哮喘患者的麻醉管理.doc

哮喘患者的麻醉管理一、麻醉前探访视1、病史:哮喘发作类型、发作频率、程度、诱因和发作后有效的治疗药物，最后一次发作情况，麻醉史、用药史、过敏史。2、吸烟史（戒烟最好4周，最好8周以上）。3、术前肺部感染情况，注意胸部听诊及X线、CT结果。4、术前肺功能测定和血气分析。二、麻醉前准备1、麻醉前用药：必用：抗胆碱药物可用:咪唑安定、芬太尼。术前肺功能不全、缺氧的病人慎用禁用：吗啡2、术前2小时可给予糖皮质激素（氢化可的松12mg/kg ivgtt或甲强龙40mg iv 继之40mg ivgtt)3、病人常用有效吸入支气管扩张药物、激素（沙丁胺醇吸入剂、沙美特洛替卡松粉吸入剂）随身带入手术室。在诱导前常规吸入,未使用过这类药物者也建议诱导前30min使用一次。4、入室后立即吸氧5、良好保温三、麻醉方法1、首选局麻，椎管内麻醉，神经阻滞2、次选保留自主呼吸喉罩全麻、控制通气喉罩全麻3、气管插管全麻 常规不首选：如果手术需要或术前肺功能不全、缺氧，或急诊手术合并肺部感染、哮喘发作期并缺氧等应首选。全麻的宗旨就是诱导平稳、苏醒平稳、适当的麻醉深度.尽量避免清醒插管.四、麻醉药物1、可诱发组胺释放的药物，如吗啡、哌替啶、阿曲库铵 、顺式苯磺酸阿曲库铵、箭毒、米库氯胺,应尽量避免使用。2、硫喷妥钠可加重组胺释放导致支气管痉挛。丙泊酚和依托咪酯是很多医生首选的替代品。3、氯。胺.酮是唯一可以扩张支气管的静脉麻醉药，尤其适应于血流动力学不稳定的患者。4、氟烷和七氟烷都可以用于小儿哮喘患者的吸入诱导，并有支气管扩张作用。异氟烷和地氟烷虽然也有支气管扩张作用,但并不常规用于吸入诱导。在麻醉维持中，应当缓慢加深麻醉，因为他们有轻度的气道刺激。5、麻黄碱可激动2受体,诱导后出现血压降低时，优先选择。五、麻醉管理要点1、非全麻充分面罩吸氧，根据病情适当镇静2、机械通气时,保持气体温度湿度。3、机械通气潮气量810ml/kg，低呼吸频率810次/分，以保证足够呼气时间，可使肺内气体分布更加一致，并减少气体的潴留。4、气管插管前可通过下列方法阻断支气管痉挛反射:追加丙泊酚,加深麻醉。静脉或气管内使用12mg/kg利多卡因,应当注意若麻醉过浅，气管内使用利多卡因会诱发支气管痉挛.大剂量的抗胆碱类药物（阿托品2mg)也可阻断支气管痉挛反射，但可导致心动过速。5、术中保持足够的麻醉深度，防止手术操作诱发支气管痉挛。6、术中支气管痉挛通常表现为充气峰压升高，平台压不变，哮喘呼气潮气量下降，CO2曲线升高缓慢。处理：（1）排除其他原因，如，导管堵塞、位置不当、张力性气胸（2）消除刺激因素,加深麻醉：麻醉过浅、气管插管、气管导管位置、吸痰、手术操作牵拉反应均可引起反射性支气管痉挛.(3）停用可能导致过敏的药物。（4）短效2受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林(博利康尼)吸入剂。舒喘灵是目前应用最广的2 激动剂，其气雾剂每揿约100ug，一般用量为2揿。舒喘灵气雾剂吸入后56min起效，3060min达到最大作用,持续约34h.必须注意的是经气管导管给药后，绝大部分药物沉积在气管导管内壁，真正到达气道的剂量不足吸入量的10，所以可能需要510揿。