十三五时期成都市医养结合养老服务实践与思考_龙治任.pdf

书书书卫生政策与管理十三五时期成都市医养结合养老服务实践与思考龙治任，陈芍，何敏，叶继玲，王杜娟【基金项目】国家自然科学基金项目（）【作者单位】成都市第八人民医院（成都医学院附属老年医院）党委办公室，四川 成都，成都市第八人民医院（成都医学院附属老年医院）康复医学科，四川 成都，成都市第八人民医院（成都医学院附属老年医院）安宁疗护中心，四川 成都，四川大学商学院，四川 成都，【通信作者】王杜娟，：【摘要】成都市老龄化程度日益严峻，且呈现 岁及以上高龄老人占比连续增长、地区间老龄化程度差异大等特点。通过对成都市医养结合模式及问题分析，从加强制度的顶层设计、提升医养结合服务能力、强化以基层医疗机构为主体的社区医养结合服务体系建设、加强专业化照护人才培养、加大医保（价格）支持力度、促进医养结合机构服务标准化和规范化、科学合理布局医养结合机构等方面提出加强医养结合工作的建议。【关键词】医养结合；养老服务；实践与思考【中图分类号】；【文献标志码】：，（），【】，：，（），【】；中国的老龄化趋势日益严峻，有研究预测，到 年老年人口将达到亿，占比将超过。医养结合将医疗和养老有机融合，能很好地满足老年人群特别是失能和半失能患者的就医和照护需求，同时，也有助于解决社会老龄化问题。但医养结合还存在医疗养老供给能力薄弱、护理员短缺且文化素质不高、缺乏统一的监管部门等问题。成都市是四川省省会、副省级城市，是西部地区重要的中心城市，老龄化程度远高于全国平均水平。成都市作为全国医养结合试点城市，为解决日益严重的老龄化问题，统筹医疗资源与养老资源深度融合，形成了以家庭为核心、以社区为依托、以养老和医疗机构为支撑的“三位一体”医养结合服务模式，突出发挥家庭医养和社区医养功能，与其他地区相比有一定的特色。本文旨在总结分析成都市医养结合养老服务模式，介绍主要做法和成效，为进一步完善我国医养结合养老服务体系提供相关建议与参考。十三五时期成都市老龄化趋势及特点截至 年底，成都市户籍人口 万人，比 年 增 长 ，其 中，岁 及 以 上 万 人（占 比 ），比 年 增 长 。第七次全国人口普查结果显示，成都市常住人口 万人，岁及以上 万人（占比 ），比 年增长 万人，占比增长 ；岁以上 万人（占比 ），比 年增长 万人，占比增长 。成都市老年人口呈现如下特点：一是 岁及以上老年人口比例超过，处于深度老龄化社会；二是低龄老年人口（岁）占比连续三年降低，而高龄老年人口（岁及以上）占比连续三年升高，这同陈艳玫等研究预测的趋势一致；三是各区（市）县老龄化程度 差 异 较 大，金 牛 区 老 年 人 口 占 比 最 高，为 ，成 都 高 新 区 老 年 人 口 占 比 最 低，为 。见表和图。中国社会医学杂志 年月第 卷第期 ，表 年成都市常住老年人口变化情况年份成都市 岁及以上人数万人占比四川省全国 图 年成都市户籍老年人口年龄构成成都市医养结合的主要做法成都市充分发挥政策引领作用，在十三五时期出台了一系列政策措施促进医养结合发展。年，在全国副省级城市中率先颁布 成都市养老服务促进条例，年底创新出台深化养老服务改革的“”文件；同时，制定了 成都市关于促进医养融合发展的实施意见 关于进一步推进医养结合工作的实施意见 等政策 余条，从制定服务标准、完善服务模式等方面促进医养结合发展，形成了以家庭为核心、以社区为依托、以养老和医疗机构为支撑的“三位一体”医养结合健康养老服务新格局。主要做法如下。以家庭为核心的“居家医养”模式一是从 年开始实施长期护理保险制度，符合条件的失能失智老年人享受机构或居家养老服务，医保最高支付约 元护理费用。年制定 成都市实施家庭照护床位试点工作方案，由符合条件的养老机构（含医养结合机构）通过家庭照护床位为居家的失能失智、半失能等需要照护服务的老年人上门提供“类机构”照护服务，包括生活照料、个人护理、康复护理、医疗保健、精神慰藉等，老年人不支付床位费，其他服务养老机构自主合理定价，并享受政府的床位补贴，政府根据服务规模和质量给予一定奖励。