医院内科高钠血症临床思维诊疗指南.docx

高钠血症临床思维
血清钠浓度超145mmol/L,称为高钠血症。血清钠的高低与机体内总钠量的增减不完全成比例。如机体总钠量增加时，几乎同时伴有水潴留，血钠被稀释，血清钠不一定升高，但可有水肿；而机体内钠总量减少时，则通过垂体后叶激素的调节作用，使肾小管对水的重吸收减少，大量水从肾脏排出，血液相对浓缩，使血清钠仍保持在正常水平。
一、临床思维的必要前提
（一）病史询问要点
1. 有无水分的丢失或积聚的病史包括单纯水分丢失，如水摄入过少；失水多于失钠，见于低渗液的丢失；水、钠均有积聚，且钠积聚量超过水时，见于医源性高钠血症等。
2. 当高血钠、细胞外液大致正常时，应询问渴与饮水情况。并注意多尿与多饮之间的关系 有无溶质性利尿，如糖尿病、使用过多高渗糖、甘露醇以及使用造影剂等；有无水利尿病史，如中枢性尿崩症（可由下丘或垂体肿瘤、炎症、创伤、手术、心跳骤停和严重休克后及特发性产生），此症一般并无明显高钠血症，但因渴中枢障碍，即存在所谓尿崩症伴渴感减退综合征时，会发生严重高钠和失水。水利尿病史中还要注意有无肾性尿崩症（包括先天性和获得性）的病史。此外，还要询问有无水摄入不足（如原发性高钠血症、病人渴感减退或缺如）或不显性失水增多（如高温环境、发热、甲亢、

过度通气等）的病史。
3. 当高血钠伴细胞外液减少时，应询问有无低渗或等渗液丢失，或补充不适当的情况（常见有少尿，严重时可有低血压、心悸）有无呕吐、腹泻、胃肠减压、引流、造痿等消化道液体丢失的可能，以及使用渗透性利尿剂、梗阻性肾病等肾性丢失的情况；还需询问腹膜透析液使用不当等医源性丢失的情况。大量液体积聚于第三间隙，如急性胰腺炎、腹膜炎、肠梗阻等情况亦需注意。
4. 高血钠伴细胞外液增加时，应注意询问有无医源性使用高钠溶液不当的情况 留意有无皮下水肿、肺水肿的病史，询问心、肾的既往病史。还要询问肾上腺疾患的病史，如原发性醛固酮增多症和库欣综合征等，这类情况通常有高血压、低血钾，一般并无水肿。
（二）体格检查重点
1. 各种原发病体征 要注意是否可能掩盖高血钠（高渗）的体征：高血钠的体征主要是神经系体征，包括淡漠、嗜睡、肌张力增高、反射亢进、惊厥、昏迷等多项。小儿可发热。伴低容量时可有低血压、皮肤粘膜干燥等脱水征群；伴高容量时可有皮下水肿和肺水肿。
2. 可伴高血钾、低血钙、酸中毒等其他电解质紊乱的体征。严重高血钠可出现肌溶解和急性肾功能衰竭，可有相关的体征。

(三) 实验室和辅助检查
1. 必须要做的检查
(1) 尿常规和血常规检查：可揭示容量状态，其中高比重
尿常提示高钠低容量；平均红细胞容积(MCV)反映高渗是否导致细胞内脱水；红细胞比容可反映容量状态，比容下降，提示容量增多，而比容增高提示失水。
(2) 渗量及相关测定：高钠血症时血渗量应增高。尿渗量增高，或每日排出渗量14mmol/L或渗量清除率＞3ml/min，自由水清除率为。或负值，支持溶质性利尿；当排出渗量＜14mmol儿，渗量清除率＜3ml/min，自由水清除率为正值时，支持水利尿。在水利尿时，血渗＜280mmol儿支持精神性多饮，而＞280mmol几时支持尿崩症。
(3) 肾功能测定：除反映肾脏受累与否以外，还可反映容量情况。当容量缺失时，血尿酸常增高；而容量扩张时，血尿酸常下降。
(4) 电解质和酸碱指标测定。
2. 应选择做的检查
主要依靠诊断线索、依照寻找或证实病因(或基础疾病)的需要进行。如血气分析、其他血尿电解质浓度等。
(1) 疑尿崩症等时，应做ADH测定、静脉滴注高张盐水试验、禁水试验和加压素试验等。
(2) 疑及垂体肾上腺轴有关疾病时，应做血肾素活性、血

