氢吗啡酮联合罗哌卡因应用于分娩镇痛的效果观察_王守福.pdf

17第35卷 第1期2023年VOL.35NO.12023菏 泽 医 学 专 科 学 校 学 报JOURNALOFHEZEMEDICALCOLLEGEDOI:10.3969/j.issn.1008-4118.2023.01.005氢吗啡酮联合罗哌卡因应用于分娩镇痛的效果观察王守福，田荆华，薛兰，张洪超，刘洪秀（菏泽医学专科学校，山东 菏泽 274000）摘要：目的 研究氢吗啡酮联合罗哌卡因应用于分娩镇痛的效果及对患者血流动力学、产程及母婴结局的影响。方法 选择我院收治的 126 例初产妇，随机分为对照组和观察组，每组 63 例。对照组选择罗哌卡因联合芬太尼硬膜外分娩镇痛，观察组选择氢吗啡酮联合罗哌卡因硬膜外分娩镇痛。比较两组镇痛效果、Bromag 评分和视觉模拟疼痛（VAS）评分、血流动力学指标、产程、母婴结局、泌乳素水平。结果观察组镇痛总有效率较对照组高（P0.05；宫口全开时观察组VAS 评分低于对照组（P0.05；宫口全开时，观察组血流动力学较镇痛前比较，P0.05，对照组血流动力学高于镇痛前（P0.05），两组比较，P0.05。观察组第一产程、第二产程和总产程短于对照组（P0.05。观察组产妇自然分娩率高于对照组（P0.05。分娩后 24 h，两组泌乳素水平均上升（P0.05），观察组泌乳素水平较对照组高（P0.05）。结论 氢吗啡酮联合罗哌卡因分娩镇痛能够减轻产妇分娩期间的疼痛，保持血流动力学平稳，缩短产程，降低剖宫产率。关键词：分娩镇痛；氢吗啡酮；罗哌卡因；疗效 中图分类号：R971+.2 文献标识码：A 文章编号：1008-4118（2023）01-0017-04Efficacy of hydromorphone combined with ropivacaine in labor analgesia WANG Shoufu,TIAN Jinghua,XUE Lan,ZHANG Hongchao,LIU Hongxiu（Heze Medical College,Heze 274000,Shandong)Abstract:Objective To explore the efficacy of hydromorphone combined with ropivacaine in labor analgesia and its effect on hemodynamics,labor stage and infant outcomes.Methods 126 primiparas were randomly divided into the control group and the observation group,63 cases in each group.The control group received epidural analgesia ofropivacaine combined with fentanyl,while the observation group received epidural analgesia of hydromorphone combined with ropivacaine.Analgesic effect,Bromag score and Visual Analgesia(VAS)score,hemodynamics,labor stage,maternal and infant outcome and prolactin level were compared between the two groups.Results The total effective rate of analgesia in the observation group was higher than that in the control group(P0.05).The VAS score of the observation group was lower than that of the control group when the cervix is fully open(P0.05).When the cervix is fully open the hemodynamics of the observation group had no significant difference with that before analgesia;the control group was higher than that before analgesia(P0.05);the comparison was with P0.05 between the two groups.The first stage of labor,the second stage of labor and the total stage of labor in the observation group were shorter than those in the control group(P0.05).The natural delivery rate in the observation group was higher than that in the control group(P0.05).24 hours after delivery,the prolactin level in both groups increased(P0.05),and the prolactin level in the observation group was higher than that in the control group(P0.05，无统计学意义，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准。