术中T管长臂摆放位置对腹腔镜胆总管探查取石术的影响_龙振东.pdf

J Med Theor PracVol.36，No.8，Apr20232023年第36卷第8期医学理论与实践善机体免疫功能，促进病情恢复13。本文结果显示，用药 6个月后观察组 INF-、IL-6 水平及肺功能改善程度较对照组高，表示利奈唑胺联合环丝氨酸胶囊可取得较好效果，控制机体炎症反应，改善肺功能。原因为:环丝氨酸为广谱抗生素，可抑制结核杆菌细胞壁的生长，发挥显著的抗菌功效;利奈唑胺为细菌蛋白质合成抑制剂，可阻断细菌、蛋白质，加上该药物的作用位点具有一定的特殊性，因此对肽基转移酶活性的影响，还可发挥理想的抗菌效果，从而减少炎症因子的合成及释放，以防病情的进一步加重，改善肺功能14-15。另外，发现两组用药期间不良反应总发生率比较差异无统计学意义，均以轻度的肝损害、胃肠道反应常见，对患者病情及治疗效果无明显影响。综上所述，利奈唑胺联合环丝氨酸胶囊方案在肺结核治疗中的疗效较高，远远优于单一药物，改善患者病情，缓解症状，以及调节机体免疫功能，促进肺功能恢复，减少不良反应，值得借鉴。介于本次研究未进行长期随访观察，为此建议在今后继续研究该用药方案的远期作用效果，以期丰富研究成果，提升肺结核患者治疗发展水平。参考文献 1孔莹 利奈唑胺治疗广泛耐药肺结核的临床效果评价J 中国冶金工业医学杂志，2022，39(3):317-318 2刘晓华，林瑞，杨瑶，等 利奈唑胺联合环丝氨酸治疗对耐多药肺结核 T 淋巴细胞亚群、痰菌转阴率及干扰素-的影响J 解放军医药杂志，2022，34(5):55-57 3赖金梅，罗兰裕，刘锦华 利奈唑胺联合环丝氨酸在耐药肺结核患者中的治疗效果及对血清白介素-6、干扰素水平的影响J 中国当代医药，2022，29(14):55-57，62 4王莎，张永峰，刘恒 利奈唑胺联合环丝氨酸胶囊治疗肺结核的疗效及对患者血清 CD3+、CD4+、CD8+和肝功能的影响J 海南医学，2022，33(9):1129-1133 5中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等 肺结核基层诊疗指南(实践版2018)J 中华全科医师杂志，2019，18(8):718-722 6吴晓玲，曹琳 利奈唑胺联合左氧氟沙星、环丝氨酸治疗耐多药肺结核的效果及对患者 miNA-99b、miNA-125b、miNA-155水平、Th17/Treg 的影响J 临床医学研究与实践，2022，7(3):42-45 7任欣欣，冯秀莉，崔丹，等 利奈唑胺联合环丝氨酸胶囊治疗肺结核对患者免疫细胞以及 X-pert MTB/IF 以及肺 CT 的影响研究 J 中国 CT 和 MI 杂志，2022，20(1):63-66 8任淑君，刘新，王旭，等 利奈唑胺联合环丝氨酸胶囊治疗肺结核的疗效分析J 分子诊断与治疗杂志，2021，13(11):1783-1786，1791 9刘剑锋，苏清炎，张，等 利奈唑胺联合左氧氟沙星对耐多药肺结核患者免疫功能和炎症反应的影响J 中国现代药物应用，2021，15(13):121-124 10冯秀莉，崔丹，曹延伦，等 环丝氨酸联合抗结核药物对耐多药肺结核患者在肺功能、痰菌阴转率、X-pert MTBIF 以及肺 CT的影响研究J 中国 CT 和 MI 杂志，2021，19(4):68-71 11范东辉，石蕾 环丝氨酸联合抗结核药物对耐多药肺结核的应用价值 J 中国实用医药，2021，16(8):136-138 12梁静，李小凤，张元镇 影响初治涂阳肺结核患者预后的相关因素研究J 广州医科大学学报，2020，48(6):52-55 13唐晓林，赵紫平 利奈唑胺治疗耐药肺结核对患者血清炎症因子水平的影响J 医学理论与实践，2020，33(23):3919-3921 14王颖，蔡春葵，许岩，等 利奈唑胺治疗广泛耐药肺结核疗效分析J 结核与肺部疾病杂志，2020，1(3):136-139 15吴雅清 利奈唑胺联合标准化化疗方案治疗耐多药肺结核的临床效果观察 J 中国实用医药，2022，17(1):163-165收稿日期 2022 08 06(编辑羽飞)术中 T 管长臂摆放位置对腹腔镜胆总管探查取石术的影响龙振东株洲恺德心血管病医院，湖南省株洲市412000摘要目的:目的:探讨术中 T 管长臂摆放位置对腹腔镜胆总管探查取石术的缝合时间、术后并发症的影响。