急性心肌梗死治疗.ppt

急性心肌梗死治疗 .治疗指南治疗指南治疗指南治疗指南我国处理流程我国处理流程急性心梗（）发病急性心梗（）发病医院自然过程医院自然过程n胸痛发作（心绞痛、急性心梗？）胸痛发作（心绞痛、急性心梗？）n呼叫急救医疗系统（）到达现场（首次医疗接呼叫急救医疗系统（）到达现场（首次医疗接触），诊断？触），诊断？n转运患者至能实施急诊介入的医院（）、或患转运患者至能实施急诊介入的医院（）、或患者自行到达能实施急诊介入的医院（）；者自行到达能实施急诊介入的医院（）；患者去了（或自行）患者去了（或自行）不能实施介入的医院（已经），又被转运至能不能实施介入的医院（已经），又被转运至能实施介入的医院（）实施介入的医院（）n急诊室（）介入（）时间。急诊室（）介入（）时间。影响各段时间的因素影响各段时间的因素n可控、非可控因素；可控、非可控因素；n自然、人为因素；自然、人为因素；n社会、经济因素；社会、经济因素；n院外、院内因素；院外、院内因素；n交通、发病季节。交通、发病季节。的院前识别及紧急处理的院前识别及紧急处理n及时识别前驱症状缩短前期治疗时间延迟及时识别前驱症状缩短前期治疗时间延迟 多数患者发病前有前驱症状，如新发生的多数患者发病前有前驱症状，如新发生的心绞痛或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）最心绞痛或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）最为突出，心绞痛发作较前频繁、程度剧烈、持为突出，心绞痛发作较前频繁、程度剧烈、持续时间久、含服硝酸甘油效果差、诱发因素不续时间久、含服硝酸甘油效果差、诱发因素不明确等。明确等。患者及家属患者及家属应掌握识别这些症状并马上做下述措施，安排应掌握识别这些症状并马上做下述措施，安排患者卧床安静休息，服药患者卧床安静休息，服药(硝酸甘油及阿司匹硝酸甘油及阿司匹林林)，立即拨打启动医疗急救系统（），如有，立即拨打启动医疗急救系统（），如有既往诊疗检查结果（尤其是心电图）应准备好。既往诊疗检查结果（尤其是心电图）应准备好。专业人员到达后立即检查心电图及主要生专业人员到达后立即检查心电图及主要生命指标，及时作出院前诊断及相应的紧急处理。命指标，及时作出院前诊断及相应的紧急处理。的院前识别及紧急处理的院前识别及紧急处理n紧急医疗服务（、指南如下）紧急医疗服务（、指南如下）类类 所有所有接触胸痛和（或）拟诊心脏骤停患者的医疗急救服务接触胸痛和（或）拟诊心脏骤停患者的医疗急救服务一线人员，都应接受早期电复律的培训（证据级别）；一线人员，都应接受早期电复律的培训（证据级别）；所有所有接触胸痛和（或）拟诊心脏骤停患者的公共安全一线接触胸痛和（或）拟诊心脏骤停患者的公共安全一线人员，都应当接受使用体外自动除颤器进行早期电复人员，都应当接受使用体外自动除颤器进行早期电复律的培训（证据级别）；律的培训（证据级别）；紧急紧急医疗服务应加强手机服务技术，并应配备呼救定位系医疗服务应加强手机服务技术，并应配备呼救定位系统（证据级别）；统（证据级别）；负责紧负责紧急医疗服务中心的话务人员应接受医疗培训，并制定急医疗服务中心的话务人员应接受医疗培训，并制定全国性的应急预案，还有应一个质量保证系统，确保全国性的应急预案，还有应一个质量保证系统，确保预案的实施。