吸入无效可静脉使用沙丁胺醇250ug iv缓慢，继以520ug/min泵注（5）氨茶碱：近24h内未用过茶碱类药物的患者。负荷剂量为46 mg/kg,维持剂量为0.60。8mg/（kg*h).(6）激素：琥珀酰氢化可的松12mg/kg或甲强龙40mg ivgtt，（7）如果上述措施仍无效,在病人心血管功能允许的情况下可静脉、皮下或气管内小剂量使用异丙肾上腺素、肾上腺素。肾上腺素用于青年哮喘患者,皮下注射0.10.5mg或静脉给予0.1g/kg bolus 继之0。015 g/kg/min infusion。异丙肾上腺素往往通过气雾吸入给药。该两药物产生支气管扩张的2 作用时往往伴有心脏兴奋的不良1 作用，导致快速性心律失常。（8）动脉血气分析，根据病情重复检测.严重支气管痉挛者可发生呼吸性酸中毒。应注意维持水、电解质与酸碱平衡。7、拔管时应积极预防支气管痉挛：(1）深麻醉下气道反射恢复前吸净口腔、拔管。（2)深麻醉下拔出气管导管，插入喉罩过渡，清醒后拔管。（3）静脉使用利多卡因1.52mg/kg或持续输注12mg/min，都有利于减少气道反射。8、良好术后镇痛.不宜使用NSAIDs药物.附1：肾上腺素的配制肾上腺素一支1mg稀释至10ml取1 ml稀释至100 ml每毫升为1g.附2：围手术期支气管痉挛的诊断与鉴别诊断围手术期支气管痉挛的诊断并不困难，自主呼吸下可见患者以呼气为主的呼吸困难，严重时出现紫绀，气管插管全麻下通气阻力明显增加,；听诊可闻及两肺广泛哮鸣音,以呼气时更为明显；EtCO2 或PaCO2 可稍下降;严重者哮鸣音反而减少，EtCO2 或PaCO2 显著升高，SpO2 或PaO2 显著降低.麻醉中喘鸣发作并非少见，可能由于支气管痉挛以外的其他原因,必须加以鉴别。(一）气管导管位置不当气管导管插入一侧支气管，可能出现气道压力显著增高，气管导管位于隆凸时亦可能刺激该部位富含的敏感性刺激物受体，产生反射性支气管痉挛。这种刺激在临床上更常见持续性咳嗽和肌紧张。给予肌松药可与支气管痉挛加以鉴别。 （二)导管阻塞肺通气压力过高亦可能由于气管导管机械性阻塞，如导管扭曲，、分泌物粘稠或气囊充盈过度.这种阻塞一般在通气的吸气相与呼气相均可听见声音。吸痰管不能通过气管导管可能提示该诊断，但是亦可能只有通过纤维支气管镜才得以证实。（三)肺水肿肺水肿早期间质液在细支气管周围呈袖带样蓄积。一般认为该现象是肺充血时气道阻力增高的原因，可以引起喘鸣，主要在近呼气末。该喘鸣是手术患者肺水肿的主要早期体征。必须采取有效治疗措施,包括纠正心力衰竭和(或）非心源性病因，而不是扩张支气管. （四)张力性气胸张力性气胸的临床体征亦可能类似于支气管痉挛，而且许多气胸患者有慢性阻塞性气道疾病。气胸的喘鸣可能是由于病变侧肺容积下降使细支气管受压所致。低血压和心动过速是气胸的早期体征，可能有助于鉴别。确诊和治疗有赖于胸部X片或前胸第二肋间大号针穿刺有气体逸出。(五)胃内容物吸入胃内容物吸入气管支气管树亦是支气管痉挛的原因之一。误吸入物可兴奋刺激物受体，导致大气道收缩。大多数患者气道收缩呈自限性,治疗目标是纠正气体交换异常. (六）肺栓塞一般认为肺栓塞时喘鸣是由于胺类释放入周围气道所致支气管收缩。喘鸣音作为肺栓塞的一个主要体征尚有争议。