体外冲击波联合手法治疗颈源性头痛疗效观察_夏春凤.pdf

体外冲击波联合手法治疗颈源性头痛疗效观察夏春凤，范杰诚，于艳妮，张跃其，赵艳君，郭培武，张淑云(潍坊市人民医院，山东 潍坊 261000)摘要 目的探讨体外冲击波联合手法治疗颈源性头痛胸锁乳突肌扳机点的临床疗效。方法选择60 例在2020 年3 月2021 年9 月潍坊市人民医院治疗的颈源性头痛伴胸锁乳突肌扳机点患者，采用随机数字表法随机分为实验组和对照组，每组 30 例。2 组患者均给予扳机点手法治疗，每周 3 次，共治疗 4 周;实验组在此基础上给予扳机点冲击波治疗，能量密度 0 18 mJ/mm2，频率为 3 5 Hz，每次冲击 1 000 次，每周 1 次，共治疗 4 周。观察 2 组治疗前后疼痛视觉模拟评分(VAS)、颈椎活动度、压痛阈值及治疗 4 周后愈显率。结果治疗 4 周后，2 组患者的 VAS 评分均明显降低，各方向颈椎活动度均明显增大，压痛阈值均明显增高，且实验组上述指标均较对照组改善更为显著，差异均有统计学意义(P 均 0 05)。治疗 4 周后，实验组愈显率为 80 0%(24/30)，对照组愈显率为 53 3%(17/30)，实验组明显高于对照组(P 0 05)。结论体外冲击波联合手法治疗能显著减轻颈源性头痛患者的疼痛，提高压痛阈值，改善颈椎活动度，提高患者整体康复疗效，可作为伴胸锁乳突肌扳机点的颈源性头痛患者的临床治疗方法。关键词 颈源性头痛;体外冲击波;手法治疗;扳机点;胸锁乳突肌doi:10 3969/j issn 1008 8849 2022 22 013 中图分类号 文献标识码 B 文章编号 1008 8849(2022)22 3130 05 通信作者 张淑云，E mail:oude2016225163 com 基金项目 潍坊市卫健委科研项目(wfwsjk 2021 161)颈源性头痛是由各种原因所致颈椎和(或)颈部软组织病变引起的慢性、继发性头痛，即病因在颈部，疼痛在头部，其发病率占所有头痛类型的 15%20%1。随着“低头族”增多，熬夜、劳累、工作压力大等诱因，颈源性头痛发病率呈上升趋势，且趋于年轻化，对患者的工作及生活质量造成严重影响。颈源性头痛的发病机制尚不明确，“肌筋膜扳机点”(myofascial trigger point，MTrP)学说成为近年来国内外学者研究的热点2。研究发现，胸锁乳突肌与颈源性头痛的发生关系密切，而针对胸锁乳突肌MTrP 的治疗在颈源性头痛患者治疗中取得较好疗效3 5。目前颈源性头痛且存在肌筋膜扳机点的治疗方法有药物、扳机点注射、针灸、物理治疗、经皮神经电刺激、激光、红外线技术等，常因药物不良反应大、注射有创性或远期效果不显著，导致患者很难接受或依从性差。中医手法治疗该类疾病患者具有独特优势，临床疗效显著，应用广泛。体外冲击波治疗是一种非侵入性、安全、有效的方法，在肌筋膜疼痛中应用日渐广泛6，但用于颈源性头痛伴胸锁乳突肌 MTrP 的治疗少见。本课题通过观察体外冲击波联合手法治疗颈源性头痛伴胸锁乳突肌 MTrP 的临床疗效，为临床提供新的治疗手段。1资料与方法1.1诊断标准采用 2013 年最新发布的国际头痛疾患分类第 3 版(试用版)(ICHD 3)7。具体诊断标准:已知能够引起头痛的颈椎或颈部软组织功能紊乱或病变的临床、实验室和(或)影像学证据。至少有下列 2 个以上的因果证据:a 头痛的发展与颈部功能紊乱或出现病变有时间上的关系;b 当颈部紊乱或病变改善或缓解的同时，头痛明显改善或者缓解;c 颈部活动受限和诱发操作可以加重头痛;d 头痛可以被诊断性阻断颈部结构或者神经传导所消除。除外 ICHD 3 的其他诊断。1.2纳入标准符合上述诊断标准;触诊双侧胸锁乳突肌仅有一侧存在扳机点;年龄在 18 45岁，性别不限;规范药物治疗效果差或不能耐受;患者自愿参加本研究并签署治疗知情同意书。1.3排除标准合并颅内外器质性病变、颈部骨折脱位者;触诊颈肩部和面部肌肉存在扳机点或双侧胸锁乳突肌存在激活扳机点者;存在精神病、认知障碍以及治疗不合作或同时进行其他治疗者;有出血性疾病或存在出血倾向者;颈动脉存在0313现代中西医结合杂志 Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2022 Nov，31(22)较大不稳定斑块或有颈动脉狭窄或闭塞者;伴心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病者。