学术讨论—第十四章-诈病(伤)及造作病(伤).ppt

第十四章第十四章 诈病诈病(zh bn)(zh bn)(伤伤)及造作病及造作病(伤伤)第一节诈病（伤）一、概念广义上，诈病（simulation、malingering)是指为了达到某种目的，故意伪装患有某种疾病或夸大某种疾病的病情。狭义(xiy)的概念是：1.诈病是指身体无病的人伪装患病，称为诈病。2.夸大病情是指虽然患有疾病，却故意夸大疾病的症状和体征，使较轻的病情装成严重。3.诈伤是指身体无伤，伪装有伤。第一页，共二十六页。二、诈病的特点1.有明确的目的：追究对方的责任或获得经济赔偿；逃避处罚或获得保外就医；推脱或逃避责任；骗取药物等。2.同一人群中常常伪装相同的疾病。3.多选择用一般手段不易检查出来的病进行伪装。4.所述病情和经过前后矛盾，症状与体征不符。5.不正常的病程。6.诈病常与损伤联系(linx)在一起。7.检查不合作。第二页，共二十六页。三、常见的诈病诈聋(伪聋)malingeringdeafness、simulateddeafness1.表现(bioxin)：常见于头部或耳部遭受打击后，可表现为双耳聋或单耳聋。双耳聋者表现什么声响均听不见；单耳聋者，常将健耳偏向说话者或声响处,对声响反应迟钝或无反应。诈聋者说话的声音不增大。2.检查：(1)双耳诈聋的检查：1)眼睑反射：在被检者附近突然给予一声巨响，或在其外耳道处给予高频音(8kHz以上)响时，如果出现闭眼现象，说明有听力；如果无反应说明系真聋。此法也可以用听诊器来测验。第三页，共二十六页。2)探究反应：可采用上一方法，诈聋者会将头偏向声源处，说明有听力；真聋者则无反应。3)朗读试验(或噪声干扰测验)：人在说话时根据周围环境中噪音的强弱而调整发音的强度(qingd)，噪音强时说话声高，弱时说话声降低。测试时令受检者不间断地朗读课文或文章，并逐渐加大和减弱室内的噪音，诈聋者的朗读声随噪音的强弱而改变，确系耳聋者朗读的声调不变。噪音也可采用耳机提供。4)听觉脑干诱发电位(ABR)检查：见单耳诈聋检查。第四页，共二十六页。(2)单耳诈聋检查：前面双耳聋的前两项检查将健耳道闭(堵)塞后，亦可用于单耳诈聋的检查。1)听诊器测验：将听诊器耳塞(rsi)塞于受检者双耳内，将通向健耳一侧的胶管捏紧，敲击听诊器令其数数，能正确数出数者为诈聋。2)同频音掩蔽试验：用两支同频率的音叉如C1(256Hz)，用其中之一震动后由远及近测得被检者健耳能听到声音距耳的距离，如为15cm。反复测验三次结果相同后，将两支音叉同时震动，一支音叉置于聋耳前10cm处，一支测健耳能听到音叉震动声的距离。若健耳在小于10cm才能听到时，为诈聋，若距离不变系耳聋。3)听力计试验：可选用5002000Hz纯音进行反复测试，若同一频率先后测试的结果不一者应定为诈聋。4)脑干听觉诱发电位(ABR)：可测出被检耳的dB值，检查结果正常或减退者可判定为诈聋或夸大。第五页，共二十六页。3.法医学鉴定：涉及诈聋的案例绝大多数与外伤有关，因此在鉴定时需要进行耳和脑神经功能的检查。耳部一般检查只能检查到外耳和中耳，而内耳至听觉中枢则须有相应的临床症状，结合(jih)仪器检查才能判定有无损伤和听力损伤的程度。因此伤后临床症状及其经过对分析、判定有重要意义。有关诈聋的检查方法很多，本节仅介绍常用的方法。