体外循环不停搏下冠脉搭桥手...临床疗效及对炎性因子的影响_姬宇宙.pdf

黑龙江医学2023年2月25日第47卷第4期HEILONGJIANG MEDICAL JOURNALFeb.25,2023Vol.47No.4体外循环不停搏下冠脉搭桥手术治疗高危冠心病的临床疗效及对炎性因子的影响姬宇宙焦作市第二人民医院心胸外科，河南焦作454001摘要目的：探讨体外循环不停搏冠脉搭桥术（coronary artery bypass grafting，CABG）治疗冠心病（coronary atherosclerotic heart disease，CAD）的临床疗效。方法：回顾性分析2020年1月2021年2月焦作市第二人民医院收治的60例CVD高危患者临床资料，根据患者CABG术中心脏状态将其中31例采用不停搏体外循环的患者设为研究组，将另外29例采用停搏体外循环的患者设为对照组。两组患者除心脏停搏/不停搏差异外其余治疗方法均相同。对比两组患者术前1 d与术后3 d的肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-，TNF-）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）指标，术前与术后1个月的左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、心肌肌钙蛋白I（cardiactroponin I，cTnI）、心率（heart rate，HR）及术后1个月心血管事件。结果：术前1 d两组PCT、TNF-、CRP比较，差异无统计学意义（t=0.610、0.546、0.498，P0.05），术后3 d研究组PCT、TNF-、CRP低于对照组，差异有统计学意义（t=8.588、9.352、11.028，P0.05）；术前 1 d 两组患者 LVEF、cTnI、HR 比较，差异无统计学意义（t=0.270、1.528、0.234，P0.05），术后 1 个月研究组 LVEF 高于对照组，cTnI、HR 低于对照组，差异有统计学意义（t=4.450、9.861、5.159，P0.05）；研究组术后1个月心血管事件总发生率12.90%（4/31）低于对照组37.93%（11/29），差异有统计学意义（2=5.006，P0.05）。结论：不停搏体外循环下CABG手术治疗高危CAD患者的安全性较高，可有效减轻CABG手术对患者血管及心肌的损伤，改善术后患者心功能及炎症状态，降低术后心血管事件发生风险。关键词冠心病；高危型；冠脉搭桥术；体外循环不停搏doi10.3969/j.issn.1004-5775.2023.04.002学科分类代码320.2735中图分类号R541.4文献标识码BClinical Efficacy of Coronary Artery Bypass Grafting under Extracorporeal Circulation without Pacing in the Treatment of High-risk Coronary Artery Disease and the Effect on Inflammatory Factors/JI Yu-zhou/Department of Cardiothoracic Surgery,Jiaozuo Second People s Hospital,Jiaozuo,Henan,454001,ChinaAbstract Objective:To investigate the clinical efficacy of coronary artery bypass grafting(CABG)for the treatment of coronary atherosclerotic heart disease(CAD).Methods:The clinical data of 60 high-risk patients with CVD admitted to our hospitalfrom January 2020 to Ferbury 2021were retrospectively analyzed.The clinical data of 60 high-risk patients with CVD admitted tothe hospital from January 2020 to February 2021 were retrospectively analyzed,and 31 of them with non-stop extracorporeal circulation were set as the study group and the other 29 patients with stopped extracorporeal circulation were set as the control group according to the patients intraoperative cardiac status of CABG.The treatment was the same in both groups except for thedifference in cardiac arrest/non-stop.The tumor necrosis factor-(TNF-),procalcitonin(PCT),C-reactive protein(CRP),left ventricular ejection fraction(LVEF),cardiac