预案的实施。治疗策略治疗策略 n应首先进行危险分层，合理选择治疗策略。、应首先进行危险分层，合理选择治疗策略。、n制定了紧急介入治疗策略（）、制定了紧急介入治疗策略（）、早期介入治疗策略（）、早期介入治疗策略（）、保守保守治疗策略。治疗策略。n一般对极高危和高危的患者应及时冠脉造影，一般对极高危和高危的患者应及时冠脉造影，并根据是否存在明确的、有必要干预的冠脉病并根据是否存在明确的、有必要干预的冠脉病变而考虑是否进行介入治疗。变而考虑是否进行介入治疗。并且根据冠并且根据冠脉病变和心电图特点识别罪犯血管，若难以判脉病变和心电图特点识别罪犯血管，若难以判定最好性血流储备分数（）检测以决定治疗策定最好性血流储备分数（）检测以决定治疗策略。略。院前胸痛的评估治疗（、指南如下）院前胸痛的评估治疗（、指南如下）n类类 对于可疑胸痛患者，人员应让其嚼服阿对于可疑胸痛患者，人员应让其嚼服阿司匹林，除非患者有禁忌证或已服用司匹林，除非患者有禁忌证或已服用（证据级别）；（证据级别）；n类类（）在（）在等待院前服务时，的调度人员应建议可疑的胸等待院前服务时，的调度人员应建议可疑的胸痛患者嚼服阿司匹林（证据级别）；痛患者嚼服阿司匹林（证据级别）；（）对所有可疑胸痛患者实施院前高级生（）对所有可疑胸痛患者实施院前高级生命支持的急救人员应接受专业培训，并能行常命支持的急救人员应接受专业培训，并能行常规导联心电图（证据级别）；规导联心电图（证据级别）；（）若（）若心电提示，院前高级生命支持的急救人员应评心电提示，院前高级生命支持的急救人员应评估患者的危险程度，并将评估结果递交接受医估患者的危险程度，并将评估结果递交接受医院（证据级别），为溶栓及急诊介入开通闭塞院（证据级别），为溶栓及急诊介入开通闭塞梗死相关动脉做好准备。梗死相关动脉做好准备。院前静脉溶栓院前静脉溶栓n院前溶栓治疗目前共识是越早开始溶栓，相关院前溶栓治疗目前共识是越早开始溶栓，相关梗死动脉开通的疗效越好，特别是在发病内开梗死动脉开通的疗效越好，特别是在发病内开始溶栓的疗效最好，并可改善患者的预后。因始溶栓的疗效最好，并可改善患者的预后。因此、指南如下此、指南如下类类（）救护车内有内科医生；（）救护车内有内科医生；（）有良好的，并配备有传送心电图能力、（）有良好的，并配备有传送心电图能力、接受过解读心电图及心肌梗死治疗初级和提高接受过解读心电图及心肌梗死治疗初级和提高训练的全天候一线医务人员，有在线医疗指挥训练的全天候一线医务人员，有在线医疗指挥和有经验的的处理的医疗主任。（级证据）和有经验的的处理的医疗主任。（级证据）n应强调仅在较长时间（）转运患者或内应强调仅在较长时间（）转运患者或内科医生在急救车中才考虑院外溶栓治疗。科医生在急救车中才考虑院外溶栓治疗。n避免无指征或禁忌证很难鉴别的院前溶避免无指征或禁忌证很难鉴别的院前溶栓，同时存在法律上的、医疗的、经济栓，同时存在法律上的、医疗的、经济牵连时，也应避免院前溶栓。牵连时，也应避免院前溶栓。关于溶栓关于溶栓n关键是首诊医院能否实施直接：不能实施，若关键是首诊医院能否实施直接：不能实施，若转诊时间小时，转诊介入；小时，应在转诊时间小时，转诊介入；小时，应在 分分钟内溶栓（国内仅为）。故溶栓受到严格限制，钟内溶栓（国内仅为）。