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第六十六章 脊柱(jzh)(jzh)和骨盆骨折 海南省人民医院(yyun)(yyun)骨病外科沈宁江第一页，共六十页。第一节 脊柱(jzh)(jzh)骨折 一、解剖概要 脊柱三柱理论1、前柱：椎体前2/3，纤维(xinwi)(xinwi)环前半部分和前纵韧带。2、中柱：椎体后1/3，纤维环后半部分和后纵韧带。3、后柱：脊椎附件后关节囊、黄韧带、关节突、棘上及棘间韧带。可引起脊髓及马尾神经损伤。第二页，共六十页。解 剖 概 要 胸腰段（T10-L2）处于两个生理弧交汇处，活动度大，应力集中，尤其是T12、L1骨折十分常见。中柱和后柱包裹(bogu)(bogu)了硬膜束，该区损伤可以累及神经系统，特别是中柱损伤。第三页，共六十页。第四页，共六十页。第五页，共六十页。二、病因(bngyn)(bngyn)暴力是引起脊柱骨折的主要(zhyo)(zhyo)原因第六页，共六十页。第七页，共六十页。三、分类(fn li)(fn li)胸腰椎骨折分类1、（单纯契形）压缩性骨折：常为高空坠落伤，身体(shnt)(shnt)猛烈屈曲压缩椎体前半部前柱损伤。脊柱稳定性好。2、爆破性骨折稳定性：只损伤前、中柱，非常少见。不稳定性：前中后三柱同时损伤。尤其是椎体后部椎弓根损伤脊髓损伤。第八页，共六十页。分 类3、Chance 骨折：极少见，椎体水平状撕裂骨折。4、屈曲牵拉型损伤：前柱压缩；中柱牵拉后纵韧带断裂，后柱牵拉严重关节突骨折，脱位。如：跳水、体操5、脊柱骨折脱位：由于剪力三柱(sn zh)(sn zh)均损伤、脱位程度重于骨折，脊髓损伤严重，此类损伤极为严重。6、单纯附件骨折：椎板骨折、横突骨折稳定性骨折第九页，共六十页。第十页，共六十页。（单纯(dnchn)(dnchn)契形）压缩性骨折第十一页，共六十页。脊柱骨折(gzh)(gzh)脱位第十二页，共六十页。颈椎(jngzhu)(jngzhu)骨折分类1、屈曲型损伤：前方半脱位：后柱韧带破裂前方半脱位：后柱韧带破裂关节突关节脱位（双侧脊椎间关节脱位）：中关节突关节脱位（双侧脊椎间关节脱位）：中后柱韧带断裂，关节突超越后柱韧带断裂，关节突超越(choyu)(choyu)下一节段小下一节段小关节的前方或上方。关节的前方或上方。（单纯楔形）压缩性骨折：前柱骨折（单纯楔形）压缩性骨折：前柱骨折2 2、垂直压缩所致损伤、垂直压缩所致损伤（1 1）JeffersomJeffersom骨折：骨折：C1C1双侧前、后弓骨折双侧前、后弓骨折 （2 2）爆破性骨折：多为下颈椎椎体粉碎性骨折）爆破性骨折：多为下颈椎椎体粉碎性骨折第十三页，共六十页。第十四页，共六十页。颈椎骨折(gzh)(gzh)分类3 3、过伸损伤、过伸损伤（1 1）过伸性脱位：颈椎向后移位）过伸性脱位：颈椎向后移位 少见少见 急刹车撞车急刹车撞车(2)(2)枢椎椎弓骨折枢椎椎弓骨折(gzh)(gzh)：缢死骨折：缢死骨折(gzh)(gzh)，C2 C2椎弓骨折椎弓骨折(gzh)(gzh)脊髓损伤死亡。脊髓损伤死亡。4 4、齿状突骨折：分三型、齿状突骨折：分三型1 1型：尖端撕脱骨折。型：尖端撕脱骨折。2 2型：齿状突基底部骨折该处血供不佳，不愈合率型：齿状突基底部骨折该处血供不佳，不愈合率高。高。3 3型：型：C2C2椎体上部骨折椎体上部骨折第十五页，共六十页。第十六页，共六十页。第十七页，共六十页。