除脑干听觉诱发电位(ABR)和声导抗外，均系主观检查方法对揭露是否诈聋是有意义的，但作为诉讼证据仍需以ABR为准。第六页，共二十六页。(二)诈盲(malingeringblindness，ocularmalingering)1.表现：单眼或双眼盲，双眼诈盲者表现有时比瞎子(xizi)还瞎，由于双眼诈盲难以坚持长久，易露出破绽，故双眼诈盲较单眼诈盲为少。2.检查(1)双眼诈盲的检查1)瞳孔对光反射：如果双眼真是全盲，则双眼瞳孔的直接光反射和间接光反射都消失，若直接和间接光反射存在(皮质盲除外)说明有视力，应考虑为诈盲。第七页，共二十六页。2)闭目试验：在检查(jinch)中突然用手或其它物体(笔、叩诊锤等)向被检者的眼部击去，若闭眼者，为诈盲。3)视觉诱发电位检查：诈盲者只要能正确配合注视监视器和视力不低于0.1者。若LED-VEP和P-VEP均正常，则为诈盲。(2)单眼诈盲的检查1)变换测试距离：正常是在距视力表5m处测视力。诈盲眼若能读出0.1视标，令其前移至4m、3m、2m处仍只能读出0.1而无改善者，疑为诈盲。2)雾视法：在健眼前放置+6.OD镜片，令两眼同时看视力表，其读出的视标即为盲眼的视力。因健眼前置+6.OD后已无法分辨视力表上的视标。第八页，共二十六页。3)试镜法：在受检眼前置一个+10.0D镜片，造成雾视，并逐步由小到大加用一1.0D至一10.0D镜片，若加用一8.00镜片感觉最好，所读出的视标即为盲眼的视力，同时说明该眼为+2.0D远视，若镜片增至一12.0D时感觉最好，则为一2.0D近视。4)圆柱镜法：在健眼前置+5.00D和-5.00D圆柱镜片，使两镜片的轴平行。令双眼注视并读视力表，在检查过程中逐渐转动一个镜片使两镜片轴互相垂直，此时所读出的视标，即为受检眼的视力。以上检查方法除瞳孔光反射外都是主观(zhgun)的，类似的方法还很多，如笔杆、卡片阅读试验，变换视标法、红绿色互补法、三棱镜法等等，均受被检查主观(zhgun)因素的影响，作结论用时要慎重。5)视觉诱发电位检查：此法客观，尤其是作健眼与盲眼结果对比，能客观反映盲眼的视力情况。第九页，共二十六页。3.法医学鉴定：诈盲的认定。首先是要检查眼球的结构无破坏，屈光介质、眼底和视觉传导通路及视中枢无异常，而不能解释盲的原因者。诈盲的检查方法很多，多数是主观检查法，使用一种(yzhn)方法测得的结果评价时要慎重。其中雾视法和镜片法测得的结果，若重复检查结果一致时可作为判定诈盲的依据。视觉诱发电位检查正常者。第十页，共二十六页。(三)诈瘫（malingeringparalysis)1.表现：因头部或躯体某部位受打击后出现瘫痪，可表现为单瘫、偏瘫或截瘫，可以是痉挛性也可以弛缓性瘫。2.检查：痉挛性单瘫或偏瘫，系上运动神经元的病损所致,又称中枢性瘫。表现为肌张力增强、腱反射亢进、病理反射阳性，颅内CT检查可查出病灶。诈瘫者，颅内无病灶、病理反射阴性。弛缓性瘫系下运动神经元病损所致，表现为肌张力消失或减弱、腱反射消失、感觉障碍，截瘫者常有二便失禁和鞍区感觉障碍。如检查不出定位体征，腱反射正常者，应疑为诈病(zhbn)。进一步作神经电生理检查。第十一页，共二十六页。3.法医学鉴定(1)诈瘫的认定：瘫可分为器质性瘫和非器质性瘫(又称功能性瘫)。