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高危儿的识别、转诊高危儿的识别、转诊与管理与管理儿童保健科：陈静儿童保健科：陈静 2014.6.10一一、高危因素对婴儿的危害高危因素对婴儿的危害v高危婴儿有脑损伤的潜在危险高危婴儿有脑损伤的潜在危险.v容易被误诊或漏诊容易被误诊或漏诊.v问题的严重性问题的严重性 2012年济南全市出生年济南全市出生6.42万万 具有高危因素的约占具有高危因素的约占10%高危儿高危儿6420人人?不同胎龄早产儿脑瘫患病率不同胎龄早产儿脑瘫患病率(n)(n)胎龄胎龄(周周)对照组对照组 病例组病例组患病率（患病率（）3232314314303095.595.5343454254226264848373725782578686826.426.4早产胎龄不详早产胎龄不详733733131317.717.7合计合计4167416713713732.932.9v早产儿脑性瘫的发生率为早产儿脑性瘫的发生率为29.13，为足月儿的为足月儿的25.16倍。倍。v体重低于体重低于1000g:视觉障碍视觉障碍5-12%，听觉损害听觉损害6-12%学龄期学习障碍学龄期学习障碍20-60%（二）低出生体重儿v低出生体重的发生率约为低出生体重的发生率约为8%。v易罹患各种合并症，导致脑损伤。易罹患各种合并症，导致脑损伤。脑白质软化，颅内出血、呼吸窘迫和脓脑白质软化，颅内出血、呼吸窘迫和脓毒血症，毒血症，n 低出生体重儿的脑瘫发生率为正常出生体低出生体重儿的脑瘫发生率为正常出生体重儿的重儿的19.63倍（国内，倍（国内，1997年）年）。(三）窒息和缺氧缺血性脑病v窒息发生率为窒息发生率为2.1-6.2%(深圳深圳2007年为年为1.7%)n窒息儿中有窒息儿中有7.5-57.6%有不同程度的脑损有不同程度的脑损伤。伤。轻度窒息智力发育异常为轻度窒息智力发育异常为13.97%重度窒息智力发育异常为重度窒息智力发育异常为19.6%.惊厥惊厥发生率为发生率为68%，病死率为，病死率为7%，神经系统，神经系统后遗症为后遗症为28%。缺氧缺血性脑病 v主要的病理改变有脑水肿、脑组织坏死、主要的病理改变有脑水肿、脑组织坏死、颅内出血，颅内出血，v中度中度HIE有有36.54%出现后遗症，重度出现后遗症，重度HIE100%有后遗症（有后遗症（2002，北京医科大，北京医科大学）学）v17.95%可产生神经系统后遗症可产生神经系统后遗症.v在学龄儿童可出现在学龄儿童可出现LD及及ADHD（四)先天性和中枢性神经系统感染v先天性感染（宫内感染）先天性感染（宫内感染）风疹、弓形体病、巨细胞包涵体病风疹、弓形体病、巨细胞包涵体病.v中枢性神经系统感染中枢性神经系统感染 脑炎、脑膜炎脑炎、脑膜炎二、国内高危儿残障的防治现状v9090例平均月龄为例平均月龄为3.832.56m3.832.56m的可疑脑瘫高的可疑脑瘫高危儿及脑瘫患儿，经过危儿及脑瘫患儿，经过2 2年的追踪观察和康复年的追踪观察和康复治疗，治疗，2222例诊断为脑瘫的患儿，例诊断为脑瘫的患儿，68.2%68.2%治愈，治愈，18.2%18.2%临界正常，临界正常，13.6%13.6%异常。可疑脑瘫早期异常。可疑脑瘫早期的的6868例高危新生儿，全部成为正常化。例高危新生儿，全部成为正常化。