troponin I(cTnI),heart rate(HR)before and 1 month after surgery and cardiovascularevents at 1 month after surgery were compared between the two groups 1 d before and 3 d after surgery.Results:The differencesin PCT,TNF-and CRP between the two groups were not statistically significant 1 d before surgery(t=0.610,0.546,0.498,P0.05).At 3 d postoperatively,PCT,TNF-,and CRP were lower in the study group than in the control group,with statistically significant differences(t=8.588,9.352,11.028,P0.05).There was no statistically significant difference in LVEF,cTnI,and HR between the two groups 1 d before surgery(t=0.270,1.528,0.234,P0.05).At 1 month postoperatively,LVEF was higher in thestudy group than in the control group,and cTnI and HR were lower than in the control group,with no statistically significant differences(t=4.450,9.861,5.159,P0.05).At 1 month postoperatively,the overall incidence of cardiovascular events was 12.90%(4/31)inthe study group,which was lower than 37.93%(11/29)in the control group,with a statistically significant difference(2=5.006,P0.05).Conclusion:The safety of CABG surgery under non-stop extracorporeal circulation for high-risk CAD patients is high,which can effectively reduce the damage of CABG surgery to patients blood vessels and myocardium,improve postoperative patients cardiac function and inflammatory status,and reduce the risk of postoperative cardiovascular events.作者简介：姬宇宙，硕士，副主任医师；研究方向:心血管外科手术等。393黑龙江医学2023年2月25日第47卷第4期HEILONGJIANG MEDICAL JOURNALFeb.25,2023Vol.47No.4冠心病（coronary atherosclerotic heart disease，CAD）已成为世界性公共卫生难题，尽管冠脉搭桥术（coronaryartery bypass grafting，CABG）治疗CAD的疗效受到了临床广泛认可1。但由于该术式需要对患者主要血管进行手术操作，因此循环辅助方法的应用对于患者术中循环稳定性、术后恢复效果及并发症率均具有重要影响。体外循环停搏CABG术式主要利用心肺循环机代替患者心脏停搏期间的生理功能，但易增加患者循环系统负担，增加循环不稳发生风险，其中尤以存在严重心功能异常的高危CAD患者风险更甚2。随着临床外科技术的不断发展，体外循环不停搏的CABG术式逐渐应用于临床CAD治疗中，该术式手术过程中患者心脏仍能保持正常生理性搏动，因此具有比停搏式循环辅助方法更加稳定的血液动力学，可减轻CAD患者围术期的心脏负担，其对提高高危CAD患者心肌再血管化率的优势明显3。基于此探讨体外循环不停搏CABG治疗CAD的临床疗效，现将结果报告如下。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2020年1月2021年2月焦作市第二人民医院收治的60例CAD高危患者临床资料，根据患者CABG术中心脏状态将其中31例采用不停搏体外循环的患者设为研究组，将另外29例采用停搏体外循环的患者设为对照组。其中对照组：男16例，女13例；年龄5174岁，平均年龄（61.384.35）岁；身体质量指数（body mass index，BMI）1932 kg/m2，平均 BMI（22.133.76）kg/m2；纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级4：级17例、级12例；合并高血压12例、高血脂9例、慢性肾病5例、糖尿病3例。研究组：男17例，女14例；年龄5273岁，平均年龄（61.524.60）岁；BMI 2033 kg/m2，平均BMI（22.473.95）kg/m2；NYHA分级：级16例、级15例；合并高血压13例、高血脂10例、慢性肾病5例、糖尿病3例。