1.4一般资料本研究经潍坊市人民医院医学科研伦理委员会批准(KYLL2021 03 25)。选取2020 年 3 月2021 年 9 月来潍坊市人民医院康复医学科门诊就诊且符合上述纳入标准的颈源性头痛患者 60 例，采用随机数字表法将患者分为对照组30 例和实验组 30 例。2 组患者性别、年龄、胸锁乳突肌扳机点患侧、体重、身高、病程比较差异均无统计学意义(P 均 0 05)，且有可比性，见表 1。1.5治疗方法2组患者均由同一治疗师触诊双表 12 组颈源性头痛伴胸锁乳突肌肌筋膜扳机点患者一般资料比较组别例数性别/例男女年龄/(?x s，岁)体重/(?x s，kg)身高/(?x s，cm)病程/(?x s，年)胸锁乳突肌扳机点患侧/例左右实验组301812371 7871 3 102170 8023 091416对照组301713369 8470 2 119171 7024 091614侧胸锁乳突肌确诊单侧胸锁乳突肌扳机点的存在，并作标记。具体手法触诊“扳机点阳性”诊断标准8:患者在不垫枕头的情况下仰卧在检查床上，保持头部中立位，头微微向检查侧侧屈，治疗师触诊双侧胸锁乳突肌，触诊肌肉有肌紧张或僵硬感，深触诊触及痛性硬结或痛性肌索，局部肌肉紧绷处出现抽搐或收缩，刺激痛性硬结或痛性肌索时能诱发或加重头痛。1.5.1对照组上述手法确定扳机点位置后，固定患者体位，治疗师手指固定扳机点先对其施以点压，逐渐增加压力直至治疗师感觉硬结或条索消失，再施以指揉、弹拨、搓摩，共重复 3 5 次，共约 20 min，手法力度大小以不引起明显疼痛为原则，每周治疗3 次，共治疗 4 周。1.5.2实验组在扳机点手法治疗基础上，采用美国进口 DJO 2074 型冲击波治疗系统进行冲击波治疗。能量密度 0 18 mJ/mm2，频率 3 5 Hz。为避免对周围血管、神经损伤，治疗师左手拇指、示指、中指抓捏起已标记好的胸锁乳突肌，右手均匀涂以耦合剂于治疗区，将探头(15 mm)置于标记处的扳机点，采用垂直冲击，每次冲击脉冲数 1 000 次。每周1 次，连续治疗 4 周。1.6观察指标1.6.1疼痛视觉模拟评分(VAS)治疗前及治疗4 周后各评估 1 次，评分范围 0 10 分，0 分为无痛，10 分为最痛，3 分及以下为轻度疼痛，4 7 分为中度疼痛，7 10 分为重度疼痛。1.6.2颈椎活动度治疗前及治疗 4 后采用美国HOGGAN 生产的 MicroFET3 便携式关节角度仪测量颈椎的前屈、后伸、左侧屈、右侧屈、左旋和右旋 6个方向的活动度，此设备具有很好的可靠性及准确性。方法:受试者坐在一张有靠背的椅子上，脊柱贴靠背，然后要求患者在头部使用测角仪进行主动颈椎活动，包括前屈、后伸和左右侧屈，直至最大活动范围为止;测量颈椎左右旋转角度时，患者取去枕仰卧位，头固定床头一点进行左右旋转直至旋转最大范围;测量时固定双侧肩关节及躯干防止代偿影响测量结果，每个值重复测量 3 次，取其平均值。1.6.3压痛阈值治疗前及治疗 4 周后采用苏云便携式测力仪测量 MTrP 部位的压痛阈值，其能客观地评价 MTrp 的疼痛程度9。测试仪压力探头垂直置于患者皮肤，压痛最明显处即为压痛阈值，以 N为单位进行记录。每个值重复测量3 次，取其平均值。1.6.4整体疗效于治疗 4 周后评估 2 组治疗疗效。治愈:头痛症状消失，颈部活动正常;显效:头痛基本消失，VAS 评分下降 50%，颈部活动偶有受限;有效:头痛减轻，30%VAS 评分下降 50%，颈部活动明显受限;无效:治疗后症状、功能无改善，甚至病情加重。1.7统计学方法采用 SPSS 22 0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数 标准差(?x s)描述，组内两两样本比较采用配对 t 检验，组内比较采用 t 检验。计数资料以例和百分比描述，采用 2检验。P 0 05 为差异有统计学意义。