脑损伤的早期信号脑损伤的早期信号新生儿期：新生儿期：除易惊易叫、嗜睡非典型症状外有下列六除易惊易叫、嗜睡非典型症状外有下列六大症状：大症状：v（1）肌张力和姿势异常肌张力和姿势异常v（2）自发运动减少自发运动减少v（3）哭声细弱或持续哭闹哭声细弱或持续哭闹v（4）哺乳困难哺乳困难v（5）新生儿痉挛、尖叫、烦躁不安新生儿痉挛、尖叫、烦躁不安v（6）原始反射异常改变（减弱、亢进或不对称）。原始反射异常改变（减弱、亢进或不对称）。脑损伤的早期信号脑损伤的早期信号1-3个月个月：v 哺乳困难，异常哭闹；哺乳困难，异常哭闹；v 头不稳定，左右摇摆，俯卧位不会抬头。头不稳定，左右摇摆，俯卧位不会抬头。v 不注意看人，不凝视；不注意看人，不凝视；v 手握拳，上肢后背不对称。手握拳，上肢后背不对称。v 躯干僵硬或发软，不对称躯干僵硬或发软，不对称。脑损伤的早期信号脑损伤的早期信号4-5个月个月：v1、表情呆板，眼神不灵活，逗时无反应，不会出声笑，、表情呆板，眼神不灵活，逗时无反应，不会出声笑，不能躺在床上，将两手举到眼前，反复玩弄双手。不能躺在床上，将两手举到眼前，反复玩弄双手。v 2、仰卧位不能将头放于正中位置，习惯转向一侧，且、仰卧位不能将头放于正中位置，习惯转向一侧，且 脸朝向的一侧上下肢伸展，另一侧屈曲。脸朝向的一侧上下肢伸展，另一侧屈曲。v3、不会翻身，俯卧抬头不高，胸不离床。、不会翻身，俯卧抬头不高，胸不离床。v4、双手不抓物或一只手不抓物。、双手不抓物或一只手不抓物。v 5、全身逐渐变硬，角弓反张或下肢交叉，两腿不易、全身逐渐变硬，角弓反张或下肢交叉，两腿不易 分开，换尿布困难。分开，换尿布困难。脑损伤的早期信号脑损伤的早期信号6-7个月个月：v1、不会吃手或拿物放入口中。、不会吃手或拿物放入口中。v2、双手抓物不灵活或很快松开。、双手抓物不灵活或很快松开。v3、不会坐，呈前倾或后倾。、不会坐，呈前倾或后倾。v 4、出现头背屈、肩后伸、下肢交叉、尖足、出现头背屈、肩后伸、下肢交叉、尖足、足内或外翻、上肢内旋、双手握拳等异足内或外翻、上肢内旋、双手握拳等异 常姿势。常姿势。神经学检查异常v觉醒度：过度兴奋或抑制。睡眠障碍v头围：出生时头围2SD常提示产前脑损伤，生后头围增长缓慢提示出生前后或生后因素的影响。v囟门和颅缝：v颜面与眼征：注视、追视、眼球振颤、斜视、落日征等。v高拱样上颚v肌张力v踝振挛v振颤：粗大振颤意义更大脑损伤早期发现的途径脑损伤早期发现的途径v高危儿家庭监测（家长进行）v高危儿医学监测（医学专业人员实施）高危儿家庭监测10项内容v1个月手脚经常“打挺”，“很有力”地屈曲或伸展或很软如“布娃娃”；v2个月头老往后仰，不能竖头，不注视人脸或物体；v3个月不能抬头，逗不会笑、不会发音；v4个月手仍紧握拳不松开，拇指紧紧地贴住手掌；v5个月俯卧位时手掌不能支撑身体；v6个月扶立时下肢呈剪刀样，不会伸手抓物v7个月不能发ba、ma音v8个月不会坐v9个月不会爬；v10个月不会用手指捏小物品，对成人语言反应差高危儿医学监测早期发现有赖于早期有效的系统评估v听力筛查v新生儿行为神经测查（NBNA）v0-1岁神经运动检查岁神经运动检查vDDST智力筛查智力筛查vGessel智力发育检查智力发育检查v高危儿脑损伤高危儿脑损伤5项筛查法项筛查法 高危儿脑损伤筛查法高危儿脑损伤筛查法（简称高危儿筛查）（简称高危儿筛查）1、视、听感觉检查、视、听感觉检查2、拉起抬头检查、拉起抬头检查3、俯卧位抬头和手支撑检查、俯卧位抬头和手支撑检查4、肌张力检查、肌张力检查5、异常姿势检查、异常姿势检查小儿脑损伤的早期干预早期干预的年龄界定v原则上越早越好v3岁前称为早期v3月前称为超早期。早期干预的原则v丰富的环境刺激v儿童神经心理发育是遗传因素和环境因素共同作用的结果。