二是通过社区医疗机构以家庭病床的方式将医养结合服务延伸至居民家庭，为失能半失能老人提供护理、康复等服务，医保每月最高支付 元。三是发挥社会工作者和志愿者的作用，为长期患病、家庭经济困难的老人提供社会救助，协助健康管理、心理疏导、康复护理指导。以社区为依托的“医养融合”模式一是构建“一院一中心多站点”的社区养老服务网络体系，便民利民的城乡社区“分钟养老服务生活圈”，城市社区和农村社区养老服务设施（含社区日间照料中心、社区微型养老机构、社区养老院等）覆盖率分别达到 和；二是社区卫生服务中心与社区老年人日间照料中心建立签约服务关系，辖区老年人在日间照料中心接受日托、午休、助餐等生活照料服务时，也能享受到由社区卫生服务中心提供的慢性病、常见病等医疗卫生健康服务；三是鼓励社区卫生服务中心和社区日间照料中心，上门为居家老年人提供包括生活照料、医疗服务以及精神关爱的相关服务，让老年人在家就能享受到医养融合服务；四是通过家庭医生签约服务，为老年人提供健康宣传、健康档案、基本医疗、慢病管理、中医药服务和双向转诊等服务。以养老机构服务为支撑的“养医”模式一是鼓励养老机构根据需求设置疗养院、护理院、老年病医院、医务室、护理站、门诊部等医疗机构，为入住机构老年人提供“养医”服务；二是对专业化养老机构内设医务室、护理站等医疗机构，简化审批程序，实行执业登记备案制度；三是将符合条件的医养结合机构纳入医保定点机构统筹管理，让入驻机构老年人在养老的同时，能够享受到便利的医疗卫生健康服务。以医疗机构服务为支撑的“医养”模式一是依托成都市行政区域内的四川大学华西医院等丰富的医疗卫生健康资源，充分发挥医疗机构在养老服务领域的溢出效应，鼓励二级以上综合医院设立老年医学科，鼓励有条件的医院增设养老区域，实现“养医”同步服务；二是做实长期照护保险工作，为失能半失能老年人提供基本生活照料和基本生活密切相关的日常护理等服务。以健康和智慧为特色的“医养结合”模式一是发展“医养结合旅游”。开发适合老年人的融“医、食、养、游”为一体的旅游产品和康养基地，建成了龙泉山风湿国际森林康养基地等自然生态环境适宜、医疗服务条件良好的“医养结合康养综合体”个。二是发展“医养结合运动”。完善了老年人健身指导规范，推广科学适宜的健身娱乐项目；建成了 多公里“健康绿道”，已成为老年人休闲健体的“打卡地”和健康成都的新标志。三是发展“医养结合智慧”。通过“关爱地图”，将居家、社区、机构养老有机融合。有 多家服务机中国社会医学杂志 年月第 卷第期 ，构签约加盟，提供 小时贴心服务，平台日均服务咨询电话达 余次，已完成居家养老服务 万余单；通过“一键呼叫”等紧急呼救系统，指挥中心第一时间定位老人涉险现场，及时对涉险老人进行医疗救援服务；同时，为居家老年人提供网上“适时监控、预约挂号、医疗急救”等医疗服务项目。主要成效和问题 主要成效一是医养结合机构建设加快。截至 年底，成都市共有医养结合机构 家，其中 家已纳入医保定点。全市医养结合机构床位 张，其中，医疗床位 张，养老床位 张，医养服务人员 人。全市医疗卫生机构与养老机构建立合作关系 对，医疗卫生机构与日间照料中心建立合作关系，为老年人提供医养结合服务 对。二是老年医学服务供给增加。年，全市有老年医学专科医院 家；有 家医疗机构开设老年医学科；有老年病床位数近 张，比 年增长约。成都市二级以上综合医院设立老年医学科的医疗 机构 有 家，占 比 为 ，较 年大幅度增加。三是养老服务机构数量大幅增加。年，成 都市共 有 养 老 机 构 家，比 年增长 。床位数 万张（含筹建），比 年增长 。四是专业化照护人才体系进一步完善。以“成都市老年服务示训中心”为依托，建立了“医疗护理员培训鉴定中心”，打造了一支 余人的师资队伍（其中国家和省级护理员鉴定考评师名、澳洲政府认可的四级培训师名），制作了由人民卫生出版社出版的“老年患者照护培训”视频及专业教材 老年照护常用技术，累计为省内外培养专业化实用型医疗护理员约万名。