全科医生如何诊治儿童疾病.pptx

THANK YOU全科医生如何诊治儿童疾病全科医生如何诊治儿童疾病 儿童过度哭闹儿童过度哭闹 主讲人主讲人 施萍施萍 教授教授哭闹是儿童交流的方式哭闹是儿童交流的方式一般常见于一般常见于婴儿时期婴儿时期哭闹可以是正常的，也可以是过哭闹可以是正常的，也可以是过度（剧烈）的。度（剧烈）的。正常婴儿在正常婴儿在2 2周大时，每天约哭闹周大时，每天约哭闹1 1小时小时4545分钟。分钟。哭闹严重的时期是在出生后第哭闹严重的时期是在出生后第6 6周，周，平均平均1 1天天2 2小时小时4545分钟。分钟。到到3 3个月时，正常婴儿哭闹的时间个月时，正常婴儿哭闹的时间减少到每天减少到每天1 1小时。小时。儿童过度哭闹儿童过度哭闹是生理需要和疾病不适的一种表现。是生理需要和疾病不适的一种表现。哭闹的原因很复杂哭闹的原因很复杂区分生理性哭闹和病理性哭闹是儿科区分生理性哭闹和病理性哭闹是儿科医师经常遇到的难题。医师经常遇到的难题。过度哭闹被认为是儿科医师所碰过度哭闹被认为是儿科医师所碰到的最常见的症状之一到的最常见的症状之一估计其发病率为估计其发病率为1010至至5050，这，这与如何定义该症状有关与如何定义该症状有关过度哭闹的定义过度哭闹的定义为每天哭闹为每天哭闹3 3小时以上小时以上每周超过每周超过3 3天天过度哭闹的可能原因过度哭闹的可能原因有不安、疾病或者特发性有不安、疾病或者特发性特发性过度哭闹被认为是由特发性过度哭闹被认为是由绞痛引起；一般是自限性，绞痛引起；一般是自限性，到到3 3个月大时缓解。个月大时缓解。哭闹常见原因哭闹常见原因 生理性哭闹生理性哭闹饥饿饥饿排尿，排便排尿，排便疲倦困乏疲倦困乏生活规律紊乱生活规律紊乱衣着不适衣着不适出牙出牙要求或欲望未得到满足要求或欲望未得到满足 病理性哭闹病理性哭闹维生素维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病感染性疾病感染性疾病腹痛腹痛猫叫综合征猫叫综合征维生素维生素A A、维生素、维生素D D中毒中毒新生儿甲状腺功能亢进症新生儿甲状腺功能亢进症头痛头痛 过度哭闹的常见原因过度哭闹的常见原因特发性（绞痛）特发性（绞痛）肛裂肛裂虐虐待（骨折，过分摇动婴儿）待（骨折，过分摇动婴儿）便秘便秘角膜擦伤角膜擦伤/异物异物皮炎皮炎胃食管反流胃食管反流中耳炎中耳炎尿路感染尿路感染镰状细胞病镰状细胞病胃炎胃炎擦伤手指擦伤手指/阴茎阴茎/头发头发发病机制发病机制关于绞痛的原因有许多解释，不关于绞痛的原因有许多解释，不过没有数据可以肯定是哪种原因。过没有数据可以肯定是哪种原因。绞痛的婴儿通常是难哄、个性倔绞痛的婴儿通常是难哄、个性倔强、对外界环境更加敏感的婴儿，强、对外界环境更加敏感的婴儿，因此，其哭喊的反应也比较剧烈。因此，其哭喊的反应也比较剧烈。关于父母对哭闹和不安的反应可关于父母对哭闹和不安的反应可以引起绞痛的说法是有争议的，以引起绞痛的说法是有争议的，这可能是绞痛的原因，也可能是这可能是绞痛的原因，也可能是绞痛的后果。绞痛的后果。目前，许多假说认为病因与胃肠目前，许多假说认为病因与胃肠道运动、肠积气、食物过敏或者道运动、肠积气、食物过敏或者乳糖过敏有关。可能的理论是综乳糖过敏有关。可能的理论是综合因素作用的后果。合因素作用的后果。要有多因素的思考要有多因素的思考孩子有关的因素孩子有关的因素与父母有关的因素（焦虑、紧与父母有关的因素（焦虑、紧张、疲劳）张、疲劳）与环境有关的一般因素（家庭与环境有关的一般因素（家庭结构、生活状况）结构、生活状况）不仅仅是乳糖不耐受单方面的不仅仅是乳糖不耐受单方面的原因原因可能的病因可能的病因食物过敏食物过敏胃肠道发育不全胃肠道发育不全中枢神经系统过敏症中枢神经系统过敏症由保健工作者带给婴儿的紧由保健工作者带给婴儿的紧张压力张压力正常的变异正常的变异哭闹临床处理策略的基础哭闹临床处理策略的基础重点是在一些证据上，这些证据将支重点是在一些证据上，这些证据将支持我们对哭闹三个重要方面的理解持我们对哭闹三个重要方面的理解为什么？