医保、农合考评及奖罚制度(2篇).docx

医保、农合考评及奖罚制度1. 凡无医保病人自费项目签字同意书（包括外地医保及农村合作医疗病人），每例罚款 元，当事人要承担病人及医保中心不予支付的费用。2. 乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款 元，当事人承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。3. 特殊检查、特殊治疗未签字或在病程记录中未详细说明理由、无检查报告单每例罚款 元，当事人承担病人拒付的所有检查费用。4. 杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者每例罚款 元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励 元。5. 医保、农合病人住院科室未核实身份或未收取“诊疗手册”的，每一例罚款 元。6. 出院带药未上医嘱，违规及超标准带药的，每例罚款 元，当事人承担医保中心其拒付费用。7. 意外伤害未经医保办和省、市医保中心审批纳入了医保的病人，每例罚款元，同时承担医保中心不予支付的费用。8. 所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或医保中心审批，造成病人无法按时结算出院的，每例罚款 元。9. 科室单病种包干管理不善，引起病人投诉或造成医保中心拒付的，每例罚款 元，医保中心拒付费用由当事人负责赔偿。单病种管理好的科室，给予奖励 元。10. 将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款 元，并承担该病人医疗费用（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤交通事故、自杀、他杀、误服故意伤害、与职业有关的所有疾病、斜视、性病）。11. 医保、农合自费签字单填写规范、医保手册管理好的科室，给予奖励元。12. 医保、农合病人管理规范，全年无投诉的科室，给予奖励 元。13. 医保、农合住院病人多、医疗费用控制好的科室，每月给予奖励 元。医保考评及奖惩制度为了更好的贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前医保工作情况，特制以下考评奖罚特殊检查（mri、ct、彩超、小时动态心电图、心电监护等）、特殊治疗未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款 元，同时承担所检查费用。3. 杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款 元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励 元。4. 抗生素使用合理。不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款 元。所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或医保中心审批，每例罚款 元。如医保中心拒付，科室承担内置材料费用。7. 住院病人满意度调查%以上奖励 元。8. 将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款 元，并扣除该病人住院总医疗费（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病、斜视、性病）。医保人员工作职责1、在主管院长领导下和医保中心的指导下，具体实施本院医疗保险管理工作，定期分析检查医疗质量和相关政策落实情况。2、严格执行医疗保险有关政策规定，端正医德医风，提高服务质量，秉公办事，不徇私情，全心全意为参保人员服务。3、积极做好医疗保险差错事故的防范工作，对已发生的差错及时调查，并向主管院长及医保中心汇报，不断提高医疗保险管理质量。4、5、负责实施对医疗保险相应业务科室的政策指导和培训工作。接待参保人员的来信、来访和投诉，协助医保中心做好调查核实工作。6、负责参保人员外地转诊、特殊疾病、超规定出院带药、治疗性家庭病床、特殊检查、大病医疗保险进入预警线范围的审核申报工作。医保管理内部考评及奖惩制度为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前医保工作情况，特制定下考评奖罚1. 无医保病人自费项目同意书，每例罚款 元。2. 乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款 元，同时承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。3. 