医保、农合考评及奖罚制度(2篇).docx

医保、农合考评及奖罚制度
1. 凡无医保病人自费项目签字同意书（包括外地医保及农村合作医疗病人），
每例罚款 元，当事人要承担病人及医保中心不予支付的费用。
2. 乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款 元，当事
人承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。
3. 特殊检查、特殊治疗未签字或在病程记录中未详细说明理由、无检查报告
单每例罚款 元，当事人承担病人拒付的所有检查费用。
4. 杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者每例罚款 元，如科室杜绝
了冒名顶替住院情况，每例奖励 元。
5. 医保、农合病人住院科室未核实身份或未收取“诊疗手册”的，每一例罚
款 元。
6. 出院带药未上医嘱，违规及超标准带药的，每例罚款 元，当事人承担
医保中心其拒付费用。
7. 意外伤害未经医保办和省、市医保中心审批纳入了医保的病人，每例罚款
元，同时承担医保中心不予支付的费用。
8. 所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或医保中心审
批，造成病人无法按时结算出院的，每例罚款 元。
9. 科室单病种包干管理不善，引起病人投诉或造成医保中心拒付的，每例罚
款 元，医保中心拒付费用由当事人负责赔偿。单病种管理好的科室，给予奖
励 元。
10. 将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款 元，并
承担该病人医疗费用（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤交通事故、自杀、他
杀、误服故意伤害、与职业有关的所有疾病、斜视、性病）。
11. 医保、农合自费签字单填写规范、医保手册管理好的科室，给予奖励
元。
12. 医保、农合病人管理规范，全年无投诉的科室，给予奖励 元。
13. 医保、农合住院病人多、医疗费用控制好的科室，每月给予奖励 元。
医保考评及奖惩制度
为了更好的贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前医保工
作情况，特制以下考评奖罚
特殊检查（mri、ct、彩超、小时动态心电图、心电监护等）、特殊治疗未
签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款 元，同时承担
所检查费用。
3. 杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款 元，如科室杜
绝了冒名顶替住院情况，每例奖励 元。
4. 抗生素使用合理。不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种
以上昂贵抗生素；每例罚款 元。
所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或医保中心审批，
每例罚款 元。如医保中心拒付，科室承担内置材料费用。
7. 住院病人满意度调查%以上奖励 元。
8. 将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款 元，并
扣除该病人住院总医疗费（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤、交通事故、自
杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病、斜视、性病）。
医保人员工作职责
1、在主管院长领导下和医保中心的指导下，具体实施本院医疗保险管理工
作，定期分析检查医疗质量和相关政策落实情况。
2、 严格执行医疗保险有关政策规定，端正医德医风，提高服务质量，秉公办
事，不徇私情，全心全意为参保人员服务。
3、 积极做好医疗保险差错事故的防范工作，对已发生的差错及时调查，并向
主管院长及医保中心汇报，不断提高医疗保险管理质量。
4、
5、 负责实施对医疗保险相应业务科室的政策指导和培训工作。接待参保人员
的来信、来访和投诉，协助医保中心做好调查核实工作。
6、 负责参保人员外地转诊、特殊疾病、超规定出院带药、治疗性家庭病床、
特殊检查、大病医疗保险进入预警线范围的审核申报工作。
医保管理内部考评及奖惩制度
为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据目前医保工
作情况，特制定下考评奖罚
1. 无医保病人自费项目同意书，每例罚款 元。
2. 乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款 元，同时
承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。
3. 特殊检查（mri、ct、彩超、多普勒、超声心动、小时动态心电图、心
