学术讨论—病例.docx

某女，45岁，身高160CM，体重80公斤。三天前口服敌敌畏约一瓶（500ML）欲自杀，约两小时后被家人发现送医院。洗胃两次、注射阿托品0.5mg/每次，4次/天，总量2mg、碘解磷定0.8g/等抢救措施24小时后，中毒症状缓解，神志恢复。停药后，静脉注射生理盐水、5%葡萄注射液各2000ML。入院34小时后，护理查房发现中毒症状反跳，且病情加重。请就这一现象，根据现有知识作出分析、判断、处理措施。1.阿托品用量不正确。由于有机磷酸酯类中毒患者口服一瓶敌敌畏，所以属于重中度中毒，刚开始宜使用阿托品24m静脉注射或肌内注射1。而实际情况第一次仅注射阿托品0.5mg，显然注射量过少。 足量用药：给药足量以保证快速和高效。阿托品足量的指标是：M样中毒症状迅速消失或出现“阿托品化”，即瞳孔散大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺部啰音显著减少或消失、心率加快等。但需注意避免阿托品中毒。2.碘解磷定用量不正确。胆碱酯酶复活药（碘解磷定）的使用：中度中毒，0812 g稀释后30 min内滴入，以后每2 h给予0408 g，共3次；重度中毒，1216 g稀释后静注，30 min后重复0408 g，连用6次，病情好转后停药观察。胆碱酯酶复活药一般应用13 d即可口j。重度患者可用57 d。23. 静脉注射生理盐水、5%葡萄注射液各2000ML用量过大，可能会造成肺水肿等疾病。4. 临床上一些有机磷中毒患者，经过积极治疗，症状明显缓解后，病情突然急剧恶化，重新出现中毒症状而且比先前加重。这种现象称之为有机磷中毒的反跳现象。中毒反跳是由于清除毒物不彻底，毒物连续吸收，阿托品在进行治疗时停用过快或者药物减少过多等综合因素造成。反跳患者治疗：维持呼吸功能清理气道,有呼吸衰竭者可气管插管,行人工机械通气，正压给氧；纠正水和电解质的紊乱；对有肺水肿或脑水肿的病人应严格掌握输液速度和液量；对治疗中症状改善不明显者可输新鲜血，补充提高胆碱酯酶的活力；重度中毒的病人可给肾上腺皮质激素，以抑制抗体对药物的反应，改善脑水肿和肺水肿，解除支气管痉挛及后水肿；注意心、肝和肾等重要脏器的保护。31刘辉. 急性有机磷农药中毒昼夜阿托品用量特点分析及护理.光明中医.2013.28（2）2李红超.任利峰.罗杜娟. 全血胆碱酯酶测定对有机磷中毒的诊疗价值.中国医学创新.2009.6（27）3杨丽玲. 急性有机磷中毒反跳11 例诊治分析. 中国伤残医学.2013.21(6)某男，65岁。高血压10年，3天前突发心区剧痛入院。临床诊断为急性心肌梗死住院接受治疗。10小时前，患者病情恶化，心电监护显示心跳骤停。立即组织床前抢救，心肺复苏。医嘱：肾上腺素0.5mg次 ,注射给药。某护士即按医嘱皮下注射给药，但心脏复苏效果不理想。治疗护士当即报告主治医师。上级医生检查给药记录后指示，静脉缓慢注射给药0.5mg次 。给药10分钟后，自主心跳恢复。继续治疗一小时后，心肺复苏成功。请针对这一临床护理给药过程及结果进行分析，说明理由及用药注意事项。 用药过程中，由于该病人心电监视显示心跳骤停处于抢救的紧急情况，而护士采用了皮下注射给药的方法，这是错误的。皮下注射肾上腺素血管收缩，所以吸收缓慢，作用维持时间长，1小时左右。肌肉注射因扩张骨骼肌血管而吸收较为迅速，作用可维持1030分钟。静脉注射立即生效，但作用仅维持数分钟。 