为什么？第第 一一是过度哭闹或是过度哭闹或“腹绞痛腹绞痛”的概念，它的概念，它代表哭闹行为的上限代表哭闹行为的上限一般哭闹是正常发育着的婴儿的特征一般哭闹是正常发育着的婴儿的特征过度哭闹过度哭闹并非并非提示婴儿有潜在的器质提示婴儿有潜在的器质性病理改变或看护者有心理问题性病理改变或看护者有心理问题第第 二二哭闹方面的个体差异可能反映出个体哭闹方面的个体差异可能反映出个体间中枢神经系统工作形式的不同，而间中枢神经系统工作形式的不同，而并不是胃肠道系统工作形式的不同并不是胃肠道系统工作形式的不同第第 三三假如父母与其婴儿能够顺利通过哭闹假如父母与其婴儿能够顺利通过哭闹增加期，而没有让哭闹严重影响父母增加期，而没有让哭闹严重影响父母之间或父母对婴儿的认识，那么预后之间或父母对婴儿的认识，那么预后可能是好的。可能是好的。一、过度哭闹现象学一、过度哭闹现象学年龄依赖性年龄依赖性相关的行为特征相关的行为特征 发作性发作性 （一）年龄依赖性（一）年龄依赖性哭闹有年龄依赖性和每日性特征。哭闹有年龄依赖性和每日性特征。年龄依赖性特征年龄依赖性特征是指典型的绞痛样哭闹增加是指典型的绞痛样哭闹增加大约始于生后两周，通常在第二个月达到高大约始于生后两周，通常在第二个月达到高峰，大约在生后第四个月降为最初水平。峰，大约在生后第四个月降为最初水平。每日性特征每日性特征是指哭闹更易于在下午较晚些时是指哭闹更易于在下午较晚些时候和黄昏出现阵发性哭闹。候和黄昏出现阵发性哭闹。（二）相关的行为特征（二）相关的行为特征 哭闹倾向于有许多伴随的行为特征，其中哭闹倾向于有许多伴随的行为特征，其中两种特征两种特征几乎总是存在而其他特征则可有几乎总是存在而其他特征则可有可无。可无。长时间的阵哭（长时间的阵哭（“绞痛绞痛”发作）发作）非常痛苦的印象（非常痛苦的印象（“痛苦面容痛苦面容”）两种常见特征两种常见特征是是指长时间的阵哭指长时间的阵哭(有时叫有时叫“绞痛绞痛”发作发作)，各种抚慰均不起作用，甚至包括喂食。在这各种抚慰均不起作用，甚至包括喂食。在这种发作时，婴儿也可能紧握双拳、屈曲双腿种发作时，婴儿也可能紧握双拳、屈曲双腿至腹部、弓背、面部表情生动而多变，给人至腹部、弓背、面部表情生动而多变，给人一种该婴儿一种该婴儿非常痛苦的印象非常痛苦的印象(“痛苦面容痛苦面容”)，并且颜面潮红。并且颜面潮红。一般认为这是一种胃肠道问题，婴儿可有腹一般认为这是一种胃肠道问题，婴儿可有腹胀和腹肌紧张，哭闹发作时可伴有胃食道返胀和腹肌紧张，哭闹发作时可伴有胃食道返流和肛门排气。流和肛门排气。（三）发作性（三）发作性 哭闹发作为阵发性，这是一个模糊的词哭闹发作为阵发性，这是一个模糊的词语，试图说明这种哭闹发作是突发突止语，试图说明这种哭闹发作是突发突止的，无任何预兆，而且不容易受环境中的，无任何预兆，而且不容易受环境中其他因素的影响其他因素的影响 （自发性出现）（自发性出现）二、绞痛的定义二、绞痛的定义到目前为止，最常用的定义是到目前为止，最常用的定义是Wessel与与其同事提出的其同事提出的“三项原则三项原则”。该原则认。该原则认为，如果为，如果一个婴儿一天内哭闹超过一个婴儿一天内哭闹超过3 h，一周内有一周内有3天以上哭闹，这种哭闹超过天以上哭闹，这种哭闹超过3周周，则应考虑该，则应考虑该婴儿有绞痛婴儿有绞痛。