电监护等）、特殊治疗（输血、血透、腹透治疗、高压氧、体外循环、射频消融、
心脏搭桥、球囊扩张术、体外震波碎石、各种介入治疗、核素治疗、直线加速回
放疗等）未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款 元，
同时承担所检查费用。
4. 药品费占医疗总费用的比例不能超过%，按分科所定药物比例，药品自
付部分不能超过药品总费用%，超标者，每例罚款 元。
5. 杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款 元，如科室杜
绝了冒名顶替住院情况，每例奖励 元。
6. 抗生素使用合理。不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种
以上昂贵抗生素；每例罚款 元。
7. 出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款 元（出院带药标准：省医
保 个品种，急性病不超过 天量，慢性病不超过 天量；市医保 个
品种，急性病不超过 天量，慢性病不超 天量）。
8. 意外伤害未经医保办和省、市医保中心审批纳入了医保的病人，每例罚款
元。
9. 所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或医保中心审
批，每例罚款 元。如医保中心拒付，科室承担内置材料费用。
10. 住院病人满意度调查%以上奖励 元。
11. 将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款 元，并
扣除该病人住院总医疗费（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤、交通事故、自
杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病、生育、宫内孕、斜视、性
病）O
医保、农合缺陷报告及讨论分析制度
1、 发生医保缺陷后，首先要积极采取应对措施，并报告医保办主任，情节严
重的报告分管院长。
2、 科室设立医保缺陷登记本，一旦发生缺陷，科内及时召开讨论分析会，详
细记录事情的经过及后果，做好原因分析，并提出整改措施。
3、 发生的缺陷涉及到临床科室，在第一时间内电话通知科室的当事人，立即
采取补救措施；情节严重的，报告科主任。医保办主任和分管各线管理人员下科
室调查情况，弄清事情的真相，倾听当事人的意见，该科及时召开分析讨论会，
分析产生缺陷的原因，提出整改措施，防止类似事件发生。
4、 落实奖惩制度，处罚当事人后，领导要做好思想工作，以达到教育目的。
第五篇：新农合医保枣庄市新型农村合作医疗特定慢性病病种鉴定标准
一、 高血压病II期以上（含II期）
1、 有高血压病史，未服药控制血压N160/mmhg；
2、 合并有靶器官损害（含有肾功能、眼底、心脏等异常中的一项）。
二、 心脏病合并心功能不全（心功能II-W级）
1、 有心脏病病史，并有相应的症状和体征，以及二级以上定点医疗机构的诊
断证明；
2、 具备客观检查依据（心电图、心脏彩超等）。
三、 饮食控制无效的糖尿病
1、 有糖尿病病史和二级以上定点医疗机构的诊断证明；
2、 二次以上空腹血糖N mmol/lo
四、 肝硬化失代偿期
1、 二级以上定点医疗机构确诊为肝硬化，具有肝功能减退和门静脉高压症两
大类临床表现；
2、 具备客观检查依据（b超、ct、胃镜等提示肝硬化、脾肿大、腹水、胃底静
脉曲张等）o
五、 脑血管疾病恢复期
1、 有脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等脑血管疾病病史；
2、 确有功能障碍的体征；
3、 提供客观检查依据（ct、核磁共振等）。
六、 活动性肺结核
1、 有枣庄市结核病防治中心确诊为活动性肺结核病例的诊断证明；
2、 痰结核菌检查阴性，胸部 线检查为典型的活动性结核。
七、 皮肤病（银屑病和湿疹）
（一） 银屑病
1、 皮肤上有红斑、斑丘疹，上覆银白色鳞屑，刮后见红色薄膜或点状出血现
象；
2、 有银屑病病史，又出现全身红斑、鳞屑或脓疱或关节痛者；
3、 皮肤病理提供客观检查依据。
（二） 湿疹
1、有湿疹皮损特点（红斑、丘疹、丘疱疹、水疱或渗出糜烂，结痂、肥厚、
鳞屑、多形性、对称、边不清、瘙痒）；2、有病理诊断依据。
八、 慢性肺源性心脏病
1、 有慢性支气管炎、肺气肿及其它肺胸疾病和肺血管疾病病史；
2、 具备慢支、肺气肿和右心功能不全的体征，严重者有肺动脉高压的体征；
3、 客观检查依据（线胸片报告或ct报告、心电图、肺功能）。
九、 类风湿性关节炎
1、 具有晨僵、关节肿胀、疼痛、关节畸形等临床表现。客观的检查依据（血
常规检查、血沉、类风湿因子检查及关节 线检查具有类风湿性关节炎病变体
征）；
2、 有二级以上医院类风湿性关节炎的诊断证明。
十、甲状腺功能亢进
1、具有疲乏无力、怕热多汗、体重减轻、神经过敏、等临床表现。
医保、农合考评及奖罚制度（二）