2结果2.12 组治疗前后 VAS 评分、压痛阈值比较治疗前 2 组 VAS 评分、压痛阈值比较差异均无统计学意义(P 均 0 05);治疗 4 周后 2 组 VAS 评分均明显降低，压痛阈值均明显升高，且实验组治疗后 VAS评分明显低于对照组，压痛阈值明显高于对照组，差异均有统计学意义(P 均 0 05)。见表 2。2.22组治疗前后颈椎活动度比较治疗前2组1313现代中西医结合杂志 Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2022 Nov，31(22)表 22 组颈源性头痛伴胸锁乳突肌肌筋膜扳机点患者治疗前后疼痛 VAS 评分、压痛阈值比较(?x s)组别例数VAS 评分/分治疗前治疗4 周后压痛阈值/N治疗前治疗4 周后实验组30761 159255 0952022 3522868 368对照组30736 165351 1021902 3742412 388注:与治疗前比较，P 005;与对照组比较，P 005。颈 椎活动度比较差异均无统计学意义(P均 0 05);治疗4 周后2 组各方向的颈椎活动度均较治疗前明显增大(P 均 0 05)，且实验组均明显大于对照组(P 均 0 05)。见表 3。2.32 组治疗后愈显率比较治疗 4 周后，实验组愈显率为 80 0%，对照组愈显率为 53 3%，实验组明显高于对照组(P 0 05)。见表 4。表 32 组颈源性头痛伴胸锁乳突肌肌筋膜扳机点患者治疗前后颈椎活动度比较(?x s，)组别例数时间前屈后伸左侧屈右侧屈左旋右旋实验组30治疗前治疗 4 周后46 458 552 468 632 247 331 249 354 371 455 370 4对照组30治疗前治疗 4 周后44 452 551 459 531 240 233 242 355 465 452 362 4注:与治疗前比较，P 005;与对照组比较，P 005。表 42 组颈源性头痛伴胸锁乳突肌肌筋膜扳机点患者治疗 4 周后疗效比较组别例数痊愈/例显效/例有效/例无效/例愈显率/%实验组30141051800对照组308976533注:与对照组比较，P 005。3讨论颈源性头痛患者除头痛外，往往伴随颈部疼痛、僵硬，而颈部肌肉张力、硬度往往较正常人群显著增高10，尤其年轻患者，往往不伴有椎间盘退行性变、骨关节紊乱。颈源性头痛的发病机制复杂，颈肌MTrP 的存在是颈源性头痛患者的重要特征11。胸锁乳突肌是维持身体直立姿势、头颈部活动的重要肌肉，位置表浅，亦是容易出现劳损的肌肉。研究发现颈源性头痛患者存在双侧胸锁乳突肌失衡现象，左右两侧肌肉在肌力、肌张力方面存在差异12，并认为胸锁乳突肌 MTrP 是颈源性头痛的共同起始点3。oth 等13 报道触诊胸锁乳突肌 MTrP 诱发的疼痛重现了颈源性头痛的头痛模式，并且针对胸锁乳突肌 MTrP 的治疗可明显缓解头痛。有研究表明，MTrP 为炎性渗出物和有毒物质堆积形成，在二维超声下为低回声孤立结节4。Simons 等14 提出的“整合假说理论”认为肌肉局部反复的微小创伤引起的异常运动终板的肌纤维持续收缩，出现“能量危机”，同时乙酰胆碱过度释放和肌节持续挛缩使肌纤维持续处于收缩状态，局部形成扳机点，并促进组胺和缓激肽释放增多，爆发炎症瀑布级联反应，出现氧化应激、炎性反应及中枢敏化现象。本研究通过对胸锁乳突肌 MTrP 进行干预，寻找更安全、有效的颈源性头痛康复治疗方法。既往研究认为针对 MTrP 的按压、指揉、弹拨、搓摩、拉伸等手法治疗，可通过松解肌纤维粘连、解除肌肉痉挛、改善局部血液循环达到疏通经络、消炎止痛的目的15。Togha 等4 研究发现，对起源于胸锁乳突肌 MTrP 的颈源性头痛患者，给予 MTrP 手法缺血压迫治疗 4 周，能明显减轻患者疼痛，提高生活质量。Bodes Pardo 等5 研究指出，针对胸锁乳突肌激活 MTrPs 的手法按压、拉伸治疗，能有效降低头颈部疼痛强度，提高颈深屈肌的运动性能、压痛阈值和颈椎的主动活动度。本研究中 2 组针对胸锁乳突肌 MTrP 进行手法治疗，治疗后患者疼痛 VAS 评分、颈椎活动度、压痛阈值较治疗前均有改善，与上述研究基本一致。在临床工作中发现，手法针对 MTrP的治疗，能有效缓解疼痛和控制病情，但往往存在疗效维持时间短、远期效果不佳的缺点，使得症状易反复，因此临床上对于 MTrP 常采用多种方法综合治疗，而达到标本兼治以及兼顾近远期疗效。