本研究经医院医学伦理委员会批准，两组一般资料（性别、BMI、年龄、NYHA心功能分级等）有可比性，差异无统计学意义（P0.05）。纳入标准：（1）符合冠心病合理用药指南5中CAD诊断标准，且NYHA级的高危患者。（2）心电图可见Q波、ST或ST-T动态演变。（3）于我院接受CABG手术。（4）临床资料完整。（5）自愿参与研究。排除标准：（1）不满足CABG手术指征5。（2）严重水电解质紊乱。（3）凝血功能异常。（4）合并其他脏器功能损伤。（5）存在严重意识障碍或精神病史。1.2方法两组患者除心脏停搏/不停搏差异外，其余麻醉、手术方法均相同，具体操作：均行静脉与吸入符合全麻，入室后肌注0.3 mg东莨菪碱（徐州莱恩药业，H32022136，1 mL 0.3 mg），常规监测生命体征并于右颈内静脉置管，静 脉 注 射 0.05 mg/kg 咪 达 唑 仑（江 苏 恩 华 药 业，H20143222，10 mL 50 mg）、1.5 mg/kg丙泊酚（陕西大生制药，H19990282，20 mL 200 mg）、2 g/kg芬太尼（宜昌人福药业，H42022076，2 mL 0.1 mg）、0.7 mg/kg罗库溴铵（浙江仙琚制药，H20123188，2.5 mL 25 mg）进行麻醉诱导，常规插管通气支持，两组患者体外循环器材、血液稀释标准、预充液种类均完全相同。对照组采用中低温体外循环停搏CABG手术，常规阻断主动脉及上下腔动脉，而后以心脏停搏液（改良 St.thomas）顺灌主动脉根，控制术中平均动脉压（7.9510.65 kPa）与鼻咽温度（28.030.0），待心脏操作完成后常规开放主动脉并复温，而后采用体外心肺循环机（德国STOCKERT，S5型）进行辅助循环，以牵引线显露后降支与回旋支血管，以心脏稳定器（美国Medtronic，Octopus型）固定心肌，手术期间对患者生命体征进行监测，重点监测心脏功能及状态，保证心脏有节律跳动，以不可吸收缝合线（美国Johnson，Prolene型）吻合血管，当患者体温恢复至36.036.5 即停止体外循环转流，循环时间控制在主动脉阻断时间的25%33%左右。研究组采用浅低温体外循环不停搏CABG手术，上下腔静脉阻断方式同对照组，但术中不阻断主动脉亦不使用心脏停搏液，术中平均动脉压、鼻咽温度控制标准及操作方法与对照组完全相同，术中酌情使用肾上腺素或多巴胺帮助维持灌注压。术后常规监测患者心功能、血压、呼吸功能等生命体征，术后1个月回院复查。1.3观察指标1.3.1炎症因子手术前1 d与手术后3 d采集患者外周空腹静脉血3 mL，采用酶联免疫吸附试验检测肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-，TNF-），采用双抗夹心免疫化学发光法检测降钙素原（procalcitonin，PCT），采用免疫比浊法检测C反应蛋白（C-reactive protein，CRP），试剂由青岛汉唐生物科技公司生产。1.3.2心功能患者术前与术后1个月采用Mindray公司DC-N3S型多普勒彩色超声诊断仪检测受试者左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），采用酶联免疫吸附试验检测心肌肌钙蛋白 I（cardiac troponin I，cTnI），采用Zoncare公司iE90型心电图机检测心率（Heartrate，HR）。1.3.3心血管事件对比两组患者术后1个月冠脉穿孔、心律失常、冠脉痉挛、心肌梗死等发生情况；总发生率=各事件之和/总例数100%。1.4统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用2检验。计量资料以均数标准差（xs）表示，组间比较采用t检验。以P0.05为差异有统计学意义。Keywords Coronary heart disease;High-risk type;Coronary artery bypass grafting;Cardiopulmonary bypass without cardiopulmonary bypass394黑龙江医学2023年2月25日第47卷第4期HEILONGJIANG MEDICAL JOURNALFeb.25,2023Vol.47No.42结果2.1两组患者手术前后炎症指标情况两组患者术前1 d PCT、TNF-、CRP比较，差异无统计学意义（P0.05）；术后 3 d 研究组 PCT、TNF-、CRP低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表1。2.2两组患者手术前后心功能指标情况术前1 d两组患者LVEF、cTnI、HR比较，差异无统计学意义（P0.05），术后1个月研究组LVEF高于对照组，cTnI、HR低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表2。2.3两组患者术后1个月心血管事件发生情况研究组术后1个月心血管事件总发生率为12.90%低于对照组的37.93%，差异有统计学意义（P0.05），见表3。3讨论CAD为临床常见心血管疾病，其主要是由血液中的脂质沉积附着在动脉内膜上而导致的疾病，因冠状动脉狭窄、心肌供血不足导致心肌机能出现器质性障碍或改变，导致心肌缺血、血氧或者坏死。该病多发于老年人群，具有起病迅速、病程长、病死率高的特点，为心内科较常见老年慢性消耗性疾病6-8。现阶段CABG是临床治疗CAD的主要术式之一，其可通过桥接血管为冠状动脉建立另一条通路从而改善患者心肌缺血症状。