有四个原因说明这项提议对诊断绞痛是有四个原因说明这项提议对诊断绞痛是非常有帮助的：非常有帮助的：第一第一它注重了哭闹的持续时间，这是一它注重了哭闹的持续时间，这是一个更易于定量的特征。个更易于定量的特征。第二第二它抓住了另一个重要的特征，也就它抓住了另一个重要的特征，也就是说哭闹增加是非常多变的，甚至婴儿是说哭闹增加是非常多变的，甚至婴儿之间也有很大不同。过度哭闹并不是有之间也有很大不同。过度哭闹并不是有规律的每天发生，而是某些天存在，而规律的每天发生，而是某些天存在，而另外一些天却消失。这种缺乏预见性增另外一些天却消失。这种缺乏预见性增加了解释哭闹为什么会发生的难度。加了解释哭闹为什么会发生的难度。第三第三逐渐清楚的是，大部分绞痛综合征逐渐清楚的是，大部分绞痛综合征的其他定义是对婴儿阵发性哭闹占全部的其他定义是对婴儿阵发性哭闹占全部哭闹持续时间的比例，例如，全部哭闹哭闹持续时间的比例，例如，全部哭闹和烦躁所持续的时间越长的婴儿，其不和烦躁所持续的时间越长的婴儿，其不易被抚慰的哭闹发作的次数越多。因此，易被抚慰的哭闹发作的次数越多。因此，对于其他较难以定量的现象来说，全部对于其他较难以定量的现象来说，全部哭闹持续时间是一个相当好的指标哭闹持续时间是一个相当好的指标。第四第四有益之处是，临床报告可以被婴儿父母有益之处是，临床报告可以被婴儿父母持续几天的日记所证实持续几天的日记所证实(见图见图)。婴儿日记式样，用于父母记录婴儿烦躁、哭闹的婴儿日记式样，用于父母记录婴儿烦躁、哭闹的量和时间，以及量和时间，以及24 h内不可抚慰的哭闹情况。内不可抚慰的哭闹情况。“时间原则时间原则”允许父母用符号容易地填写他们的婴允许父母用符号容易地填写他们的婴儿情况。大部分父母每天儿情况。大部分父母每天2 h或或3 h记录一次，通常记录一次，通常记录常规的护理内容，如喂养。尺子的下半部分记录常规的护理内容，如喂养。尺子的下半部分能够用来记录父母的行为，如照顾婴儿所用的时能够用来记录父母的行为，如照顾婴儿所用的时间间 这些日记对哭闹持续时间给予了一个合理而这些日记对哭闹持续时间给予了一个合理而准确的记录，包括一天内发生的事情的时间，准确的记录，包括一天内发生的事情的时间，这对临床医师是有帮助的。这对临床医师是有帮助的。另外，这些记录可能对于一些父母也有一个另外，这些记录可能对于一些父母也有一个安慰的作用，在记录过程中他们会发现，事安慰的作用，在记录过程中他们会发现，事实上其婴儿尽管在某些天哭闹，但并不是所实上其婴儿尽管在某些天哭闹，但并不是所有时间都在哭闹。有时间都在哭闹。临床应用的局限性临床应用的局限性1、定义中哭闹的总量是人为确定的、定义中哭闹的总量是人为确定的2、第三个、第三个“3”(即哭闹持续即哭闹持续3周周)在临床上也在临床上也并不实用并不实用 3、迄今为止，并没有足够的证据说明哭闹的、迄今为止，并没有足够的证据说明哭闹的性质可以区别绞痛与非绞痛性质可以区别绞痛与非绞痛4、但清楚、但清楚的是，父母能够察觉到哭闹性质的的是，父母能够察觉到哭闹性质的区别，而且这种区别使家长决定是否带婴儿去区别，而且这种区别使家长决定是否带婴儿去看医生。看医生。有局限性的一个最主要的原因是有局限性的一个最主要的原因是“哭哭闹自相矛盾闹自相矛盾”，即由于条件不同，相，即由于条件不同，相同的哭闹行为同的哭闹行为(或哭闹的量或哭闹的量)可能给婴可能给婴儿带来好的或坏的结果。儿带来好的或坏的结果。这种现象的一个典型的例子：这种现象的一个典型的例子：那些易激动哭闹较多的婴儿较那些哭闹那些易激动哭闹较多的婴儿较那些哭闹较少的婴儿更易于幸免于饥饿。较少的婴儿更易于幸免于饥饿。哭闹较多的婴儿也可得到来自其看护者哭闹较多的婴儿也可得到来自其看护者的更多的注意、注视、抚摸、照顾以及的更多的注意、注视、抚摸、照顾以及摇动。