水逆之五苓散方证探析_黄震洲.pdf

水逆之五苓散方证探析黄震洲，荣宝山（呼和浩特市蒙医中医医院，内蒙古呼和浩特；内蒙古医科大学中医学院，内蒙古呼和浩特）基金项目：内蒙古自然科学基金项目（）；内蒙古卫生健康委员会课题（；）。通信（讯）作者：荣宝山，副教授。主要研究方向：中医临床基础研究。：。摘要 水逆证以渴欲饮水、水入即吐为特征。五苓散为仲景治水逆证的专方，具有利水渗湿、温阳化气之功。本文对水逆证及其选方五苓散从方、证两方面予以简析，以期能够更好地理解仲景经旨和运用该方。关键词 金匮要略；水逆；五苓散；张仲景学术学说研究中图分类号 文献标志码 文章编号（）水逆证是水邪停蓄于下焦膀胱，由于膀胱功能被邪气侵扰，以致水气内停，逆犯中焦，从而出现以气不布津、胃失和降之口渴欲饮水，小便的次数及尿量减少，甚至浮肿、饮入即吐等症状的一种病证，仲景治此以五苓散主之。水逆之五苓散证分析金匮要略消渴小便不利淋病脉证并治篇中载有“水逆”相关内容，言：“渴欲饮水，水入即吐，名曰水逆，五苓散主之。”伤寒论中亦有“水逆”的记载：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”五苓散的相关条文亦见于金匮要略及伤寒论的其他篇章，如“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便，发汗，五苓散主之”“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”等。水逆这段条文使用了省文的笔法，省掉的是小便不利这个症状。渴欲饮水和水入即吐，表明体内并无热邪，而是水饮内停所致。这可从张仲景所给出的方剂五苓散的功效看出。方中并没有清热或通腑作用的药物，而用的是通阳化气利小便的药物。本条之“渴欲饮水”症，可能缘于太阳病误汗、误下等。如伤寒论第 条：“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”“汗”为解表之正法，若因患者素体阴亏或过用辛燥而致发汗太过，则可致外邪虽解，但汗出津伤阳损，胃中阴津一时不足，阴亏则燥热之气循经上扰心神，而见烦躁不得眠，口干口渴欲饮水自救等症，依仲景法，当“少少与饮之，令胃气和则愈”，反之若多饮则见胃气不降之脘腹痞满不舒。正如伤寒论第 条所说：“发汗后，饮水多，必喘，以水灌之亦喘。”汗之不当，表邪未尽，则脉浮，身有微热；汗后里虚，表邪随经入腑，阻碍膀胱之气化功能，气不化则水不利，因而小便不利。五苓散为利小便之剂，据仲景金匮要略痉湿暍病脉证治篇所载：“小便不利，大便反快，但当利其小便。”故患者大便多溏而不成形，甚至腹泻，其治疗方法为“利小便以实大便”。素问灵兰秘典论曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”今膀胱气化不利，水道失调，水蓄于内，阳气不能化气升津，故口渴喜饮。由于口渴并非体内津亏所致，只是脾失健运，“脾不散精”而致水不上归于肺，故患者出现口渴而饮水自救，但饮不解渴，饮入之水，下无去路，停于脾胃，而徒增水湿内困之局，出现饮水后自觉不舒或心烦不安，口渴不解。水饮停留于下焦，借肾水上济心火之势，水气凌心则脐下悸动不宁，水气射肺轻则吐涎沫而癫眩，重则可能出现口渴频饮，水停胃脘，进而阻遏气机升降，水邪上逆而出现呕吐清水痰涎，吐后仍渴，饮后再吐等恶性循环。正如柯韵伯伤寒来苏集所言：“邪水凝结于内，水饮拒绝于外，既不能外输于玄府，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱，此水逆之所由名也。”针对水饮停于下焦、气化不利的病机，选用具有化气行水、通阳利小便作用的五苓散治之。虽然患者出现这些症状的根本原因在于脾阳虚弱，但是最为突出的表现还是下焦水饮逆乱之“标”证，而脾阳虚的“本”证表现相对较轻，所以本着急则治其标、缓者治其本的原则，用五苓散化气利水以治标最为允当，正如李东垣用药法象所言“散者国医论坛 年 月 第 卷 第 期 ，DOI:10.13913/ki.41-1110/r.2023.02.023散也，去急病用之”。