学术讨论—第十五章-镇痛药.ppt

1.定义定义:是作用于是作用于CNS，通过，通过(tnggu)激动阿片受体，选择性抑制激动阿片受体，选择性抑制痛觉，消除或缓解疼痛的药物。痛觉，消除或缓解疼痛的药物。第十五章第十五章 镇痛药镇痛药第一页，共三十一页。2.镇痛镇痛作用作用(zuyng)特点特点:（1）对痛觉有高度选择性，对痛觉有高度选择性，镇痛时意识清镇痛时意识清醒，其他感觉不受影响。醒，其他感觉不受影响。（2）镇痛作用强大，对各种疼痛有效；）镇痛作用强大，对各种疼痛有效；（3）镇痛同时伴有镇静作用；）镇痛同时伴有镇静作用；（4）属于麻醉性镇痛药，易成瘾；为）属于麻醉性镇痛药，易成瘾；为国家国家(guji)(guji)管制药品管制药品。第二页，共三十一页。痛的产生：痛的产生：组织损伤炎组织损伤炎症刺激症刺激致炎致痛致炎致痛物质（物质（K+K+、H+H+、PGPG）释放）释放提高痛觉对致提高痛觉对致炎致痛物质的炎致痛物质的敏感性敏感性刺激感觉刺激感觉神经末梢神经末梢疼痛疼痛(tngtn(tngtng)g)第三页，共三十一页。3、痛和镇痛、痛和镇痛(zhn tn)的意义的意义（1）疼痛）疼痛(tngtng)：疼痛是一种复杂疼痛是一种复杂(f(f z z)的的主观感觉，是机体受到主观感觉，是机体受到伤害后发出的一种保护伤害后发出的一种保护反应，常伴有不愉快的反应，常伴有不愉快的情绪反应。情绪反应。镇痛药的及时应用不但能消除病人的感镇痛药的及时应用不但能消除病人的感觉，还可改善、防止可能产生的生理功能觉，还可改善、防止可能产生的生理功能紊乱。紊乱。疼痛的部位是诊断疾病的主要依据，对诊疼痛的部位是诊断疾病的主要依据，对诊断不明确的病不要滥用镇痛药。断不明确的病不要滥用镇痛药。（2）镇痛的意义：）镇痛的意义：第四页，共三十一页。4、药物、药物(yow)分类：分类：（1）阿片生物碱类镇痛药：如吗啡；）阿片生物碱类镇痛药：如吗啡；（2）人工合成）人工合成(rn n h chn)镇痛药：如度冷镇痛药：如度冷丁；丁；（3）其他类镇痛药：如罗通定。）其他类镇痛药：如罗通定。第五页，共三十一页。阿片是罂粟科植物罂粟未成熟粟果浆汁干燥物，含阿片是罂粟科植物罂粟未成熟粟果浆汁干燥物，含有有2020多种生物碱。如菲类：吗啡和可待因罂粟碱。多种生物碱。如菲类：吗啡和可待因罂粟碱。异喹啉类：具有异喹啉类：具有(jyu)(jyu)平滑肌松弛作用。平滑肌松弛作用。第一节第一节阿片阿片(pin)(pin)生物碱生物碱类类阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳、止泻等。由于止咳、止泻等。由于(yuy)(yuy)疗效显著，有疗效显著，有“天赐良天赐良药药”的美名。的美名。18031803年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡纯品。啡纯品。第六页，共三十一页。1.A环环3位上的位上的-OH-OH被甲基取代，被甲基取代，则镇痛作用减弱则镇痛作用减弱(jinru)(jinru)，如可待因。，如可待因。2.17位侧链上的甲基被丙烯基取位侧链上的甲基被丙烯基取代，代，镇痛作用减弱，并成为吗啡镇痛作用减弱，并成为吗啡的拮抗剂。的拮抗剂。