实验室指标对慢性阻塞性肺疾...性加重期中医证候的鉴别作用_张鹏.pdf

北京中医药 2023 年 2 月第 42 卷第 2 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，February，2023，Vol.42，No.2实验室指标对慢性阻塞性肺疾病急性加重期中医证候的鉴别作用张鹏1 徐佳1 刘文娟1 樊茂蓉2 何沂2 王雅平1吴晶1 张何锐1 孙合乐3 李琦1（1.中国中医科学院西苑医院检验科，北京 100091；2.中国中医科学院西苑医院肺病科，北京 100091；3.河北北方学院医学检验学院，张家口 075000）【摘要】目的观察慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者中医证候与检验指标的相关性，并探讨检验指标鉴别证候的诊断价值。方法收集2018年11月2020年8月在中国中医科学院西苑医院肺病科就诊符合AECOPD诊断标准的患者1 693例，其中接受血常规、凝血功能及血生化指标检测者分别为642、580、471例。依照中医辨证分型，痰热蕴肺证接受血常规、凝血功能及血生化指标检测者分别为331、306、254例；痰瘀互结证接受血常规、凝血功能及血生化指标检测者分别为 116、104、92 例；肺脾肾虚证接受血常规、凝血功能及血生化指标检测者分别为 195、170、125 例。比较AECOPD3种中医证候患者血常规、凝血功能及血生化指标的变化，绘制受试者工作特征（ROC）曲线，评价所观察指标在不同证候中的诊断性能。结果痰热蕴肺证淋巴细胞计数（Lym#）和总蛋白（TP）高于肺脾肾虚证（P0.05），肺脾肾虚证红细胞体积分布宽度CV（RDW-CV）、红细胞体积分布宽度SD（RDW-SD）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、D-二聚体（D-D）、B型钠尿肽前体（NT-proBNP）高于痰热蕴肺证（P0.05）；痰瘀互结证红细胞平均体积（MCV）、RDW-SD、D-D、NT-proBNP、尿酸（UA）高于痰热蕴肺证（P0.05），痰热蕴肺证平均血红蛋白浓度（MCHC）高于痰瘀互结证（P0.05）；痰瘀互结证MCV、UA高于肺脾肾虚证（P0.9，具有较高准确性。指标的截断值根据检测指标的最大约登指数确定。P0.05 为差异有统计学意义。3 结果 3.1AECOPD患者中医证候分布血常规指标检测的 642 例患者，痰热蕴肺证331 例（52%），痰瘀互结证 116 例（18%），肺脾肾虚证195例（30%）；凝血功能指标检测的580例患者，痰热蕴肺证 306 例（53%），痰瘀互结证104 例（18%），肺脾肾虚证 170 例（29%）；生化免疫指标检测的 471 例患者，痰热蕴肺证 254 例（54%），痰瘀互结证 92 例（20%），肺脾肾虚证 209北京中医药 2023 年 2 月第 42 卷第 2 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，February，2023，Vol.42，No.2125例（26%）。3.23种中医证候患者各项指标水平比较痰热蕴肺证 Lym#、TP 水平高于肺脾肾虚证（P0.05）；肺 脾 肾 虚 证 RDW CV、RDW SD、APTT、DD、NTproBNP 水平高于痰热蕴肺证（P0.05）；痰瘀互结证 MCV、RDWSD、DD、NTproBNP、UA水平高于痰热蕴肺证（P0.05）；痰 热 蕴 肺 证 MCHC 水 平 高 于 痰 瘀 互 结 证（P0.05）；痰瘀互结证MCV、UA水平高于肺脾肾虚证（P0.05）。见表1、表2、表3。表3AECOPD不同中医证候患者凝血功能指标比较M（P25，P75）证型痰热蕴肺证痰瘀互结证肺脾肾虚证P值例数306104170PT（s）11.8（11.2，12.5）11.9（11.2，12.9）11.9（11.2，12.6）0.360PTA（%）100.9（94.3，107.0）100.9（92.3，108.3）99.7（94.3，108.3）0.980INR1.0（0.9，1.1）1.0（0.9，1.1）1.0（0.9，1.1）0.352APTT（s）29.3（27.5，31.4）30.6（27.3，33.5）30.1（27.6，33.2）*0.040TT（s）18.5（17.7，19.4）18.7（18.0，19.3）18.4（17.7，19.3）0.353FIB（g/L）3.5（2.7，4.3）3.4（2.7，4.3）3.6（2.9，4.3）0.655DD（mg/L）0.5（0.3，1.1）0.8（0.3，1.7）*0.7（