五是老龄健康水平持续提升。年，成都市人均期望寿命 岁，比 年提高 岁。截至 年底，长期照护保险 累 计 受 理 失 能 评 定 万 人，评 定 通 过 率 。年享受待遇总人数为 万，其中居家照护 万人，机构照护 万人。存在的主要问题一是从现阶段实践来看，受制度分设、行业差异等因素影响，政策“碎片化”与管理“部门化”问题仍然存在，卫健、民政、医保等部门涉及到老年健康服务内容有待进一步整合功能、统一标准；同时，老年健康工作涉及部门众多，协调难度大，如成都市老龄委涉及到 个部门，由设在卫健委的老龄办协调财政、人社、发改等传统优势部门，难度很大。二是医养结合床位缺口较大，远不能满足需求，根据既往研究，失能和半失能老年人占比约 ，其中中重度失能老年人约，与普通老年人相比，他们有更加急迫的医疗卫生需求，据此测算，需要医养结合床位约 余万张，缺口达 余万张。三是部分基层医疗卫生机构尚有业务空间和服务积极性，但医养服务设施和人才缺乏，服务能力不足，医疗机构开展医养服务的积极性不高；社区医养结合资源衔接不足，生活照护服务和医疗护理服务条块分割，缺乏资源整合利用。四是养老人才队伍数量不足、待遇较低、年龄偏大、素质不高，职业认同不强、专业化的养老服务人才缺乏，职业发展空间受限，难以满足养老服务需求。五是老年医疗服务收费项目立项难、项目少，医保支撑进展缓慢，尚未形成合理价格体系。仍有部分医养结合机构未纳入医保定点，已纳入的报销范围仅限于符合政策的医疗项目，对于具有医养结合服务特殊性的服务项目，如安宁疗护、老年综合评估等尚未纳入医保报销。六是各级财政对于医养结合领域投入较少，相较于民政部门有建设补贴、床位补贴、居家养老服务补贴等有专项经费支持，医养结合缺少经费支持。对策与建议医养结合服务模式，对提高老年患者生命质量发挥着重要作用，有利于养老服务全面发展和提高老年人的幸福感和获得感。根据成都市的医养结合工作实践和存在的问题，建议从以下几个方面加强医养结合工作。强化医养结合政策顶层设计，提升医养结合服务能力进一步完善制度的顶层设计，建议将医养结合及养老服务的职能整合到同一部门管理，整合功能，统一政策标准，避免政策碎片化和管理的部门化。可以参照美国、日本、英国等国做法，大力鼓励民营资本参与医养结合机构建设，在土地、税收等方面给予同等待遇，营造服务主体多元化、服务运营环境平等化的医养结合服务格局。同时充分发挥基层医疗机构在医养结合服务方面的基础作用，既可以解决服务量不足、医疗资源闲置的问题，又可以发挥医疗技术优势，提升医养结合服务水平，但是需要相应的政策和物质保障。构建以基层医疗机构为主体的社区医养结合服务体系成都市通过基层医疗卫生机构和医疗机构与日间服务中心的合作，构建起了“一院一中心多站点”的社区养老服务网络体系，但有研究表明，当前社区卫生服务中心提供的医养结合服务与养老机构的住养老人实际需求不匹配，制约了社区医养结合发展。基层医疗机构开展医养结合服务具有服务价格较低、服务群体更广的优势，因此国家在顶层设计层面可以将医养结合定为基层医疗机构的主要业务之一，与基本医疗和公共卫生服务放在同等重要的位置，并且构建医院社区居家老年照护有序衔接的服务体系；同时，编制基层医疗机构医养结合服务指南，健全考核评价体系，根据老年人的实际医疗服务需求，有针对性地开展医养结合服务。加强专业化医疗护理员的培养专业化医护人员供给不足，医疗护理员年龄偏大且学历层次偏低，鲜有年轻人从事养老护理员工作，这些都是制约医养结合发展的重要问题。成都市成立了专门的老年服务示训中心，培训专业化中国社会医学杂志 年月第 卷第期 ，的医疗护理员，在一定程度上解决了这个难题，但是远不能满足社会的需求。建议成立专门的老年服务示训中心，对从事养老服务的工作人员进行专业和系统培训，将养老照护人员统一纳入行业规范管理，进一步提升养老护理员的专业化水平和服务能力；同时，鼓励职业院校开设护理、照护等专业，推进高校、科研机构、医疗卫生机构与医养结合机构协同培养医疗照护人员的模式。