【构效关系【构效关系(gun x)】【化学【化学(huxu)(huxu)结构】结构】由四个双键的氢化菲核与由四个双键的氢化菲核与N-甲基哌啶环稠合而成甲基哌啶环稠合而成;其其A环和环和B环由氧桥连接。环由氧桥连接。ACBABC第七页，共三十一页。作用部位：镇镇痛痛丘丘脑脑、脑脑室室、导导水水管管周周围围灰灰质质(huzh)及脊髓胶质区。及脊髓胶质区。缩缩瞳瞳中中脑脑盖前核盖前核镇镇咳、呼吸抑制咳、呼吸抑制延延脑脑的孤束核的孤束核镇静镇静边缘边缘系系统统欣快感欣快感蓝蓝斑核斑核作用(zuyng)部位与受受体体第八页，共三十一页。阿片受体的发现，提示脑内可能阿片受体的发现，提示脑内可能(knng)(knng)存在相应的存在相应的内源性阿片样物质。内源性阿片样物质。从脑内分离出两种五肽，即脑啡肽从脑内分离出两种五肽，即脑啡肽（甲硫氨和亮甲硫氨和亮氨酸氨酸 ）、内啡肽，称为内源性阿片样肽，具抗痛系统、内啡肽，称为内源性阿片样肽，具抗痛系统作用。作用。1973 1973 年国外学者用放射性标记的方法证实大鼠年国外学者用放射性标记的方法证实大鼠脑内阿片受体的存在。分布广泛而不均匀。阿片受脑内阿片受体的存在。分布广泛而不均匀。阿片受体可分为：体可分为：、三种亚型三种亚型。激动后可产生不同的。激动后可产生不同的效应效应(xioyng)(xioyng)1993 1993 年阿片受体分子克隆成功。年阿片受体分子克隆成功。第九页，共三十一页。【体内【体内(t ni)过程过程】1.口服有明显首过效应，生物利用度低，常注口服有明显首过效应，生物利用度低，常注射给药；射给药；2.仅有少量透过血脑屏障进入中枢发挥作仅有少量透过血脑屏障进入中枢发挥作用，并可通过用，并可通过(tnggu)胎盘进入胎儿体内；胎盘进入胎儿体内；3.主要在肝内与葡萄糖醛酸结合失效；主要在肝内与葡萄糖醛酸结合失效；4.大部分经肾排泄，少量经乳腺排泄。大部分经肾排泄，少量经乳腺排泄。吗啡吗啡(ma fi)(ma fi)（Morphine）第十页，共三十一页。【药理作用药理作用】1中枢神经中枢神经(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)系统系统(1)镇痛、镇静镇痛、镇静 特点：特点：皮皮下下注注射射5-10mg，即即可可明明显显减减轻或消除疼痛；轻或消除疼痛；有明显的镇静作用有明显的镇静作用(zuyng);多次用药产生多次用药产生欣快感。欣快感。第十一页，共三十一页。机理：机理：吗啡与阿片吗啡与阿片受体结合，兴受体结合，兴奋奋(xngfn)(xngfn)阿片受阿片受体，抑制感觉体，抑制感觉神经末梢释放神经末梢释放P P物质，阻断痛物质，阻断痛觉冲动传导，觉冲动传导，产生中枢性镇产生中枢性镇痛作用。痛作用。图15-2 含脑啡肽的神经元与疼痛含脑啡肽的神经元释放脑啡肽，后者可与感觉神经末梢(shn jn m sho)上的阿片受体结合，减少感觉神经末梢(shn jn m sho)在疼痛刺激时释放P物质，从而阻止痛觉冲动传入脑内。第十二页，共三十一页。(2)(2)抑制抑制(yzh)(yzh)呼吸呼吸 机理机理:直接抑制呼吸中枢直接抑制呼吸中枢；降低呼吸降低呼吸中枢对中枢对COCO2 2的敏感性。的敏感性。(3)(3)镇咳作用：作用强。