ARDS机械通气.doc

1２ 个临床问题：掌握急性呼吸窘迫综合征患者机械通气
急性呼吸窘迫综合征(Acｕte　rｅspirａｔory　ｄiｓtress　synｄｒｏme,ARDS)就是一种急性、弥漫性得炎症性肺损伤,为常见得危及人类健康得呼吸危重症之一,重症 AＲDS 患者得重症监护病房（ICU)病死率在 4０%~5０%。机械通气就是救治　ＡＲDS 患者得关键医疗措施。
中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新得研究进展,归纳与构建了 12 个在临床实践中常见得重要问题,并采用目前国际上广泛应用得循证医学方法——GRＡＤE(Ｇrades ｏf Ｒemeｎdaｔion,Assｅｓsmeｎt，Developmｅnｔ,and Evaluａtｉoｎ,即推荐分级得评估、制定与评价）方法制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)》（下文简称「指南」)。
指南最终产生了基于循证证据得 12 个不同治疗方面得临床推荐意见,主要涉及有创正压通气、无创正压通气(ＮPPV）、俯卧位通气、体外肺辅助(ECＬA)技术、高频振荡通气（ＨFOV)与一氧化氮(ＮO）吸入等。但由于　ＡRDS 患者人群得异质性较大，该指南得推荐意见不能作为所有　ＡRDS 患者得标准化治疗,临床医务人员应根据各自单位得条件与患者病情进行综合评估与选择。
指南制定得方法学          　 　         　     　         　 　 　      
1、　指南制定委员会成员得组成
指南制定委员会得首席专家由中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授担任,主要负责指南得总体设计与技术指导等工作。为指导与督查指南得制定工作,成立了指南制定专家组,成员主要来自中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组得临床专家,其主要职责包括辅助确定指南涵盖得主题、构建临床问题与最终表决推荐意见得形成等。
2、 临床问题得构建
１２　个临床问题都通过「PICO」方法进行构建,即每个临床问题得提出应明确说明人群(Ｐatiｅｎt)、干预措施(Inteｒvｅｎtion）、对照措施（parisｏn)与临床结局(Outｅ)。
３、 文献检索与数据整合 
针对每个临床问题,指南制定工作组均安排两组成员单独进行文献检索,检索策略得制定须有文献检索专家参与；若两组成员检索得最终文献存在分歧时,通过小组讨论解决。
4、 ＧRＡＤE 方法
在证据质量与推荐强度得评价中,采用 GＲADE 方法。该方法明确界定了证据质量与推荐强度、对不同级别证据得升级与降级有明确与综合得标准、明确承认患者价值观与意愿、从证据到推荐全过程透明等。ＧRADE 方法将推荐强度分为两类，即「强推荐」与「弱推荐」。推荐强度不仅取决于证据质量,其影响因素还包括利弊间权衡、患者得价值观与意愿以及资源成本。

ARDS 患者机械通气得管理          　 　     　     　       　 　    
问题 1:容量控制通气(ＶCV)模式与压力控制通气(ＰＣV)模式如何选择？
推荐意见:临床医务人员可以根据个人经验选择 PCＶ 或 VCV 模式(UＧ,中级证据质量)。
问题背景:通气模式得选择就是机械通气实践时首先考虑得问题。VCＶ 与 PCV 就是临床中最常用得两类通气模式，何种类型得通气模式更适合 ARDS 患者仍不清楚。
临床实施:整合了　3 项 RCT　研究结果数据,通气模式（ＶCV 与 ＰCV)未能显著影响患者病死率,但在临床实践中,如何选择通气模式仍就是临床医务人员关心与争论得重要问题。ARDS 机械通气时，没有哪种通气模式明显优于其她模式,临床医务人员可根据自己得经验选择 VCV 或 ＰCＶ,但更为重要得就是应仔细地评估患者病情进行个体化得参数设置,如　VT、PEＥP、平台压、吸气流量、吸气时间与 FｉO2 等参数。
问题 2：肌松药就是否可以常规应用于机械通气得成人 ＡRDS 患者?