孙彩霞研究发现，五苓散治疗水肿、水逆证时，散剂药效优于煎剂，其作用在于温脾肾之阳而后达其利水之功。这与五苓散的病机相应，因脾胃虚弱，失于“散津”，则可致肺无津可宣降，四旁无津可灌溉，患者出现渴而饮水而水患愈盛，故欲除水患，必先复脾脏“制水”之职。五苓散服用注意事项中提到：“多饮暖水，汗出愈。”“多饮”是相对于“少少与饮之”而言，故亦不可过多，以免出现“发汗后，饮水多必喘”之症；“暖水”是相对于“冷水”而言，是在遵照仲景治痰饮“当以温药和之”的原则下，顺应脾喜（温）燥而恶（寒）湿之性而提出的。适当“饮暖水”，一则补胃津之不足，二则助脾健运布展气机，从而达饮去阳复之目的。服用后见“汗出”症，则是人体脾胃之阳来复、津液布展得常的征象，故五苓散之水逆证，即使无表邪，方后注中亦标有“汗出愈”三字。此正如尤在泾在金匮要略心典中所说：“多服暖水汗出者，盖欲使表里分消其水，非挟有表邪而欲两解之谓。”柯韵伯伤寒来苏集亦云：“势必藉四苓辈味之淡者，以渗泄其水。然水气或降，而烦渴未必除，表热未必散，故必藉桂枝之辛温，入心而化液，更仗暖水之多服，推陈而致新，斯水精四布而烦渴解，输精皮毛而汗自出，一汗而表里顿除。”近代医家赵锡武更言：“五苓散为中焦淡渗健脾之剂，能恢复脾的功能，使脾阳振而吐泻止，而小便始利。非小便利而吐泻止。多饮暖水，是补充失去之体液。”总之，五苓散是以发汗利小便之法祛除体内过多之痰饮，而仲景唯恐汗、利小便之法导致人体阴津、阳气耗损过度，故在煎服法中强调用白饮（米汤）调服以顾护脾胃之气并调和诸药。水逆之五苓散方分析五苓散的药物组成为：茯苓十八铢，猪苓十八铢（去皮），泽泻一两六铢，桂枝半两（去皮），白术十八铢。药量比例为 。水性趋下，金匮要略言：“浊邪居下，湿伤于下。”尚书洪范载：“水曰润下。”因肾为水脏，司二便，膀胱为州都之官，肾与膀胱气化功能正常，小便方能正常排出。而患者小便不利，水下行之道闭塞，肾蒸腾气化失司，故而上逆为患。依仲景金匮要略脏腑经络先后病脉证篇所云“诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之”，故方中重用味甘淡而性寒且主归肾、膀胱经之泽泻，治下焦之水为君，本草正义载“泽泻，最善渗泄水道，专能通行小便”，本经疏证云其“能起水阴之气上滋中土，能化未经输脾归肺之生水，引之使上而后下不失其常”。白术味甘，为中焦治水之药，以运脾布津，生津止渴，故具有内固中气，外御湿侮之功。二者相合，仲景将之名为“泽泻汤”，主治支饮上泛，其人苦冒眩证。神农本草经言猪苓“利水道”，茯苓“利小便”，二者功效相近，皆有利水渗湿之效。但茯苓利小便，治疗作用侧重于津液形成前的“化”，而猪苓利水道则侧重于津液形成后的“利”，五苓散中同时运用“二苓”，既可使水湿从阳以化气，又可使化气后的津液从阴以滋养全身，而后形成小便，促进机体整体的水液代谢。柯琴伤寒来苏集载：“水者肾所司也，泽泻味咸入肾，而培水之本；猪苓黑色入肾，以利水之用；茯苓色白入肺，清水之源委，而水气顺矣。”三者均为淡渗利湿之品，共奏通调水道之效。白术与茯苓相须为用，共奏健脾燥湿利水之效。桂枝味辛甘而性温，归心、肺、膀胱经，因心与小肠相表里，故可增强心与小肠的宣通之力，而达助阳化气利水之目的。正如药雅所载：“术与茯苓藉桂枝以逐湿。”结语五苓散所主的水逆证实际是一种水饮输布障碍为积的表现，其实质是以津液不足或津液积聚为标，津液输布失调为本。全方甘淡渗湿，又温阳化气，可使痰湿、水饮之邪从小便而去，从而恢复水液正常的升降出入。纵观方中诸药，遵“温药和之”之旨，按照参与津液代谢相关脏腑五行属性配伍，在上温心泻肺以清水之上源，在中理脾运水而化水之生源，在下通膀胱以导水之下源，如此三焦气机通畅，水行有常，则“水精四布、五经并行”，共奏利水渗湿、温阳化气之功。因五苓散证为水液代谢障碍所致，水之既成，可随一身之气窜流周身，正如杂病源流犀烛痰饮源流所说：“其为物则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”鉴于水的这种特性，故五苓散可用以治疗泌尿系统、神经系统、消化系统、呼吸系统、心血管系统、眼部疾患等属于水液代谢失常者。