体外冲击波是兼具声、光、力学特性的机械波，依据接触介质的不同产生不同生物学效应，在治疗其他肌筋膜疼痛综合征中效果显著。Jeon 等16 的研究指出，经过 3 周的体外冲击波治疗，治疗组斜方肌肌筋膜疼痛患者的痛阈明显提高，VAS 评分显著降低，且较对照组改善更明显。金冉等6 对 370 例肌筋膜疼痛综合征患者进行荟萃分析，结果显示:相较于安慰剂、电针、推拿按摩、牵伸训练等方法，体外冲击波疗法可以更有效地缓解患者的疼痛。其可能作用机制为刺激血管生成因子与微血管再生，改善局部血液循环，增加血流量16;减少致痛物质分泌，2313现代中西医结合杂志 Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2022 Nov，31(22)如 P 物质释放，进而减少疼痛受体激活数量，提高疼痛阈值17;能改变痛觉神经感受器对疼痛的接受频率及其周围化学介质的组成，抑制神经末梢细胞兴奋，使神经冲动无法传递，缓解局部肌肉组织的疼痛18。为进一步提高康复疗效，本研究实验组在对照组基础上辅以体外冲击波治疗，发现治疗后该组患者 VAS 评分、颈椎活动度和压痛阈值均较对照组显著改善，愈显率较对照组高。表明对胸锁乳突肌MTrP 进行体外冲击波联合手法治疗能显著减轻颈源性头痛患者头痛，改善颈椎活动度，提高愈显率，较单纯扳机点的手法治疗效果更优。冲击波治疗可能通过促进新生血管形成、减轻炎性反应、诱导中枢脱敏的机制与手法治疗取长补短，使得治疗效果更佳，疗效更持久。虽然体外冲击波广泛应用肌筋膜疼痛综合征的治疗，但目前有关其治疗参数尚未见统一标准。Mller Ehrenberg 等19 采用能量密度为 0 04 0.26 mJ/mm2的对扳机点进行冲击，3 个月后能缓解 95%疼痛。Jeon 等 16 给予能量密度为01 mJ/mm2的体外冲击波冲击斜方肌扳机点，3 周后疼痛显著减轻。也有研究发现，低能量(0 068 mJ/mm2)与高能量(0 210 mJ/mm2)冲击波均能缓解疼痛，但高能量在改善功能障碍方面效果更显著20。本实验采用冲击波能量密度为 0 18 mJ/mm2，发现能明显提高 MTrP 压痛阈值，有效缓解疼痛，改善颈椎活动度，其最佳有效能量仍需进一步探索。综上所述，胸锁乳突肌 MTrP 冲击波联合手法治疗能显著减轻颈源性头痛患者的头痛，提高压痛阈值，改善颈椎活动度，提高整体康复疗效，是临床治疗颈源性头痛的一种新的手段。但本研究样本量小，缺乏长期随访，未深入探究胸锁乳突肌 MTrP 与颈源性头痛牵涉痛的具体关系及机制，后续有待完善以获取更准确结论。利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。参考文献 1 Sedighi A，Kakhostin Ansari N N，Naghdi S Comparisonof acute effects of superficial and deep dry needling intotrigger points of suboccipital and upper trapezius musclesin patients with cervicogenic headache J J Bodyw MovTher，2017，21(4):810 814 2Fernndez-de-Las-Peas C Myofascial Head PainJ Curr Pain Headache ep，2015，19(7):28 3 Jafari M，Bahrpeyma F，Togha M Effect of ischemic com-pression for cervicogenic headache and elastic behavior ofactive trigger point in the sternocleidomastoid muscle u-sing ultrasound imaging J J Bodyw Mov Ther，2017，21(4):933 939 4 Togha M，Bahrpeyma F，Jafari M，et al A sonographic com-parison of the effect of dry needling