但CABG手术时需要对患者主要血管进行手术操作，因此需要相应血管进行阻断以方便手术，而手术过程中循环方式的选择就成为了影响患者预后质量的关键9。常规停搏体外循环依赖于体外循环机，尽管极大地方便了CABG手术的操作，但由于体外循环易增加患者心脏与血管负担，因此患者术后心血管事件发生率较高。而不停搏体外循环技术的出现有望降低CABG手术对CAD高危患者的影响10。cTnI为调节蛋白，分布在心肌细胞内部，是一种敏感而特异的心肌损伤标志物，在发生心肌损伤后，患者心肌细胞出现缺氧及破裂等情况，大量cTnI进入血液循环，其血浆水平升高预示着冠心病患者心肌损伤和病情进展11。而 PCT、TNF-、CRP 等细胞因子均参与了人体炎症反应，若机体存在急慢性炎症均可导致这几种细胞因子在血液中表达水平的上升。本研究结果显示，术后3 d研究组PCT、TNF-、CRP低于对照组，术后1个月研究组LVEF高于对照组，cTnI、HR低于对照组，与王立等12的研究对应，这表明不停搏体外循环可有效降低CABG手术对患者循环功能与体内炎症的影响。此外，研究结果还显示，术后1个月，研究组心血管事件发生率低于对照组，与王海曙13的研究基本一致。针对上述研究结果进行原因分析，这一方面可能是由于不停搏体外循环无需关注心脏停搏液，进而避免了心脏停搏液本身对患者循环功能的影响，降低了术后心血管事件发生率；另一方面则可能是由于不停搏技术的运用，避免了体外循环机对患者血管及心脏的损伤，从而最大程度保护了患者血管及心脏功能，进一步改善了患者心功能及炎症反应，降低了心血管事件的发生。综上所述，不停搏体外循环下 CABG 手术治疗高危CAD患者的安全性较高，可有效减轻CABG手术对患者血管及心肌的损伤，改善术后患者心功能及炎症状态，降低术后心血管事件发生风险。参考文献1 BURGESS S,MALIK R,LIU B,et al.Dose-response relationship between genetically proxied average blood glucose levelsand incident coronary heart disease in individuals without diabetes mellitus J.Diabetologia,2021,64(1):133-135.2张铁峰，蒋海斌，安敏，等.不同麻醉方案对冠状动脉搭桥术患者应激及苏醒质量的影响 J.心脏杂志，2019，31（1）：40-42，59.表1两组患者手术前后炎症指标情况（xs）组别术前1 d研究组（n=31）对照组（n=29）t值P值术后3 d研究组（n=31）对照组（n=29）t值P值PCT（ng/mL）1.680.411.730.450.6100.5430.430.15a0.950.43a8.5880.05TNF-（ng/L）1 250.25136.611 236.37129.520.5460.586528.5248.33a636.7571.58a9.3520.05CRP（mg/L）34.763.8135.123.760.4980.61914.651.32a18.362.14a11.0280.05a表示与本组术前1 d相比，P0.05。组别术前1 d研究组（n=31）对照组（n=29）t值P值术后1个月研究组（n=31）对照组（n=29）t值P值LVEF（%）33.295.5933.516.710.2700.78763.614.96a58.294.63a4.4500.05cTnI（ng/mL）1.130.021.120.031.5280.1322.450.223.520.569.8610.05HR（次/min）114.2211.11113.8810.980.2340.81573.328.65a79.6610.23a5.1590.001表2两组患者手术前后心功能指标情况（xs）a表示与本组术前1 d相比P0.05。组别研究组（n=31）对照组（n=29）2值P值冠脉穿孔1（3.23）3（10.34）心律失常2（6.45）4（10.26）冠脉痉挛0（0）2（5.13）心肌梗死1（3.23）2（5.13）总发生4（12.90）11（37.93）5.0060.025表3两组患者术后1个月发生心血管事件情况例（%）（下转第399页）395黑龙江医学2023年2月25日第47卷第4期HEILONGJIANG MEDICAL JOURNALFeb.25,2023Vol.47No.4质量。参考文献1 CAMPBELL J P,KIM S J,BROWN J M,et al.Evaluation of aDeep Learning-Derived Quantitative Retinopathy of PrematuritySeverity Scale-ScienceDirect J.Ophthalmology,2020,12(5):67-70.2金恩忠，尹虹，王宗沂，等.抗血管内皮生长因子药物与激光光凝治疗早产儿视网膜病变长期随访的眼底结构与视功能预后比较 J.中华眼底病杂志，2022，38（7）：546-550.3姜燕荣.关注早产儿视网膜病变抗血管内皮生长因子药物治疗的结局和终点J.中华眼底病杂志，2019，35（2）：115-118.4叶月娥，郑丽娅，王爱孙，等.620例早产儿视网膜病变筛查情况调查及其危险因素Logistic回归分析 J.中国妇幼保健，2021，36（21）：5018-5021.5成洋阳，胡婕，曾亚薇，等.早产儿视网膜病变的危险因素分析 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