参考文献：李亚欢，陈萌，何飞武，等 伤寒论五苓散证病位及病机探析 环球中医药，（）：孙彩霞 基于化学成分及药理作用探讨五苓散方的宜散不宜汤机制 北京：中国中医科学院，中医研究院西苑医院 赵锡武医疗经验 北京：人民卫生出版社，：黄维昆，许萍，刘统治 张仲景药后调护法探讨 中国民族民间医药，（）：赵国平，陈佳 伤寒杂病论五苓散方证辨析 北京中医药大学学报，（）：杨海林，李欠，邱黛玉 基于中药法象理论浅析五苓散水逆之五苓散方证探析 黄震洲 荣宝山的功效及配伍 河南中医，（）：刘伟，周春祥 五苓散证的病位以及配伍作用机制研究 中国中医基础医学杂志，（）：王付 五苓散证的病机原是三焦蓄水 国医论坛，（）：杨振芳，闫伟，王敏，等 五苓散临床研究进展 辽宁中医杂志，（）：收稿日期：经方实验录经方辨治淋证验案 则罗莉，张德华，高智，（湖北中医药大学中医临床学院，湖北武汉；湖北中医药大学附属国医医院 武汉市中医医院，湖北武汉）在读硕士研究生。通信（讯）作者：高智，教授、主任医师。主要研究方向：中医药防治肾病。：。摘要 文章对高智教授运用经方辨治淋证经验进行总结，选取猪苓汤、小柴胡汤、半夏厚朴汤等方加减或合时方治疗淋证典型案例进行分析，以示其用。关键词 淋证；猪苓汤；小柴胡汤；半夏厚朴汤；经方实验录中图分类号 文献标志码 文章编号（）淋之名称始见于内经，素问六元正纪大论称本病名为“淋”“淋閟”，顾松源医镜云“淋者，欲尿而不能出，胀急痛甚；不欲尿而点滴淋沥”。淋证是指小便频数短涩、淋沥不尽、小腹拘急或痛引腰腹为主症的临床疾病。千金要方济生方根据症状特点分为热淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋五证，后世辨证完善血淋一说。淋证相当于西医学泌尿系感染、泌尿系结石、泌尿系结核、尿路综合征等疾病具有淋证表现者。西医多用抗生素治疗，然抗生素滥用易产生耐药性或过敏等不良反应，预后较差，中医药治疗淋证疗效显著。高智教授是武汉市中医医院肾病内科学科带头人，擅长应用经方治疗各类肾系疾病，现择高智教授运用经方治疗淋证验案 则，以示其治。热淋阴虚湿热证患者，女，岁，年 月 日初诊。患者尿频、尿急、尿痛持续 月余，排尿伴有烧灼感，无明显肉眼血尿，自服左氧沙星、热淋清颗粒，疗效不佳，伴腰部隐痛，左手指关节疼痛，皮肤见淡红色风团、无红肿热痛，大便干，口干口渴。舌质红、苔薄黄，脉浮细。辅助检查：尿常规中潜血（），尿红细胞计数 。辨属热淋阴虚湿热证，治宜滋阴清热、祛湿通淋，方选猪苓汤加减。处方：猪苓，泽泻 ，茯苓 ，滑石 ，阿胶（烊化），桃仁，牛膝 ，枳实 ，熟大黄 ，厚朴 ，大腹皮 ，益母草 ，槟榔 ，干姜 。剂，日 剂，水煎早晚分服。年 月 日二诊：患者诉服药后尿频、尿急、尿痛好转，腰痛已愈，左手指关节疼痛减轻，口干缓解，大便可，患者睡眠差，查尿常规：尿潜血（），尿红细胞计数正常。首诊方加远志 ，莲子心 。剂，煎服法同前。年 月 日三诊：患者尿频、尿急、尿痛症状消失，无口干，左手指关节轻微疼痛，皮肤见淡红色风团，睡眠改善。效不更方，继用二诊方 剂巩固治疗。按语：本案患者尿频、尿急、尿痛，口干口渴，便干，舌红、苔薄黄，脉浮细，辨属热淋阴虚湿热证。伤寒论辨阳明病脉证并治云：“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”猪苓汤为治疗水热互结的代表方，现代临床上亦用此方治疗泌尿系感染、肾炎、膀胱炎等水热互结兼有阴虚的疾病。方中猪苓甘淡渗湿利水，泽泻“治五淋，宣通水道”，茯苓导水下行、通利小便，滑石利水清热，本草发挥成聊摄云“滑石之滑，以利水道”，桃仁、牛膝、益母草活血通经、利水通淋，枳实、厚朴、熟大黄行气化滞、清热通便，大腹皮、槟榔行气利水，阿胶润燥而滋阴，干姜防止清利太过。患者二诊睡眠差，加远志、莲子心清火安神。诸药合用，共奏滋阴清热、利水通淋之功，利水而不伤阴、滋阴而不碍湿，药机契合，故获佳效。气淋肝郁气滞证患者，女，岁，年 月 日初诊。患者下腹部疼痛 月，伴尿频、尿急，无尿痛，夜尿 次，腰部疼痛，双下肢轻度水肿，烦躁不安，在当地医院给予甲硝唑、头孢霉素静注、莫西沙星口服治国医论坛 年 月 第 卷 第 期 ，