and ischemic com-pression on the active trigger point of the sternocleidomas-toid muscle associated with cervicogenic headache:A ran-domized trialJ J Back Musculoskelet ehabil，2020，33(5):749 759 5 Bodes-Pardo G，Pecos-Martn D，Gallego-Izquierdo T，et alManual treatment for cervicogenic headache and activetrigger point in the sternocleidomastoid muscle:a pilotrandomized clinical trialJ J Manipulative Physiol T-her，2013，36(7):403 411 6 金冉，刘西花，方诚冰，等 体外冲击波治疗肌筋膜疼痛综合征的 meta 分析 J 中国康复医学杂志，2017，32(10):1167 1171 7 Headache Classification Subcommittee of the InternationalHeadache Society(IHS)The International Classificationof Headache Disorders，3rd edition(beta version)J Cephalalgia，2013，33(9):629 808 8Tough E A，White A，ichards S，et al Variability ofcriteria used to diagnose myofascial trigger point pain syn-drome-evidence from a review of the literature J Clin JPain，2007，23(3):278 286 9 姜雪梅，钟会清，刘智明，等 肌筋膜扳机点的检测及评价方法研究进展J 中国疼痛医学杂志，2016，22(9):691 695 10Park S K，Yang D J，Kim J H，et al Analysis of mechani-cal properties of cervical muscles in patients with cervico-genic headache J J Phys Ther Sci，2017，29(2):332 335 11郭川，张利锋，彭智愚，等 颈源性头痛发病机制的研究进展 J 西部医学，2019，31(6):978 980 12Cibulka M T Sternocleidomastoid muscle imbalance in apatient with recurrent headache J Man Ther，2006，11(1):78 82 13oth J K，oth S，Weintraub J，et al Cervicogenicheadache caused by myofascial trigger points in the ster-nocleidomastoid:a case reportJ Cephalalgia，2007，27(4):375 380 14Simons D G，Travell J，Simons L S Myofascial pain anddysfunction:The Trigger Point ManualM Vol 1 2ed Baltimore:Williams Wilkins，1999 15黄伟昌，李珊珊，范志勇，等“扳机点”手法弹拨治疗腰背部肌筋膜疼痛综合征 30 例临床研究 J 江苏中医药，2013，45(8):47 493313现代中西医结合杂志 Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2022 Nov，31(22)加速康复外科管理联合中药在腹腔镜结直肠癌手术中的应用效果董耀，张静，苗江雨，刘伟，张海涛，马建亭(石家庄市第三医院，河北 石家庄 050011)摘要 目的探讨加速康复外科(EAS)管理联合中药干预对腹腔镜结直肠癌切除术后患者恢复的影响。