所以心跳骤停时注射肾上腺素，应选择静脉注射的方法。女，35岁。周末整理家务，不小心触电，昏迷倒地，家属立即送医院急诊科。入院检体：脉搏微弱尚可触及，血压60/45mmHg，心电监护显示心律不齐，心率40/分。二分钟后心电突然消失，血压骤降。接诊医师立即行人工呼吸，心肺复苏。医嘱：肾上腺素静脉缓慢注射给药0.5mg次 ，心脏复苏效果不理想。肾上腺素静脉0.5mg次 ,重复给药3次。40分钟后患者心电正常，心脏复苏成功。转入病房继续观察。病房巡回护士查房发现；患者面色苍白，紧张不安，面肌肉痉挛，呼吸急促。触及肌肉纤维性颤动，询问患者诉心悸，搏动性头痛。监护仪显示；血压155/110mmHg ，频发室性过早搏。巡回护士嘱咐患者家属不必紧张，并告之这是心脏兴奋药的后续反应。恰逢值班医师查房。值班医师当即进行：苯苄胺（肾上腺素能抑制阻断剂） 0.52mg/kg加生理盐水250m1，静脉滴注；硝酸甘油0.6mg舌下含化；吸氧；急查血糖。经综合治疗，患者生命体征趋于平稳。急查血糖结果报告，血糖升高。请对巡回护士的工作做出评价，并对这一临床护理现象作出分析。某男，34岁，突发右下腹转移性腹痛，家属急送医院。诊断为急性阑尾炎，急诊行阑尾切除术，利多卡因1%2%溶液硬膜外麻醉。术中发现阑尾穿孔，手术时间大大超出预计时间，腹壁缝合时腹肌紧张缝合困难。麻醉师因对手术时间估计和硬膜外麻醉给药量不足，隔壁手术室因麻醉意外麻醉师去隔壁手术室参与抢救。手术医师嘱巡回护士局部浸润麻醉。巡回护士立即抽取普鲁卡因0.5%1%溶液，欲局部浸润。手术医师询问注射药物为何？护士回答普鲁卡0.5%1%溶液。手术医师当即阻止护士给药。请就这一现象做出分析。某男，65岁，6年前诊断为冠心病心绞痛型。 2小时前因心绞痛发作，舌下含服硝酸甘油0.6mg，含服后疼痛未缓解，加大剂量再含服1.2mg。出现了冷汗,心慌,四肢发凉等症状疼痛有所加重，遂由家人陪护入院治疗。急测血压：80/55mmHg你作为接诊医生或护士，请对患者的用药行为及出现的症状，作出初步判断和解释。某女，55岁，5年前诊断为高血压，1年前诊断为冠心病心绞痛型并住院治疗。出院后遵医嘱经常进行体育锻炼，并服用硝酸异山梨酯5mg/次， 2次/日。近半年来以跳排舞为锻炼身体方式。昨天傍晚在排舞跳到高潮时，和周边居民因噪音问题发生口角。争吵中突然心绞痛发作，同伴从其衣服口袋里取出硝酸甘油舌下含服0.6mg，不见好转。在120急救途中再含服0.6mg，仍无好转。急诊入院后，医嘱硝苯地平10mg舌下含服，20分钟后，症状缓解。请就对这一病例做出分析。并给患者进行相应的健康教育。某女，78岁，3年前临床诊断为胸腹部皮肤腺癌，原发部位未查明。近半年来，体重下降明显，前3个月内体重下降近40斤，小量进食或不进食亦呕吐。2月前，因持续呕吐和局部疼痛，入院治疗。住期间，给予营养支持，改善胃肠道动力及吗啡注射镇痛治疗。因疗效不佳于2周前出院，回家观察保守治疗。居家观察期间，呕吐量明显大于鼻饲进食量。一周后，患者因疼痛难忍，家属在咨询医师后，注射吗啡10mg/次，注射吗啡1小时后，患者全身冷汗，脉搏细弱，呼吸明显变弱，血压80/56mmHg。12小时后患者恢复至给药前。5天后，再次因疼痛烦躁，注射吗啡，于注射吗啡3小时后，呼吸心跳停止。请分析患者第一次应用吗啡后反应的原因，第二次应用吗啡后，患者死亡的可能诱因。某女，65岁，因高血压入院治疗。