四、临床表现、检查和诊断(zhndun)(zhndun)1.严重外伤史：高空坠落重物撞击背部、车辆、跳水等。2.局部疼痛，站立及翻身(fn shn)(fn shn)困难。3.感觉及运动障碍、损伤平面以下。4.注意多发损伤、颅脑、胸腹、脏器损伤。5.影像学检查：X线片：首选 诊断骨折脱位 CTCT：椎体骨折情况，有无碎骨片突入椎管。：椎体骨折情况，有无碎骨片突入椎管。MRI MRI：有无脊髓损伤、血肿：有无脊髓损伤、血肿 第十八页，共六十页。第十九页，共六十页。第二十页，共六十页。五、急救(jji)(jji)搬运 方法(fngf)(fngf)：担架、木板、门板运送，平托法、滚动法禁止：一人抬头、一人抬脚或拥抱运送。第二十一页，共六十页。第二十二页，共六十页。六、治疗(zhlio)(zhlio)（一）胸腰椎骨折的治疗1、背部垫枕脊柱过伸、锻炼腰背肌。2、两桌过仰复位石膏(shgo)(shgo)背心 3、双踝悬吊法石膏背心 椎体压缩不超过1/54、爆破型、Chance骨折：手术，前路、后路、复位内固定。第二十三页，共六十页。第二十四页，共六十页。第二十五页，共六十页。（二）颈椎骨折(gzh)(gzh)的治疗1、颈椎半脱位：颈枕带牵引颈围 2、颈椎骨折(gzh)(gzh)颅骨牵引颈围 3、单侧小关节脱位 重量3kg5kg 4、爆破型骨折：早期手术、前路植骨融合 内固定5、过伸性损伤：牵引 6、齿状突骨折：牵引颈围 2型齿状突骨折移位超过4mm手术，前路经口腔螺钉固定。第二十六页，共六十页。第二十七页，共六十页。第二节 脊髓(j su)(j su)损伤 截瘫：下肢(xizh)(xizh)感觉与运动障碍 四瘫：上下肢感觉与运动障碍：第二十八页，共六十页。一、病理(bngl)(bngl)：1、脊髓震荡：无病理变化，只是脊髓暂时性功能抑制，数分钟或数小时完全恢复。2、脊髓损伤与出血(ch xi)(ch xi)：脊髓实质性破坏，挫伤轻重差别很大，预后极不相同3、脊髓断裂：完全性和不完全性断裂第二十九页，共六十页。病理(bngl)(bngl)：4、脊髓受压：骨折(gzh)(gzh)块、椎间盘、黄韧带、血肿等压迫脊髓。5、马尾神经损伤：L2椎体以下骨折脱位。6、脊髓休克：较严重脊髓损伤立即发生损伤平面以下迟缓性瘫痪。24周后痉挛性瘫痪。第三十页，共六十页。二、临床表现 1、脊髓损伤：胸、腰段截瘫 颈段四肢瘫 （1 1）脊髓半切征：）脊髓半切征：BrownBrownsequardsequard征征 损伤平面以损伤平面以 下下同侧肢体运动及深感觉消失，对侧肢体感觉和温度消同侧肢体运动及深感觉消失，对侧肢体感觉和温度消失。失。（2 2）脊髓前综合征：脊髓前方严重受压四瘫，下）脊髓前综合征：脊髓前方严重受压四瘫，下肢重于上肢肢重于上肢(shngzh)(shngzh)。（3 3）脊髓中央管周围综合征：颈椎过伸性损伤脊）脊髓中央管周围综合征：颈椎过伸性损伤脊髓中央管周围损伤传导束受损四瘫、上肢髓中央管周围损伤传导束受损四瘫、上肢(shngzh)(shngzh)重于下肢。重于下肢。第三十一页，共六十页。第三十二页，共六十页。临床表现 2、脊髓圆锥损伤：会阴部感觉减退、消失，大小便失禁，性功能障碍。两下肢(xizh)(xizh)感觉和运动正常。3、马尾神经损伤：损伤平面以下迟缓性瘫痪，感觉及运动功能障碍，括约肌功能丧失，肌张力降低。腱反射消失。病理征（一）第三十三页，共六十页。4、截瘫(jitn)(jitn)指数 0代表功能完全正常或接近正常1代表功能部分丧失2代保功能完全丧失或接近完全丧失。