方法将2015 年9 月2020 年12 月在石家庄市第三医院接受腹腔镜结直肠癌根治术的 103 例患者随机分为 2 组，常规组 51 例行腹腔镜手术传统围手术期处理，观察组 52 例在EAS 理念指导下行腹腔镜手术并术后加服中药 5 d，比较 2 组患者术后胃肠功能(排气、排便、肠鸣音)恢复时间、首次下床时间、术后住院时间、住院费用、并发症发生率及术后 1 d、3 d、7 d 营养指标(体重、血清白蛋白、血清前白蛋白、血红蛋白)。结果观察组患者术后恢复排气时间、排便时间、肠鸣音恢复时间、首次下床时间及术后住院时间均明显短于常规组，住院费用明显少于常规组，术后发热、恶心呕吐、肺部感染发生率均明显低于常规组，差异均有统计学意义(P 均 0 05)。观察组患者术后3 d、7 d 的体重及血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白水平均明显高于同期常规组(P 均 0.05)。结论EAS 管理联合中药干预可加速腹腔镜结直肠癌根治术后患者肠道功能恢复，缩短住院时间，减少术后并发症发生，且费用低、营养状态更佳。关键词 结直肠癌;加速康复外科;腹腔镜手术;中药doi:10 3969/j issn 1008 8849 2022 22 014 中图分类号 7353 文献标识码 B 文章编号 1008 8849(2022)22 3134 04加速康复外科(enhanced recovery after surgery，EAS)核心理念是减轻机体对围手术期相关刺激的反应，保持内环境稳定，促进术后康复1 2。随着微创技术的发展，腹腔镜结直肠癌根治术凭其显著优势被纳入 NCCN 指南3，同时我国学者不断探索并证实围手术期应用中医药可以促进手术患者的快速康复4。本研究探讨了 EAS 理念联合中药应用于腹腔镜结直肠癌根治术的临床疗效，以为今后广泛开展中西医结合 EAS 提供依据。1资料与方法1.1一般资料选取石家庄市第三医院 2015 年 9月2020 年 12 月收治的行腹腔镜结直肠癌根治术患者 103 例，术前均经结肠镜活检病理诊断为结直肠癌，患者及其家属均对本研究知情同意并签署知情同意书，且研究符合赫尔辛基宣言 伦理要求。排除有局部或远处转移者，术前放化疗者，合并急性肠梗阻、肠穿孔者，伴严重心、肝、肺、肾功能障碍和严重凝血功能障碍者。经本院医学伦理委员会批准，。将患者按随机数字法分成常规组 51 例和观察组52例，2组患者年龄、性别、体质指数(BMI)、术 16Jeon J H，Jung Y J，Lee J Y，et al The effect of extracor-poreal shock wave therapy on myofascial pain syndrome J Ann ehabil Med，2012，36(5):665 674 17Manafnezhad J，Salahzadeh Z，Salimi M，et al The effectsof shock wave and dry needling on active trigger points ofupper trapezius muscle in patients with non-specific neckpain:A randomized clinical trial J J Back Musculoskel-et ehabil，2019，32(5):811 818 18amon S，Gleitz M，Hernandez L，et al Update on the ef-ficacy of extracorporeal shockwave treatment for myofascialpain syndrome and fibromyalgiaJ Int J Surg，2015，24(Pt B):201 206 19 Muller-Ehrenberg H，Licht G Diagnosis and therapy ofmyofascial pain 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