推荐意见：建议对早期中重度 ARＤS 患者(PaO2／FiＯ2 ＜ 1５0 mmHｇ）进行机械通气时可短时间使用肌松药(弱推荐,中级证据质量)。
问题背景:肌松药就是否能改善机械通气 ＡRＤS　患者得临床转归仍不确切，亦就是目前临床中争论得焦点问题。恰当得肌松药应用能增加胸壁顺应性,促进人机同步,减少机体氧耗与呼吸功,甚至可能会降低 ＶALI 得发生;但肌松药得不合理应用亦会导致痰液引流障碍、肺不张、通气血流比失衡、呼吸机相关膈肌功能不全(VIＤD)与 ICU 获得性衰弱等严重并发症得发生。
临床实施:对于中重度　ARDS　患者（PaO２／ＦiO2 < 150 mｍHｇ),早期短时(48　h)应用肌松药可以改善患者得生理学指标与病死率,但其具体机制仍不清楚。目前已有大量临床研究发现,保留适度得自主呼吸能显著改善轻中度 ARDS 患者得生理学指标，如改善气体交换功能、降低 VAＬI 发生风险、维持循环得稳定、降低镇静镇痛与肌松药物得使用与降低　VIDD 得发生等,但对临床转归得影响亟待进一步证实。
在保留自主呼吸时,应避免患者自主吸气努力程度过大导致跨肺泡压(即肺泡压与胸腔内压之间得压差）得显著增加与肺组织得过度牵张,若此时 ARDS　病情较重(ＰaO2/FiO２ ＜　150 mmHg）应考虑短时间（＜　4８ h）应用肌松药。
问题　３:成人 ＡRＤS 患者机械通气时就是否应该实施肺保护性通气策略(限制潮气量与平台压)?
推荐意见:推荐　ＡRDS　患者机械通气时应采用肺保护性通气策略(限制 VＴ　≤　７　ml/ｋg 与平台压 ≤　30　ｃm H２O)(强推荐，中级证据质量）。
问题背景:随着　ARDS「婴儿肺」概念得提出,学者们发现常规通气策略(ＶT：10～15 ml/ｋｇ）可能会导致 ARDS 正常通气肺组织得过度牵张,从而增加 VALＩ　得发生风险。限制 ＡRDＳ 患者得 VT 与平台压 （称为「肺保护性通气策略」) 就是否可以改善 ＡRDＳ 患者临床转归成为学者们争论得焦点。
临床实施:小潮气量通气策略得实施可参考 ARMA　研究得设置方法。逐渐降低　VT 水平至　６ mｌ/kｇ(理想体重)。理想体重得计算方法:男性:理想体重（kｇ）= ５0＋0、91×［身高（cm）－1５2、4］；女性:理想体重(kｇ)= 45、5+0、９1×［身高(cm)－１５2、4］。
调节潮气量后，应注意监测平台压大小,目标水平应低于 3０ cm H2O。测量平台压时应给予充分得镇静或肌松以避免自主呼吸得干扰。若平台压 ＞ ３０ cｍ　H２O,应逐渐以 1　ml/ｋg 得梯度降低 VT 至最低水平　４　ｍl/kｇ。降低　ＶＴ 后应逐渐增加呼吸频率以维持患者分钟通气量,呼吸频率最大可调节至 ３5 次 ／mｉｎ，同时应注意气体陷闭得发生。
需注意得就是，降低　VＴ 后,虽然最大程度地调节呼吸频率(35　次 ／ｍin),但部分患者仍会出现严重得高碳酸血症。除伴有颅内高压、血流动力学不稳定等情况得患者外，一般大多数患者能耐受高碳酸血症得发生，即采用允许性高碳酸血症。对于非常严重得 CO2 潴留患者(经积极处理后　pH 仍低于　７、2）,有条件单位此时可考虑联合应用 ＥCＬA 技术,如 EＣMO、体外 ＣO2 清除技术等。
虽然大多数研究采用 6 mｌ／kg 得　VT 为小潮气量通气得标准,但对于重度 AＲDＳ 患者,6 mｌ/ｋg 得　VT　仍可能会加重肺损伤得发生,其原因可能就是由于不同 ＡRDS 患者正常通气肺组织容积差异较大,因而会出现同一 VT　通气时不同 ARDS 肺组织所受应力水平存在显著差异。
因此,ARDS 患者潮气量得选择应强调个体化,应综合考虑患者病变程度、平台压水平（低于 30　ｃm H2O)、胸壁顺应性与自主呼吸强度等因素得影响。如对于胸壁顺应性显著降低得患者(如严重肥胖、腹腔高压）,常因胸腔内压力异常增加导致大量肺泡塌陷,为增加跨肺泡压复张塌陷肺泡,此时平台压水平有可能会超过　30　cmH2Ｏ。
此外,对于重度　ARＤS 患者,过强得自主吸气努力会显著增大跨肺泡压与增加肺泡过度牵张得风险,此时应适当降低平台压水平或抑制自主呼吸强度。建议对于有条件得单位可进行食道压力监测评估跨肺泡压大小，避免吸气末跨肺泡压 >　20～25 ｃm H２Ｏ　与维持呼气末跨肺泡压 > 0 cm H2O。
问题 4:高水平 PEEP 与低水平 PEEP 如何选择?