0.3，1.5）*0.011与痰热蕴肺证比较，*P0.05表2AECOPD不同中医证候患者生化指标比较M（P25，P75）,-xs证型痰热蕴肺证痰瘀互结证肺脾肾虚证P值证型痰热蕴肺证痰瘀互结证肺脾肾虚证P值证型痰热蕴肺证痰瘀互结证肺脾肾虚证P值例数25492125例数25492125例数25492125CO2（mmol/L）28.9（27.1，31.5）29.7（27.6，32.9）29.3（27.0，33.1）0.172TP（g/L）71.76.370.96.469.96.6*0.042TG（mmol/L）0.9（0.7，1.3）0.9（0.7，1.3）0.9（0.7，1.2）0.498A/G1.4（1.3，1.6）1.5（1.3，1.6）1.5（1.2，1.6）0.792FFA（mmol/L）0.6（0.5，0.7）0.6（0.5，0.7）0.6（0.5，0.8）0.289ApoA1（g/L）1.3（1.1，1.5）1.2（1.0，1.4）1.2（1.0，1.4）0.198G（g/L）31.6（28.1，35.2）31.0（27.4，33.6）31.0（27.7，35.3）0.298ALB（g/L）40.4（37.6，43.2）40.6（37.8，43.1）39.6（36.2，42.5）0.188ApoB（g/L）0.8（0.7，1.0）0.8（0.7，1.0）0.8（0.6，0.9）0.449VLDLC（mmol/L）0.4（0.3，0.5）0.4（0.3，0.5）0.4（0.3，0.5）0.691Glu（mmol/L）6.8（5.8，8.7）6.8（5.8，9.2）6.8（5.7，8.9）0.871HDLC（mmol/L）1.2（0.9，1.4）1.1（0.9，1.3）1.2（0.9，1.4）0.375NTproBNP（pg/mL）162.6（67.0，494.2）256.4（98.5，1268.3）*370.7（121.2，1174.0）*0UA（umol/L）307.5（232.0，374.5）351.0（284.5，444.8）*312.0（259.5，410.5）#0.001LDLC（mmol/L）2.4（1.8，3.0）2.3（1.8，3.1）2.2（1.7，2.9）0.293LP（a）（mg/L）178.2（107.2，2966）171.5（101.6，260.7）197.3（103.5，321.4）0.607TCH（mmol/L）4.1（3.4，4.6）3.9（3.3，4.9）3.9（3.3，4.5）0.485PA（mg/L）219.265.9216.875.3209.464.10.467与痰热蕴肺证比较，*P0.05；与痰瘀互结证比较，#P0.05表1AECOPD不同中医证候患者血常规指标比较M（P25，P75）证型痰热蕴肺证痰瘀互结证肺脾肾虚证P值证型痰热蕴肺证痰瘀互结证肺脾肾虚证P值证型痰热蕴肺证痰瘀互结证肺脾肾虚证P值例数331116195例数331116195例数331116195WBC（109个/L）7.4（5.9，9.4）7.9（6.3，9.9）7.7（6.2，10.0）0.276MCH（pg）31.1（30.0，32.1）31.2（29.9，32.0）30.9（29.8，32.0）0.313PLCR（%）28.8（24.0，33.2）29.8（24.4，34.6）29.9（23.6，35.0）0.461Neu#（109个/L）5.1（3.8，6.9）5.5（4.2，7.4）5.6（3.9，7.7）0.140RDWCV（%）13.6（13.0，14.3）13.7（13.1，14.4）13.9（13.2，14.8）*0.002PLT（109个/L）245.0（202.0，300.0）235.5（194.0，289.0）247.0（197.0，312.0）0.444Lym#（109个/L）1.6（1.2，2.1）1.60（1.2，2.1）1.4（1.1，1.9）*0.031RDWSD（fL）44.6（42.8，47.9）46.0（44.0，49.4）*46.4（43.4，49.1）*0.003Mon#（109个/L）0.5（0.4，0.7）0.6（0.4，0.7）0.5（0.4，0.7）0.315PDW（fL）12.3（11.3，13.5）12.4（11.4，13.5）12.6（11.1，13.8）0.565HGB（g/L）138.0（126.0，148.0）141.0（126.5，150.0）135.0（120.0，149.0）0.105RBC（1012个/L）4.4（4.1，4.8）4.5（4.1，4.9）4.4（4.0，4.8）0.449MPV（fL）10.5（9.9，11.0）10.7（10.0，11.2）10.6（9.9，11.2）0.361MCHC（g/L）344.0（337.0，350.0）341.5（331.0，347.8）*343.0（333.0，350.0）0.025MCV（fL）90.9（88.5，94.1）92.5（88.6，96.3）*91.0（87.7，94.5）#0.072PCT（%）0.3（0.2，0.3）0.2（0.2，0.3）0.3（0.2，0.3）0.432与痰热蕴肺证比较，*P0.05；与痰瘀互结证比较，#P0.05 