特殊检查（mri、ct、彩超、多普勒、超声心动、小时动态心电图、心电监护等）、特殊治疗（输血、血透、腹透治疗、高压氧、体外循环、射频消融、心脏搭桥、球囊扩张术、体外震波碎石、各种介入治疗、核素治疗、直线加速回放疗等）未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款 元，同时承担所检查费用。4. 药品费占医疗总费用的比例不能超过%，按分科所定药物比例，药品自付部分不能超过药品总费用%，超标者，每例罚款 元。5. 杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款 元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励 元。6. 抗生素使用合理。不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款 元。7. 出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款 元（出院带药标准：省医保 个品种，急性病不超过 天量，慢性病不超过 天量；市医保 个品种，急性病不超过 天量，慢性病不超 天量）。8. 意外伤害未经医保办和省、市医保中心审批纳入了医保的病人，每例罚款元。9. 所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或医保中心审批，每例罚款 元。如医保中心拒付，科室承担内置材料费用。10. 住院病人满意度调查%以上奖励 元。11. 将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款 元，并扣除该病人住院总医疗费（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病、生育、宫内孕、斜视、性病）O医保、农合缺陷报告及讨论分析制度1、发生医保缺陷后，首先要积极采取应对措施，并报告医保办主任，情节严重的报告分管院长。2、科室设立医保缺陷登记本，一旦发生缺陷，科内及时召开讨论分析会，详细记录事情的经过及后果，做好原因分析，并提出整改措施。3、发生的缺陷涉及到临床科室，在第一时间内电话通知科室的当事人，立即采取补救措施；情节严重的，报告科主任。医保办主任和分管各线管理人员下科室调查情况，弄清事情的真相，倾听当事人的意见，该科及时召开分析讨论会，分析产生缺陷的原因，提出整改措施，防止类似事件发生。4、落实奖惩制度，处罚当事人后，领导要做好思想工作，以达到教育目的。第五篇：新农合医保枣庄市新型农村合作医疗特定慢性病病种鉴定标准一、高血压病II期以上（含II期）1、 有高血压病史，未服药控制血压N160/mmhg；2、合并有靶器官损害（含有肾功能、眼底、心脏等异常中的一项）。二、心脏病合并心功能不全（心功能II-W级）1、有心脏病病史，并有相应的症状和体征，以及二级以上定点医疗机构的诊断证明；2、具备客观检查依据（心电图、心脏彩超等）。三、饮食控制无效的糖尿病1、有糖尿病病史和二级以上定点医疗机构的诊断证明；2、 二次以上空腹血糖N mmol/lo四、肝硬化失代偿期1、二级以上定点医疗机构确诊为肝硬化，具有肝功能减退和门静脉高压症两大类临床表现；2、具备客观检查依据（b超、ct、胃镜等提示肝硬化、脾肿大、腹水、胃底静脉曲张等）o五、脑血管疾病恢复期1、有脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等脑血管疾病病史；2、确有功能障碍的体征；3、提供客观检查依据（ct、核磁共振等）。六、活动性肺结核1、有枣庄市结核病防治中心确诊为活动性肺结核病例的诊断证明；2、痰结核菌检查阴性，胸部 线检查为典型的活动性结核。七、皮肤病（银屑病和湿疹）（一）银屑病1、皮肤上有红斑、斑丘疹，上覆银白色鳞屑，刮后见红色薄膜或点状出血现象；2、有银屑病病史，又出现全身红斑、鳞屑或脓疱或关节痛者；3、皮肤病理提供客观检查依据。（二）湿疹1、有湿疹皮损特点（红斑、丘疹、丘疱疹、水疱或渗出糜烂，结痂、肥厚、鳞屑、多形性、对称、边不清、瘙痒）；2、有病理诊断依据。八、慢性肺源性心脏病1、有慢性支气管炎、肺气肿及其它肺胸疾病和肺血管疾病病史；2、具备慢支、肺气肿和右心功能不全的体征，严重者有肺动脉高压的体征；3、 客观检查依据（线胸片报告或ct报告、心电图、肺功能）。九、类风湿性关节炎1、具有晨僵、关节肿胀、疼痛、关节畸形等临床表现。客观的检查依据（血常规检查、血沉、类风湿因子检查及关节 线检查具有类风湿性关节炎病变体征）；2、有二级以上医院类风湿性关节炎的诊断证明。十、甲状腺功能亢进1、具有疲乏无力、怕热多汗、体重减轻、神经过敏、等临床表现。医保、农合考评及奖罚制度（二）1、发生医保缺陷后，首先要积极采取应对措施，并报告医保办主任，情节严重的报告分管院长。