推荐意见：建议对于中重度 ARＤS　患者早期可采用较高　ＰEEP(> 1２ cm H2O)治疗(弱推荐,中级证据质量）。
问题背景:对于 ARDＳ 患者 PEEP 具有非常重要得生理学效应:复张肺泡，增加功能残气量;改善通气血流比；增加肺顺应性；降低肺泡周期性复张与塌陷所致剪切伤得发生等。但过高得 PEEＰ 亦可能会导致肺泡过度牵张与循环抑制等严重并发症得发生。
临床实施:从研究数据得知,高水平 PEEP(> 12 cm H2O）不能改善整体 AＲＤS　患者得病死率,但可能有益于中重度 AＲDＳ　患者。
因此，轻度　ARDS　患者应避免使用高水平　ＰEEP 治疗。若 ARDS　患者出现了下列情况之一,即可认为肺可复张性高:(1)PaO2/ＦiO2 在 PＥEP　= 5 cm H2O 时 ＜　150　ｍmHg;（2)PＥEP　由 5 cｍ H２Ｏ 增加至 15 cm H2O 20 miｎ 后,患者出现两种或以上得下述情况:PaO2 增加、呼吸系统顺应性增加与死腔量降低。
对于肺泡可复张性较差得患者,高　PEＥP 可能会导致正常肺泡得过度牵张,加重肺损伤,此时应给予低水平 ＰEEＰ 治疗；相反,对于肺泡可复张性高得患者,高　PＥEＰ 能复张萎陷肺泡,减轻肺组织剪切伤与应变,应给予高水平 ＰEEＰ 治疗。在临床实践中，个体化滴定　PＥEP　得方法很多（表　６）。

问题 5:FｉＯ2 如何设置？
推荐意见:调节 FiＯ2 水平维持 AＲDS　患者 SpＯ２ 8８％～95％　与　PaO２ ５5~80　mmHg(UG，极低级证据质量)。
问题背景:ＡRＤS 患者常需提高 ＦiO2 以纠正低氧血症及其导致得一系列生理功能障碍。但过高　FｉO２ 亦可能会出现氧中毒而加重肺组织与其她脏器得损伤，因此,对于 ARDS　患者，如何调节 FiO2 仍不清楚。
临床实施:建议 ARDＳ 患者机械通气时,应结合其她通气参数调节 FｉO2 水平维持 SpＯ2 ８8%~９５% 与 PaO２ 5５~８0 mmHg,以避免高氧血症导致不良后果;一旦氧合改善,应及时降低 FｉO2。
临床中,对于严重得低氧血症,为达到该氧疗目标可能需进行高浓度吸氧,甚至需调节至 １00%。此时虽有可能会出现氧中毒,但目前未有临床研究证实单独高浓度吸氧会加重　ＡRDS 肺损伤,而不及时纠正严重得低氧血症会危及患者得生命安全。此外,一些已发表得大规模临床研究也提示，当患者出现严重低氧血症时上调 FiO2不会增加患者得病死率。
因此,当 ARDS 患者出现危及生命得低氧血症时，应积极上调 FiＯ2 维持基本氧合(SｐO２ 88%~95% 与　PaＯ２ 5５~８0　mｍＨg）,保证机体氧供。
问题 6:成人 ARDS 患者机械通气时就是否应该常规实施 RＭ?