入院后医嘱查：超声心动图，血肾素，血管紧张素I，血管紧张素II。护士采时血，患者对B超检查和抽血化验不解，向护士咨询做检查的理由和依据。若你遇到此情况，将如何应对？并说明你应对的依据。患者检查结果：超声心动图提示，心脏每搏输出量高于正常20%；浆血肾素活性高于正常30%；，血管紧张素I和血管紧张素II亦高于正常水平约15%。请根据检查结果，选择你认为合适的药物。请你患者说明用药注意事项。某男，55岁，某大学讲师。近两周自觉头晕，头痛。来院就诊。接诊医师测得血压患者血压为165/94mmHg。医生即处方：氢氯噻嗪片，25mg/次,3次/日.并嘱患者，根据测得血压调整剂量每次可增加12.5mg。患者回家后,遵医嘱用药,每次用药后1小时测血压,第三次用药后,得血压为150/89/mmHg，患者即按医嘱增加剂量。增加剂用药3次后，测得血压为147/88mmHg。请你评价该医生的诊疗和患者用药行为及治疗效果。某男，45岁，某商务厅副厅长。因睡眠不佳来院就诊。主诉：近一月来因工作压力几乎每晚难以入睡，彻夜无眠，体力、精力下降。初步诊断为：睡眠障碍睡眠过少入睡困难型。患者要求住院治疗。入院医嘱：氯氮卓10mg/次，3次/天。治疗2日。护理查房患者诉：入睡仍然困难，但睡眠时间较入院前延长，但晨醒后自觉昏沉欲睡，但不能入睡，轻微头痛、乏力。发现患者精神萎靡，运动失调。请问护士应如何处理？某女，26岁，一月来，间断性突然倒地，三次，全身抽搐，吐白沫，不省人事，每次持续五、六分钟。醒后，无肢体抽搐，意识、神志恢复如常人。来院就诊，经询问病史、脑电图检查，入院诊断为：癫痫全身强直阵挛发作（大发作）型。 苯妥英钠 100mg/次，23次/日，饭后服用，一周内逐增至600mg/日。用药期间（按医嘱用药一月）无癫痫发作。患者自觉治疗有效，近一周来感觉口腔有异物感，自行将给药量减为300mg/日，准备结婚，来院咨询：药量是否可继续减少？口腔异物感的原因？可否结婚并怀孕：请同学们就患者的用药情况及咨询问题，应用专业知识予以解释。1. 药量不可减少。合理的给药是使稳态血浆药物浓度达到一个有效而又不产生毒性反应的治疗浓度范围，成为靶浓度。给药过少造成血药浓度低于治疗浓度则未达到治疗效果。2. 口腔异物感是因为长期应用苯妥英钠出现齿龈增生，多见于儿童和青少年，发生率约为百分之二十，这与药物自唾液排除刺激胶原组织增生有关。一般停药后3-6个月可自行消除。3.不可怀孕。癫痫发生的原因众多，机制复杂，可能与家系特征和遗传倾向有关，也可能和染色体异常有关。并且由于苯妥英钠抑制叶酸的吸收并加速其代谢，以及抑制二氢叶酸还原酶活性，长期用药导致叶酸缺乏，可导致巨幼红细胞性贫血。严重贫血时,妊娠期高血压、胎盘早剥、早产、产褥感染的发病率明显增高。叶酸缺乏还可导致胎儿神经管缺陷,造成胎儿畸形、死胎,其危害较大【1】。【1】. 唐乃秀.刘靖.张广兰.常红侠.王瑞. 叶酸预防妊娠期妇女巨幼红细胞性贫血和胎儿神经管缺陷的调查分析. 蚌埠医学院学报.2013.38(11)内容总结（1）某女，45岁，身高160CM，体重80公斤（2）重度中毒，1216 g稀释后静注，30 min后重复0408 g，连用6次，病情好转后停药观察（3）肾上腺素静脉0.5mg次 ,重复给药3次（4）医生即处方：氢氯噻嗪片，25mg/次,3次/日.并嘱患者，根据测得血压调整剂量每次可增加12.5mg（5）入院医嘱：氯氮卓10mg/次，3次/天