方法:方法:选取2018 年 9 月2022 年 1 月收治的 170 例行腹腔镜胆总管术中 T 管引流患者，按照随机数字表法分为传统组(85 例)和研究组(85 例)。传统组术中 T 管在腹腔内无特殊摆放，研究组术中在缝合胆总管固定 T 管时，将 T 管长臂沿近肝镰状韧带膈面顺右侧冠状韧带、肝隔隐窝、肝肾隐窝放置，并置入胆总管，约呈 C 型(简称 C 型摆放法)。比较两组临床指标、术后并发症、手术前后应激反应和生活质量。结果:结果:两组腹腔引流时间、术后胆汁引流量相近(P 0 05)。研究组缝合时间、手术时间、行胆道镜检查所用时间、住院时间比传统组显著更短(P 0 05)。治疗后两组皮质醇(CO)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、肾上腺素(A)水平均显著升高，但研究组比传统组显著更低(P 0 05)。治疗后两组生理功能、精神状态、日常生活能力、症状学、社会活动及 GIQLI 评分均显著升高，且研究组比传统组显著更高(P 0 05)。研究组的术后并发症发生率为 2 35%，比传统组的 14 12%显著更低(P 0 05)。结论:结论:相比腹腔镜胆总管术 T 管在腹腔内无特殊摆放，术中 T 管 C 型摆放法，明显缩短胆总管缝合时间、提高缝合质量，改善患者临床指标、应激反应和生活质量，降低术后并发症发生率。关键词腹腔镜胆总管术T 管C 型摆放法中图分类号:656文献标识码:Bdoi:10.19381/j.issn.1001-7585.2023.08.0172131医学理论与实践2023年第36卷第8期Vol.36，No.8，Apr2023J Med Theor Prac胆总管结石是发生于胆总管内的常见良性疾病，占胆石症的 10%20%，主要由于感染、胆汁淤积形成或继发于胆囊结石或肝内胆管结石，临床表现为反复上腹绞痛，伴或不伴有黄疸、寒战、发热等，如发生胆道梗阻得不到及时治疗极易出现胆源性胰腺炎、胆道休克，危及患者生命安全1。目前临床上治疗该病有多种方法治疗，比如抗炎、利胆保守治疗，EST+LC，开腹胆总管探查术，腹腔镜胆总管探查术等，其中腹腔镜胆总管术是常用术式2。然而，近年来临床研究表明3，腹腔镜胆总管术中 T 管长臂摆放位置影响手术治疗效果。同时要注意 T 管戳孔引出的位置4，经腹直肌放置 T管引流窦道形成快。胆总管探查后，缝合胆总管固定 T 管，与手术操作时间及术后并发症密切相关。术中的 T 管摆放有利于暴露，从而直接影响到缝合操作，直接关系到缝合时间，间接对手术的时间、术后恢复、并发症的发生有着紧密联系。鉴于此，本文为了探讨术中 T 管长臂摆放位置对腹腔镜胆总管探查取石术影响，选取收治的 170 例行腹腔镜胆总管术中 T 管引流患者进行研究。现报道如下。1对象与方法1 1观察对象选取 2018 年 9 月2022 年 1 月收治的 170例行腹腔镜胆总管术中 T 管引流患者，按照随机数字表法分为传统组(85 例)和研究组(85 例)。传统组中男 53 例、女32 例;年龄 25 75(50 27 11 68)岁;结石直径 10 15(12.57 2 16)mm;病程1 2(1 52 0 37)个月;结石数量:单枚 71 例、多枚 14 例。研究组中男 52 例、女 33 例;年龄 2575(50 30 11 70)岁;结石直径 10 15(12 60 2 18)mm;病程 1 2(1 53 0 40)个月;结石数量:单枚 69 例、多枚 16 例。