2、科室设立医保缺陷登记本，一旦发生缺陷，科内及时召开讨论分析会，详细记录事情的经过及后果，做好原因分析，并提出整改措施。3、发生的缺陷涉及到临床科室，在第一时间内电话通知科室的当事人，立即采取补救措施；情节严重的，报告科主任。医保办主任和分管各线管理人员下科室调查情况，弄清事情的真相，倾听当事人的意见，该科及时召开分析讨论会，分析产生缺陷的原因，提出整改措施，防止类似事件发生。4、落实奖惩制度，处罚当事人后，领导要做好思想工作，以达到教育目的。第二篇：医保、农合考评及奖罚制度医保、农合考评及奖罚制度1. 凡无医保病人自费项目签字同意书（包括外地医保及农村合作医疗病人），每例罚款 元，当事人要承担病人及医保中心不予支付的费用。2. 乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款 元，当事人承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。3. 特殊检查、特殊治疗未签字或在病程记录中未详细说明理由、无检查报告单每例罚款 元，当事人承担病人拒付的所有检查费用。4. 杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者每例罚款 元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励 元。5. 医保、农合病人住院科室未核实身份或未收取“诊疗手册”的，每一例罚款 元。6. 出院带药未上医嘱，违规及超标准带药的，每例罚款 元，当事人承担医保中心其拒付费用。7. 意外伤害未经医保办和省、市医保中心审批纳入了医保的病人，每例罚款元，同时承担医保中心不予支付的费用。8. 所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或医保中心审批，造成病人无法按时结算出院的，每例罚款 元。9. 科室单病种包干管理不善，引起病人投诉或造成医保中心拒付的，每例罚款 元，医保中心拒付费用由当事人负责赔偿。单病种管理好的科室，给予奖励 元。10. 将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款 元，并承担该病人医疗费用（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤交通事故、自杀、他杀、误服故意伤害、与职业有关的所有疾病、斜视、性病）。11. 医保、农合自费签字单填写规范、医保手册管理好的科室，给予奖励元。12. 医保、农合病人管理规范，全年无投诉的科室，给予奖励 元。13. 医保、农合住院病人多、医疗费用控制好的科室，每月给予奖励 元。第三篇：新农合医保枣庄市新型农村合作医疗特定慢性病病种鉴定标准一、高血压病II期以上（含II期）1、有高血压病史，未服药控制血压N160/1mmhg；2、合并有靶器官损害（含有肾功能、眼底、心脏等异常中的一项）。二、心脏病合并心功能不全（心功能II-W级）1、有心脏病病史，并有相应的症状和体征，以及二级以上定点医疗机构的诊断证明；2、具备客观检查依据（心电图、心脏彩超等）。三、饮食控制无效的糖尿病1、有糖尿病病史和二级以上定点医疗机构的诊断证明；2、二次以上空腹血糖N7.10mmol/l。四、肝硬化失代偿期1、二级以上定点医疗机构确诊为肝硬化，具有肝功能减退和门静脉高压症两大类临床表现;2、具备客观检查依据（b超、ct、胃镜等提示肝硬化、脾肿大、腹水、胃底静脉曲张等）。五、脑血管疾病恢复期1、有脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等脑血管疾病病史；2、确有功能障碍的体征；3、提供客观检查依据（ct、核磁共振等）。六、活动性肺结核1、有枣庄市结核病防治中心确诊为活动性肺结核病例的诊断证明；2、痰结核菌检查阴性，胸部 线检查为典型的活动性结核。七、皮肤病（银屑病和湿疹）（一）银屑病1、皮肤上有红斑、斑丘疹，上覆银白色鳞屑，刮后见红色薄膜或点状出血现象；2、有银屑病病史，又出现全身红斑、鳞屑或脓疱或关节痛者；3、皮肤病理提供客观检查依据。（二）湿疹1、有湿疹皮损特点（红斑、丘疹、丘疱疹、水疱或渗出糜烂，结痂、肥厚、鳞屑、多形性、对称、边不清、瘙痒）；2、有病理诊断依据。八、慢性肺源性心脏病1、有慢性支气管炎、肺气肿及其它肺胸疾病和肺血管疾病病史；2、具备慢支、肺气肿和右心功能不全的体征，严重者有肺动脉高压的体征；3、 客观检查依据（线胸片报告或ct报告、心电图、肺功能）。九、类风湿性关节炎1、具有晨僵、关节肿胀、疼痛、关节畸形等临床表现。客观的检查依据（血常规检查、血沉、类风湿因子检查及关节 线检查具有类风湿性关节炎病变体彳正）；2、有二级以上医院类风湿性关节炎的诊断证明。十、甲状腺功能亢进1、具有疲乏无力、怕热多汗、体重减轻、神经过敏、等临床表现。