手术优先模式下术后正畸关闭拔牙间隙的初步研究_赵梓琴.pdf

北京口腔医学 2023年第31卷第1期 Beijing Journal of Stomatology February 2023，Vol.31，No.151传统的正畸正颌联合治疗术后如果需要正畸关闭间隙一般是术后 12 个月在不锈钢方丝进行1。近年来出现的“手术优先”（surgery first approach，SFA）正畸正颌治疗的方法，可以利用正颌术后局部加速现象使得术后正畸治疗时间及总治疗时间缩短2,3，但目前尚未报道手术优先的术后正畸如何更大程度利用这一牙槽骨改建的优势。本研究针对采用了手术优先正畸正颌治疗且正颌外科术式包含有上颌骨前部根尖下截骨术,术后上颌牙列仍存留有手术断端间隙的患者，术后正畸则优先关闭间隙,再排齐整平牙列，通过探究手术优先模式下术后正畸关闭拔牙间隙的速率和常规正畸关闭拔牙间隙的速率，为术后正畸加速牙齿移动，进一步缩短治疗时间提供参考依据。资料和方法1.研究对象选取在首都医科大学附属北京口腔医院正畸科进行治疗的患者，实验样本量的估计：按照型错误发生率=0.05，两组 1：1 比例，实验组、对照组样本量各 15 例，检验效能 1-达到 90%。纳入标准：实验组：1845 岁，性别不限；骨性错牙合畸形先通过手术优先的正颌外科手术纠正为骨性类、均角；上颌颌骨前部行根尖下截骨术，术后上颌牙列仍存留手术断端间隙的患者；术后磨牙关系为轻度远中或中性关系；其余牙（第三磨牙和术中拔除的第一前磨牙除外）无缺失、无牙体疾病。对照组：1845 岁，性别不限；正畸治疗前诊断为骨性类、均角；治疗前磨牙关系为轻度远中或中性关系；按正畸治疗计划到相关科室已拔除上颌 2 颗第一前磨牙，其余牙（第三磨牙除外）无缺失、无牙体疾病；上颌牙列已完成牙列的排齐整平，正畸治疗处于关闭拔牙间隙的阶段。排除标准：磨牙症；有二次或多次正畸治疗史；有外伤史；颞下颌关节疾病；研究期间有妊娠史；活动性牙周病期；吸烟史；全身系统性疾病；长期用药史。本实验已通过首都医科大学附属北京口腔医院伦理审批 （伦理审批号：CMUSH-IRB-KJ-PJ-2021-05）。手术优先模式下术后正畸关闭拔牙间隙的初步研究赵梓琴 郭宏铭【摘要】目的 比较手术优先-正畸正颌治疗模式下术后正畸关闭拔牙间隙和常规正畸关闭拔牙间隙的速率，为进一步缩短术后正畸治疗时间提供参考。方法 实验组和对照组纳入符合标准的患者各 15 例，测量 1 个月时两组患者的拔牙间隙关闭量并计算间隙关闭速率，独立样本 t 检验进行统计学分析。结果 实验组间隙关闭速率为（0.260.06）mm/d，对照组为（0.030.01）mm/d,差异有统计学意义（P 0.05）。结论 手术优先模式下术后关闭拔牙间隙的速度快于常规正畸模式。【关键词】手术优先的正畸正颌模式；根尖下截骨术；牙齿移动【中图号】R783.5【文献标识码】A【DOI】10.20049/j.bjkqyx.1006-673X.2023.01.011A study of postoperative orthodontic closure of tooth extraction space under the surgery first approach ZHAO Zi-qin，GUO Hong-ming.Department of Orthodontics,Capital Medical University School of Stomatology,Beijing 100050,China【Abstract】Objective To investigate the rate of closing the extraction space after surgery first approach and conventional orthodontics treatment.Methods The experimental group and the control group each included 15 patients who met the criteria.The amount of extraction space closure and the rate of space closure were measured at one month.The data were statistically analyzed.Results The gap closing rate was(0.260.06)mm/day in the experimental group and(0.030.01)mm/day in the control group(P 0.05).Conclusions The speed of closing the extraction space in the surgery first approach was faster than that in the conventional orthodontic mode.