故溶栓受到严格限制，大多数，应大力推荐直接。大多数，应大力推荐直接。n发病时间：对发病小时，溶栓仍有一定优势，发病时间：对发病小时，溶栓仍有一定优势，原因与直接延迟时间有关。原因与直接延迟时间有关。n溶栓后：是否溶栓成功，也应及时转诊在小时溶栓后：是否溶栓成功，也应及时转诊在小时时间窗内性。时间窗内性。院前决策院前决策n对急性心肌梗死的院前急救重点应在快对急性心肌梗死的院前急救重点应在快速筛选、诊断后立即协助最近合适的接速筛选、诊断后立即协助最近合适的接受医院制定急救方案，在患者到达医院受医院制定急救方案，在患者到达医院急诊科急诊科 内明确是进行溶栓或急诊冠脉介内明确是进行溶栓或急诊冠脉介入治疗。因此、指南建议如下入治疗。因此、指南建议如下n类类（）（）患者有严重左心功能不全伴休克时，患者有严重左心功能不全伴休克时，应紧急送入或转运至可行急诊血运重建应紧急送入或转运至可行急诊血运重建（或）的医院（级证据）；（或）的医院（级证据）；()所有社区应有指导医疗所有社区应有指导医疗急救系统人员确定将可疑或确诊的急救系统人员确定将可疑或确诊的 患者患者转运至哪家医院的预案转运至哪家医院的预案(证据级别）。证据级别）。n类类（）（）患患者有溶栓禁忌证，应紧急送入或转运至可行急者有溶栓禁忌证，应紧急送入或转运至可行急诊血运重建（或）的医院诊血运重建（或）的医院(要求转入的第一家要求转入的第一家医院急诊科时间医院急诊科时间)（级证据）；（级证据）；（）除岁以上伴严重左心室功能衰竭（）除岁以上伴严重左心室功能衰竭患者外，患者外，患者伴休克时，应被紧急送入或转运患者伴休克时，应被紧急送入或转运至可行急诊血运重建（或）的医院（要求转入至可行急诊血运重建（或）的医院（要求转入的第一家医院急诊科时间的第一家医院急诊科时间)（级证据）；（级证据）；急诊科（室）最佳治疗策略急诊科（室）最佳治疗策略 n初始诊疗流程初始诊疗流程 、指南建议如下、指南建议如下类类 （）所（）所有胸痛不适和其它提示有胸痛不适和其它提示 患者到达急诊室患者到达急诊室 内，应进行检查（级证据）；内，应进行检查（级证据）；（）到达急诊室后内，若（）到达急诊室后内，若符合溶栓指征应开始溶栓治疗；符合溶栓指征应开始溶栓治疗；如选择，则应于如选择，则应于 内进行（级证据）。内进行（级证据）。转运转运n概念：为直接的一种方式，主要适用于初次患者就诊医院概念：为直接的一种方式，主要适用于初次患者就诊医院无实施条件，或患者存在溶栓禁忌证，或无溶栓禁忌证但无实施条件，或患者存在溶栓禁忌证，或无溶栓禁忌证但发病，尤其适用于较大面积梗塞和（或）血流动力学不发病，尤其适用于较大面积梗塞和（或）血流动力学不稳定的患者。稳定的患者。n焦点问题：但转运关键是能否将患者首次就诊后分钟内转焦点问题：但转运关键是能否将患者首次就诊后分钟内转运至能进行的医院并立即实施，如果可以马上转运；如果运至能进行的医院并立即实施，如果可以马上转运；如果不能则要在患者就诊分钟内启动静脉溶栓。不能则要在患者就诊分钟内启动静脉溶栓。在我国有条件的医院应提倡在我国有条件的医院应提倡转运，转运开始前应给予必要的治疗，主要是抗血小板及转运，转运开始前应给予必要的治疗，主要是抗血小板及抗凝治疗，并与转往医院及时取得联系。抗凝治疗，并与转往医院及时取得联系。