v在环境因素中，经验起着十分重要的作用。v多感官刺激：视觉、听觉、触觉、嗅觉、味觉、平衡觉等多感官适当刺激。早期干预应注意问题v干预时机：应在出生后生命体征稳定后。v干预强度：干预策略1喂养食品选择：母乳：营养、免疫、神经发育、心理、远期营养、免疫、神经发育、心理、远期健康健康 特殊配方奶粉量的选择：过度喂养与喂养不足口腔功能评估：觅食反射、吸吮反射，吸吮力量、舌头运动、嘴唇运动。干预策略2多感官刺激v触觉刺激：口部、手掌、足底、皮肤v视觉、听觉：镜子、人脸图片、人脸玩具，距离18-20厘米；声音，特别是妈妈的声音。v味觉：v平衡觉：卧位、携抱技巧、吊床悬带技术干预方法v发育正常儿童：婴儿操、抚触、穴位按摩、发育促进v发育落后儿童：个别化方案、综合干预高危儿转诊、管理体弱儿体弱儿/高危儿分类高危儿分类 v类类v1、家族中有脑瘫、智力低下、遗传病等病史者；v2、生母患有贫血、心脏病等疾病者；v3、生母有异常妊娠及分娩史：自然流产3次，妊娠次数4次，死胎、死产史，此次分娩年龄35岁，或16岁；v4、孕早期有先兆流产，孕期感染、服药、接触有害理化因素者；v5、胎位不正，胎盘早剥，胎膜早破及脐带、胎盘、羊水问题者；v6、过期产、巨大儿、多胎；v7、满月增磅不足600克的婴儿；v8、维生素D缺乏性佝偻病初期。体弱儿体弱儿/高危儿分类高危儿分类 v类类v1、母亲患有中度以上妊娠期高血压综合征、糖尿病、严重感染等；v2、出生体重2000克且孕周35周的早产儿、低出生体重儿；v3、满月增磅不足600克的婴儿，经1个月的社区管理效果不明显者；v4、活动性维生素D缺乏性佝偻病；v5、轻度营养性缺铁性贫血；v6、中度营养不良；v7、中度肥胖；v8、社区DDST筛查可疑者。一、体弱儿一、体弱儿/高危儿分类高危儿分类 v类类v1、宫内、产时或产后窒息、缺氧缺血性脑病，颅内出血；v2、出生体重2000克或孕周35周的早产儿、低出生体重儿；低出生体重儿中的足月小样儿；早产儿、低出生体重儿经3个月的基层管理效果不明显者；v3、新生儿期严重感染性疾病、惊厥、低血糖等；v4、病理性黄疸；v5、患有遗传代谢性疾病（如先天愚型、甲状腺功能低下、苯丙酮尿症等）；v6、中重度贫血、重度营养不良、重度肥胖及其他疾病基层治疗1个月无改善者；v7、反复感染、哮喘、先天性心脏病、先天性髋关节发育不良等；v8、疑有视听障碍、脑瘫、智力低下及DDST筛查异常者。二、分级管理二、分级管理v1、类体弱儿/高危儿：不建立专案。由社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构负责管理。v2、类体弱儿/高危儿：由县（市）妇幼保健机构管理；v3、类体弱儿：建立专案。由济南市儿童保健所管理。三、管理方法三、管理方法v1、筛查和登记：基层医疗机构（社区卫生服务机构、乡镇医院）对发现的所有体弱儿/高危儿登记在“体弱儿/高危儿管理登记薄”，记录转诊及转归。v2、转诊：基层医疗机构对筛查出的类和类体弱儿/高危儿填写转诊卡，类转诊到辖区妇幼保健机构，类直接转诊到济南市儿童保健所。v3、专案管理：体弱儿/高危儿专案管理一般由儿童保健专业机构承担。v4、会诊：县（市）妇幼保健机构应及时将类体弱儿/高危儿及疑难病例转儿童保健所进行会诊，并进行追踪随访，记录转归。儿童保健所将疑难病例及时转专科医院或上级医院进行会诊，并进行追踪随访。v5、转归：转归后转回所在社区卫生服务机构或乡镇医院按“0-6岁儿童健康管理服务规范”进行管理。谢谢大家谢谢大家