两组性别、年龄、病程、结石大小及数量等一般资料比较差异无统计学意义(P 0 05)，具有可比性。纳入标准:经 CT 或磁共振胰胆管成像确诊为胆总管结石者，直径15mm，且白细胞水平处于(4 0 9 5)109/L;符合行腹腔镜胆总管术及术中 T 管引流术指征患者;胆总管内结石为块状者;依从性良好，且知情本次研究者。排除标准:伴有严重心、肺、脑严重疾病患者;伴有肝硬化、病毒性肝炎、内分泌等疾病者;无法与医护人员正常沟通者;凝血障碍者;既往腹部手术史，反复胆道慢性炎症，腹腔炎症、粘连严重者。本次研究符合医学伦理委员会的要求。12治疗方法两组患者取左侧仰卧头高脚低位，进行气管插管全麻。进行四孔穿刺，暴露胆总管，切断胆囊动脉，游离到胆囊管、胆总管交界处。然后将胆囊管远端夹闭，沿右上方牵引胆囊，并完整切除胆囊，放入标本袋中;暴露胆总管。接着用腹腔镜电针或注射器针头穿侧胆总管前壁流出胆汁证实后，于穿刺点上、下纵行切开胆总管，长 1 5 2cm，根据胆总管结石大小控制长度。放置纤维胆道镜，探查肝内、外胆管，用网篮取出结石，并放入标本袋中;确认胆胰壶腹括约肌收缩良好，胆总管下段畅通，确保无结石残留，根据胆管粗细选择合适 T 管，并修剪 T 管短臂合适。最后传统组术中 T 管在腹腔内无特殊摆放，呈随机自由摆放;研究组将T 管长臂自沿近肝镰状韧带膈面顺右侧冠状韧带、肝膈隐窝、肝肾隐窝间隙绕右肝放置，约呈 C 型，短臂绕至胆总管切口处，将短臂送入胆总管，余下操作两组均相同，用 3-0 圆针可吸收线间断全层缝合胆总管壁，用注射器经 T 管注水，观察胆总管无渗漏后。温氏孔放置腹腔引流管位置合适，自右肋缘下腹直肌切口处和腋前线的 Trocar 孔，分别引出 T 管、腹腔引流管，检查无损伤出血，取出标本袋，清点器械纱布对数，放尽气腹，关闭切口。1 3观察指标(1)临床指标:记录两组缝合时间、腹腔引流时间、术后胆汁引流量、手术时间、行胆道镜检查所用时间、住院时间。(2)应激反应:抽取两组手术前后的空腹静脉血各 5ml，以 3 150r/min 的速度离心 2 5min 后，利用放射免疫法测试皮质醇(CO)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、肾上腺素(A)水平。(3)生活质量5:利用胃肠道生活质量指数(GIQLI)从生理功能、精神状态、日常生活能力、症状学及社会活动评估两组手术前后生活质量，每项总分 100 分，评分高低与生活质量呈正相关性。(4)术后并发症:包括切口感染、腹腔引流有胆漏、胆道出血、胆汁性腹膜炎、胆道感染。并计算术后并发症发生率。1 4统计学方法采用 SPSS22 0 统计学软件处理所得数据，符合正态分布的计量资料以(x s)表示，两组间比较采用 t 检验;计数资料以 n(%)表示，两组间比较采用 2检验。P 0 05 为差异有统计学意义。2结果21临床指标两组腹腔引流时间、术后胆汁引流量相近(P 0 05)。研究组缝合时间、手术时间、行胆道镜检查所用时间、住院时间比传统组显著更短(P 0 05)。见表 1。表 1两组临床指标比较(x s)组别n缝合时间(min)腹腔引流时间(d)术后胆汁引流量(ml)手术时间(min)行胆道镜检查所用时间(min)住院时间(d)传统组852138 319581 16828368 12 5811334 10393987 5271027 2 11研究组851628 288583 16928558 13 0210422 8612918 319758 1 36t 值1094100770 9686231159999880P 值000009380 3350000000000002 2应激反应两组治疗前 CO、ACTH 及 A 水平相近(P0 05)。