学术讨论—病例分享-心肌梗死.ppt

病病 例例 分分 享享河口县人民河口县人民(rnmn)医院医院 内一科内一科赵赵 芳芳第一页，共三十四页。v余余XX，男，男，53岁岁，教师教师(jiosh)v主诉：主诉：咳嗽、咳痰伴呼吸时胸痛咳嗽、咳痰伴呼吸时胸痛3 3天。天。病病 情情 介介 绍绍病例病例(bngl)分析分析第二页，共三十四页。现现 病病 史史v患患者者于于2017年年3月月3日日受受凉凉后后出出现现咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，呈呈阵阵发发性性，伴伴少少量量(sholing)白白色色脓脓痰痰，痰痰不不易易咯咯，伴伴呼呼吸吸时时胸胸痛痛，胸胸痛痛呈呈隐隐痛痛，咳咳嗽嗽时时明明显显，疼疼痛痛不不剧剧烈烈；伴伴鼻鼻塞塞、流流清清涕涕、出出汗汗、头头昏昏，活活动动后后感心悸、胸闷。感心悸、胸闷。v遂遂于于2017年年03月月06日日 20:00至我院就诊。至我院就诊。病例病例(bngl)分析分析第三页，共三十四页。v既往：既往：“2型型糖尿病糖尿病”3年年，平素服用，平素服用(f yn)药药物不物不详详。平素血糖未监测，血糖控制情况不详。否认平素血糖未监测，血糖控制情况不详。否认高血压病史。高血压病史。v个人史：个人史：长期大量吸烟史长期大量吸烟史，20-40支支/天。天。工作工作压力大，长期睡眠障碍压力大，长期睡眠障碍。病例病例(bngl)分析分析第四页，共三十四页。v查体：查体：T36.4，P98次次/分，分，R20次次/分，分，BP90/64Hg，SPO2：96%v双肺呼吸音清晰，无摩擦音，哮鸣音、干罗音与湿罗音。双肺呼吸音清晰，无摩擦音，哮鸣音、干罗音与湿罗音。v心界扩大，心率心界扩大，心率98次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音；无奇脉、交替脉，无毛细血管搏动征，水冲脉。心包摩擦音；无奇脉、交替脉，无毛细血管搏动征，水冲脉。v辅助检查：辅助检查：2017-03-04门诊心电图示：窦性心动过速。门诊心电图示：窦性心动过速。部分部分ST-T改变。改变。v2017年年03月月06日日我我院院胸胸片片示示：1.心心脏脏增增大大，原原因因待待查查；肺肺淤淤血血待待排排除除。2.右右肺肺下下野野肺肺炎炎与与重重叠叠构构合合影影待待鉴鉴别别。入入院院随随机微量血糖机微量血糖(xutng)：21.5mmol/L。v2017-03-06双肺双肺CT：1、双肺下叶条带状阴影，边缘清楚，、双肺下叶条带状阴影，边缘清楚，亚段肺不张、间质线待排除。亚段肺不张、间质线待排除。2、心脏稍增大，原因待查；冠脉壁、心脏稍增大，原因待查；冠脉壁钙化，纵隔可见小淋巴结。钙化，纵隔可见小淋巴结。3、双侧少量胸腔积液。、双侧少量胸腔积液。病例病例(bngl)分析分析第五页，共三十四页。2017-03-04 18:50病例病例(bngl)分析分析第六页，共三十四页。2017年年03月月06日日v2017年年03月月06日我院日我院胸片示：胸片示：1.心脏增大，原心脏增大，原因待查；肺淤因待查；肺淤血血(yxu)待排除。待排除。2.右肺下野右肺下野肺炎与重叠构肺炎与重叠构合影待鉴别。合影待鉴别。病例病例(bngl)分析分析第七页，共三十四页。2017年年03月月07日日v双肺双肺CT：1、双肺下叶条带双肺下叶条带状阴影，边缘状阴影，边缘清楚，亚段肺清楚，亚段肺不张、间质线不张、间质线待排除。待排除。2、心脏稍增大，心脏稍增大，原因待查原因待查(di ch)；冠脉；冠脉壁钙化，纵壁钙化，纵隔可见小淋隔可见小淋巴结。巴结。