n我国指南（年）转运推荐指证如下：我国指南（年）转运推荐指证如下：就诊医院无实就诊医院无实施直接条件，尤其溶栓禁忌证患者，或虽无溶栓禁忌证但施直接条件，尤其溶栓禁忌证患者，或虽无溶栓禁忌证但发病而患者（类，证据）。发病而患者（类，证据）。n年制定的现行治疗指南中规定：年制定的现行治疗指南中规定：转运时间窗也为分钟，转运时间窗也为分钟，在转运时间窗内应首选（级）；在转运时间窗内应首选（级）；超过时间窗应首选静脉溶栓和标准超过时间窗应首选静脉溶栓和标准化抗栓治疗（级），同时即刻转运至临近介入化抗栓治疗（级），同时即刻转运至临近介入中心（级），对溶栓失败者可行补救性（级）；中心（级），对溶栓失败者可行补救性（级）；栓成功者仍推荐冠脉造影检栓成功者仍推荐冠脉造影检查（级），推荐时间为溶栓治疗后查（级），推荐时间为溶栓治疗后（级）（级）溶栓后转诊溶栓后转诊(年指南建议如下年指南建议如下)临床实践中对，如何决定溶栓或的策临床实践中对，如何决定溶栓或的策略略n患者从发病到就诊，从明确诊断到决定治疗策略，从患者从发病到就诊，从明确诊断到决定治疗策略，从风险评估到具体实施再灌注治疗经历多个环节及时间风险评估到具体实施再灌注治疗经历多个环节及时间的延迟，这段时间对梗死心肌为的延迟，这段时间对梗死心肌为“总缺血时间总缺血时间”。总缺。总缺血时间每增加分钟，患者年死亡率增加。血时间每增加分钟，患者年死亡率增加。n决策时还应考虑患者就诊的医院是否具备实施的条件。决策时还应考虑患者就诊的医院是否具备实施的条件。下面点值得参考：下面点值得参考：发病发病时间时间就诊就诊医院是否具备条件医院是否具备条件延迟延迟的时间的时间患者的危重患者的危重程度程度年龄与梗塞年龄与梗塞部位部位 n发病时间发病时间 是决定实施何种再灌注治疗首是决定实施何种再灌注治疗首先考虑的问题。先考虑的问题。研究结果显示发病研究结果显示发病 者，接受溶栓治疗比更能降低死亡率，者，接受溶栓治疗比更能降低死亡率，而而 者治疗效果更佳，年随访结果同者治疗效果更佳，年随访结果同前。前。研究显示发病研究显示发病时间在时间在 内者，就地溶栓与转运的天死内者，就地溶栓与转运的天死亡率相当，发病亡率相当，发病 者转运的天死亡率明者转运的天死亡率明显低于就地溶栓。显低于就地溶栓。n就诊医院是否具备条件就诊医院是否具备条件 若患者就诊医院具备条件，只要具备若患者就诊医院具备条件，只要具备下列三项条件均应：症状发作内、有溶下列三项条件均应：症状发作内、有溶栓禁忌证、合并性圆形休克和严重心力栓禁忌证、合并性圆形休克和严重心力衰竭。甚至在发病内的，均应。若患者衰竭。甚至在发病内的，均应。若患者就诊于无条件实施的医院，发病超过但就诊于无条件实施的医院，发病超过但在以内，应转运。在以内，应转运。n延迟的时间延迟的时间 一般用（入院至球囊扩张）（入院至溶栓时间表一般用（入院至球囊扩张）（入院至溶栓时间表示）。示）。随着随着 时间延长，相对于溶栓的优势下降呈线性关系，时时间延长，相对于溶栓的优势下降呈线性关系，时间延迟每增加分钟，与溶栓的死亡率差异将减少。间延迟每增加分钟，与溶栓的死亡率差异将减少。只有将时间延迟控制在分钟内才能维持的临床获益。只有将时间延迟控制在分钟内才能维持的临床获益。年关于处理指南（类，证据）建议：年关于处理指南（类，证据）建议：患者应在后内实施；患者应在后内实施；对于就诊较早、有大量心肌受累对于就诊较早、有大量心肌受累且出血风险较低的患者，应在分钟内实施。