管紧张素、醛固酮、皮质醇和ACTH等测定。
(3) 脑电图及脑脊液改变：高钠血症可表现为慢波增加，或可有癫痫发作时的脑电图改变；脑脊液可呈血性，蛋白含量可增加。
(4) 影像学检查：主要根据疑及病因或基础疾病的诊断需要，选择适合的影像学检查。
二、思维程序
第一步是否存在高钠血症
根据血钠测定、有无高血钠临床证据和有无可能造成高钠血症的病因或基础疾病，便可判断。
第二步区分是钠潴留性还是水丢失后浓缩性高钠血
症
潴留性高钠血症通常无失水症群，常见于钠摄入或输入过多，可伴水肿、肾功能减退等；体内钠含量增加，总容量正常或增加，细胞外液扩张，尿钠增多；肾功能正常者可因原发性或继发性醛固酮增多(后者可见于心衰、肝硬化失偿、肾病综合征等)、库欣综合征、脑源性高钠血症等引起。浓缩性高钠血症常有水摄入不足、摄入困难或经消化道等途径丢失过多低渗液引起；体内总钠量正常或下降，容量降低，尿钠可减少，细胞外液也常见减少，可在中暑、非酮症高渗性糖尿病昏迷、过量使用渗透性利尿剂和甲亢危象等情况下发生。

依据尿量来判定容量情况：通常尿量是容量的很有价值的标志。高钠血症伴少尿，可见于各种原因的低容量性高钠血症，如经消化道丢失、第三间隙潴留液体等。无少尿时，容量情况正常，多见于尿崩症；高容量时可见于原发或继发性醛固酮增多症、库欣综合征等。
多尿伴高钠血症：主要是经泌尿道丢失水分过多引起，常按渗量清除率来区分。高渗量清除率的，常见于溶质性利尿；低渗量清除率的，常见于尿崩症和精神性多饮。
有关尿崩症的鉴别：尿崩症常有低比重尿、低渗尿、对高张盐水无反应等情况。然而中枢性尿崩症者尿量较肾性尿崩症多，前者可达5〜15L/d,后者常在5L/d以下。中枢性尿崩症，对外源性ADH反应佳；而肾性尿崩症，则对外源性ADH无反应。血ADH浓度在中枢性尿崩症时低下，而在肾性尿崩症时增高。而精神性多饮者，多中年起病，可有中枢疾病或精神疾患，尿量较尿崩症为少，禁水试验、尿和血渗透浓度、高张盐水试验和血ADH浓度均可正常或稍差，但对外源性ADH反应差。
第三步怎样处理
1. 伴细胞外液减少者常予以盐水及等渗葡萄糖水。当体内总钠量恢复后，一般不宜补入盐水。纠正速度应控制在24〜48小时达到正常为宜。一般血钠下降以每2小时1mmol儿为好。容量补充速度视中心静脉压等心功能状态决定。

2. 细胞外液大致正常者 通常补入5%葡萄糖液，速度不宜过快。前述速度也可作为参考，但还要结合原发病特点、心功能水平等来决定。过快降低细胞外液钠浓度会导致脑水肿等情况，要注意防止。
3. 伴细胞外液扩张者 此时的高钠血症不能单靠补充等渗糖水来纠正，因为继续补液势必产生更为严重的细胞外液增多。所以，常用排钠利尿剂或者使用补水的同时使用利尿剂。这时，补糖水的速度要相当缓慢。
4. 严重的高钠血症，亦可使用透析治疗。
5. 治疗同时存在的其他电解质和酸碱平衡紊乱。
6. 治疗病因（或基础疾病）或其合并症。
7. 凡体钠总量增多者，均应限钠。