3、双侧少量胸双侧少量胸腔积液。腔积液。病例病例(bngl)分析分析第八页，共三十四页。病例病例(bngl)分析分析第九页，共三十四页。v入院入院(r yun)诊断：诊断：1.咳嗽原因待查；咳嗽原因待查；v 2.胸痛原因待查；胸痛原因待查；v 3.2型糖尿病。型糖尿病。v治疗暂予抗感染、止咳、化痰、调控血糖及对症治疗暂予抗感染、止咳、化痰、调控血糖及对症治疗。治疗。病例病例(bngl)分析分析第十页，共三十四页。v2017年年03月月07日日12时时58分接检验科分接检验科危急值危急值报报告结果为：告结果为：心三联心三联(血清血清(xuqng):hs-TnT 2.88 ng/ml。患者当时表现，患者仍有咳嗽、胸患者当时表现，患者仍有咳嗽、胸闷、气促。无胸痛、呼吸困难。查体：闷、气促。无胸痛、呼吸困难。查体：T36.4 P98次次/分分 R 20次次/分分 BP 90/62mmhg SPO2:95%双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许细双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许细湿性啰音。湿性啰音。v13:21急查床旁心电图示：急查床旁心电图示：1.窦性心律；窦性心律；2.II、III、avF导联异常导联异常Q波；波；3.部分导联部分导联T波改变。波改变。v2017-03-07 08:43 心电图：心电图：1.窦性心律；窦性心律；2.陈旧性下壁心肌梗死可能（请结合临床）；陈旧性下壁心肌梗死可能（请结合临床）；3.部部分导联分导联T波改变。波改变。病例病例(bngl)分析分析第十一页，共三十四页。2017-03-07 08:15病理性Q波病例病例(bngl)分析分析第十二页，共三十四页。2017-03-07 13:21病理性Q波病例病例(bngl)分析分析第十三页，共三十四页。v2017年年3月月7日血常规日血常规:白细胞白细胞16.9 109/L、中心中心(zhngxn)粒细胞粒细胞#11.84 109/L。v心三联心三联:肌红蛋白：肌红蛋白：82.18 ng/ml、磷酸肌酸、磷酸肌酸激酶同工酶质量激酶同工酶质量 8.25 ng/ml、超敏肌钙蛋白超敏肌钙蛋白 2.88 ng/ml。vD-二聚体二聚体 0.84 mg/L。v肝功肝功:丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶 90.00 U/L、天冬氨、天冬氨酸氨基转移酶酸氨基转移酶 147.00 U/L、病例病例(bngl)分析分析第十四页，共三十四页。v诊断考虑：急性冠脉综合征（急性下壁心肌梗死）。请示诊断考虑：急性冠脉综合征（急性下壁心肌梗死）。请示(qngsh)上级上级医师后：予下病危、告病重，持续心电监测及血氧饱和度监测、绝对医师后：予下病危、告病重，持续心电监测及血氧饱和度监测、绝对卧床休息、抗血小板聚集、抗凝、减轻心脏负荷、减低心肌耗氧量及卧床休息、抗血小板聚集、抗凝、减轻心脏负荷、减低心肌耗氧量及对症治疗。对症治疗。v患者于患者于2017年年03月月07日日 14:30病情恶化，患者烦躁、呼吸病情恶化，患者烦躁、呼吸困难，口唇指端发绀，血氧饱和度明显下降，困难，口唇指端发绀，血氧饱和度明显下降，T36.2，P122次次/分，分，R22次次/分，分，BP92/60Hg SPO2:82%满满肺可闻及湿性啰音。肺可闻及湿性啰音。v诊断考虑：诊断考虑：1.心源性肺水肿；心源性肺水肿；2.心源性休克；心源性休克；3.急性下壁心肌梗急性下壁心肌梗死；死；4.肺部感染。肺部感染。v立即转立即转ICU进一步诊治。