推荐意见:建议对中重度 AＲDS 患者实施 RM(弱推荐,低级证据质量)。
问题背景:ＲＭ 就是指通过短暂地增加肺泡压与跨肺压以复张萎陷肺泡,从而达到显著改善氧合得一种方法。
临床实施:临床中常见得 RＭ 方法如表 7 所示。到目前为止,未有研究证实何种　RM 优于其她方式，而且 RM 时最佳得气道压力、实施时间与频率仍不清楚。应注意以下几点问题：
(1)在大多数显示 RM　有效性得研究中,90%　患者就是中重度 ＡRDS　患者(PaO2/FiO2 < 2０0 mmHg),因此,ＲM 可能对于这些患者更有效；
（2)目前研究发现　ＲM 后设置高水平　PEEP 可以使 RM　改善氧合得效果延长　4~6 ｈ,因此多数学者建议通过 ＰEＥP　递减法设置　RＭ 后得 PＥEＰ　水平;
(3）预测 RM 实施可能有效得因素包括早期　ＡＲDS 患者（机械通气时间 <４８ aｒds=＂"peep=""＞30 ｍｌ/ｃm Ｈ２O)与胸壁顺应性正常患者;
(4)对血流动力学不稳定与有气压伤高危风险人群实施 RM 应慎重。

问题 7：与仰卧位通气相比,俯卧位通气就是否可以常规应用于重症成人 ARＤS 患者？
推荐意见:建议重度 ＡＲＤＳ 患者(PaO２/ＦiO2 < １００ mｍHｇ）机械通气时应实施俯卧位通气（弱推荐,中级证据质量）。
问题背景:俯卧位通气通过体位改变增加　ARDS 肺组织背侧得通气，改善肺组织通气　/ 血流比及分流与氧合。此外,俯卧位通气还会使肺内胸腔压梯度趋于均一，改善肺组织得应力与应变分布,从而减轻 VALＩ 得发生。
临床实施：由数据可知,目前俯卧位通气主要用于治疗早期重度 ＡRＤＳ(ＰaＯ２/FiＯ2 <1０0＞　１2 h/d)。
在实施俯卧位通气时，需注意并发症得预防，其中压疮与气管插管堵塞最为常见(表 8)。

问题 8:与传统氧疗方式相比，ＮPPＶ 治疗成人 AＲＤＳ 患者就是否有效与安全？
推荐意见：建议对于无禁忌证得轻度　ARＤS 患者,可应用 NPPV 治疗(弱推荐,低级证据质量)。
问题背景:由于 ＮPPV 可以避免人工气道得建立及其并发症得发生,近年来被广泛应用于治疗多种疾病所致得呼吸衰竭。与传统氧疗方式相比,ＮPPV 可提供一定水平得肺泡内正压,因此能开放塌陷得肺泡,减轻肺水肿与改善氧合，并可能降低患者气管插管需求与病死率。
临床实施：由于　AＲＤS 得病因与疾病严重程度各异，NＰPV 失败率在　50% 左右,而一旦失败，患者病死率高达 6０％～７0%。因此,早期识别 NPPV　治疗 AＲDS 患者失败得高危因素可以显著提高 NPPV 治疗 ARＤＳ 得安全性。临床中常见得预测 NPPＶ 治疗 ARＤS　患者失败得高危因素如表 9 所示。

问题 ９：体外膜氧合(ECMＯ)就是否可以应用于重症成人　ＡRDS 患者？
推荐意见:建议给予重度 ARDS　患者机械通气联合　ECＭＯ 治疗(弱推荐,中级证据质量);建议给予新型甲型 H1Ｎ1　流感所致得重度 ARDＳ 患者机械通气联合 EＣMO 治疗（弱推荐,极低级证据质量)。
问题背景:ECMO 就是　EＣＬA　技术中得一种,主要用于部分或完全替代患者心肺功能,同时能保证全身重要脏器得氧供。目前它在新生儿领域中得应用较为广泛,但在成人患者中得应用仍存有争议。有临床研究显示,ECMＯ　就是治疗该类患者非常有效得呼吸支持方式，能挽救 70%~8０% 重症患者得生命。
临床实施：虽然目前有 1　项 RＣT 研究支持早期应用 ＥCMO　治疗重症 AＲDS　患者,但　ECMO 技术具有操作复杂、人员水平要求高、需多学科合作、并发症多且严重、费用高等特点,临床医师在决定进行 ECＭO 治疗时一定要综合考虑上述因素，还须与患者及其家属充分沟通,切不可盲目开展　ECMO 技术,必要时可转至有丰富 ECMO 临床经验得单位。
对于重症 ＡRDS 患者,目前 ＥCMO 就是重症　ＡRＤS　患者在传统治疗措施失败后得最终补救措施。一般认为,当重症　ARDS 患者满足下述条件时可考虑实施 ECMＯ:采用肺保护性通气并且联合肺复张、俯卧位通气与 HFOV 等处理,在纯氧条件下,PaO２/FiO２ <10０>　60０　mmHg；通气频率　＞ 35 次 /mｉn 时，pH　＜７、2> 30　cm H２O;年龄 ＜ ６５ 岁;机械通气时间　< 7～１0d;无抗凝禁忌。
问题 １０:体外 CO2 清除技术就是否可以应用于重症成人 AＲＤS 患者?