抑制延脑镇咳作用：作用强。抑制延脑(yn no)(yn no)咳咳嗽中枢，使咳嗽反射消失。嗽中枢，使咳嗽反射消失。(4)(4)其他其他 缩瞳：针尖样瞳孔为吗啡中缩瞳：针尖样瞳孔为吗啡中毒特征。毒特征。催吐。催吐。以上以上(yshng)(yshng)均均可用吗啡拮抗剂纳洛酮对抗。可用吗啡拮抗剂纳洛酮对抗。第十三页，共三十一页。（1）消化系统：）消化系统：止泻及致便秘的作用。止泻及致便秘的作用。原因原因(yunyn)：(1)兴奋胃肠平滑肌，提高其张力兴奋胃肠平滑肌，提高其张力;(2)(2)抑制消化液的分泌，使食物消化延缓抑制消化液的分泌，使食物消化延缓;(3)抑制抑制CNS，使排便反射减少，使排便反射减少.2外周作用外周作用(zuyng)第十四页，共三十一页。（2 2）收缩胆道平滑肌：收缩胆道平滑肌：胆道奥狄氏括约肌收缩，胆道奥狄氏括约肌收缩，胆道排空胆道排空(pi kn)受阻，胆囊内压力增加，受阻，胆囊内压力增加，诱发胆绞痛诱发胆绞痛。阿托品可缓解。阿托品可缓解。（4）其他(qt)：收缩平滑肌(支气管、膀胱括约肌)；导致支哮、尿潴留。（3）心血管系统心血管系统(1)降压作用：降压作用：扩张容量扩张容量(rngling)血管及阻力血血管及阻力血管；管；抑制血管运动中枢；抑制血管运动中枢；释放组胺。释放组胺。(2)(2)升高颅内压：升高颅内压：因抑制呼吸，引起因抑制呼吸，引起COCO2 2蓄积而蓄积而致脑血管扩张。致脑血管扩张。第十五页，共三十一页。【临床临床(ln chun)应应用用】l.l.各种急性各种急性(jxng)(jxng)剧痛：剧痛：如严重创伤、如严重创伤、癌症晚期、术后及烧伤；胆绞癌症晚期、术后及烧伤；胆绞 痛、肾绞痛、肾绞痛宜合用阿托品。痛宜合用阿托品。2.2.心源性哮喘心源性哮喘(xiochun)(xiochun)（左心衰竭突发性的急（左心衰竭突发性的急性肺水肿而致的呼吸困难）：性肺水肿而致的呼吸困难）：iv iv 吗啡。吗啡。第十六页，共三十一页。机制机制 (1)(1)降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对COCO2 2的敏感性，使呼的敏感性，使呼吸频率减慢；吸频率减慢；(2)(2)扩张外周血管，减少回心血量，减扩张外周血管，减少回心血量，减轻轻(jinqng)(jinqng)心脏前后负荷；心脏前后负荷；(3)(3)镇静作用有利于消除心脏病人烦躁、镇静作用有利于消除心脏病人烦躁、焦虑情绪。焦虑情绪。第十七页，共三十一页。3.3.用于消耗性腹泻，选用用于消耗性腹泻，选用(xunyng)(xunyng)阿片酊或阿片酊或复方樟脑酊。复方樟脑酊。【不良反应不良反应】1.1.常见常见(chn jin)(chn jin)的有眩晕、恶心、呕吐、的有眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、嗜睡、体位性低血压；便秘、排尿困难、嗜睡、体位性低血压；第十八页，共三十一页。成瘾的治疗：常用(chn yn)“替代疗法”帮助患者脱瘾。如应用美沙酮或二氢埃托啡两种药物序贯交替使用。2.2.耐受性及成瘾性：耐受性及成瘾性：连续多次用药易产生，连续多次用药易产生，一旦一旦(ydn)(ydn)停药即出现戒断症状。应连续用药停药即出现戒断症状。