医保（价格）对医养结合的支持力度需要进一步加大虽然成都市大部分医养结合机构已纳入医保定点，但是报销范围仅限于符合政策的医疗项目，对于具有医养结合服务特殊性的服务项目，如安宁疗护、老年综合评估、健康监护、日常护理、上门巡诊服务等尚未纳入医保报销。建议以安宁疗护服务为重点，明确医养结合的服务内容，制定居家医养、社区医养、机构医养等不同场景的收治范围和健康监护、康复治疗、医疗护理等服务内容及收费标准，以及医保报销标准；同时，保证长期护理保险和基本医疗保险在报销服务项目上有序衔接，在功能定位和服务内容上相互补充。促进医养结合机构服务标准化和规范化我国对医养结合机构服务质量评价指标的研究起步较晚，目前研究主要集中在单独的卫生服务质量和养老服务质量方面，没有全国统一医养结合机构服务质量评价指标和标准体系 。建议制定符合医养结合机构特点的“设置标准、等级评审标准”；制定居家医养、社区医养、机构医养等不同场景的医养结合服务标准；出台老年人健康评估、健康干预、风险筛查和安宁疗护质量控制等行业标准；开发国家级医养结合机构服务质量数据平台，制定完善的数据收集细则，健全医养结合机构服务质量评价指标和标准体系，形成符合医养结合机构特点的质量管理和考核体系，促进医养结合机构服务质量持续提升。科学合理布局医养结合机构目前，政府尚未出台医养结合机构的设置规划及指导原则，各地医养结合机构的设置尚无原则能够遵循。这样可能带来无序竞争和资源重复配置乃至资源的浪费。建议政府进一步加强顶层设计，尽快出台医养结合机构的设置规划，科学合理布局医养结合机构，鼓励金融机构、民营资本等举办医养结合机构，引进国内外知名医养品牌走集团化、连锁化发展道路，并按规定享受有关优惠政策，引导一批二级及以下医院转型发展成为医养结合机构，构建多层次养老保障体系。（致谢：感谢成都市卫健委老龄处王品忠处长对本文的贡献！）参考文献李咏阳，刘世晴老龄化形势下医养结合的现状及问题研究 实用老年医学，（）：于普林，石婧 中国老龄化进程及其对社会经济的影响 中华老年医学杂志，（）：夏天慧，范玲 我国医养结合养老模式发展现状研究护理研究，（）：方鹏骞，陈江芸我国医养结合养老模式现状、问题与展望 中华医院管理杂志，（）：王雪 医养结合背景下老年护理现状及研究进展健康大视野，（）：王贇，曹勇，唐立岷，等青岛市“医养结合”养老模式探索卫生软科学，（）：；崔方圆，周润明，姚卫光广州市医养结合养老服务存在的 问 题 与 对 策 医 学 与 社 会，（）：陈艳玫，刘子锋，李贤德，等 年中国人口老龄化趋势与老年人口预测 中国社会医学杂志，（）：张良文，方亚 年我国城乡老年人失能规模及其 照 护 成 本 的 预 测 研 究 中 国 卫 生 统 计，（）：胡秀香，梁江云医养结合服务模式在养老机构患者生存质 量 中 的 应 用 效 果 评 价 护 理 管 理 杂 志，（）：郭丽君，鲍勇，黄春玉，等“医养结合”养老模式的国际成功制度与政策分析中国老年学杂志，（）：袁莎莎，刘中元，王芳，等以社区为基础的医养结合策略分 析 中 国 卫 生 政 策 研 究，（）：陈洪珠，仇燕青，陈瑛，等医养结合模式下社区卫生服务中心服务内容探讨：基于上海市嘉定区医养结合服务内容 供 需 方 调 研 中 国 全 科 医 学，（）：戴付敏，陈瑞云，王靓澳大利亚医院社区居家老年照护服务现状及启示中国老年学杂志，（）：李凤月，董申琪基于供需视角对上海市医养结合机构的调查分析及对策研究 中国卫生事业管理，（）：方纪元，张浩成，陈文琴，等医养结合型养老机构卫生服务质量指标体系构建研究中国卫生政策研究，（）：谭雯，王芳，袁莎莎 卫生服务整合视角下医养结合模式的案例研究：基于福建省漳州市某医院和养护院 中国社会医学杂志，（）：黄安乐，卜子涵，薛梦婷，等国内外养老机构护理质量评价指标体系的比较与启示中国卫生质量管理，（）：（收稿日期 ）（本文编辑冯晶）中国社会医学杂志 年月第 卷第期 ，