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小肠出血的介入治疗

　　1临床资料
本组5例，男性4例，女性1例，年龄27～65岁。均出现反复多次柏油样大便、黑便等消化道出血症状，并住院检查治疗多次，近期再次出现大量柏油样大便，血红蛋白水平在短时间内下降至40～50g/L，急诊行DSA检查。
2影像表现
选择性血管造影可显示消化道异常血管，并根据其供血动脉来判断出血部位，是诊断消化道出血的重要方法。造影征象：包括2例造影剂外溢直接征象；1例小肠肿瘤显示出异常血管及血管移位并见肿瘤染色；1例血管结构不良，表现为粗细不均血管丛，末梢血管杆状扩张及迂曲，引流静脉早显。1例血管瘤表现丰富血窦，供血动脉增粗。
3介入治疗过程
采用Seldinger技术穿刺股动脉，将导管头选择进入肠系膜上动脉行血管造影。明确出血部位后，一般不需超选择插管，开始用微量泵，以/min速度灌注血管加压素，20min后再行血管造影复查，如仍见造影剂外溢将药量增加至/min，如出血停止，用原剂量维持灌注，12～16h再将药物减至/min，24h后如出现血管造影及临床显示出血已被控制，留观继续观察12～16h，临床出血确已停止拔管，如再次出血，重复灌注或栓塞治疗。对于胃、十二指肠等部位出血可用明胶海绵或弹簧钢圈进行栓塞治疗。对于小肠出血，需在弓状吻合以上进行栓塞治疗。
4治疗结果
术后3～5天，柏油样大便消失。
5讨论与体会
消化道出血是消化系统病变常见临床症状之一，选择性血管造影可显示消化道异常血管，并根据其供血动脉来源判断出血部位，是诊断消化道出血的重要方法。小肠疾病引起的消化道出血，常规X线胃肠造影、胃镜、肠镜等检查方法不易发现病变，未能明确出血原因与部位，DSA通过显示异常血管或造影及外溢来显示病变。当肠道动脉出血量达到/min时，血管造影才可能显示造影剂外溢征象，对于出血静止期或动脉出血量小于/min，除非发现血管病变、肿瘤等，否则将一无所获。出血量少或出血间歇期进行选择性血管造影显示直接出血征象的比例有限，而DSA间接征象是发现和诊断小肠出血性病变的主要方法，如异常血管团、血管结构紊乱、粗细不均、丛状、囊状扩张、肠壁呈点片状浓集、肿瘤血管、肿瘤染色等炎症、憩室、血管畸形、肿瘤等疾病的定位和定性依据。消化道出血急诊进行DSA检查能提高阳性率达%。
DSA检查发现有造影剂外溢直接出血征象的小肠出血患者，应同时进行介入治疗，方法主要有选择出血的动脉灌注血管加压素，采用明胶海绵、PVA、钢圈栓塞出血的动脉而达到止血的效果。动脉灌注血管加压素进行止血，是最方便、有效、经济的止血方法，本组均采用该方法，取得立即完全止血的疗效，无明显并发症，特别是小肠憩室的患者，由于憩室炎的复发而再次出血，DSA发现小肠有直接出血征象者同时采取动脉灌注血管加压素进行止血，不影响下一步治疗方案的选择。
并发症：肠系膜上动脉栓塞的并发症是节段性肠缺血坏死，这是最严重的并发症，发生率为10%～25%。其主要原因是栓塞范围过大，导致周围血管代偿不全或末梢血管受损，侧支循环不能建立，主要预防措施在于掌握好栓塞的适应征和栓塞范围，合理使用适当的栓塞剂。总之，选择性和超选择性血管造影是临床上诊断消化道出血的重要方法，其阳性率取决于造影时机的选择，合理的操作技术及是否做超选择插管，一旦发现出血，可根据适应征及血液循环特点，立即行靶血管药物灌注或栓塞治疗，以达到有效止血的目的。