应连续用药不超过一周。不超过一周。第十九页，共三十一页。3.3.急性中毒急性中毒(zhng d)(zhng d)：大剂量时可出现血压：大剂量时可出现血压下降、紫绀、昏迷、呼吸深度抑制、针尖下降、紫绀、昏迷、呼吸深度抑制、针尖样瞳孔、休克。样瞳孔、休克。呼吸麻痹是中毒致死的主呼吸麻痹是中毒致死的主要原因。要原因。措施：措施：可注射吗啡拮抗药可注射吗啡拮抗药纳洛酮。纳洛酮。人人工呼吸、工呼吸、给给氧氧抢抢救。救。第二十页，共三十一页。【禁忌症禁忌症】分娩止痛及哺乳妇女、支气管哮分娩止痛及哺乳妇女、支气管哮喘及肺心病患者喘及肺心病患者（因（因收缩支气管及抑制收缩支气管及抑制(yzh)(yzh)呼吸呼吸）、颅脑损伤所致颅内压增高及颅脑损伤所致颅内压增高及肝功能严重减退患者。肝功能严重减退患者。第二十一页，共三十一页。可待因（可待因（Codeine）【特点】【特点】1.1.在体内脱甲基转化为吗啡后才产生作用；在体内脱甲基转化为吗啡后才产生作用；2.2.镇痛镇痛(zhn tn)(zhn tn)作用为吗啡的作用为吗啡的1/101/10；3.3.镇咳作用是吗啡的镇咳作用是吗啡的1/41/4；4.4.镇静、抑制呼吸作用比吗啡弱；镇静、抑制呼吸作用比吗啡弱；5.5.成瘾性比吗啡小。成瘾性比吗啡小。6.6.用于中等疼痛和中枢性镇咳。用于中等疼痛和中枢性镇咳。第二十二页，共三十一页。第二节人工合成(rn n h chn)的阿片类镇痛药 哌替啶（度冷丁哌替啶（度冷丁(lngdng)(lngdng)，Dolantin）【特点】【特点】1.镇痛、镇静作用时间镇痛、镇静作用时间(shjin)比吗啡短，镇痛作比吗啡短，镇痛作用为吗啡的用为吗啡的1/10；2.抑制呼吸作用似吗啡，成瘾性小于吗啡；抑制呼吸作用似吗啡，成瘾性小于吗啡；3.无镇咳、缩瞳作用；无镇咳、缩瞳作用；4.无止泻、致便秘作用；无止泻、致便秘作用；5.不延缓产程。不延缓产程。第二十三页，共三十一页。【用途】【用途】1.1.剧痛：如术后、创伤剧痛：如术后、创伤(chungshng)(chungshng)、烧伤、晚期癌痛、烧伤、晚期癌痛等；等；2.2.代替吗啡用于心源性哮喘代替吗啡用于心源性哮喘3.3.麻醉麻醉(mzu)(mzu)前给药：可消除患者手术前紧张、前给药：可消除患者手术前紧张、恐惧情绪，减少麻醉恐惧情绪，减少麻醉(mzu)(mzu)药用量。药用量。4.4.人工冬眠：人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪合用与氯丙嗪、异丙嗪合用于人工冬于人工冬眠疗法。眠疗法。第二十四页，共三十一页。镇痛药镇痛药成瘾吗啡成瘾吗啡(ma fi)度冷丁，镇痛镇静抑呼度冷丁，镇痛镇静抑呼吸。吸。镇咳常用可待因，绞痛配伍阿托品。镇咳常用可待因，绞痛配伍阿托品。第二十五页，共三十一页。美沙酮美沙酮 1.p.o与注射均有效与注射均有效 2.镇痛：强度与持续时间与吗啡相当；耐受性与成瘾镇痛：强度与持续时间与吗啡相当；耐受性与成瘾性产生较慢；戒断症状略轻且易于治疗。性产生较慢；戒断症状略轻且易于治疗。3.多次用药多次用药(yn yo)有明显镇静作用。有明显镇静作用。4.抑制呼吸、缩瞳、便秘及收缩胆道平滑肌比吗啡抑制呼吸、缩瞳、便秘及收缩胆道平滑肌比吗啡弱。