医疗机构地址变更.doc

医疗机构地址变更
部门（盖章）：河南省卫生厅
审批事项名称
　医疗机构设置及执业许可
审批事项子项名称
　医疗机构地址变更
事项就是否属于并联审批类：
否
就是否即来即办事项（即当天办结得事项）
否
就是否需要收费
否
就是否出证办结
就是
事项属于企业类还就是个人类
医疗机构
审批事项类别
行政许可
规定办理时限
20个工作日
承诺时限
20个工作日
拥有审批事项批准权限得领导（包括分管领导）
　夏祖昌
领导办公电话及手机

审核业务科室
医政处
负责人
　田常俊
负责人办公电话及手机

承办人
　刘笑天
承办人办公电话及手机

受理地点
行政审批服务中心
受理人
李琴
嵇玉英
受理人办公电话及手机
　65927585

审批环节
（如受理-承办-审核-批准-办结）
　受理-承办-审核-批准-办结
法律依据（含设定依据与实施依据）
《医疗机构管理条例》第二十条、《河南省医疗机构管理办法》第十六条
申报条件
由河南省卫生厅核发《设置医疗机构批准书》得单位。
申请表格名称（附样表）
　医疗机构申请变更登记注册书
审批最终决定机关
　河南省卫生厅
所出证照或批准文件名称
　医疗机构执业许可证
申报材料：
1、《医疗机构申请变更登记注册书》（一式两份）；
2、《医疗机构执业许可证》正本、副本及复印件；
3、所在地地名管理部门出具得证明书。
医疗机构因迁移变更地址得，除以上材料外，还应提交以下材料：
（1）医疗机构用房产权证明或者使用证明；
（2）医疗机构建筑设计平面图与科室分布图；
（3）验资证明、资产评估报告及出具单位资质证件复印件；
（4）消防部门出具得验收意见；
（5）建设项目环境影响报告表与环保部门审批意见。

该审批事项不收费。

医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称 (章)
登 记 号
(医疗机构代码)
法定代表人 (章)
(主要负责人)
申请日期 年 月 日
中华人民共与国卫生部制
(一)申请变更登记事项
项 目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名 称

地 址

法定代表人
(主要负责人)

所有制形式

服务对象

服务方式

合计：
合计：
注册资金

固定
资金
固定
资金
(资本)

流动
资金
流动
资金
诊疗科目

床位(牙椅)

经营性质

备注：
(二)提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更
登记提交
文件、证件

申请变更
登记理由

法定代表人
(主要负责人)签字： 年 月 日
医疗机构地址：
邮编： 联系人： 电话：

上级主管
部门签署
意 见

年 月 日 (章)

(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见

受理通知编号：
签字： 年 月 日

审查
(调查、
核实)
人员
意见

签字： 年 月 日

(核准变更登记事项)
登记号：
核 准 变 更 后 登 记 事 项

名 称
地 址
法定代表人(主要负责人)
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金(资本
单位：万元)
诊疗科目

床位(牙椅)
备注：

主审人
意 见

签字： 年 月 日
主管领
导意见

签字： 年 月 日
局长
核批

签字： 年 月 日
(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号：
核准日期
领证人签字

领证日期

联系地址

电话

发证人签字

发证日期

登记文件、
证件、资料
归档情况

档案管理人员签字： 年 月 日

医疗机构
登记公告
刊登情况
记 录

记录人签字： 年 月 日

备 注