记录、运动、感觉及大小便功能，截瘫指数越高，反映脊髓(j su)(j su)程度越重，最高为6。第三十四页，共六十页。三、并发症呼吸系统并发症：（1）呼吸衰竭：肋间肌麻痹，膈N损伤(snshng)(snshng)呼衰（2）呼吸道感染：久卧坠积性肺炎；呼吸肌力量不足痰堵塞窒息。气管切开，呼吸机。选用适当抗生素，定时翻身拍背。第三十五页，共六十页。并 发 症泌尿系统并发症：（1）泌尿系感染：尿储留长期留量导尿管感染（2）泌尿系结石 导尿管定时开放，定期冲洗(chngx)(chngx)膀胱；耻骨上膀胱造瘘，多饮水、抗生素第三十六页，共六十页。并 发 症3.褥疮：最常发生部位：骶部、股骨大粗隆、髂嵴、足跟等。分四度1度.皮肤发红，周围水肿2度.皮肤水疱、包发黑、有浅层皮肤坏死(hui s)(hui s)。3度.皮肤全层坏死 4度.坏死范围深达韧带和骨骼 气垫床、皮肤清洁干燥；23h翻身1次，50酒精擦洗，滑石粉按摩；换药；手术皮瓣转移术。第三十七页，共六十页。并 发 症4、体温失调(shtio)(shtio)：颈椎损伤自主神经功能紊乱不出汗高热 空调房内，物理降温，药物及输液。第三十八页，共六十页。四、治疗(zhlio)(zhlio)原则 1、固定：先采用颈枕带或颅骨牵引。2、减轻骨髓水肿和继发性损害。（1）甲基强的松龙 30mg/kg 一次给药,只适用(shyng)(shyng)受伤8小时以内。（2）地塞米松：1020mg 静滴 Qd 35天（3）甘露醇：100250ml Bid 5天（4）高压氧 第三十九页，共六十页。治疗(zhlio)(zhlio)原则3、手术：解除脊髓压迫，恢复脊柱地稳定性，手术方式及途径较多。手术指征：（1）脊柱骨折脱位有关节突交锁者；（2）脊柱骨折复位不满意；（3）骨折块突入椎管压迫脊髓；（4）截瘫(jitn)(jitn)平面不断上升。第四十页，共六十页。第四十一页，共六十页。骨盆(gpn)(gpn)骨折一解剖 骨盆环由髂骨、耻骨、坐骨组成的髋骨连同骶尾骨构成的坚固骨环，后方有骶髂关节(gunji)(gunji)，前方耻骨联合。有两个主弓及两个副弓。第四十二页，共六十页。解 剖主弓：1、骶股弓：站立时重力线经骶髂关节(gunji)(gunji)髂骨体两侧股骨头。2、骶坐弓：坐位时重力线经骶髂关节(gunji)(gunji)髂骨体坐骨支两侧坐骨结节。第四十三页，共六十页。解 剖副弓：1、耻骨上支与耻骨联合双侧股骨头2、坐骨升支与耻骨联合双侧坐骨结节(ji ji)(ji ji)。骨盆骨折时往往先折断副弓再折断主弓 第四十四页，共六十页。第四十五页，共六十页。二、分类(fn li)(fn li)（一）按骨折位置分类1、骨盆边缘撕脱骨折：（1）髂前上棘撕脱缝匠肌（2）髂前下棘撕脱股直肌（3）坐骨结节撕脱腘绳肌 髂骨翼骨折：侧方挤压时直接(zhji)(zhji)暴力第四十六页，共六十页。第四十七页，共六十页。分 类2、骶尾骨骨折：骶骨骨折：复合性骨盆(gpn)(gpn)骨折，可引起骶神经根和马尾神经终端的损伤。尾骨骨折：滑跌臀部着地。第四十八页，共六十页。分 类3、骨盆环单处骨折：(1)、髂骨骨折 (2)、闭孔环骨折 (3)、耻骨联合(linh)(linh)分离 (4)、轻度骶髂分离第四十九页，共六十页。第五十页，共六十页。分 类4、骨盆环双处骨折伴骨盆变形：(1)、双侧耻骨上下支骨折；(2)、一侧耻骨上下支骨折；(3)、耻骨上下支骨折合并(hbng)(hbng)骶髂关节脱位；(4)、耻骨上下支骨折合并髂前骨折；(5)、髂前骨折合并骶髂关节脱位；(6)、耻骨联合分离合并骶髂关节脱位。