弱。5.适用于创伤、手术及晚期癌症适用于创伤、手术及晚期癌症(i zhn)所致剧痛，所致剧痛，也用于戒毒。也用于戒毒。t1/2 35 h。第二十六页，共三十一页。芬太尼芬太尼 镇痛比吗啡强镇痛比吗啡强80倍，可用于各种剧痛。倍，可用于各种剧痛。也可产生欣快感、呼吸也可产生欣快感、呼吸(hx)(hx)抑制和依赖性，大剂量抑制和依赖性，大剂量产生肌肉僵直。产生肌肉僵直。与全麻或局麻药合用，可减少麻醉药用量。与全麻或局麻药合用，可减少麻醉药用量。不良反应可用纳洛酮对抗。不良反应可用纳洛酮对抗。禁忌禁忌(jnj)支气管哮喘、脑肿瘤、颅脑外伤引起支气管哮喘、脑肿瘤、颅脑外伤引起的昏迷患者。的昏迷患者。第二十七页，共三十一页。第三节第三节其他其他(qt)(qt)镇痛镇痛药药 罗通定（罗通定（rotundinerotundine，延胡索乙素），延胡索乙素）（颅痛定）颅痛定）颅痛定）颅痛定）罗通定为植物罗通定为植物(zhw)(zhw)玄胡（元胡）的有效成分，玄胡（元胡）的有效成分，有活血散瘀、行气止痛之功。是消旋四氢巴马汀有活血散瘀、行气止痛之功。是消旋四氢巴马汀的左旋体。的左旋体。【机制机制】通过通过(tnggu)(tnggu)阻断脑内多巴胺受体，也可促进脑阻断脑内多巴胺受体，也可促进脑啡肽和内啡肽的释放，产生明显的镇静和镇痛作啡肽和内啡肽的释放，产生明显的镇静和镇痛作用。与阿片受体无关。用。与阿片受体无关。第二十八页，共三十一页。3.3.用于胃肠及肝胆系统等内科疾病用于胃肠及肝胆系统等内科疾病(jbng)(jbng)引起的钝痛，也用于痛经及分娩止痛，对引起的钝痛，也用于痛经及分娩止痛，对产程及胎儿均无影响。产程及胎儿均无影响。4.4.镇静和安定作用镇静和安定作用，用于疼痛性失眠；，用于疼痛性失眠；5.5.不良反应小，无成瘾性。不良反应小，无成瘾性。【特点】【特点】1.1.口服吸收口服吸收(xshu)(xshu)好；好；2.2.镇痛作用小于度冷丁，治疗慢性持续镇痛作用小于度冷丁，治疗慢性持续性钝痛效果好，对锐痛疗效差。性钝痛效果好，对锐痛疗效差。第二十九页，共三十一页。【药理作用药理作用】纳纳洛洛酮酮（naloxonenaloxone）的的化化构构与与吗吗啡啡相相似似(xin(xin s)s)，对对阿阿片片受受体体有有竞竞争争性性拮拮抗抗作作用用，能能快快速速对对抗抗阿阿片片类类药药物过量中毒。物过量中毒。【临床应用临床应用】主主要要用用于于吗吗啡啡类类及及酒酒精精类类急急性性中中毒毒，解解除除呼呼吸吸抑抑制制及及中中枢枢抑抑制制症症状状，也也用用于于吸吸毒毒成成瘾瘾患患者者的的诊诊断断。纳纳洛酮也是重要的工具药。洛酮也是重要的工具药。第四节第四节阿片阿片(pin)(pin)受体拮抗受体拮抗药药 第三十页，共三十一页。内容(nirng)总结1.定义:是作用于CNS，通过激动阿片受体，选择性抑制痛觉，消除或缓解疼痛的药物。1803年首先从阿片中提取(tq)得到阿片生物碱吗啡纯品。1973 年国外学者用放射性标记的方法证实大鼠脑内阿片受体的存在。2.仅有少量透过血脑屏障进入中枢发挥作用，并可通过胎盘进入胎儿体内。(3)镇咳作用：作用强。(1)降压作用：扩张容量血管及阻力血管。l.各种急性剧痛：如严重创伤、癌症晚期、术后及烧伤第三十一页，共三十一页。