210北京中医药 2023 年 2 月第 42 卷第 2 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，February，2023，Vol.42，No.23.3检验指标对中医证候的鉴别诊断价值绘制ROC曲线，结果显示，在痰热蕴肺证和肺 脾 肾 虚 证 进 行 比 较 时，Lym#+RDW CV+RDWSD、APTT+DD、TP+NTproBNP的AUC分别是 0.608、0.585、0.585，灵敏度分别为 81.3%、73.5%、78.0%，特异度分别为 35.4%、43.5%、37.6%；在痰热蕴肺证和痰瘀互结证进行比较时，MCV+MCHC+RDWSD、DD、UA+NTproBNP 的AUC分别是0.606、0.574、0.629，灵敏度分别为73.4%、65.4%、72.8%，特异度分别为 46.6%、53.8%、46.7%；在痰瘀互结证和肺脾肾虚证进行比较时，MCV、UA的 AUC分别是 0.571、0.588，灵敏度分别为 30.2%、60.9%，特异度分别为83.6%、56.0%。见表4，图1、图2、图3。表4检验指标对AECOPD不同中医证候的鉴别诊断价值鉴别检验指标Lym#+RDWCV+RDWSDAPTT+DDTP+NTproBNPMCV+MCHC+RDWSDD-DUA+NTproBNPMCVUA灵敏度0.8130.7350.7800.7340.6540.7280.3020.609特异度0.3540.4350.3760.4660.5380.4670.8360.560AUC0.6080.5850.5850.6060.5740.6290.5710.588P值0.010.010.010.010.050.010.050.05：痰热蕴肺证；：肺脾肾虚证；：痰瘀互结证图1检验指标鉴别诊断AECOPD患者痰热蕴肺证和肺脾肾虚证ROC曲线图2检验指标鉴别诊断AECOPD患者痰热蕴肺证和痰瘀互结证ROC曲线图3检验指标鉴别诊断AECOPD患者痰瘀互结证和肺脾肾虚证ROC曲线 211北京中医药 2023 年 2 月第 42 卷第 2 期 Beijing Journal of Traditional Chinese Medicine，February，2023，Vol.42，No.24 讨论 AECOPD反复发作易进展至呼吸衰竭，有较高病死率。检验指标有利于探索中医辨证分型的物质基础，提高中医临床辨证准确性。AECOPD病机为本虚标实，虚是COPD发生和发展的内在条件，并与痰、热、瘀有关7。正气亏虚，津液不行，凝结成痰，郁而化热，邪热与痰浊胶结，而成痰热蕴肺；病情进一步进展，气虚不能行血，血行缓慢而成瘀血，痰瘀胶结阻滞，而成痰瘀互结8；随着痰热、痰瘀加重致肺脾肾更虚，而成肺脾肾虚，致病程缠绵反复难愈9。从中可以看出“本虚痰热痰瘀虚证加重”是疾病发生发展的进程。COPD患者体内细胞因子大量分泌可导致全身性炎症反应和免疫系统破坏10，存在长期体内免疫失衡11。本研究结果显示痰热蕴肺证患者Lym#高于肺脾肾虚证（P0.05），且 Lym#+RDWCV+RDWSD联合鉴别痰热蕴肺证和肺脾肾虚证时AUC是0.608，灵敏度是81.3%，特异度是35.4%，表明炎症指标升高有助于判断痰热蕴肺证，痰热蕴肺证患者的炎症反应程度相对较高，提示Lym#水平升高可能与“痰热”相关。另外，研究发现Lym#可反映机体抗邪能力，Lym#减少的COPD患者营养状况不佳12，机体免疫功能下降。本研究结果显示，肺脾肾虚证患者Lym#低于痰热蕴肺证，提示Lym#水平降低可能与“虚证”相关。本研究结果显示，肺脾肾虚证患者RDWSD、RDWCV高于其他证型，提示RDWSD、RDWCV升高可能与“虚证”相关；另一方面，本研究结果显示痰热蕴肺证MCHC高于痰瘀互结证，痰瘀互结证MCV高于肺脾肾虚证（P0.05），MCV、MCHC等红细胞指标升高可能与“痰热”相关。本研究结果显示痰瘀互结证和肺脾肾虚证DD均高于痰热蕴肺证（P0.05），并且D-D对痰热蕴肺证和痰瘀互结证具有一定的鉴别诊断价值，AUC是 0.574，灵敏度为 65.4%，特异度为 53.8%，DD作为高凝状态、血栓形成和继发性纤溶的标志，其升高提示体内存在高凝状态和继发性纤溶，痰瘀互结证DD水平较痰热蕴肺证和肺脾肾虚证更高，提示DD水平升高可能与“痰瘀”相关。