第五十一页，共六十页。（二）按暴力方向分类(fn li)(fn li)意义不大 1、暴力来自侧方地骨折（Lc骨折）：又 分3型2、暴力来自前方(qinfng)(qinfng)骨折（APC骨折）：又分3型3、暴力来自垂直方向的剪力（VS骨折）4、暴力来自混合方向（CM骨折）第五十二页，共六十页。第五十三页，共六十页。三、临床表现 1 1、病史：外伤史、车祸、坠落、工业意外、病史：外伤史、车祸、坠落、工业意外2 2、多发损伤：注意低血压和休克、多发损伤：注意低血压和休克3 3、体征：、体征：（1 1）骨盆分离挤压试验）骨盆分离挤压试验 （2 2）肢体长度或剑突至髂前上棘之间距离不对称）肢体长度或剑突至髂前上棘之间距离不对称 （3 3）会阴性淤斑耻骨和坐骨骨折特有体征）会阴性淤斑耻骨和坐骨骨折特有体征4 4、放射检查：、放射检查：X X线片、线片、CTCT清楚显示骨折类型清楚显示骨折类型(lixng)(lixng)及骨折及骨折块移位情况。块移位情况。第五十四页，共六十页。第五十五页，共六十页。四、并发症 骨盆骨折的并发症较骨盆本身更为严重 1 1、腹膜后血肿：巨大血肿可治腹膜后疏松结缔组织间隙、腹膜后血肿：巨大血肿可治腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延至肠系膜根部、肾区、膈下、侧腹壁。如为大蔓延至肠系膜根部、肾区、膈下、侧腹壁。如为大A A、V V断裂断裂致死。致死。2 2、腹腔内脏、腹腔内脏(nizng)(nizng)损伤：损伤：（1 1）实质性损伤：肝、肾、脾破裂腹痛，失血性休）实质性损伤：肝、肾、脾破裂腹痛，失血性休克；克；（2 2）空腔脏器损伤：肠穿孔、破裂急性弥漫性腹膜）空腔脏器损伤：肠穿孔、破裂急性弥漫性腹膜炎。炎。第五十六页，共六十页。并 发 症3、膀胱或后尿道损伤：坐骨支骨折易引起4、直肠损伤阴道壁撕脱：少见 5、神经(shnjng)(shnjng)损伤：腰骶神经(shnjng)(shnjng)丛与坐骨神经(shnjng)(shnjng)损伤。S1、2神经(shnjng)(shnjng)根损伤括约肌功能障碍。并发症第五十七页，共六十页。四、诊断(zhndun)(zhndun)1、监测(jin c)(jin c)血压、询问病史、查体2、X线及CT检查3、排尿-观察尿液、判断有无膀胱或后尿道损伤4、腹腔穿刺：判断有无腹腔内脏损伤第五十八页，共六十页。五、治疗(zhlio)(zhlio)1、根据全身(qun shn)(qun shn)情况决定治疗步骤，并发症转相关科室，休克抢救休克。2、骨盆骨折本身治疗：（1）骨盆悬吊法（2）耻骨联合分离、骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂：手术复位及内固定、外固定支架。有争论 第五十九页，共六十页。内容(nirng)总结第六十六章 脊柱和骨盆骨折。四、临床表现、检查和诊断。1.严重外伤史：高空坠落重物撞击背部、车辆、跳水(tioshu)等。方法：担架、木板、门板运送，。平托法、滚动法禁止：一人抬头、一人抬脚或拥抱运送。（一）胸腰椎骨折的治疗1、背部垫枕脊柱过伸、锻炼腰背肌。4、爆破型、Chance骨折：手术，前路、后路、复位内固定。（1）实质性损伤：肝、肾、脾破裂腹痛，失血性休克。有争论第六十页，共六十页。