进一步诊治。病例病例(bngl)分析分析第十五页，共三十四页。v2017年年03月月07日日14时时55分入分入ICU后生命体征后生命体征极不平稳，血压测不出，心音弱，自主呼吸微弱，极不平稳，血压测不出，心音弱，自主呼吸微弱，随之患者呼吸心跳骤停。随之患者呼吸心跳骤停。v立即给予气管插管，呼吸机支持呼吸立即给予气管插管，呼吸机支持呼吸v（呼吸模式（呼吸模式:IPPV后改后改SIMV、f12次次/分、分、FiO280%,PEEP5mmHg)，同时进行人工胸，同时进行人工胸外按压，静脉注射外按压，静脉注射(jn mi zh sh)肾上腺素及心脏电肾上腺素及心脏电除颤。经过积极抢救患者自主心跳及呼吸得以恢除颤。经过积极抢救患者自主心跳及呼吸得以恢复，但患者情况极差生命征仍不平稳。持续给予复，但患者情况极差生命征仍不平稳。持续给予多巴胺及去甲肾上腺素泵入维持血压。多巴胺及去甲肾上腺素泵入维持血压。病例病例(bngl)分析分析第十六页，共三十四页。2017-03-07 15:01第十七页，共三十四页。ST段抬高(ti o)2017.03.07 15:30病例病例(bngl)分析分析第十八页，共三十四页。2017.3.7 21:562017.3.7 21:56病例病例(bngl)分析分析第十九页，共三十四页。v16:45 血常规血常规:白细胞白细胞20.1 109/L。v心三联心三联:MYO 311.10 ng/ml、CKMB-mass 13.44 ng/ml、hs-TnT 4.62 ng/ml。vN-端脑利钠肽前体端脑利钠肽前体:BNP 9504.00 pg/ml。v 20:12 血气分析血气分析(动脉血动脉血):PH(T)7.30、PCO2 34.00 mmHg、PO2 62.00 mmHg。v电解质电解质:k 6.40 mmol/L。v 2017-03-08 00:57血常规血常规:白细胞白细胞 32.5 109/L、中心、中心(zhngxn)粒细胞绝对值粒细胞绝对值#.29.71 109/L。血气分析。血气分析:PH(T)7.21、PCO2 31.00 mmHg、PO2 60.00 mmHg。v血浆血浆D-二聚体测定二聚体测定:0.54 mg/L。v01:26 肾功肾功:尿素尿素13.29 mmol/L、肌酐、肌酐208.00 umol/L、尿酸、尿酸 614.00 umol/L。v肝功肝功:ALT 150.00 U/L、AST 222.40 U/L。病例病例(bngl)分析分析第二十页，共三十四页。v生命征不平稳，血压低、氧饱和度不稳定、心率生命征不平稳，血压低、氧饱和度不稳定、心率快，气道大量泡沫痰，持续给予多巴胺静脉泵入快，气道大量泡沫痰，持续给予多巴胺静脉泵入维持血压，给予呼吸机辅助呼吸，并且积极联系维持血压，给予呼吸机辅助呼吸，并且积极联系邀请上级邀请上级(shngj)医院专家到我院指导治疗。夜班院医院专家到我院指导治疗。夜班院外专家到我院会诊建议：外专家到我院会诊建议：1、抗凝治疗；、抗凝治疗；2、控制、控制休克，使用去甲肾上腺素升压，监测中心静脉压；休克，使用去甲肾上腺素升压，监测中心静脉压；3、监测心电图、心肌酶及、监测心电图、心肌酶及D二聚体，调整呼吸机二聚体，调整呼吸机参数；参数；4、加强抗感染，减少脓毒血症发生。遵、加强抗感染，减少脓毒血症发生。遵嘱执行，行右锁骨中心静脉置管，使用多巴胺及嘱执行，行右锁骨中心静脉置管，使用多巴胺及去甲肾上腺素升压，监测中心静脉压，持续呼吸去甲肾上腺素升压，监测中心静脉压，持续呼吸机辅助呼吸。机辅助呼吸。病例病例(bngl)分析分析第二十一页，共三十四页。