摇动。认识这个问题的关键：认识这个问题的关键：是要理解哭闹并不仅仅代表有问题或有是要理解哭闹并不仅仅代表有问题或有异常的症状或体征异常的症状或体征哭闹也是引起周围看护人员反应的信号哭闹也是引起周围看护人员反应的信号临床上重要的是要决定：临床上重要的是要决定：这种哭闹对婴儿这种哭闹对婴儿(及其看护者及其看护者)产生好的产生好的还是坏的结果还是坏的结果而不是确定某一种程度的哭闹是正常或而不是确定某一种程度的哭闹是正常或异常异常三、正常婴儿哭闹的范围三、正常婴儿哭闹的范围过度哭闹现象学确定了一个特殊的临床过度哭闹现象学确定了一个特殊的临床综合征，它表明婴儿、看护者或婴儿与综合征，它表明婴儿、看护者或婴儿与看护者之间出现了问题。看护者之间出现了问题。最近的研究则指出，将早期过度哭闹看最近的研究则指出，将早期过度哭闹看作是正常发育的婴儿哭闹范围的高限作是正常发育的婴儿哭闹范围的高限,将将更准确和有帮助。更准确和有帮助。有证据支持这种认识的转变：有证据支持这种认识的转变：大部分或所有被认为与绞痛有关的表现也大部分或所有被认为与绞痛有关的表现也同样存在于无绞痛的婴儿，只是哭闹的程度同样存在于无绞痛的婴儿，只是哭闹的程度较弱或时间较短。较弱或时间较短。器质性和或看护者心理异常所致的过度器质性和或看护者心理异常所致的过度哭闹仅占很小比例哭闹仅占很小比例(可能可能510)。正常情况下的啼哭正常情况下的啼哭哭闹特征在正常婴儿中是存在的哭闹特征在正常婴儿中是存在的不同个体之间的哭闹有所不同，一些婴不同个体之间的哭闹有所不同，一些婴儿哭闹较多，一些则较少，一些婴儿哭儿哭闹较多，一些则较少，一些婴儿哭闹的高峰较早而另一些则较晚。闹的高峰较早而另一些则较晚。最近的研究提示，配方奶喂养的婴儿哭最近的研究提示，配方奶喂养的婴儿哭闹高峰较早，而母乳喂养者较晚。闹高峰较早，而母乳喂养者较晚。病理情况下的哭闹病理情况下的哭闹指存在病理情况指存在病理情况(或者是婴儿或者是其父或者是婴儿或者是其父母母)的哭闹，这仅仅占绞痛综合征婴儿的的哭闹，这仅仅占绞痛综合征婴儿的较小的部分。较小的部分。目前的大多数估计认为目前的大多数估计认为5以下是由于可以下是由于可辨认的器质性疾病引起。辨认的器质性疾病引起。判断伴有器质性疾病的婴儿判断伴有器质性疾病的婴儿 四个线索可能暗示了器质性病变四个线索可能暗示了器质性病变的可能性增加：的可能性增加：第一，那些哭闹被描述为第一，那些哭闹被描述为“高调高调”的的婴儿，他们在哭闹发作时规律地弓背婴儿，他们在哭闹发作时规律地弓背(如果哭闹是非常强烈的话，大多数如果哭闹是非常强烈的话，大多数婴儿偶尔也弓背婴儿偶尔也弓背)，哭闹不显示每日，哭闹不显示每日性特征性特征(午后午后-傍晚集中傍晚集中)第二，器质性病变在病史中常第二，器质性病变在病史中常常有附加症状常有附加症状(返流增加、腹返流增加、腹泻、呕吐、呼吸困难泻、呕吐、呼吸困难)或体征或体征(擦伤、视网膜出血等擦伤、视网膜出血等)。第三，如果哭闹增加是在生后第三，如果哭闹增加是在生后3 3个个月或发生在由母乳转变为配方奶后，月或发生在由母乳转变为配方奶后，则可能暗示对牛奶蛋白不耐受，这则可能暗示对牛奶蛋白不耐受，这些症状很少开始于生后些症状很少开始于生后2-32-3周。周。第四，伴有器质性疾病的婴儿异常第四，伴有器质性疾病的婴儿异常的过度哭闹常常持续超过的过度哭闹常常持续超过4 4个月，个月，这个线索在就诊的早期并不是有用这个线索在就诊的早期并不是有用的，但可清楚地证明规律监测哭闹的，但可清楚地证明规律监测哭闹直至其缓解的重要性。直至其缓解的重要性。