本研究结果显示痰瘀互结证UA水平高于痰热蕴肺证和肺脾肾虚证，UA+NTproBNP联合鉴别诊断痰热蕴肺证和痰瘀互结证时诊断效能较好，AUC 是0.629，灵敏度为72.8%，特异度为46.7%，与高尿酸水平与“血瘀”“痰凝”等证候相关13结论一致，表明痰瘀互结证患者代谢紊乱和痰瘀程度较痰热蕴肺证和肺脾肾虚证更为严重，提示UA水平升高可能与“痰瘀”相关。COPD 患 者 右 心 室 超 载、肺 动 脉 压 与NTproBNP水平呈正相关14。本研究显示痰瘀互结证患者NTproBNP水平高于痰热蕴肺证（P0.05），肺脾肾虚证的 NTproBNP 水平高于痰热蕴肺证（P0.05），TP与NTproBNP在对痰热蕴肺证和肺脾肾虚证进行鉴别诊断时，AUC是0.585，灵敏度为78.0%，特异度为37.6%，表明痰瘀互结证和肺脾肾虚证患者心功能状态较痰热蕴肺证更为不佳，提示NTproBNP水平增高可能与COPD“虚证”相关。本研究结果显示肺脾肾虚证患者的TP低于其他证型，并且与痰热蕴肺证比较差异有统计学意义（P0.05），与COPD患者本虚情况越重，TP指标越低15 的结论一致，表明肺脾肾虚证患者营养不佳，提示TP水平降低可能与COPD“虚证”相关。综 上，本 研 究 发 现 Lym#、MCV、MCHC、RDWCV、RDWSD、APTT、DD、NTproBNP、TP、UA对AECOPD患者痰热蕴肺证、痰瘀互结证和肺脾肾虚证鉴别有一定价值，可为 AECOPD 辨证分型提供可量化的参考指标，但ROC的AUC较低，说明临床检验效能具有局限性。另外，常规检验指标对证型鉴别价值有限，本研究中其他指标在不同证型中的差异无统计学意义，可能因其有共同的病理基础，或与临床上存在多个证型并存、研究地域范围局限、未涉及疾病的严重程度等因素有关，需在以后的研究中完善观察。参考文献1 MATHERS CD,LONCAR D.Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030J.PLoS Med,2006,3(11):e442.2 任成山,王关嵩,钱桂生.慢性阻塞性肺疾病的成因及其治疗的困惑与希望J.中华肺部疾病杂志(电子版),2019,12(2):127-141.3 SORIANO JB,LAMPRECHT B.Chronic obstructive pulmonary disease:a worldwide problemJ.Med Clin 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collection of 1 693 patients（642 cases received blood routine test，580 cases received coagulation test，471 cases received biochemical test）who met the diagnostic criteria for acute exacerbation of COPD in the Department of Pulmonology，Xiyuan Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences from November 2018 to August 2020，were divided into 3 groups according to syndrome differentiation of TCM，namely，phlegm-heat accumulating in the lung group of 331，306 and 254 cases received blood routine，coagulation and biochemical test，phlegm-blood stasis accumulating group of 116，104 and 92 cases received blood routine，coagulation and biochemical test，and lung，spleen and kidney deficiency group of 195，195 and 125 cases received blood routine，coagulation and biochemical test.The blood routine，coagulation and biochemical indicators in patients with acute