纳入标准：单胎、足月、初产妇；无头盆不称及产道异常；胎儿发育正常；无剖宫产指征；ASA 分级 级；宫口开至 3 cm 时进行分娩镇痛；年龄 2134 岁，身高 150170 cm，体重5876 kg。排除标准：镇静药物及阿片类药物依赖或过敏史；凝血功能障碍；妊娠期糖尿病、高血压疾病等并发症；椎管内麻醉禁忌证；病态肥胖。1.2 方法 所有产妇进入分娩室后将外周静脉开放，持续输注 56 mL/（kgh）复方乳酸钠。宫口开至 3 cm 时，在 L34进行硬膜外穿刺置管，监测心率、血压，使用 2%利多卡因对全脊麻情况进行观察。对照组实施芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H42022076）复合罗哌卡因（广东嘉博制药有限公司，国药准字 H20113381）镇痛。首剂量为镇痛泵中原液 15 mL，连接镇痛泵,使用罗哌卡因 100 mg、芬太尼 300g 及 0.9%的生理盐水进行配制，得到 120 mL 药液。观察组实施氢吗啡酮(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字 H20120094）复合罗哌卡因镇痛。首剂量为镇痛泵中原液 15 mL，连接镇痛泵，使用罗哌卡因100mg、氢吗啡酮 2 mg 及 0.9%的生理盐水进行配制，得到 120 mL 药液。两组设置镇痛泵参数均为 9 mL/h，单次剂量为 5 mL，将锁定时间设置为 25 min。宫口全开时停止用药，缝合会阴时持续给药至出产房。1.3 观察指标（1）镇痛效果：评价产妇第一产程的疼痛情况，发生无法耐受的强烈疼痛，影响分娩为级；疼痛程度较轻，且偶尔发生为级；轻微不适或未感疼痛为级。级及级均视为镇痛有效5。（2）用改良 Bromag 分级评价第一产程运动阻滞情况：踝关节、膝关节及髋关节均无法屈曲为 3 分；踝关节可以活动，无法屈曲膝关节为 2 分；踝关节及膝关节能够活动，髋关节无法屈曲为 1 分；无运动神经阻滞，肌力正常为 0分。（3）使用视觉模拟评分（VAS）评价疼痛程度：总分为 010 分，疼痛程度与分数呈正相关。（4）产妇入室、宫口开全时的血流动力学指标，包括心率、收缩压、舒张压变化情况。（5）记录产妇第一产程、第二产程及第三产程时间。（6）母婴结局：记录自然分娩、助产、剖宫产例数；评价分娩即刻静脉血气、1 min 新生儿 Apgar 评分。（7）记录用电化学发光法测定24 h血清泌乳素浓度。1.4 统计学处理 应用 SPSS18.0 软件进行数据处理，计量资料以xs表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用 2检验；以P0.05 示为差异有统计学意义。2结果2.1 两组镇痛效果比较 对照组 63 例，镇痛效果19第35卷 第1期2023年VOL.35NO.12023菏 泽 医 学 专 科 学 校 学 报JOURNALOFHEZEMEDICALCOLLEGE级 20 例，级 35 例，级 8 例，有效率为87.30%；观察组 63 例，镇痛效果级 36 例，级 26 例，级 1 例，有效率为 98.41%。两组疗效比较，P0.05。2.3 两组 VAS 评分比较 镇痛前对照组 VAS 评分（8.950.29）分，观察组（9.030.25）分，两组比较，P0.05。宫口全开时，对照组 VAS 评分（2.350.36）分，观察组（1.730.22）分，观察组 VAS 评分低于对照组（P0.05；宫口全开时，观察组血流动力学较镇痛前差异无统计学意义（P0.05），对照组血流动力学高于镇痛前（P0.05），两组比较，P0.05。见表 1。2.5 两组产程情况比较 观察组第一产程、第二产程和总产程短于对照组（P0.05。见表 2。2.6 两组母婴结局比较 对照组 63 例，自然分娩39 例，助产 12 例，剖宫产 12 例，自然分娩率为61.90%；观察组 63 例，自然分娩 51 例，助产 9 例，剖宫产 3 例，自然分娩率为 80.95%。两组产妇自然分娩率比较，P0.05。见表 3。表 2两组产程情况比较（xs）组别n第一产程（h）第二产程（h）第三产程（min）总产程（h）对照组639.531.371.030.1414.261.5610.681.29观察组637.111.020.820.0913.751.338.961.04表 3两组母婴结局分析（xs）组别n分娩即刻脐静脉血气1 min 新生儿Apgar 评分PCO2（mmHg）PO2（mmHg）pH对照组6350.115.6621.952.777.261.169.721.33观察组6348.734.7822.812.097.371.049.861.252.7 两 组 泌 乳 素 比 较 镇 痛 前 对 照 组 泌 乳 素（190.6526.03）pg/mL，观察组（184.7223.71）pg/mL，两 组 泌 乳 素 比 较，P0.05。分 娩 后24 h 对 照 组（281.4435.74）pg/mL，观 察 组（327.2340.88）pg/mL，分娩 24 h 后两组泌乳素水平均上升（P0.05），观察组泌乳素水平较对照组高（P0.05）。3讨论分娩疼痛持续全部产程，且第一产程的疼痛程度最为明显。既往研究报道，持续且剧烈的分娩疼痛能够增加产妇分娩期的负性情绪，引起多种应激反应，增加产儿儿茶酚胺的分泌，加快心率，增高血压，引发围产期并发症。