腑功能失调。王友刚副主任研究多年，加之临床应用实践经验总结，指出 PSD 是发生于中风后，病机可认为是在机体平衡失司、气血紊乱的本源上，脏器功用失调及各种病理因素交互发挥作用的结果，主要体现在肝、脾、肾脏器功能失调等几个方面。1.1内伤积损，肾脏亏虚随着年龄的增长，人体正气逐渐亏虚，体虚不能推动气血运行，久则致瘀。中风患者大多为中老年人，本就气血不足，且常合并其他多种基础疾病，导致气血耗伤，或经常劳作、锻炼等导致劳倦乏力，导致气血再度亏损。气虚则无力推动血液运行，体虚致瘀，从而瘀血积聚于全身，不能条达通畅，从而导致抑郁。另一方面，郁证的发生与机体自身的情况有着极为密切的联系，杂病源流犀烛 诸郁源流曰：“诸郁，脏器病也。其根本于忧思过度，更兼脏器弱。”中风患者肾精亏损，神机失用，波及精神、思维等活动，故易产生情绪不佳、兴趣缺乏、烦躁不安等抑郁症状。1.2情志所扰，肝失疏泄 格致余论 阳有余阴不足论 提出：“司疏泄者，肝也。”5肝气的疏泄作用，能通过促进血液和津液的正常运行，达到使身体通达调散而不致抑郁的目的。张彪6等强调“木郁达之”，郁证以治肝为主。“肝藏血，血舍魂7”，肝的功能失常，导致不能濡养心神，心神失于濡养则魂不藏。脑卒中患者多伴有肢体活动不利，给工作和人际交往带来极大的障碍，29DOI:10.16040/15-1101.2023.02.042内蒙古中医药第 42 卷2023 年 2 月第 2 期 Inner Mongolia Journal of Traditional Chinese Medicine Vol.42 No.2 2023情绪波动较大，会导致肝气郁结，长期积累下来，导致肝气不合，长此以往导致郁证发生8，表现为情志不佳、沉默寡言、忧伤思虑太过；或者急躁易怒，容易发火；或沉默欲哭、善太息等郁证。1.3脾生痰浊，阻塞清窍 素问 通评虚实论 述：“仆击、偏枯膏粱之疾也。”平素饮食重油重肉，伤及脾脏，脾为生痰之源，从而导致痰瘀互阻；加之老年人代谢减慢，平素运动不及，从而导致体态肥盛，此种体态多气衰痰湿，容易发生卒中。卒中久病后脾气亏虚，健运功能失常，不能运化，易致内生痰湿，血气不畅，上扰蒙蔽清窍而致郁证9，从而出现精神不振、寡言少语或急躁易怒、脾气暴躁等郁证的症状。2临证诊疗特点2.1针刺选穴及操作通督调神针法是在我院张道宗教授“病变在脑，首取督脉”的理论基础上，以针刺督脉为主达到通调神志功用的针法10。取穴的原因为脑为元神之府，督脉入络于脑11，主宰精神情志等活动，无一不说明脑为神明所在。王友刚副主任在总结张教授通督调神针法的基础上，结合临床实践有所创新，不断改进。主穴选取百会、神门、风府、大椎、命门、至阳、腰阳关、内关、三阴交。百会、风府、大椎、命门、至阳、腰阳关诸穴皆位于督脉之上，督脉走行于后背脊柱两侧肌肉处，直达头顶，散络于头上，止于龈交。总督一身阳气，故又称为“阳脉之海”。神门是心经之原穴，心主神明，心神得调则情志得安；内关为心包经的络穴，古籍有载“心藏脉，脉舍神”“血者，神气也”“血脉和利，精神乃居”，刺此穴能够通调气机、宽胸理气解郁；三阴交为肝、脾、肾三条经脉交汇之处，通达三经。PSD 患者神机失用，情绪不宁，故使用通督调神针法调节情绪，使阴阳调合、气血平和。配穴肝气郁结者配期门；气郁化火者配行间；心脾两虚者配心俞、脾俞；心肾阴虚者配心俞、肾俞；心神失养者配心俞；血瘀甚者加血海、膈俞；痰浊甚者加丰隆。辨证配穴根据机体虚实情况按虚补实泻法进针以及行针。2.2耳穴埋豆 灵枢 云：“十二经脉皆通于耳”12“耳者，宗脉之所聚也”“五脏六腑十二经脉有终于耳者”。王友刚副主任熟读中医经典，见解独到，认识到耳与脏腑、经络走行皆有十分密切的关联。唐代孙思邈在 备急千金要方 云：“心气通于舌寄见于耳，荣华于耳13。”王友刚副主任认为通过耳部腧穴施行耳穴埋豆（王不留行籽）可以增加对耳部各穴位的刺激从而达到疏通人体经络、调整阴阳气血平和，从而防治病症的目的。通过多年临床经验总结与治疗效果的观察，选取王不留行籽贴压丘脑、神门、皮质下、内分泌等穴进行治疗，同时根据情况结合舌苔脉象综合分析辨证取穴：肾气不足、肾精亏虚为主配肾；肝气不疏、肝失条达配肝；忧思过度、忧虑伤神配心；脾气不升，化生痰湿配脾。