器质性瘫不论是单瘫、偏瘫或截瘫，都可以在中枢神经或周围(zhuwi)神经系统内查找出相应的病灶；若瘫痪发生后在中枢和周围(zhuwi)神经系统内找不出病灶者，为非器质性瘫，诈瘫属于此类。因此在判定瘫痪时第一步要解决是器质性或非器质性瘫的问题。(2)诈瘫须排除癔症性瘫后才能认定：可依据：体表无伤或损伤轻微；神经系统检查(包括CT)正常；如头部右侧有伤，偏瘫或单瘫发生在右侧，且表现为弛缓性瘫，四肢中弛缓性单瘫，其电生理检查感觉和运动传导速度正常，腱反射存在。第十二页，共二十六页。(四)伪装抽搐1.表现：抽搞表现的形式多样，有的似癫痫大发作，有的四肢不规律抽动或上肢屈曲下肢伸直。2.检查：抽搐者多发生于斗殴时或斗殴后，抽搐时无意识丧失，对剌激有反应，抽搐形式不一，持续几分钟甚至23小时，无咬舌或二便失禁，抽搐终止后即可活动。神经系统检查无定位(dngwi)体，CT检查颅内无异常，脑电图检查结果正常或轻度广泛异常。3.法医学鉴定：抽搐最好的识别是鉴定人(或检查者)看到其发作的全过程，并施以检查。癫痫大发作者，发作突然，因此容易摔伤，抽搐时意识丧失，眼球上转，角膜反射消失，常咬破舌或下唇，吐白沫，角弓反张，上肢屈曲抽动，尿、便失禁。抽搐持续约13分钟，抽搐终止后全身乏力酣睡，以上发作过程是诊断癫痛最可靠的依据。第十三页，共二十六页。伪装(wizhung)抽播者也是以大发作为多。抽搐常因言语的刺激、愤怒而发作，发作时常向有人的方向缓慢倒下,无意识丧失、四肢不协调的抽动，口中发出叫声，无咬舌和二便失禁，抽搐可持续几分钟甚至12小时，抽播中检查角膜反射和瞳孔对光反射存在，翻转眼险时闭目或皱眉，压眼眶、捏人中和对疼痛剌激有反应，抽搞终止后全身乏力，无酣睡。可因不良刺激反复发作。根据其发作过程，伪装(wizhung)抽搐与癫痫可以鉴别，但与癔症性抽搐常常混淆不易鉴别，只有在排除癔症后才能作出伪装(wizhung)抽搐的结论。第十四页，共二十六页。(五)伪装失语(诈哑)1.表现：被检者神志清晰，体表损伤常不明显(mngxin)，对他人说话的含意能正确理解，就是不能说话，多数书写能力正常可进行书面交谈。无吞咽困难、无呛咳。2.检查：被检查者神志清晰，体表损伤常轻微，神经系统包括视觉、听觉及咽喉反射检查无异常。面肌和咀嚼肌运动正常，伸舌无障碍、无偏斜，舌的感觉存在。声带活动正常。脑电图、头部CT扫描元异常所见，喉肌电图检查结果正常。对听写、抄写无困难，但常常不配合。3.法医学鉴定：伪装失语(诈哑)常常装得很成功，达到难辨真伪的程度，并可持续较|长的时间。由于引起失语的原因很多，鉴定时应作精神、意识和神经系统详细检查，结合脑电图、头部CT、喉肌电图等均无异常时，排除了器质性失语，初步认定为功能性失语后，再进一步排除癔症后才能考虑为伪装失语。第十五页，共二十六页。(六)伪装发热1.表现：上升的温度可以(ky)是一直保持在同一水平，有时升温的条件或方法没掌握好，温度高低波动大，无特定规律。临床表现一般状态良好。2.法医学鉴定(1)伪装发热的特点:1)温度升高:无特定的热型曲线，多表现为不规则热或间歇热。2)温度升高与临床表现不符：温度高达38以上，无热性病容。温度上升与脉搏和呼吸的变化不符，通常体温升高1C，脉搏每分钟增加1020次，呼吸加快。长期发热，尤其高热，食欲不减退，一般状态和营养状况佳。