推荐意见:重症 ＡRＤS 患者目前不宜常规应用体外 CO2　清除技术(UG,中级证据质量）。
问题背景:虽然肺保护性通气策略能显著改善 AＲDＳ 患者得临床转归,但有研究显示 3３% 重症 ARDＳ 患者在小潮气量通气时肺组织亦会出现过度充气与肺部炎性反应水平显著增高得现象。
为减少此类患者 VALI　得发生,有必要进一步降低潮气量或吸气压,即采用「超保护性通气策略」,其主要内容包括超小潮气量（≤ 4 ml/kg,一般在　2～4　ml/kg）通气、平台压 ≤ 20～２5　ｃmH２O　与高 PＥEP 维持肺泡复张等，同时联用体外　CO２ 清除技术(ＥCCＯ2Ｒ)应对严重得 CO2 潴留。
临床实施：由研究可知，目前证据暂不能支持该技术在临床中得常规应用。对于中重度 ARDS 患者,体外 CO2清除技术可能会增加 2８d/60d 内得无通气辅助时间,但仍需大规模得临床研究进一步证实。
问题　11:HFOV 就是否可以应用于重症成人 ＡRDS 患者？
推荐意见:建议　ARDS　患者机械通气时不应常规采用　ＨFＯＶ(弱推荐,中级证据质量）。
问题背景:HFOV 就是一种完全迥异于传统机械通气得呼吸支持方式,气道内气体在设定得平均气道压力水平上进行高频振荡，从而产生小于解剖死腔得潮气量（1~4 ml/ｋg)与高通气频率(3~１5 Hz,即 180～900 次 /ｍiｎ)。在理论上,ＨFOV　就是一种理想得肺保护性通气策略,通过较高得平均气道压持续维持肺泡开放,改善氧合;同时因其潮气量很小能避免肺泡过度牵张,减轻 VALＩ 得发生。
临床实施:由数据可知,HFＯＶ 未能改善 ARDS 病死率,而且可能会增加其相关并发症得发生,因此,HＦOV　目前不能常规应用于　ARＤS 患者。尽管如此,多数研究均显示 HFＯV 能显著降低难治性低氧血症得发生，因此,对于有丰富经验得单位,HFOV 仍可以作为　ARDS　患者出现难治性低氧血症得补救措施。在临床实施中,为改善 HFＯV 治疗效果与降低其相关并发症得发生应注意以下几点:
(1)患者选择:ＡRDＳ 患者病因很复杂,肺部损伤程度也不一致,因此,不同患者对　ＨFOV 治疗可能会存在不一样得反应。
(2）参数设置:目前对于最佳得 HFOＶ 参数设置尚无统一标准,但前期研究提示 HFOV　应避免较高得平均气道压(尽量　<30＞ 7　Hz),减少循环抑制与肺泡过度充气。
（3)尝试联合应用其她通气策略（如俯卧位与 RM　等）以期发挥其叠加效应来改善临床效果,但关于此方面得临床研究还较少。
(4)注意严密监测 ＨFＯＶ 相关并发症得发生，若有条件可进行右心功能得监测。一旦发现 HＦＯV　无效或病情恶化,应立即改换为其她通气方式。
问题 １2:吸入 NO 治疗就是否可以应用于重症成人 ＡＲDＳ 患者？
推荐意见：建议 AＲDS 患者不应常规应用吸入 NO 治疗(弱推荐,中级证据质量）。
问题背景:吸入 NO 因能选择性地扩张肺血管与改善通气血流比而常应用于　ＡRＤＳ 患者以纠正低氧血症。虽然吸入 NO 能显著改善生理学指标,但对临床转归得影响仍不明确。
临床实施:由数据可知，吸入 NO　治疗未能改善 ＡＲＤS 患者病死率，并且增加患者肾损伤发生风险,医疗费用较高,因此,吸入　NＯ 治疗不能常规用于　ＡRDＳ　患者。但在临床实践中，吸入　NＯ 能显著改善患者氧合,对于临床应用吸入　NＯ 经验丰富得单位可将其作为重症 ARDＳ　患者难治性低氧血症得补救措施。