四、临床处理方法四、临床处理方法一般目标一般目标 确定哭闹表现是否是一种正常的生理确定哭闹表现是否是一种正常的生理反应，或是长期多因素的、生理的发育反应，或是长期多因素的、生理的发育的反应的反应(急腹痛急腹痛)，或者是有潜在的疾病，或者是有潜在的疾病 步骤步骤1 1：迫切需要对哭闹作出评估吗迫切需要对哭闹作出评估吗?这是一个典型的、困难的鉴别分类问题。这是一个典型的、困难的鉴别分类问题。必须知道疾病的周期性、相关的症性状、健康必须知道疾病的周期性、相关的症性状、健康 的表现以及父母的焦虑依赖的表现以及父母的焦虑依赖步骤步骤2：过度过度哭闹，但没有哭闹，但没有“急腹痛急腹痛”的可能出现的诱因，即不明原因的哭闹的可能出现的诱因，即不明原因的哭闹时，应尽早去看患者时，应尽早去看患者(一一)评价评价临床方法的评价由如下几方面组成临床方法的评价由如下几方面组成：对哭闹现象的仔细描述，对婴儿影响的评估对哭闹现象的仔细描述，对婴儿影响的评估(如是否存在看护者停止表达对婴儿的爱如是否存在看护者停止表达对婴儿的爱?)?)对看护者影响的评估对看护者影响的评估(如是否存在沮丧或缺乏如是否存在沮丧或缺乏自信心自信心?)?)寻找器质性病变而不是哭闹本身的临床线索。寻找器质性病变而不是哭闹本身的临床线索。病病 史史当父母带孩子来检查哭闹的原因时，应当父母带孩子来检查哭闹的原因时，应该详细询问病史，进行完整的体格检查。该详细询问病史，进行完整的体格检查。询问出生史、过去疾病史、社会史和家询问出生史、过去疾病史、社会史和家庭支持情况。庭支持情况。询问哭闹发作情况、父母的反应和父母询问哭闹发作情况、父母的反应和父母的特殊担心都有助于婴儿哭闹的评估。的特殊担心都有助于婴儿哭闹的评估。评价婴儿的喂养情况、排便情况和睡眠评价婴儿的喂养情况、排便情况和睡眠习惯。习惯。一般危险症状一般危险症状患儿的某些症状表明患有严重疾病，可患儿的某些症状表明患有严重疾病，可能危及生命，这些症状能危及生命，这些症状“儿童疾病综合儿童疾病综合管理规程管理规程”定义为定义为“一般危险症状一般危险症状”，是首先要重视的临床表现，需紧急处理是首先要重视的临床表现，需紧急处理和转诊，不能延误。和转诊，不能延误。一般危险症状包括：一般危险症状包括：不能喝水或吃奶不能喝水或吃奶严重呕吐严重呕吐惊厥惊厥嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷问：患儿能喝水或吃奶吗？问：患儿能喝水或吃奶吗？当患儿十分虚弱不能吸吮或吞咽时，表现当患儿十分虚弱不能吸吮或吞咽时，表现为为“不能喝水或吃奶不能喝水或吃奶”的症状。若母亲不的症状。若母亲不太确定，可观察母亲给小儿喂水或喂奶的太确定，可观察母亲给小儿喂水或喂奶的情况。情况。若小儿的鼻腔堵塞，可能出现吸吮或吞咽若小儿的鼻腔堵塞，可能出现吸吮或吞咽困难，此时可清理其堵塞的鼻腔，清理后困难，此时可清理其堵塞的鼻腔，清理后可以吃奶，则说明小儿没有可以吃奶，则说明小儿没有“不能喝水或不能喝水或吃奶吃奶”的危险症状的危险症状-哭闹哭闹耳部疾病的评估和分类耳部疾病的评估和分类 耳部有感染时，脓液常聚积在鼓膜的后面，耳部有感染时，脓液常聚积在鼓膜的后面，而导致疼痛而导致疼痛（哭）（哭）和发热。若感染未治疗，和发热。若感染未治疗，鼓膜就有可能破裂。脓液流出后，鼓膜就有可能破裂。脓液流出后，疼痛会有疼痛会有所减轻，同时发热和所减轻，同时发热和其它症状其它症状-哭哭也会消失也会消失，但鼓膜有一小穿孔，听力会减退。通常耳鼓但鼓膜有一小穿孔，听力会减退。通常耳鼓膜可以自愈，但当脓液继续出现时，鼓膜不膜可以自愈，但当脓液继续出现时，鼓膜不能愈合，就会失去听力。能愈合，就会失去听力。对耳部疾病的患儿应该评估：对耳部疾病的患儿应该评估：耳部疼痛耳部疼痛-哭闹哭闹耳部分泌物耳部分泌物耳后压痛耳后压痛 问：患儿有耳痛吗？