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影响平板运动试验准确性因素分析【摘要】 平板运动试验是临床上最常用的评价心肌缺血和协助诊断冠心病的检查方法之一。影响平板运动试验准确性的因素很多，导致其假阳性和假阴性的比例比较高。常见的假阳性的因素有性别、临床表现、基础心电图、运动试验中的表现、疾病影响、药物和电解质紊乱的影响等；常见的假阴性的因素有运动量不足、冠脉病变较轻、血管狭窄部位相互对应、建立了良好的侧支循环、病变部位、胸痛症状、药物影响等。【关键词】 平板运动试验；准确性；因素；假阳性；假阴性平板运动试验是运动负荷试验的重要组成部分，它是经适量的运动来增加心脏的负荷，使心肌的耗氧量、供血量增加，冠状动脉狭窄者达到一定负荷量时，心肌供血不能同步增加就可诱发心肌缺血。平板运动试验是临床上最常用的评价心肌缺血和协助诊断冠心病的检查方法之一，具有经济、简便、实用、相对安全、无创性及可重复性的优点，已广泛用于CAD的诊断和对其预后的评价。通过大量的平板运动试验和冠状动脉造影的数据对比研究显示，平板运动试验的平均敏感性为68%(23%100%)，平均特异性为77%(17%100%)1，其假阳性和假阴性的比例比较高2，因此，提高平板运动试验诊断CAD的敏感性和特异性，深入探讨影响平板运动试验准确性的因素有重要的临床意义。现对影响平板运动试验准确性的主要因素进行阐述。1 假阳性因素性别 女性假阳性率高于男性，尤其年轻女性假阳性率更高3，4。董宏伟5曾报道平板运动试验阳性的465例女性患者中有150例是假阳性，而平板运动试验阳性的611例男性患者仅有41例是假阳性。女性假阳性率高的原因是多方面的。女性由于受雌激素影响，易出现植物神经功能紊乱6，静息心电图常有非特异性STT改变，运动时多发生过度换气，使假阳性的比例增高。女性在运动时，一般释放运动量不足 运动量低，未达到目标心率或由于肺部疾病、周围血管疾病及身体虚弱等原因导致运动时间过短，可使真阴性率明显升高。文献报道，症状限制性运动易出现假阴性结果13。患者由于受症状限制而终止运动，此时运动量不足心肌缺血尚未发生，而出现假阴性。洪丽14报道假阴性病例中%未达到目标心率或由于身体虚弱致运动时间过短，明显高于真阴性组20%。冠状动脉病变程度轻 已有大量研究表明，单支冠状动脉病变、狭窄程度较轻者易出现运动试验假阴性，其原因可能为狭窄的单支冠状动脉如所供血区域较小，其他分支代偿能力强，或有较丰富的侧支循环，运动时可不表现心肌缺血15，16。王效增报道假阴性中单支血管病变显着多于2支3支血管病变，且单支血管病变中多为轻度狭窄17。血管狭窄部位相互对应 冠状动脉病变较重、狭窄范围较大，主要为双支或三支病变，血管狭窄部位相互对应18使心脏互为对立的面均发生心肌缺血，对应部位产生的缺血型STT向量相互中和抵消，其结果可显示静息心电图正常及平板运动试验阴性。章萍19报道假阴性的患者双支病变单支病变，多支血管病变中，71%血管狭窄部位相互对应，尚需注意STT伪性改善20，如不仔细比较则易漏诊、误诊。病变进展慢,已有良好的侧支循环 双支或三支病变的患者，冠状动脉病变较重，狭窄范围较大，但因为有良好的侧支循环，运动中ST 段压低较轻，可出现假阴性。钱伟报道1862例假阴性患者中有39例CAD显示有侧支循环形成。病变的部位 不同的冠状动脉病变程度相同，但对TET的结果却不同，前降支和左主干的病变阳性率高，而右冠状动脉、回旋支病变易出现假阳性，同一支冠状动脉病变在近端易出现阳性结果、远端病变阳性率低。胸痛症状 洪丽14报道假阴性患者中 %伴胸痛症状，而真阴性患者仅%有此症状，有一小部分CAD患者运动诱发心肌缺血的唯一表现是心绞痛发作而无ST段下移，但运动试验出现的胸痛往往很难判定是否真正为心绞痛发作，因此仔细询问患者以往胸痛发作特点，判定胸痛是否为心肌缺血诱发的心绞痛更显重要。药物因素 最常见的是抗心绞痛药物，如受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、硝酸酯类等，在做运动试验前应用此类药物, 可以在一定程度上改善心肌的供血，导致运动试验出现假阴性。其他因素 记录的导联数目太少, 不能清楚将ST段改变显示出来。3 其他注意事项正确判断运动试验的阳性结果，对于正确诊断CAD、评价心肌缺血事件和药物及介入治疗效果等均有重要意义，为了减少假阳性和假阴性的发生，我们在进行平板运动试验时还应注意以下几点：试验前应仔细询问病史并进行必要的检查，以排除严重器质性疾病和禁忌证。如患者服用了影响平板运动试验准确性的药物，建议至少停用3日后再行检查，对有电解质紊乱者，必须予以纠正。对于高血压、糖尿病患者应先将血压、血糖控制在正常范围后再行平板运动试验检查。嘱患者检查前1天保证充足的睡眠，检查前2 h禁烟酒，早餐勿进食过饱。运动中平静呼吸，勿过度换气。对于肥胖或皮肤松驰的患者应固定好导联线，佩带束身带，以免运动时产生伪差而影响结果判定。运动中嘱平静呼吸，勿过度换气。对于由于精神紧张引起直立性ST段下移的患者、经期及更年期的妇女、运动时心率易增快者，可先口服心得安30 mg后 h2 h间进行检查。对于年老体弱、不适应运动的患者应避免此项检查，既可免去因运动量不足而造成的假象，也利于患者的安全。运动中应密切注意患者的反应，及时记录各项指标和心电图的变化。有条件者，可尽量采用12导心电图监测，必要时可增加监测的导联，如V3rV5r。评价其结果时应结合病史，特别注意有否有高血压、糖尿病等病史。