且出血风险较低的患者，应在分钟内实施。n患者的危重程度患者的危重程度 研究显示越高危的患者接受的年死亡率显研究显示越高危的患者接受的年死亡率显著下降，而相对于低危的患者可以考虑溶著下降，而相对于低危的患者可以考虑溶栓作为再灌注策略。栓作为再灌注策略。n年龄与梗塞部位年龄与梗塞部位 如发病如发病，年龄岁的前壁，年龄岁的前壁，时间分时间分钟，介入治疗就失去优势；钟，介入治疗就失去优势；而年龄而年龄 岁的非前壁，岁的非前壁，时间分钟介入治疗就失去优势。时间分钟介入治疗就失去优势。型治疗概述型治疗概述n原则：原则：.迅速诊断及时发现、及时住院、加强院前就迅速诊断及时发现、及时住院、加强院前就地处理；连续监测，及时关注心肌缺血和心律失地处理；连续监测，及时关注心肌缺血和心律失常；动态监测血清心肌标记物；常；动态监测血清心肌标记物；.及时准及时准确治疗减少心肌缺血、坏死加重，或发展为，甚确治疗减少心肌缺血、坏死加重，或发展为，甚至猝死。至猝死。n目标：稳定斑块、治疗残余心肌缺血、进行长期目标：稳定斑块、治疗残余心肌缺血、进行长期的二级预防。的二级预防。n主要治疗措施：主要治疗措施：.监护和一般治疗；监护和一般治疗；.抗栓治疗；抗栓治疗；.抗心肌缺血抗心肌缺血治疗；治疗；.血运重建治疗；血运重建治疗；.其他治疗。其他治疗。型n评分或至少一项高危因素；症状发作或可诱评分或至少一项高危因素；症状发作或可诱发的心肌缺血（）；发的心肌缺血（）；n存在高危缺血风险患者（顽固性心绞痛，合并，存在高危缺血风险患者（顽固性心绞痛，合并，心律失常或血流动力学不稳定），应紧急诊介心律失常或血流动力学不稳定），应紧急诊介入治疗（）。入治疗（）。n评分或存在多项其他高危因素，接受早期介评分或存在多项其他高危因素，接受早期介入治疗（）（）；入治疗（）（）；n评分或存在多项其他中高危因素，但症状反评分或存在多项其他中高危因素，但症状反复发作或负荷试验阳性患者，建议接受延迟介复发作或负荷试验阳性患者，建议接受延迟介入治疗策略（入治疗策略（内）（）。内）（）。缩短开通时间的想法缩短开通时间的想法n提高全社会及公众，尤其是高危人群对心血管疾病突发情况的认提高全社会及公众，尤其是高危人群对心血管疾病突发情况的认识和急救途径；识和急救途径；n普及冠心病急症常识；普及冠心病急症常识；n提高、心血管专科医师的相关素质和全程急救的技能；提高、心血管专科医师的相关素质和全程急救的技能；n政府加大相关投入，制定相关流程和指南、定期质量控制及考核；政府加大相关投入，制定相关流程和指南、定期质量控制及考核；n加强与急救中心、心血管介入中心的全天侯的联系；加强与急救中心、心血管介入中心的全天侯的联系；n加强急诊快速诊断的水平，最好设立胸痛门急诊并有心内专科医加强急诊快速诊断的水平，最好设立胸痛门急诊并有心内专科医师出诊；师出诊；n畅通急救绿色通道，切实做到救治与其它手续同时进行，缩短介畅通急救绿色通道，切实做到救治与其它手续同时进行，缩短介入的等候时间；入的等候时间；n加强与患者家属的沟通；加强与患者家属的沟通；n切实贯彻指南要求，提高责任意识和使命感，争取将时间控制在切实贯彻指南要求，提高责任意识和使命感，争取将时间控制在分钟内。分钟内。谢谢！谢谢！2014-11-18