体内查不出感染性病灶或体征(包括血尿细菌培养)。血常规化验白细胞总数不增加，尤其是中性粒细胞的比例不增加。在发热期内药物治疗效果不佳，或无效。第十六页，共二十六页。(2)伪装发热认定的依据:1)系统全面的全身检查,包括化验、X线、超声及CT等查不出病灶。2)如以上所述温度升高与临床表现不符。3)在监督下反复多次测量体温,温度不上升。(七)伪装血尿1.表现：血尿可以(ky)是肉眼血尿,也有镜下血尿;血尿持续时间长短不一,镜下血尿可持续三个月甚至半年以上。2.检查：尿化验根据尿肉含血量不同,多者肉眼见尿液呈暗红或红色,放置后容器上E层尿液清亮,下层呈红色并有沉淀物;血量少者可在镜下见有红细胞。要作尿白蛋、尿素氮、尿比重等检查和尿液中有无管型、炎性细胞等观察和记数。全身检查:有无眼睑或下肢浮肿、贫血,体表有无损伤,以及血生化检查、肾超声和CT检查等。第十七页，共二十六页。3.法医学鉴定(l)肾炎或肾损伤的认定(rndng):肾炎除有血尿外,尿液中蛋白阳性,并可查到管型,结合生化检查和临床症状和体征不难认定(rndng)。若仅有血尿其它多次检查无蛋白、无管型、无白细胞,不能认定(rndng)为肾炎。腹部有外伤史,伤后有镜下血尿诊断为肾挫伤的案例很常见。肾挫伤时可出现血尿,超声检查肾应有改变，如肾体积增大,肾内回声不均等),而血尿的消长与肾挫伤的转归应该是-致的,若伤后超声多次检查肾无变化、血尿持续时间达三个月或更长,此时肾挫伤的诊断值得怀疑。(2)尿的检查:镜下观察时不仅要记数红细胞的数量,更要注意红细胞的形态和有无其它成分。伪装血尿者可向尿液中混入动物血、人血或月经血,在动物血中以鸡血最常见。为了防止向尿中掺血,应在监督下排尿检查,若间隔或连续三次检查尿中无红细胞者,应考虑为伪装血尿。第十八页，共二十六页。(八)伪装呼吸道出血假装咳嗽、胸痛、痰中带血或诉有咯血。于咯血后立即检查,有时可于口鼻腔、齿龈、舌底或咽喉等处发现被抠破或咬伤尚在出血的损伤粘膜,据此可识破。(九)伪装心脏病故意彻夜不眠、剧烈运动,使心动过速。给予适当休息后即可明确诊断。有人故作气喘,但不能持久,且可平卧。(十)伪装呕吐病人用手指抠擦喉头的机械方法,引起不可遏的长期(chngq)呕吐,但仔细观察病人,并无消瘦、脱水等他觉体征。(十一)伪装肠炎、血便故意装作腹痛、腹泻,并在大便内混入血液,诈称肠炎、血便。但是通过住院观察,并无真正腹痛、肠炎的他觉体征。排便次数不多,排出的粪便成形、不稀薄,也无脓血粘液成分。虽然长期腹泻、便血,却并元消瘦、体质变弱等现象。据此,可以识破其伪装。l第十九页，共二十六页。(十二)伪装精神病这在诈病中较为常见,一般多装作重精神病,表现为突然胡言乱语,情绪骚动,装疯作傻,动作怪异,或模仿木僵状态,拒绝饮食等。但在夜深人静或无人看见时,一切恢复正常或偷偷大吃大喝。(十三)假装疼痛此病态最多见也最难确诊。“病人”表现为全身各部位疼痛,但不伴有他觉体征。有无疼痛,有些客观指标可供参考。若伴有肌肉萎缩或全身营养下降时,则应考虑确有疼痛存在。但仍应鉴别是器质性抑或功能性损害,有时长期不用,也可能发生废用性萎缩。检查痛区:最好在转移病人注意力的同时,突然用压迫或刺激的方法试验痛区反应,假装疼痛者,此时并无痛区或痛点现象。实践证明.确定或否定疼痛,有时并不容易,因此应在不断(bdun)地细心观察和检查中揭露诈痛。