【Key words】Surgery first approach;Subapical osteotomy;Tooth movement 基金项目：北京市科委首都临床特色应用研究（Z1711000010 17046）；北京市医院管理中心“登峰”计划专项（DFL20191501）作者单位：100050 北京 首都医科大学口腔医学院正畸科通信作者：郭宏铭，E-mail:hongming_ 电话：[phone]北京口腔医学 2023年第31卷第1期 Beijing Journal of Stomatology February 2023，Vol.31，No.1522.研究方法所有患者均采用 0.022 英寸 MBT 直丝弓托槽。实验组：术前 12 周粘结托槽，并根据根尖下截骨的部位将上颌牙列 15-17、13-23、25-27 分别用 0.2 mm 结扎丝（长沙市天天齿科器材有限公司）分段紧密“8”字结扎。正颌术后第（141）天开始正畸第一次复诊，检查术后手术断端及咬合情况（图 1），并用电子游标卡尺（德国艾瑞泽,精确到0.01 mm）分别测量上颌双侧尖牙牙尖至第一磨牙颊面沟的距离（单位：mm），复诊时测量 3 次取平均值。然后实验组和对照组都在尖牙托槽和第一磨牙颊管间放置 3 个单位长度的弹性链状橡皮圈（3M Unitek）进行术后正畸加力，施加力值大小约为150 g（杭州奥索杆式测力器），实验组先关闭尖牙与第二前磨牙间的手术断端间隙（图 2）；2 周复诊1 次，测量拔牙间隙和加力方法同前，即实验组术后正畸采用优先关闭拔牙间隙，再排齐整平牙列的临床治疗过程（图 3-5）。本研究中实验组患者均由同一口腔颌面外科团队采用手术优先模式，实施正颌手术，15 例患者均行上颌 Lefort 型截骨术+上颌前部根尖下截骨术（术中拔除双侧上颌第一双尖牙）+下颌双侧矢状劈开术，其中 8 例患者行下颌前部根尖下截骨术（术中拔除双侧下颌第一双尖牙），8 例患者行颏成形术；正颌手术后在截骨线唇颊侧用钛板坚固内固定。对照组：上颌牙列已更换至 0.0160.022 不锈钢方丝开始关闭第一前磨牙拔牙间隙，将上颌牙列15-17、13-23、25-27 进行紧密“8”字结扎，第一次测量时记为第 0 天，用同一电子游标卡尺测量上颌双侧尖牙牙尖至第一磨牙颊面沟的距离（单位：mm），在尖牙托槽和第一磨牙颊管间放置 3 个单位长度的长链状牵引进行正畸加力，关闭拔牙间隙。2 周复诊 1 次，采用同样的方法测量拔牙间隙。患者每次复诊时临床检查有无托槽脱落、3 个单位长度的长链状牵引的脱落、拔牙创愈合的情况，有无合干扰，以评估是否影响拔牙间隙测量和正畸加力；询问患者研究期间服用药物情况，以消除药物对此研究的影响；进行口腔卫生宣教。所有测量均由一名操作者独立完成，测量 3 次取平均值。统计实验组与对照组加力 2 周和 1 个月时拔牙间隙关闭量，分别计算实验组和对照组的间隙关闭速率：实验组：间隙关闭测量距离的差值除以间隔时间；对照组：间隙关闭测量距离的差值的除以间隔时间。3.数据处理使用 SPSS20.0 软件对数据进行统计学处理，独立样本 t 检验比较两组间隙关闭速率有无差异，图 5 术后 4 个月口内照，排齐整平牙列，协调上下牙弓关系图 4 术后 2 周口内照，术后正畸优先关闭上颌术后断端牙间隙图 3 术前口内照图 2 术后正畸优先关闭断端间隙示意图图 1 术后仍存留的手术断端间隙示意图北京口腔医学 2023年第31卷第1期 Beijing Journal of Stomatology February 2023，Vol.31，No.153P 0.05 为差异具有显著性。结 果实验组、对照组各 15 例患者均参与完成实验，实验组纳入 3 男 12 女，对照组纳入 6 男 9 女。两组患者在研究期间无托槽脱落、无弹性橡皮链的脱落，拔牙间隙愈合良好，且两组在治疗期间均未服用任何药物。两组患者基本特征无统计学差异（表 1）。两组患者上颌牙列拔牙间隙关闭速率显示：实验组正颌术后 1 个月内关闭拔牙间隙速率较对照组明显较大。实验组为（0.260.06）mm/d，对照组为（0.030.01）mm/d（图 6）。