exacerbation of COPD of three groups were compared，the receivers operating characteristic（ROC）curve were drawn，and the diagnostic performance of the observed indicators in different syndromes was evaluated.Results Lym#and TP in the phlegm-heat accumulating in the lung group were higher than those in the lung-spleen-kidney deficiency group（P0.05），RDWCV，RDWSD，APTT，DD，NTproBNP in the lung-spleen-kidney deficiency group were higher than those in the phlegm-heat accumulating in the lung group（P0.05）；MCV，RDWSD，DD，NTproBNP and UA in the phlegm-blood stasis accumulating group were higher than those in the phlegm-heat accumulating in the lung group（P0.05），and the phlegm-heat accumulating in the lung group had higher MCHC than the phlegm-blood stasis accumulating group（P0.05）；MCV and UA of the phlegm-blood stasis accumulating group were higher than those of the lung，spleen and kidney deficiency group（P0.05）.When comparing Lym#+RDWCV+RDWSD，APTT+DD，TP+NTproBNP between the phlegm-heat accumulating in the lung group and the lung，spleen and kidney deficiency group，the AUC were 0.608，0.585，0.585，and the sensitivity was 81.3%，73.5%，78.0%，the specificity was 35.4%，43.5%，37.6%，respectively；MCV+MCHC+RDWSD，DD，UA+NTproBNP were compared in the phlegm-heat accumulating in the lung group and the phlegm-blood stasis accumulating group.At the time，the AUC were 0.606，0.574，0.629，the sensitivity was 73.4%，65.4%，72.8%，and the specificity was 46.6%，53.8%，46.7%，respectively；when comparing the phlegm-blood stasis accumulating group and the lung，spleen and kidney deficiency group，the AUC were 0.571 and 0.588，the sensitivity was 30.2%，60.9%，and the specificity was 83.6%and 56.0%，respectively.Conclusion Lym#，TP，RDWCV，RDWSD，APTT，DD，NTproBNP，MCV，UA and MCHC have statistical differences among different TCM syndrome types in patients with acute exacerbation of COPD，and have certain differential diagnosis value for different syndromes.Keywords Acute exacerbation of COPD；TCM syndromes；laboratory indexes（收稿日期：2022-04-15）213