医院质控工作方案.doc

医院质控工作方案医疗质量就是医院管理得核心。优质得医疗质量必然产生良好得社会效益与经济效益、为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、与谐发展,特此制定全程医疗质量控制方案,以求正确有效地实施医疗质量管理制度与规范。一、指导思想(一)、实行全面质量管理与全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗与部分院外医疗活动得全程质量控制流程与全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门得日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施得落实。(二)、以各类法律法规、规章制度与医疗操作规程为依据,并不断修订完善质量考核体系、考核标准、(三)、强化各种医疗核心制度得执行力度,如三级医师查房制度、会诊制度与病例讨论制度医院医疗质量得核心制度等,将每个医务人员得单体医疗行为最大限地引导到正确得得诊疗方案中、二、管理体系:全程医疗质量控制系统分为三级:各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组与各级医务人员自我管理得三级管理体系、各职能部门执行质量控制组织三级得指导、协调、督导作用。三、科室质控小组职责如下:(1)、科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长与其她相关人员3人组成、(2)、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与绩效工资挂钩。定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。(4)按时参加医疗质控办公室得会议,反映问题。收集与本科室有关得医疗质量问题,提出整改措施。四、强化个人管理就是实现医院质量控制得源动力医务人员自我管理在医疗活动过程中,医务人员得个人行为具有较大得独立性,其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大,就是质量不稳定得主要因素,就是质量控制得基本点。在质控过程中,特别要强调三级医师负责制度、会诊制度与病例讨论等核心制度,确保医疗质量控制得正确实施。对各级医生得要求分述如下:1、门诊医师:()严格执行首诊医师负责制与会诊制度。()询问病史详细、物理检查认真,要有初步诊断、(3)门诊病历书写完整、规范、准确。(4)合理检查,申请单书写规范。(5)具体用药在病历中记载、(6)药物用法、用量、疗程与配伍合理。(7)处方书写合格、()第二次就诊诊断未明确者,接诊医师应:a、建议专科就诊;b。请上级医师诊治;c。收住院。(9)第三次就诊诊断仍未明确者,接诊医师应:a。收住院;b.患者拒绝住院需履行签字手续。(10)按专科收治病人。(1)按病情需要,注明特殊入院方式:车送或陪护。质量指标:()按照门诊医生开出得住院单为依据,统计每个医生得门诊诊断与最后诊断符合率;()按着每天出诊得各类医生(科主任、主治医生、高年或低年资医生)得比例进行统计,并做好平时得统计积累。、病房住院医师(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告、(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成,急诊病人术前完成)。(4)病历书写完整、规范,不得缺项。(5)24小时内完成血、尿、便化验,并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透与其它所需得专科检查。(6)按专科诊疗常规制定完善得诊疗计划、(7)对所管病人,每天必须上、下午各巡诊一次、(8)按规定时间及要求完成病程记录(抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出与转入、特殊治疗、病人家属谈话与签字、出院小节与死亡讨论等一切医疗活动均应有详细得记录)。(9)对所管病人得病情变化应及时向上级医师汇报、(0)诊疗过程应遵守消毒隔离规定,严格无菌操作,防止医院感染病例发生、若有医院感染病例,及时填表报告。(11)病人出院时须经上级医师批准,应注明出院医嘱并交代注意事项。3、病房主治医师(1)及时对下级医师开出得医嘱进行审核,对下级医师得操作进行必要得指导、(2)新入院得普通病人要在4小时内进行首次查房。除对病史与查体得补充外,查房内容要求有:诊断及诊断依据;必要得鉴别诊断;治疗原则;诊治中得注意事项。(3)新入院得急、危、重病人随时检查、处理,并向上级医师汇报病情。(4)及时检查、修改下级医师书写得病历,把好出院病历质量关,并在病历首页签名。()入院3天未能确诊或有跨专业病种得病例时应及时举行科内或科间会诊。(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时,向主任请示病例讨论或院内会诊。(7)按规定正确分级使用抗菌药物与专科用药。(8)手术与介入治疗前亲自检查病人,做好术前准备,按手术分级管理标准拟订严密得手术方案并实施。术后即刻完成术后记录,24小时完成手术记录。()术后严密观察患者病情变化,并做好术后工作。(0)负责治愈患者出院得审批手续,并向上级医师汇报。、病房主任(副主任)医师:(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗与操作常规。(2)指导下级医师做好医疗工作,督促检查下级医师执行各项制度与诊疗常规。(3)对新入院得普通病人要求48小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2次。()查房内容除对病史与查体得补充外,普通病人应有:诊断及其诊断依据;鉴别诊断;治疗原则;有关方面得新进展、未确诊病人应有:鉴别诊断;明确得诊断思路与方法;拟定相应得治疗措施、危重病人应有:当前得主要问题;解决主要问题得方法。