问：患儿有耳痛吗？耳痛意味着患儿可能有耳部感染。若母耳痛意味着患儿可能有耳部感染。若母亲不太肯定，进一步询问患儿有无易激亲不太肯定，进一步询问患儿有无易激惹和摸耳朵等症状。惹和摸耳朵等症状。问：耳道有分泌物吗？多长时间了？问：耳道有分泌物吗？多长时间了？耳道分泌物也是感染的体征之一。若患儿有耳道分泌物也是感染的体征之一。若患儿有耳道分泌物，问有多长时间了。耳道分泌物，问有多长时间了。耳道分泌物发生的时间对耳部疾病的分类和耳道分泌物发生的时间对耳部疾病的分类和治疗十分重要：治疗十分重要：-耳道分泌物持续耳道分泌物持续2 2周或以上周或以上，按慢性耳，按慢性耳部感染治疗。部感染治疗。-耳道分泌物持续耳道分泌物持续未超过未超过2 2周周，按急性耳，按急性耳部感染治疗。部感染治疗。检查耳道有无脓性分泌物检查耳道有无脓性分泌物即使患儿不再有任何疼痛，耳道有脓性即使患儿不再有任何疼痛，耳道有脓性分泌物也是耳部感染的体征。观察患儿分泌物也是耳部感染的体征。观察患儿的耳道有无脓性分泌物。的耳道有无脓性分泌物。检查耳后有无压痛检查耳后有无压痛触摸患儿的双侧耳后并作比较，以确定触摸患儿的双侧耳后并作比较，以确定有无乳突的肿胀和压痛。压痛点可能在有无乳突的肿胀和压痛。压痛点可能在患儿的耳朵后部。患儿的耳朵后部。乳突炎的分类是依据乳突有压痛和肿胀，乳突炎的分类是依据乳突有压痛和肿胀，这是乳突深部的感染。应将乳突肿胀与这是乳突深部的感染。应将乳突肿胀与耳后淋巴结肿大相鉴别。耳后淋巴结肿大相鉴别。1.1.乳突炎乳突炎若患儿耳后有压痛和肿胀，分类为乳若患儿耳后有压痛和肿胀，分类为乳突炎。突炎。治疗治疗给予首剂适宜的抗生素给予首剂适宜的抗生素给予首剂扑热息痛止痛给予首剂扑热息痛止痛立刻紧急转诊立刻紧急转诊 2.急性耳部感染急性耳部感染若患儿耳道有脓性分泌物且未超过若患儿耳道有脓性分泌物且未超过2 2周，周，或患儿有耳痛，为急性耳部感染。或患儿有耳痛，为急性耳部感染。治疗治疗给予给予5天适宜的抗生素天适宜的抗生素给予扑热息痛止痛给予扑热息痛止痛若耳部有流脓，用棉签或纸芯干燥耳道若耳部有流脓，用棉签或纸芯干燥耳道指导母亲何时需立刻复诊指导母亲何时需立刻复诊5天后复诊天后复诊3.慢性耳部感染慢性耳部感染若看到患儿的耳道有脓性分泌物，且若看到患儿的耳道有脓性分泌物，且已持续已持续2 2周以上，分类为慢性耳部感周以上，分类为慢性耳部感染。染。治疗治疗用棉签或纸芯干燥耳道用棉签或纸芯干燥耳道指导母亲何时需立刻复诊指导母亲何时需立刻复诊5天后复诊天后复诊 问题：问题：4 4个月以上的婴儿是个月以上的婴儿是1 1个月后发个月后发 病还是持续发病病还是持续发病?意义：意义：急腹痛引起哭闹的可能性很小急腹痛引起哭闹的可能性很小问题：是第一次发作吗问题：是第一次发作吗?意义：意义：若复发性发作，尤其是在白天，若复发性发作，尤其是在白天，则很可能是急腹痛则很可能是急腹痛问题：发热问题：发热 意义：意义：可能需要对脑膜炎和其他感染做出可能需要对脑膜炎和其他感染做出评估评估问题：试图抚慰会使哭闹更糟吗问题：试图抚慰会使哭闹更糟吗?意义：意义：反常的哭闹会更强反常的哭闹会更强(伴有跳起、打伴有跳起、打滚滚)，多见于脑膜炎、腹膜炎、长骨骨折、，多见于脑膜炎、腹膜炎、长骨骨折、关节炎关节炎问题：有喘鸣问题：有喘鸣 意义：意义：可能有上呼吸道阻塞可能有上呼吸道阻塞(机械性和功机械性和功能性的能性的)问题：呼气有咕噜声问题：呼气有咕噜声 意义：意义：哭闹的病因很有可能是常见的疾哭闹的病因很有可能是常见的疾病病(尤其是心脏的、呼吸的和或感染性尤其是心脏的、呼吸的和或感染性疾病疾病)问题：有寒冷的症状和或需要日问题：有寒冷的症状和或需要日 间护理间护理 