操作：常规消毒耳穴施术部位，取一块5.0 mm5.0 mm 的医用敷贴，中心放上一王不留行籽，对准所选耳穴部位紧密贴压，每穴按压 23 min，使耳穴按压部位有酸胀热感为佳。每天刺激敷贴部位 23 次，单耳取穴，两耳轮换，每3 d 一换14。2.3经验效穴肾经和阴跷脉交汇穴名照海，膀胱经与阳跷脉交会穴为申脉，王友刚副主任认为针刺照海、申脉可刺激阴、阳跷脉达到“阴平阳秘、精神乃治”的状态，即归纳为“调和阴阳、通调跷脉”针刺法，经临床观察，PSD 患者予以照海、申脉常规消毒后，分别予以申脉穴行泻法，照海穴行补法的针刺疗法以至得气为度，疗效较为理想，能较为快速地改善 PSD 患者焦虑、抑郁。具体操作手法为：照海：使用 0.30 mm40 mm 针灸针直刺进针 0.8 寸左右，施行提插补泻法之重插轻提补法；得气后将针缓慢退至皮肤下，调整下针的方向，向上方呈 25角斜刺进针约0.8 寸，再行提插补泻法之补法；得气后继续退针于皮下部位，向下方向呈 25角斜刺进针约 0.8 寸，留针 40 min 后出针迅速按压针孔。申脉：使用 0.30 mm40 mm 针灸针直刺进针 0.8 寸左右，施行提插补泻法之重提轻插之泻法；得气后将针缓慢退至皮肤下，调整下针的方向，向上方呈 25角斜刺进针约 0.8 寸，再行提插补泻法之泻法；得气后继续退针于皮下部位，向下方向呈 25角斜刺进针约 0.8 寸，留针 40 min 后出针而不按压针孔。3验案举隅患者，女，46 岁，诉右侧肢体活动不利近 2 年，加重伴情绪不宁 3 个月。于 2021 年 7 月 11 日就诊于安徽省合肥市第二人民医院神经内科，给予营养脑神经、改善循环等常规治疗后，效果不佳。要求出院后自行口服西药氟哌噻吨美利曲辛片，收效甚微，为求进一步治疗于 2021 年 7 月 28 日就诊于本院脑病三科。刻下症：右侧肢体活动不利，情绪不宁，心慌胸闷，胁肋胀痛，咽中有异物感，纳差，食欲不振，夜寐差，不易入睡，寐后易醒，醒后不易入睡，小便尚调，大便秘结，23 d 一行，舌红、苔白腻，脉滑。体格检查：神清，精神烦躁，言语欠清晰，伸舌不偏，右侧上下肢肢体肌力 3（+）级，左侧上下肢肢体肌力肌张力无异常，右侧巴宾斯基征（+）。头颅 CT 示多发腔隙性梗死灶。西医诊断：脑梗死、卒中后抑郁；中医诊断：中风后郁证、痰气郁结证。针刺取穴：百会、神门、风府、大椎、命门、至阳、腰阳关、内关、三阴交、照海、申脉、丰隆。予以上文所示操作方法，又因痰气郁结加用丰隆穴化痰，再行经验效穴。行针时间结束之后，嘱患者稍事休息，选取王不留行籽贴压丘脑、神门、皮质下、内分泌、肝等耳穴部位，使之附着紧密，每穴按压 23 min，使耳朵按压部位有酸胀热感为佳。每天按压刺激所选耳穴部位 23 次。周一到周六每日施行 1 次，周日休息，2 周为 1 个疗程。治疗过程：治疗 1 个疗程后，情绪低落状态稍有好转，但仍有消极观念，检查可见动作仍明显不利，心慌胸闷，胁肋胀痛，咽中有异物感仍时时出现，入睡依旧困难，但较 2 周前有所好转，每晚睡眠时间可有大约 3h，此时，汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）-17 版15评分 21 分；治疗 2个疗程后，情绪不宁状态得到改善，在访谈中自述抑郁情绪、心慌胸闷、胁肋胀痛偶有出现，检查发现动作不利较前有所改善，胃口恢复尚可，睡眠较前改善明显，每晚睡眠时间大约有 6 h，停服氟哌噻吨美利曲辛片，HAMD-17 版评分 13 分；治疗 3 个疗程后，情绪不宁状态基本消失，只有提问时才会感到抑郁，言语功能恢复正常，基本没有焦虑、忧伤、低落等情绪，纳可，食量恢复，睡眠基本正常，偶有入睡困难，精神状态趋于稳定，HAMD-17 版评分 8 分。1 个月后随访无复发。