第二十页，共二十六页。四、鉴定时应注意的问题1.查询病情：事件的发生、伤病情的陈述。2.审查案卷：(1)有无冒名顶替现象；(2)是否用其过去曾经患过的某种疾病的诊断证明来进行混淆；(3)是否伪造临床诊断证明书；(4)有无涂改病历及疾病诊断证明书。3.检查：除了需作常规的物理检查外，根据不同表现有目的的选用(xunyng)不同的检查方法，尤其注意客观方法检查的结果，如X线片、CT、诱发电位等以利于作鉴定结论的依据。第二十一页，共二十六页。4.诈病与癔症的鉴别(jinbi)：癔症是一种常见的精神性疾病。其表现形式多种多样，如失明(盲)、失语(哑)、偏瘫、单瘫、截瘫、抽搞、木僵或短暂的精神障碍等。检查无器质性改变。癔症病人具有癔症性格：高度情感性；暗示性强；自我为中心；幻想丰富。由于癔症病人有夸大和做作等表现，因此常常和诈病相混淆而不易鉴别。诈病和癔症的鉴别如下：癔症病人多数不承认自己有病，不愿就医，诈病者希望别人承认他“有病”，对症状常过份夸张、渲染；癔症发病或终止与暗示或精神剌激有关，诈病发病有其明确的目的，目的达到或不能达到时可快速“痊愈”；癔症病人对鉴定人或医生的言行，常漠不关心，诈病者对鉴定人的一言一行非常敏感，有时反应强烈。因此，只有在排除癔症后才能诊断为诈病。第二十二页，共二十六页。第二节 造作(zozu)(zozu)病(伤)一、概念凡运用各种物理、化学或生物学的方法故意损害自己，或授意他人损害自己身体，造成自身(zshn)疾病或损伤者称为造作病（artificialdisease)或造作伤(artificialinjury)，后者也称自残。二、造作病和造作伤的共同特点1.造作病和造作伤均有明确的目的(1)逃避惩罚或掩盖罪行；(2)骗取荣誉或信任；(3)逃避职能或义务；(4)诬陷他人或获得赔偿；(5)骗取休假。第二十三页，共二十六页。2.造作(zozu)病和造作(zozu)伤一般具有显而易见的症状和体征，易被发现或检查出来，对待检查和治疗合作，要求治疗，对诊治过程非常配合。（此点与诈病不同）3.造作病和造作伤常是不危及生命的损伤和病变。三、造作伤的特点1.造作伤的部位：(1)多选择暴露和容易被人发现的部位；(2)手可及处；(3)无生命危险的部位；(4)不毁容的部位；(5)损伤与目的有关的部位。第二十四页，共二十六页。2.造作伤的特征(1)伤数多、伤形大小一致；(2)密度大、间距小；(3)排列(pili)整齐、方向一致；(4)程度轻、浅表均匀；(5)创口随体表弧度而弯曲；(6)有试刀痕。3.造作伤处(部位)衣服不破损、无血污4.造作伤的现场多数整齐不乱，保持原状五、造作病、造伤的鉴定(1)案情调查；(2)损伤的检查；(3)衣服检查；(4)现场勘查；(5)事件重建。第二十五页，共二十六页。内容(nirng)总结第十四章 诈病(伤)及造作病(伤)。3)听力计试验：可选用5002000Hz纯音进行反复测试，若同一频率先后测试的结果不一者应定为诈聋。若LED-VEP和P-VEP均正常(zhngchng)，则为诈盲。4)圆柱镜法：在健眼前置+5.00D和-5.00D圆柱镜片，使两镜片的轴平行。2)温度升高与临床表现不符：温度高达38以上，无热性病容。血尿持续时间长短不一,镜下血尿可持续三个月甚至半年以上。(5)事件重建第二十六页，共二十六页。