1、 发生医保缺陷后，首先要积极采取应对措施，并报告医保办主任，情节严
重的报告分管院长。
2、 科室设立医保缺陷登记本，一旦发生缺陷，科内及时召开讨论分析会，详
细记录事情的经过及后果，做好原因分析，并提出整改措施。
3、 发生的缺陷涉及到临床科室，在第一时间内电话通知科室的当事人，立即
采取补救措施；情节严重的，报告科主任。医保办主任和分管各线管理人员下科
室调查情况，弄清事情的真相，倾听当事人的意见，该科及时召开分析讨论会，
分析产生缺陷的原因，提出整改措施，防止类似事件发生。
4、 落实奖惩制度，处罚当事人后，领导要做好思想工作，以达到教育目的。
第二篇：医保、农合考评及奖罚制度医保、农合考评及奖罚制度
1. 凡无医保病人自费项目签字同意书（包括外地医保及农村合作医疗病人），
每例罚款 元，当事人要承担病人及医保中心不予支付的费用。
2. 乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款 元，当事
人承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。
3. 特殊检查、特殊治疗未签字或在病程记录中未详细说明理由、无检查报告
单每例罚款 元，当事人承担病人拒付的所有检查费用。
4. 杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者每例罚款 元，如科室杜绝
了冒名顶替住院情况，每例奖励 元。
5. 医保、农合病人住院科室未核实身份或未收取“诊疗手册”的，每一例罚
款 元。
6. 出院带药未上医嘱，违规及超标准带药的，每例罚款 元，当事人承担
医保中心其拒付费用。
7. 意外伤害未经医保办和省、市医保中心审批纳入了医保的病人，每例罚款
元，同时承担医保中心不予支付的费用。
8. 所有内置材料，科室未填写内置材料审批表，未经医保办或医保中心审
批，造成病人无法按时结算出院的，每例罚款 元。
9. 科室单病种包干管理不善，引起病人投诉或造成医保中心拒付的，每例罚
款 元，医保中心拒付费用由当事人负责赔偿。单病种管理好的科室，给予奖
励 元。
10. 将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款 元，并
承担该病人医疗费用（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤交通事故、自杀、他
杀、误服故意伤害、与职业有关的所有疾病、斜视、性病）。
11. 医保、农合自费签字单填写规范、医保手册管理好的科室，给予奖励
元。
12. 医保、农合病人管理规范，全年无投诉的科室，给予奖励 元。
13. 医保、农合住院病人多、医疗费用控制好的科室，每月给予奖励 元。
第三篇：新农合医保枣庄市新型农村合作医疗特定慢性病病种鉴定标准
一、 高血压病II期以上（含II期）
1、 有高血压病史，未服药控制血压N160/1mmhg；
2、 合并有靶器官损害（含有肾功能、眼底、心脏等异常中的一项）。
二、 心脏病合并心功能不全（心功能II-W级）
1、 有心脏病病史，并有相应的症状和体征，以及二级以上定点医疗机构的诊
断证明；
2、 具备客观检查依据（心电图、心脏彩超等）。
三、 饮食控制无效的糖尿病
1、 有糖尿病病史和二级以上定点医疗机构的诊断证明；
2、 二次以上空腹血糖N7.10mmol/l。
四、 肝硬化失代偿期
1、二级以上定点医疗机构确诊为肝硬化，具有肝功能减退和门静脉高压症两
大类临床表现;
2、具备客观检查依据（b超、ct、胃镜等提示肝硬化、脾肿大、腹水、胃底静
脉曲张等）。
五、 脑血管疾病恢复期
1、 有脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等脑血管疾病病史；
2、 确有功能障碍的体征；
3、 提供客观检查依据（ct、核磁共振等）。
六、 活动性肺结核
1、 有枣庄市结核病防治中心确诊为活动性肺结核病例的诊断证明；
2、 痰结核菌检查阴性，胸部 线检查为典型的活动性结核。
七、 皮肤病（银屑病和湿疹）
（一） 银屑病
1、 皮肤上有红斑、斑丘疹，上覆银白色鳞屑，刮后见红色薄膜或点状出血现
象；
2、 有银屑病病史，又出现全身红斑、鳞屑或脓疱或关节痛者；
3、 皮肤病理提供客观检查依据。
（二） 湿疹
1、有湿疹皮损特点（红斑、丘疹、丘疱疹、水疱或渗出糜烂，结痂、肥厚、
鳞屑、多形性、对称、边不清、瘙痒）；2、有病理诊断依据。
八、 慢性肺源性心脏病
1、 有慢性支气管炎、肺气肿及其它肺胸疾病和肺血管疾病病史；
2、 具备慢支、肺气肿和右心功能不全的体征，严重者有肺动脉高压的体征；
3、 客观检查依据（线胸片报告或ct报告、心电图、肺功能）。
九、 类风湿性关节炎
1、具有晨僵、关节肿胀、疼痛、关节畸形等临床表现。客观的检查依据（血
常规检查、血沉、类风湿因子检查及关节 线检查具有类风湿性关节炎病变体
彳正）；
2、有二级以上医院类风湿性关节炎的诊断证明。
十、甲状腺功能亢进
1、具有疲乏无力、怕热多汗、体重减轻、神经过敏、等临床表现。