意义：意义：中耳炎的可能性增加中耳炎的可能性增加问题：有呕吐问题：有呕吐 意义：意义：很可能是胃肠道的病因很可能是胃肠道的病因(如阻塞、胃如阻塞、胃食管反流伴食管炎食管反流伴食管炎)，尤其是不足，尤其是不足3 3个月的婴个月的婴儿或患有中枢神经系统的疾病儿或患有中枢神经系统的疾病问题：进食情况问题：进食情况 意义：意义：进食过多不足，摄入过多的空进食过多不足，摄入过多的空气，不适当的打嗝，不正确的处方制剂气，不适当的打嗝，不正确的处方制剂都可导致过度哭闹都可导致过度哭闹问题：最近曾跌倒过或有外伤吗问题：最近曾跌倒过或有外伤吗?意义：意义：可能有骨折、颅内压增高、受虐可能有骨折、颅内压增高、受虐待待体格检查体格检查应该进行完整的体格检查，找出引发应该进行完整的体格检查，找出引发婴儿哭闹的继发性原因。婴儿哭闹的继发性原因。体重增加和生长情况是重要的监测指体重增加和生长情况是重要的监测指标标应该检查是否有应该检查是否有过度哭闹的常见原因过度哭闹的常见原因所列出的情况。所列出的情况。过度哭闹的常见原因过度哭闹的常见原因特发性（绞痛）特发性（绞痛）肛裂肛裂虐虐待（骨折，过分摇动婴儿）待（骨折，过分摇动婴儿）便秘便秘角膜擦伤角膜擦伤/异物异物皮炎皮炎胃食管反流胃食管反流中耳炎中耳炎尿路感染尿路感染镰状细胞病镰状细胞病胃炎胃炎擦伤手指擦伤手指/阴茎阴茎/头发头发检查结果：鼓室膜标志消失、移动性差检查结果：鼓室膜标志消失、移动性差 意义：意义：中耳炎中耳炎检查结果：肢体或锁骨触诊有触痛检查结果：肢体或锁骨触诊有触痛 意义：意义：提示有骨折或骨髓炎提示有骨折或骨髓炎 检查结果：结膜充血检查结果：结膜充血 意义：意义：提示角膜擦伤提示角膜擦伤(根据眼的荧光素检查证根据眼的荧光素检查证实实)或眼内有异物或眼内有异物(眼皮外翻检查眼皮外翻检查)检查结果：直肠检查粪便嵌塞或有血便检查结果：直肠检查粪便嵌塞或有血便 意义：意义：便秘或便秘或肠套叠肠套叠检查结果：区域性的疤痕、成串的泪检查结果：区域性的疤痕、成串的泪滴、直肠出血、可疑的青肿、体重滴、直肠出血、可疑的青肿、体重身高比例下降身高比例下降 意义：意义：忽视虐待忽视虐待(身体的，精神的身体的，精神的)检查结果：囟门隆起检查结果：囟门隆起 意义：意义：可能有颅内压增高可能有颅内压增高(脑膜炎，硬膜脑膜炎，硬膜下出血，维生素下出血，维生素A中毒中毒)检查结果：个别脚趾或手指有水肿检查结果：个别脚趾或手指有水肿 意义：意义：毛发止血带综合征毛发止血带综合征检查结果：检查结果：腹股沟区或阴囊区有肿胀腹股沟区或阴囊区有肿胀 触痛触痛 意义：意义：箝闭（嵌顿）性疝、睾丸扭转箝闭（嵌顿）性疝、睾丸扭转检查结果：心率大于检查结果：心率大于200200次分，特异性次分，特异性 很小很小 意义：意义：可能有室上性心动过速可能有室上性心动过速检查结果：检查结果：大便潜血试验大便潜血试验+意义：意义：可能有肠套叠、肛裂可能有肠套叠、肛裂检查：眼睛荧光素检查检查：眼睛荧光素检查 意义：意义：角膜擦伤角膜擦伤(也可不出现明显的结膜充血也可不出现明显的结膜充血)实验室检查实验室检查检查：尿分析尿培养检查：尿分析尿培养 意义：意义：尿路感染尿路感染检查：尿毒理学筛查检查：尿毒理学筛查 意义：意义：停服药物停服药物(新生儿新生儿)、摄入物、被、摄入物、被动接触动接触(如可卡因如可卡因)(二二)处理处理不同类型采用不同的策略。不同类型采用不同的策略。对有明确器质性疾病证据的婴儿，可应用直接对有明确器质性疾病证据的婴儿，可应用直接 针对病理生理的治疗。针对病理生理的治疗。