治疗后两组 CO、ACTH、A 水平均显著升高，但研究组比传统组显著更低(P 0 05)。见表 2。2 3生活质量两组治疗前生理功能、精神状态、日常生活能力、症状学、社会活动及 GIQLI 评分相近(P 0 05)。治疗后两组上述生活质量评分均显著升高，且研究组比传统组显著更高(P 0 05)。见表 3。2 4术后并发症研究组的术后并发症发生率为 2.35%，比传统组的 14 12%显著更低(2=7 784，P=0 005 0.05)。见表 4。3讨论腹腔镜胆总管探查取石术是治疗胆总管结石的主要手3131J Med Theor PracVol.36，No.8，Apr20232023年第36卷第8期医学理论与实践表 2两组应激反应比较(x s)组别nCO(mmol/L)术前术后ACTH(ng/ml)术前术后A(ng/ml)术前术后传统组8518125 13 5757129 51 33*1127 1051511 117*12058 116724837 2316*研究组8518039 13 4849836 43 69*1124 1031305 109*12004 116118122 1706*t 值04159975018811877030221522P 值067900000851000007630000注:与同组术前相比，*P 0 05表 3两组生活质量比较(x s，分)组别n生理功能术前术后精神状态术前术后日常生活能力术前术后传统组856157 8947933 9 12*6324 9018216 924*6833 9088451 891*研究组856139 8908958 9 36*6328 9039158 931*6819 9079182 836*t 值013272310029662101015516P 值089600000977000009200000组别n症状学术前术后社会活动术前术后GIQLI 评分术前术后传统组857236 9118536 8 02*7058 8968405 810*33608 413641541 42 38研究组857225 9109203 7 51*7028 8919121 801*33539 412945622 43 02t 值007955970219579501096231P 值093700000827000009140000注:与同组术前相比，*P 0 05表 4两组术后并发症比较 n(%)组别n切口感染腹腔引流有胆漏胆道出血胆汁性腹膜炎胆道感染合计传统组855(588)3(353)2(235)1(118)1(118)12(1412)研究组852(235)0(000)0(000)0(000)0(000)2(235)术方式，能够有效解除结石造成的梗阻，疏通胆道，促进胆汁排出，并且在各大医院已经广泛应用6。近年来临床研究表明7，腹腔镜胆总管术中需要放置 T 管引流，其不仅能够降低术后胆道压力、胆管缝合张力，预防胆漏，且能够给胆管提供支撑力，避免出现胆道狭窄，同时有助于术后清除胆管内残留结石。目前临床上腹腔镜胆总管术中 T 管长臂摆放尚无明确规范8。鉴于此，本文为了进一步探讨术中 T 管长臂摆放位置对腹腔镜胆总管术的影响进行研究，结果发现，两组腹腔引流时间、术后胆汁引流量相近;研究组缝合时间、手术时间、行胆道镜检查所用时间、住院时间比传统组显著更短。分析原因为:术中 C 型法放置 T 管长臂后，术中由于借助右肝膈隐窝、肝肾隐窝的间隙夹角固定 T 管长臂，使其不易摆动，T 管不易移位的优点，使腹腔内暴露更容易，不会缠绕缝线、牵绊腹腔镜及器械、缝针操作，在缝合胆总管 T 管上切口时，用钳子夹持纱布向头侧牵引肝叶后，T 管由于 C 型摆放，会自然向右脚侧垂落，非常便于暴露缝合;在缝合胆总管 T管下切口时，用腹腔镜无损伤钳张开顶住 T 管并同时将头侧的肝叶一同向头侧牵引，很方便暴露缝合切口，由于此法易于缝合暴露，使胆管壁缝合质量更加牢固、可靠，术后出现胆漏、胆道出血、胆汁性腹膜炎、胆道感染等并发症发生概率会更低，同时也缩短了缝合时间。