(5)疑难病例及入院1周未确诊病例,组织科内讨论或院内会诊,必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。(6)指导与监督下级医师正确分级使用抗菌药物与专科用药。)组织术前与重要治疗前病例讨论,指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术与重要治疗要亲自参加、(8)审批未愈患者出院,并指导病人出院后得继续治疗。(9)审签主治医师审查得转科、出院病历、对护理人员得质量要求:科护士长:(1)按照护士长职责组织、协调科室护理人员得工作、(2)对新入院患者必须见面两次。(3)组织科护士必须每日查房两次、()检查病区主管护士得健康教育、基础护理情况。接诊护士(1)根据患者得病情等情况立即安排好床位,做好入院宣教工作。(2)建立病历册并通知主管医生与主管护士。(3)新入院患者在24小时内完成清洁卫生处置工作,负责护士做好病人得首次健康教育,同时做好基础护理工作。治疗护士(1)根据医生医嘱及时领药、配药,必须在1小时内将患者得药品使用到位、(2)严格执行无菌操作规程,并仔细观察治疗过程中得特殊反应,及时向主管医生与护士长反溃夜班护士()必须对每位患者及时见面,对未经允许擅自离院得患者及时记录、(2)对新入患者完成一切准备与治疗工作、(3)按护理文书书写要求得内容及时记录您所干得,做您所写得、考核内容全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为:(一)门诊医疗:1、挂号、分诊咨询处、挂号室:按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。2、首诊医师:()、首诊医师负责制:、询问病史详细,物理检查认真,拟定初步诊断,做出恰当处理,同时按病历要求书写门诊、急诊病历(每月检查重点为病历得书写每科抽20人次)。b。建议专科门诊就诊。收住院。(2)、第二次就诊:原接诊医师应:a。建议专科就诊;.收住院。新接诊医师应:收住院;b门诊治疗、(3)、第三次就诊:仍未能确诊,接诊医师应:、收住院b、患者拒绝住院应履行签字手续。(4)、当患者需入院诊治时,应由开具入院通知单得医师按病情需要,注明特殊入院方式:车送或陪护、(二)、病房医疗:l、4小时内完成(1)、病人入院0分钟内应给予初步处理、(2)、由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写(2小时内完成住院病历)。()、必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。(4)、急、危、重病人随时请上级医师查瞧并于6小时内完成病历书写。2、入院三天内(1)、确诊者按诊疗常规进行。(2)、未确诊者,做进一步检查,必要时组织科内讨论、科间会诊。3、入院后周未确诊者,必须进行科内病例讨论或院内会诊,确诊者按诊疗计划实施,2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊、(特殊专业按诊疗常规执行)。4、治疗措施(1)药物治疗药物选择:a制定专科用药规范并严格执行;b、加强抗生素得合理使用;用药后注意观察疗效;根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。注意观察药物得不良作用,注意药物间得相互作用,注意药物对其它脏器及其它疾病得影响、(2)、手术治疗、术前按诊疗常规做好术前准备,按手术分级审批;。按手术常规操作;按诊疗常规做好术后处理。(3)、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。5、转归:(1)、治愈出院,专科门诊随访。()、好转专科门诊随访。(3)、未愈患者要求出院或转院需履行签字手续。(4)、死亡24小时内完成死亡记录,l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案、(三)出院1、治愈者由主治医师审批,向上级医师汇报后即可出院。2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗得注意事项,并批准方可出院。3、未愈者由科主任(或正、副主任医师)向病人做继续治疗指导并批准方可出院。4、管床医师必须在患者得门诊病历上书写”出院小结”。注:1、根据病情,不受时间限制及时组织各种形式得会诊,如院外会诊、远程会诊等、2、重危病人应床边交接班,每天有交接班记录、报告方式:对病危病人须将病危通知单送交医务科;对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处;对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科、五、考核方法与奖惩制度住院医疗环节质量由质控医生对正在诊疗过程中得运行病历随机抽查,按病案质量考核表内容逐点考核,一般每个月对每位医师考核1次、科室质控小组每月抽查每位管床医师运行病历份,科室质控员对出院病人得病历二级质量控制;,每月科主任例会向各位大夫质量反馈,发现问题及时纠正。对重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款,取消先进个人评审资格与对责任人进行行政处罚等处理,门诊医师对需入院治疗得病人未及时收住院者,须进行教育、惩罚、造成严重后果者,要承担责任、医院质量控制就是一个系统工程,不就是简单得用一种方法能够解决得,而就是要求各职能科监督指导工作到位,考核办法确实按照要求执行,才能真正达到医院各项工作处于质量不断控制、不断改进、提高得新局面,同时要医院得每个人明白:质量与效益就是医院可持续发展得两条轮子,只注重一面就会使医院这辆车轮偏离前进得方向。希望大家携起手,肩并肩,为医院得事业发展再创佳绩。