v红河州第一人民医院心内科会诊意见：红河州第一人民医院心内科会诊意见：v诊断：诊断：1.冠心病冠心病 急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 killip IV级级 心源性休克；心源性休克；v2.心跳、呼吸骤停复苏后；心跳、呼吸骤停复苏后；v3.肺部病变待诊；肺栓塞不排外；肺部病变待诊；肺栓塞不排外；v4.2型糖尿病；型糖尿病；v5.肺部感染；肺部感染；v6.呼吸衰竭。呼吸衰竭。v建议建议(jiny)：1.抗栓治疗（抗血小板、抗凝）；抗栓治疗（抗血小板、抗凝）；2.控制休克，控制休克，使用去甲肾上腺素升压，监测中心静脉压，指导补液；使用去甲肾上腺素升压，监测中心静脉压，指导补液；3.监测心监测心电图、心肌酶及电图、心肌酶及D二聚体，调整呼吸机参数；二聚体，调整呼吸机参数；4.加强抗感染，减加强抗感染，减少脓毒血症发生。少脓毒血症发生。5.严格监控血糖。严格监控血糖。病例病例(bngl)分析分析第二十二页，共三十四页。2017.3.8 09:202017.3.8 09:20病例病例(bngl)分析分析第二十三页，共三十四页。2017年年3月月8日日 09:30v查体：查体：T36.1，P132次次/分，分，R24次次/分（呼分（呼吸模式吸模式:SIMV、f12次次/分、分、FiO280%，PEEP 5mmHg)，BP114/93Hg，氧饱和，氧饱和度：度：89%。患者一般情况极差，呈镇静状，双。患者一般情况极差，呈镇静状，双侧瞳孔等大等圆，左直径侧瞳孔等大等圆，左直径3mm，右直径，右直径3mm，对光反射存在。胸廓对称对光反射存在。胸廓对称(duchn)，双肺呼吸音粗，双肺呼吸音粗，双肺可闻及中等量湿性啰音。心界左下扩大，双肺可闻及中等量湿性啰音。心界左下扩大，HR：132次次/分，律齐，心音减弱。分，律齐，心音减弱。病例病例(bngl)分析分析第二十四页，共三十四页。v2017-03-08 11:45血气分析血气分析:PH(T)7.17、PCO2 33.00 mmHg、PO2 70.00 mmHg、sO2c 90.00%。v血常规血常规:白细胞：白细胞：28.7 109/L、中心、中心(zhngxn)粒细胞粒细胞%88.0%。v12:43血浆血浆D-二聚体测定二聚体测定:DD 0.50 mg/L。v14:17心三联心三联:hs-TnT 8.24 ng/ml、MYO 1570.00 ng/ml、CKMB-mass 49.75 ng/ml。v 14:20肾功：肾功：Urea 16.10 mmol/L、CRE 355.00 umol/L。肝功。肝功:ALT 960.00 U/L、AST 1785.00 U/L。电解质电解质:Ca 1.79 mmol/L、k 5.38 mmol/L。病例病例(bngl)分析分析第二十五页，共三十四页。v03-08 18:25 血常规血常规:白细胞：白细胞：WBC23.0 109/L、NEUT#19.30 109/L、NEUT%84.1%。v血气分析血气分析(fnx):PCO2 30.00 mmHg、.PO2 88.00 mmHg。v 03-09 血气分析血气分析:PH(T)7.10、PCO2 47.00 mmHg。v血血浆浆D-二聚体二聚体测测定定:8.96 mg/L。v10:21凝血凝血酶酶原原:APTT 58.6 s、PT 23.4 s、FIB 1.87 g/L。v10:31血常血常规规:白细胞白细胞 22.4 109/L。v15:18肾肾功功:Urea 30.40 mmol/L、CRE 658.00 umol/L、UA 851.00 umol/L。