这与牛浪等9 研究的腹腔镜胆总管探查术后 T 管经腹直肌口置出较经右锁骨中线口引出较为安全可靠，疗效更好相一致。另外，腹腔镜胆总管术中置管后患者疼痛明显，且 T 管引流导致大量消化液丢失，引起患者应激反应、电解质紊乱、营养不良。本文发现，治疗后两组 CO、ACTH、A 水平均显著升高，但研究组比传统组数值相对较低。结果表明腹腔镜胆总管术中置 T 管引流能够提高患者应激反应指标，但是研究组引起应激反应相对较弱。分析原因为:研究组缩短缝合时间，提高缝合质量，整体节约术时，术后并发症少，引起应激反应较弱。并且本文发现，治疗后两组生理功能、精神状态、日常生活能力、症状学、社会活动及 GIQLI 评分均显著升高，且研究组比传统组显著更高。进一步说明术中较好的 T管摆放位置有利于手术操作，节约了手术时长，麻醉、手术后的不良反应明显减轻，对人体生理干扰少，有利于预后，进而改善患者生活质量。同时本文结果发现，研究组的术后并发症发生率为2.35%，比传统组的 14 12%显著更低。术后胆漏原因有很多，其中术中患者肝十二指肠韧带的暴露不够理想，缝线缝合结扎不够紧密牢固时可能发生10。胆道手术区域易发生切口感染，且 T 管引流发生胆漏，会增加切口感染率11。本文中对照组有 3 例出现胆漏，均发生在术后 2 3d，2 例经过腹腔引流管引出，经过抗感染、制酸、胰酶等保守治疗后，均顺利愈合出院;有 1 例胆漏患者出现弥漫性腹膜炎，最后再次手术，见 T 管周围胆汁渗漏，遂清除腹腔胆汁，放置腹腔引流管通畅引流，术后积极对症处理后，痊愈出院。这些并发症均延长了住院时间，术后出现局部腹痛、发热、局部腹膜炎、T 管周围的胆汁渗漏伴皮肤慢性腐蚀溃烂、胃肠道恢复差等不适症状，个别病例严重时需要再次手术。其次胆总管 T管切口的缝合对术后胆道出血有着密切影响，胆总管结石本身伴有胆管壁的水肿、溃疡，容易出血，如果缝针在缝合结扎时暴露不好，可能造成医源性的胆道损伤出血12。本文对照组中胆道出血发生 2 例，在术后 1 2d，T 管可观察到混有血4131医学理论与实践2023年第36卷第8期Vol.36，No.8，Apr2023J Med Theor Prac性的胆汁，总量均为 300ml 以下的出血，并未出现严重的胆道大出血及梗阻性黄疸，经止血、补充维生素 K、抗炎、胰酶等治疗后均出血停止。然而，在研究组中未见胆漏、胆道出血发生，可以说牢靠与合适的缝合，对术后的恢复起到至关重要的作用。术中按 C 型摆放法，放置 T 管后，有利于缝合区域的显露，有利于缝合操作，缩短手术时间，提高缝合质量，减少并发症的发生。综上分析，相比腹腔镜胆总管术 T 管随机摆放缝合，术中 T 管 C 型摆放法可明显缩短手术缝合时间，提高缝合质量，改善患者临床指标、应激反应和生活质量，降低术后并发症发生率。但是类似的研究较少，且本次研究仅选取 170 例患者，样本病例较少，且探索不够深入，望广大医学研究者扩大样本量，以进一步证实本次研究的临床优势。参考文献 1裴赛丽，王震宇 腹腔镜联合十二指肠镜与胆总管一期缝合治疗胆囊合并胆总管结石的疗效比较 J 中华消化内镜杂志，2020，37(6):435-440 2翟敏，秦安成，钱易，等 124 例腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合与 T 管引流的临床差异比较 J 中国医师进修杂志，2022，45(7):609-612 3刘茜，董汉章，骆明建，等 腹腔镜下胆总管探查术放置内引流管与放置 T 管的比较J 中华肝胆外科杂志，2022，28(3):190-193 4赵刚，张朝阳，乔师师，等 腹腔镜胆总管切开取石术中胆总管不同缝合方式效果比较 J 新乡医学院学报，2020，37(11):1080-1083 5佘刚，詹志林，李海宏，等 