按语：该患者体质偏痰湿质，突发脑卒中后生活质量、自理30内蒙古中医药第 42 卷2023 年 2 月第 2 期 Inner Mongolia Journal of Traditional Chinese Medicine Vol.42 No.2 2023大疱性表皮松解坏死型药疹（TEN）是最严重的一型药疹，首次报道于 1956 年，其特点是表皮坏死和剥离。迄今为止1，积极的干预措施主要包括系统应用皮质类固醇、环孢素、抗肿瘤坏死因子、免疫球蛋白（IVIg）、血浆置换等，但尚未确定最为有效的治疗方法。Kinoshita 等2的回顾性研究表明皮质类固醇和大疱性表皮松解坏死型药疹的治疗体会徐晓彤1魏淑相2*（1.山东中医药大学第一临床医学院 山东 济南 250355；2.潍坊市中医院皮肤科 山东 潍坊 261041）摘要 大疱性表皮松解坏死型药疹是药疹中最严重的一型，糖皮质激素、丙种球蛋白联合应用被认为是最有前途的治疗方法，能明显提高生存率，具有应用前景。关键词 糖皮质激素；丙种球蛋白；药疹；机制；不良反应中图分类号：R249文献标识码：B文章编号：1006-0979（2023）02-0031-04Experience in the treatment of bullous epidermolysis necrotic drug eruptionXU Xiao-tong1，WEI Shu-xiang2*（1.The First Clinical College of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250355,China;2.Weifang Hospital of Traditional Chinese Medicine dermatological department,Weifang 261041,China）Abstract Bullous epidermolysis necrotic drug eruption is the most serious type of drug eruption.The combination of glucocorticoid andgamma globulin is considered to be the most promising treatment,which can significantly improve the survival rate and has applicationprospects.Keywords Glucocorticoid;Gamma globulin;Drug eruption;Mechanism;Adverse reactions*通讯作者：魏淑相。能力变差为诱因发为本病。肢体活动不利，情绪不宁，心慌胸闷，胁肋胀痛，咽中有异物感为气机失常、运行不畅所致；舌暗红、苔白腻，脉沉滑为痰气郁结，化火煎灼，痰湿内蕴，瘀血停滞之象。综上分析，该患者病属 PSD，证属脾虚痰气郁结证。根据王友刚副主任临床治疗经验予以通督调神法常规选穴，配合耳穴埋豆，并行“调和阴阳、通调跷脉”经验效穴，疗效较好。按疗程治疗，症状改善后，每次随诊，王老师总是会密切关注情绪状态，为患者制定干预计划，调摄情志，并嘱咐其家属配合患者恢复，以帮助患者融入社会。4小结王友刚副主任从事临床 20 余年，经验丰富，认为通督调神针刺法结合耳穴埋豆法治疗 PSD 应综合分析病因病机，体现中医整体观和辨证论治的思想，不仅要熟练掌握针刺手法以及选穴辨证，也要关注 PSD 患者的精神状态，注重个人精神调摄，治疗 PSD 临床疗效较好。参考文献1杨树前，张志艳.久坐行为与老年脑卒中患者合并抑郁的关系研究J.实用心脑肺血管病杂志，2021，29（11）：3538.2EZEMA C I,AKUSOBA P C,NWEKE M C,et al.Influence ofpost-stroke depression on functional independence in activitiesof daily livingJ.Ethiop J Health 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