有学者提出，对运动试验结果的分析应重视临床资料的收集，不论有创、无创检查均不能代替对症状的详细询问21。结合临床症状,综合分析患者运动时间长短，运动量高低及CAD易患因素等，从而提高平板运动试验对CAD的诊断价值。在以ST段作为基本判断标准外，还可以结合多种敏感性和特异性较高的其他方法进行诊断，例如：ST/HR斜率、ST/HR指数、QRS积分、QTc、QTd、QTcd、T波正常化、U波倒置等。高血压病、糖尿病均为CAD的危险因素，即使这类患者TET阳性，我们亦应仔细分析排除假阳性的可能，特别是高血压病伴左室肥厚时。若患者有吸烟、高脂血症、高血压病等CAD危险因素存在22，或有典型的心肌缺血症状23，即使平板运动试验结果阴性，亦应予以高度重视,尽早进行冠状动脉造影检查以明确诊断。总之，平板运动试验是一项诊断CAD的无创性辅助检查，临床上应用广泛，价值较高。尽管影响平板运动试验准确性的诸多因素客观存在，但是我们相信只要临床医生不断提高相关认识，加强理论学习，在临床实践中仔细分析对比、丰富经验，一定可以将平板运动试验的准确性提高。【参考文献】 1 胡大一.冠心病的诊断与治疗M.第1版.北京:人民军医出版社，2001:4042. 2 Li JG, Qin YW, Xie MX. Reasons of false positive and false negative results on 46 case of treadmill exercise testJ. Linchuang Neike Zazhi (J Clin Intern Med),2000，17(6):371372.3 吴学思,刘文娴.平板运动试验和潘生丁负荷试验对冠心病的诊断意义J.中华心血管病杂志,1996,24(4)：292295.4 Braunwald，陈灏珠.心脏病学M.第5版.北京:人民卫生出版社,2000:161.5 董宏伟,张绪国,施艳红.运动心电图的性别差异与冠脉造影的对比分析J.中原医刊,2006,33(23)：31.6 陈在嘉.临床冠心病学M.第1版.北京:人民军医出版社，1994:106113.7 王海霞,周素敏,王筱梅，等.冠脉造影对平板运动实验诊断冠心病价值的评估J.中国误诊学杂志,2003,3(8):11871189.8 曾辉,葛堪忆,聂颖,等.心电图运动试验假阳性结果的相关因素分析J.中华内科杂志,2004,43(9)：669671.9 王旭.66例平板运动试验可疑阳性原因分析J.临床心电学杂志,2002,3:158159.10 袁淑惠.一组平板运动试验强阳性患者的心电图分析J.实用医技杂志,2004,11(11)：22282229.11 李业莲,刘树均.平板运动试验假阳性的临床意义J.江苏实用心电学杂志，2001，10(1)：21，8.12 陈国伟,郑宗锷.现代心脏内科学M.长沙:湖南科学技术出版社,1995:12141216.13 王效增,韩雅玲,苗志林，等.心电图正常的冠心病患者临床资料与冠脉造影分析J.心脏杂志,2001,13(6):553554.14 洪丽,潘晓杰,杨延宗，等.影响平板运动试验诊断冠心病准确性的因素分析J.临床心电学杂志,2003,12(2)：9698.15 黄丽敏,李榕生.心电图活动平板运动试验与冠状动脉造影结果对照分析J.中华心律失常学杂志,2001,5:164166.16 Bai RY, Koester C, Ouyang T, et al. SMIF. A Smad4 interactin gprotein that functions as a coactivator in TGFbeta signallingJ. Nat Cell Biol,2002,4(3):181190.17 王效增,韩雅玲,于海波，等.平板运动试验假阴性冠心病冠状动脉病变特点J.第四军医大学学报,2003,24(3)：254256.18 钱伟,王效增.平板运动试验阴性的冠心病患者62 例冠状动脉造影分析J.心脏杂志,2003,15(4)：319320.19 章萍,王岳松,谢兰茨,等.平板运动试验阴性冠心病患者临床特点分析J.实用全科医学,2005,3(1)：1819.20 Prabhakar D, Vaidiyanathan D. Relevance of simultaneous ST segment elevation and depression in an exercise treadmill test J. Int J Cardiol,2001，80(1):9597.21 Schlant RC, Alexander RW(eds). The HeartM. 8th ed. New York: Mc GrawHill, 1994：450466.22 Huang JY, Yan MX, Xu DZ, et al. A casecontrol study on serum lipoproteins and coronary heart diseaseJ. Disi Junyi Daxue Xuebao (J Fourth Mil Med Univ), 2001，22(7):638641.23 Huang JY, Xu DZ, Yan MX, et al. Comparison on risk factors of coronary angiography defined CHD with MIJ. Disi Junyi Daxue Xuebao(J Fourth Mil Med Univ),1998，19(4):426428.