腹腔镜联合胆道镜与传统开腹手术治疗胆总管结石对患者术后恢复情况及生活质量评分的影响 J 中国医刊，2022，57(2):174-177 6来松林，李养军，郭小平 一期缝合与 T 管引流在腹腔镜下经胆道镜胆总管切开取石术中的疗效对比分析J 贵州医药，2020，44(3):399-400 7黄悦，刘学民，祁亚斌，等 腹腔镜胆囊切除术联合胆总管探查术后胆总管一期缝合与 T 管引流的临床对照研究J 海南医学，2020，31(23):3071-3073 8王梦钦，武雪亮，石玉宝，等 腹腔镜胆总管切开取石术中夹闭 T 管的临床分析J 重庆医学，2020，49(14):2275-2278 9牛浪，刘文章，曹鹏辉，等 腹腔镜胆总管探查术后两种不同 T管引流位置的临床比较J 肝脏，2019，24(8):940-942 10刘彪，郭宏伟 胆总管结石患者腹腔镜切开取石术后胆漏发生状况及其影响因素J 山西医药杂志，2021，50(7):1119-1121 11汪浩 腹腔镜胆总管探查取石术后一期缝合对胆总管结石患者应激反应、胃肠功能及并发症的影响J 中国内镜杂志，2021，27(7):47-52 12胡伟 腹腔镜胆道 T 管探查术后胆道出血原因及治疗J 世界复合医学，2020，6(7):13-15收稿日期 2022 08 26(编辑王叶)龙血竭散灌肠联合复方谷氨酰胺肠溶胶囊辅助治疗溃疡性结肠炎临床疗效观察高辉河南省周口市东新区人民医院消化内科466000摘要目的:目的:观察龙血竭散灌肠联合复方谷氨酰胺肠溶胶囊(CGEC)辅助治疗溃疡性结肠炎(UC)的临床疗效。方法:方法:使用随机数表法将 78 例 UC 患者分为对照组(n=39)和观察组(n=39)。在常规治疗基础上，对照组加服CGEC，观察组接受龙血竭散灌肠联合 CGEC 治疗。比较两组治疗前后胃肠道功能 改良梅奥(Mayo)评分、肠道屏障功能 二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸(D-LA)、细菌内毒素(ET)水平、炎症反应 肿瘤坏死因子-(TNF-)、白介素-6(IL-6)水平 以及治疗总有效率、不良反应发生率、复发率。结果:结果:治疗后观察组改良 Mayo 评分以及 DAO、D-LA、ET、TNF-、IL-6 水平低于对照组(P 0 05);观察组治疗总有效率(94 87%)较对照组(79 49%)高(P 0 05);两组不良反应发生率均为 2 56%，组间无统计学差异(P 0 05);观察组 6 个月内 UC 复发率(2 56%)较对照组(1795%)低(P 0 05)。结论:结论:龙血竭散灌肠联合 CGEC 辅助治疗可有效改善 UC 患者胃肠功能、肠道屏障功能和炎症反应，且能有效降低复发风险。关键词溃疡性结肠炎复方谷氨酰胺肠溶胶囊龙血竭散灌肠肠道屏障功能炎症反应中图分类号:574 62文献标识码:Bdoi:10.19381/j.issn.1001-7585.2023.08.018溃疡性结肠炎(UC)是发生在结直肠黏膜或黏膜下层的非特异性、慢性炎性病变，患者主要临床表现以腹痛、排便性状和习惯改变为主，其会严重影响患者正常工作和生活。复方谷氨酰胺肠溶胶囊(CGEC)具有抑制炎性细胞以及释放组胺、促进上皮细胞再生等多种作用，可有效缓解 UC 患者临床症状1。龙血竭散同样具有良好的抗炎作用，其在 UC 治疗中有较好的辅助作用，且灌肠给药可将药物直接输送至肠道，能有效提高局部药物浓度，从而增强治疗效果2。本文以我院就诊的 78 例 UC 患者为观察对象，探讨龙血竭散灌肠联合 CGEC 辅助治疗的临床疗效，现报道如下。1资料与方法1 1一般资料使用随机数表法将2019 年1 月2021 年3月在我院就诊的 78 例 UC 患者分为对照组(n=39)和观察组(n=39)。对照组男 21 例，女 18 例;年龄 26 61 岁，平均5131