v肝功肝功:ALT 3033.00 U/L、GGT 104.00 U/L。病例病例(bngl)分析分析第二十六页，共三十四页。v患者于患者于2017年年3月月9日日19:30转红河州第一人民转红河州第一人民(rnmn)医院医院ICU进一步治疗。进一步治疗。病例病例(bngl)分析分析第二十七页，共三十四页。v昆明医科大学第二附属医院远程专家会诊昆明医科大学第二附属医院远程专家会诊v心内科专家会诊意见：心内科专家会诊意见：v诊断：诊断：1.冠心病冠心病 急性冠脉综合征急性冠脉综合征（急性下壁（急性下壁ST段抬高型心段抬高型心梗）梗）急性肺水肿急性肺水肿 心肌梗死心肌梗死 killip III级级 心跳、呼吸骤停，心心跳、呼吸骤停，心肺复苏肺复苏(f s)后；后；v2.多器官功能衰竭；多器官功能衰竭；v3.肺部感染。肺部感染。v建议：建议：1.抗栓、抗凝：阿司匹林肠溶片、氯吡格雷及低分子抗栓、抗凝：阿司匹林肠溶片、氯吡格雷及低分子肝素，监测肾功能的情况调整；肝素，监测肾功能的情况调整；v2.阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片20mg，QN；营养心肌药物；营养心肌药物；v3.生命支持，维持血压稳定：加用多巴胺及扩容治疗；生命支持，维持血压稳定：加用多巴胺及扩容治疗；v4.病情稳定可考虑转院。病情稳定可考虑转院。病例病例(bngl)分析分析第二十八页，共三十四页。v昆明医科大学第二附属医院远程专家会诊昆明医科大学第二附属医院远程专家会诊v呼吸内科专家会诊意见：呼吸内科专家会诊意见：v诊断：诊断：1.胸痛、呼吸困难查因（肺栓塞？）胸痛、呼吸困难查因（肺栓塞？）v2.冠心病、心律失常？冠心病、心律失常？v建议：建议：1.病情允许行主动脉病情允许行主动脉CT扫描，排外主动脉扫描，排外主动脉夹层破裂。夹层破裂。v2.行行D二聚体检查及凝血功能复查，凝血功能正二聚体检查及凝血功能复查，凝血功能正常可考虑低分子肝素抗凝治疗常可考虑低分子肝素抗凝治疗(zhlio)；v3.继续呼吸机辅助，抗休克及防治感染治疗；继续呼吸机辅助，抗休克及防治感染治疗；v4.条件允许可行肺动脉成像条件允许可行肺动脉成像CT扫描明确诊断；视扫描明确诊断；视血流动力学情况决定是否行溶栓治疗。血流动力学情况决定是否行溶栓治疗。病例病例(bngl)分析分析第二十九页，共三十四页。最后最后(zuhu)诊断诊断v1.冠心病冠心病 急性急性(jxng)冠脉综合征冠脉综合征（急性（急性(jxng)下壁下壁ST段抬高型心梗）段抬高型心梗）急性肺水肿急性肺水肿 心肌梗死心肌梗死 killip IV级级 心跳、呼吸骤停，心肺复苏后；心跳、呼吸骤停，心肺复苏后；v2.肺栓塞？肺栓塞？v3.多器官功能衰竭；多器官功能衰竭；v4.肺部感染。肺部感染。病例病例(bngl)分析分析第三十页，共三十四页。v思考：思考：v1.诊断诊断(zhndun)？v2.处置流程？处置流程？病例病例(bngl)分析分析第三十一页，共三十四页。不足之处不足之处(b z zh ch)，敬请指，敬请指正！正！病例病例(bngl)分析分析第三十二页，共三十四页。第三十三页，共三十四页。内容(nirng)总结病 例 分 享。平素血糖未监测，血糖控制情况不详。2.II、III、avF导联异常Q波。诊断考虑(kol)：急性冠脉综合征（急性下壁心肌梗死）。经过积极抢救患者自主心跳及呼吸得以恢复，但患者情况极差生命征仍不平稳。2017-03-07 15:01。3、监测心电图、心肌酶及D二聚体，调整呼吸机参数。2.行D二聚体检查及凝血功能复查，凝血功能正常可考虑(kol)低分子肝素抗凝治疗。谢谢第三十四页，共三十四页。