讨 论手术优先的正畸正颌联合方案因其特有的优势得到越来越多医生和患者的认可，对正畸医生而言，严格把握术后正畸的治疗时机，充分利用手术优先术后牙槽骨改建的优势，以加速牙齿移动，因此本临床试验对比了手术优先术后和常规正畸关闭拔牙间隙的速率，目的是利用牵张成骨的机制来缩短正畸疗程。很多因素影响牙齿移动速度，学者已经证明骨面型、咬合力对牙齿移动速度影响显著4,5，因此本研究选取骨性类、均角型的患者为研究对象，且在前牙内收过程中未发现牙合干扰者。另外，Pilon等6和 Knop 等7提出骨密度、骨或牙周韧带代谢活动、全身系统性疾病、服用抗炎药物等因素会明显影响牙齿移动速率，为尽可能的消除这些因素对实验影响，对研究对象限定了严格纳入标准和排除标准。手术创伤激发了牙槽骨改建增强的现象持续时间较短，且在术后 1 个月时达到高峰期8，为严格把握治疗时机，加速牙齿移动的观察期为术后1个月。本临床研究中对照组牙齿移动的速率为（0.030.01）mm/d，与 Ieri 等9报道的结果相似，在最佳的机械力下，牙齿移动速度在 45 周内约为 1 1.5 mm；而实验组牙齿移动速率为（0.260.06）mm/d，牙齿移动较对照组明显加快，但较已有的文献报道牙齿移动速率不同，Abbas 等10和 Alfawal 等11报道局部加速现象的机制引起的尖牙远移的速率为（0.05-0.09）mm/d，Kinici 等12报 道 牙 槽骨牵张成骨的机制引起的尖牙的远移速率可达到（0.670.14）mm/d，本研究结果介于两者之间，究其原因可能为：颌骨前部根尖下截骨术后形成的截骨段，虽有钛板钛钉固定稳定骨块，但术后正畸通过牙齿在截骨段的两端施加压缩应力，使截骨段的移动性增强，大量研究表明：在骨折端施加适当的应力刺激可以促进骨折愈合，它可以通过抑制破骨细胞的表达，促进成骨细胞的增殖分化能力，利于成骨，也可以促进体内生长因子的释放改善截骨段部位的血管化，增加骨折端的血供，加速愈合13,14，这使得截骨段的愈合方式类似于牵张成骨；罗启贤等15和 Lee 等16研究表明，对尖牙采用截骨术后，尖牙牙根形成被牙槽骨包绕的骨段，通过牙齿加力，移动牙受力后通过牙周膜将力传递至牙槽骨，从而对骨段提供牵引力，促使截骨线两端的牙槽骨成骨，其方式也更接近牵张成骨；术后骨皮质连续性中断，牙齿移动的阻力减小，并且颌骨中形成了包含牙齿的骨块单位，以牙齿为受力点，术后正畸力传递至牙齿从而带动骨块移动，也可能加速了间隙关闭17；可能与局部加速现象有关，术后骨形成和骨破坏较活跃，且破骨细胞的表 1 实验组和对照组的基本特征（xs）项目实验组术后(71)天对照组P 值年龄（岁）26.105.2622.904.070.45SNA（）80.892.7580.293.240.67SNB（）78.062.1376.562.810.12ANB（）2.991.573.731.510.75SN-MP（）36.543.0336.855.550.19FH-MP（）32.043.7030.394.860.44S-Go/N-Me（%）66.303.6864.673.190.88ANS-Me/N-Me（%）55.741.8055.331.150.09图 6 两组关闭拔牙间隙速率的比较北京口腔医学 2023年第31卷第1期 Beijing Journal of Stomatology February 2023，Vol.31，No.154活动早于成骨细胞，使得骨密度降低，这是牙齿移动加速的先决条件18。本研究表明，手术优先模式下术后关闭拔牙间隙的速度快于传统关闭模式，为术后正畸关闭手术断端间隙提供一种新的临床治疗思路。参 考 文 献 1 段银钟,谭家莉,陈磊,等.常见正颌手术后咬合关系的维护和调整.华西口腔医学杂志,2011,29(2):3.2 Liou EJ,Chen PH,Wang YC,et al.Surgery-first accelerated orthognathic surgery:postoperative rapid orthodontic tooth movement.J Oral Maxillofac Surg,2011,69(3):781-785.3 茹楠,郝鑫媛,白玉兴.正畸正颌手术优先模式数字化技术应用的研究进展.北京口腔医学,2018,26(4):238-240.4 Usumi-Fujita R,Hosomichi J,Ono N,et 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日收稿）北京口腔医学杂志电子邮箱变更通知因中国雅虎邮箱停止服务,本刊编辑部已更换新邮箱,新邮箱为:,欢迎投稿,谢谢您的支持。北京口腔医学编辑部