Sng BL 等4研究证实，分娩疼痛可增加产妇氧耗及过度通气，引起呼吸性碱中毒，还可减少胎盘血流，致胎儿缺氧及酸中毒。近年来有研究报道，由于惧怕分娩痛而选择非医疗原因的剖宫产产妇数呈上升趋势。硬膜外分娩镇痛具有对产程影响小、镇痛持续时间久和镇痛效果好等优势，近年来已广泛用表 1两组血流动力学分析（xs）组别n心率（次/min）舒张压（mmHg）收缩压（mmHg）镇痛前宫口全开时镇痛前宫口全开时镇痛前宫口全开时对照组6381.926.0185.776.8479.656.7786.427.06116.098.02127.619.53观察组6383.064.7582.555.4380.776.1381.535.44118.536.96120.036.2220 第35卷 第1期2023年VOL.35NO.12023菏 泽 医 学 专 科 学 校 学 报JOURNALOFHEZEMEDICALCOLLEGE于分娩镇痛，成为分娩镇痛的最常用方案。硬膜外分娩镇痛以阿片类及局麻药物为主，阿片类药物能够减少局麻药的用量及浓度，减轻运动神经阻滞，而局麻药又可减轻阿片类药物的副反应，二者联合起到良好的协同镇痛作用。罗哌卡因为硬膜外分娩镇痛的常用药物，其有感觉运动分离作用，不仅能够有效镇痛，且对产妇运动神经的影响较小，能够提高分娩的安全性。有研究发现，同等浓度的布比卡因与罗哌卡因引起感觉神经阻滞的起效时间及持续时间无显著差异，但罗哌卡因对运动神经阻滞的程度及持续时间相对较弱，且罗哌卡因对心血管系统及中枢神经系统的毒性较低5。氢吗啡酮与吗啡的药理作用类似，通过激动 受体发挥镇痛效果，但其起效时间更快，镇痛作用更强6。药理学研究表明，氢吗啡酮的脂溶性强，易通过周围组织吸收，并可在肝脏中葡萄糖醛酸作用下大量代谢，经尿液排出，其不良反应较传统的阿片类药物少7。氢吗啡酮能够抑制交感神经末梢及下丘脑运动中枢的递质释放，降低-内啡肽及儿茶酚胺的浓度，减轻机体应激反应程度，保持血流动力学平稳。徐雅琴等8研究发现，小剂量阿片类药物联合低浓度罗哌卡因分娩镇痛能够明显减轻产妇疼痛，降低其焦虑及抑郁评分，且无不良影响。本研究观察发现，观察组镇痛总有效率较高，子宫颈口全开时的 VAS 评分也明显低于对照组，但组间 Bromag 评分无差异，表明二者联合更能有效镇痛，但对运动神经阻滞无明显影响。且本研究中，氢吗啡酮联合罗哌卡因组宫口全开时的心率、舒张压及收缩压相对较低，提示其可保持血流动力学平稳。分析原因可能为两种药物联合应用的镇痛作用更强，从而减轻疼痛对机体产生的应激，减少血流动力学的波动。本研究结果显示，氢吗啡酮联合罗哌卡因组第一产程、第二产程和总产程用时较少，表明两种药物联合应用能够加快分娩效率，原因可能与氢吗啡酮联合罗哌卡因的镇痛作用更强，更能有效抑制伤害刺激的传入，减轻产妇疼痛，缓解其焦虑情绪，利于产道肌肉的放松，提高阴道分娩速度。本研究中，观察组剖宫产率较低，提示二者联合作用能够降低剖宫产率，减轻产妇分娩期间的疼痛，对产力的影响较小，能够提高产妇分娩积极性。脐静脉血气分析与胎心监护有良好相关性，能够评价新生儿是否缺氧。新生儿 Apgar 评分是评价新生儿状态的良好指标。本研究结果发现，两组新生儿血气分析值及新生儿 Agpar 评分均处于正常范围。目前临床有关分娩镇痛对泌乳素分泌的影响报道较少，本研究数据显示，观察组分娩结束后24 h 泌乳素的水平相对较高，提示两种药物联合用于分娩镇痛能够促进泌乳素的分泌，其机制是硬膜外分娩镇痛阻断腰 24 节段和胸 1012 节段交感神经的痛觉传递，减少产妇儿茶分泌和交感神经的兴奋，从而促进泌乳素的分泌9。综上所述，氢吗啡酮联合罗哌卡因分娩镇痛能够减轻产妇分娩期间的疼痛，保持血流动力学平稳，缩短产程，降低剖宫产率并促进泌乳素的分泌，值得临床推广应用。参考文献：1 周丹,丁海燕,安晨凤.产妇焦虑抑郁情绪对分娩方式、分娩过程生物学指标的影响 J.实用预防医学,2018,25(12):1491-1493.2 Valensise H,Tiralongo GM,Pisani I,et al.Maternal hemodynamics early in labor:a possible link with obstetric riskJ.Ultrasound Obstet Gynecol,2018,51(4):509-513.3 李瑞,罗志锴,杨丽珍.不同浓度罗哌卡因复合舒芬太尼在硬膜外镇痛分娩中的效果评价 J.实用临床医药杂志,2018,22(23)：82-84，97.4 Sng BL,Sia ATH.Maintenance of epidural labour analgesia:the old,the new and the futureJ.Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology,2017,31(1):15-22.5 周艳红,范祎,刘慧姝,等.低浓度罗哌卡因和左布比卡因用于分娩镇痛对分娩期子宫肌电活动影响的比较 J.广东医学,2019,40(16):2350-2354.6 王菲菲,郑丽宏.盐酸氢吗啡酮在麻醉中的应用研究进展 J.医学综述,2017,23(3):528-531.7 王双,方美丹,潘振祥.盐酸氢吗啡酮的临床应用进展 J.中国实验诊断学,2016,20(8):1405-1407.8 徐雅琴,于漫,徐翠翠,等.罗哌卡因单用或联合舒芬太尼硬膜外给药用于分娩镇痛对比观察 J.中国性科学,2019,28(9):85-88.9 Chestnut DH.Labor Epidural Analgesia and BreastfeedingJ.Anesthesiology,2017,127(4):593-595.收稿日期：2022-08-23