对于其余的病例治疗是针对：对于其余的病例治疗是针对：减少婴减少婴实验室检查实验室检查儿的哭闹儿的哭闹 缓解看护者的精神压力缓解看护者的精神压力 对于复杂婴儿对于复杂婴儿(特别是那些伴有腹泻和呕吐的婴儿特别是那些伴有腹泻和呕吐的婴儿)应用去除牛奶蛋白的试验性治疗。应用去除牛奶蛋白的试验性治疗。急症护理急症护理哭闹成为急症的因素包括哭闹成为急症的因素包括 1 1、怀疑脑膜炎：、怀疑脑膜炎：颈项强直、囟门隆起、发热颈项强直、囟门隆起、发热(特别是特别是2 23 3个月以下的婴儿个月以下的婴儿)2 2、怀疑肠道梗阻：、怀疑肠道梗阻：呕吐呕吐(特别是胆汁的或喷射性的特别是胆汁的或喷射性的)、腹部、腹部触诊有肿块和或血便触诊有肿块和或血便3 3、怀疑箝闭性疝或睾丸卵巢扭转、怀疑箝闭性疝或睾丸卵巢扭转4、有心脏损害有心脏损害(充血性心力衰竭、室上充血性心力衰竭、室上 性心动过速性心动过速)：心动过速，充盈性差心动过速，充盈性差(毛细血管再充盈毛细血管再充盈33秒、末稍脉搏搏动弱秒、末稍脉搏搏动弱)、罗音、罗音5、急性脱水、体重下降、尿量减少、急性脱水、体重下降、尿量减少、直立体位改变，血管充盈性差直立体位改变，血管充盈性差6、虐待儿童或忽视儿童虐待儿童或忽视儿童问题解答问题解答问：出生才几个月的婴儿，极度沮丧的问：出生才几个月的婴儿，极度沮丧的哭闹病因最可能是什么哭闹病因最可能是什么?答：毫无疑问，是婴儿急腹痛。医生需熟悉答：毫无疑问，是婴儿急腹痛。医生需熟悉婴儿急腹痛的临床表现，这样就能容易地识婴儿急腹痛的临床表现，这样就能容易地识别出与这种最常见的儿科综合征的区别别出与这种最常见的儿科综合征的区别问：出牙是过度哭闹的常见病因吗问：出牙是过度哭闹的常见病因吗?答：祖母们坚持认为是答：祖母们坚持认为是(也是发热、腹泻、也是发热、腹泻、出疹的常见病因出疹的常见病因)。但客观的资料并不支持。但客观的资料并不支持它们之间有密切的联系。把过度哭闹归因于它们之间有密切的联系。把过度哭闹归因于出牙的症状和体征时应持谨慎态度，可相信出牙的症状和体征时应持谨慎态度，可相信祖母们的话，但必须加以证实祖母们的话，但必须加以证实(三三)治疗治疗 在考虑缓解哭闹时，必须理解和承认，在考虑缓解哭闹时，必须理解和承认，哭闹可以被各种干预暂时缓解，但并不哭闹可以被各种干预暂时缓解，但并不可能被可能被“修复修复”或被或被“治愈治愈”或或“消失消失”，直至婴儿足够成熟，自己能够更有，直至婴儿足够成熟，自己能够更有效地对哭闹行为进行调整控制。效地对哭闹行为进行调整控制。目前，尚未证实药物有效目前，尚未证实药物有效 治疗方法治疗方法认同性的听取认同性的听取安慰安慰教育教育一般治疗一般治疗医师所要做的第一步医师所要做的第一步安慰父母并安慰父母并稳定父母的情绪稳定父母的情绪要反复强调，哭闹是正常的婴儿要反复强调，哭闹是正常的婴儿儿童行为。儿童行为。哭闹并不会伤害婴儿，哭闹的高哭闹并不会伤害婴儿，哭闹的高峰通常在出生后第峰通常在出生后第6 6周，周，3 3个个 月后逐渐好转。即是月后逐渐好转。即是有时限性有时限性处理的重点处理的重点是针对父母对于婴儿哭闹的反应是针对父母对于婴儿哭闹的反应采取措施，寻找引起哭闹的不适采取措施，寻找引起哭闹的不适因素。父母可以通过一系列措施因素。父母可以通过一系列措施使婴儿感觉舒适，从而停止哭闹。使婴儿感觉舒适，从而停止哭闹。举例举例开始父母可以抱着摇晃婴儿，开始父母可以抱着摇晃婴儿，如果哭闹继续，可以试着给婴如果哭闹继续，可以试着给婴儿换尿布或者喂奶。儿换尿布或者喂奶。如果哭闹没有好转，可以改变如果哭闹没有好转，可以改变一下环境，如出去散步等。一下环境，如出去散步等。抱着孩子，按他的胸部，并进抱着孩子，按他的胸部，并进行按摩，都将很有益。行按摩，都将很有益。在评价婴儿哭闹或者绞痛时，应该确在评价婴儿哭闹或者绞痛时，应该确定父母的挫败感和孩子的安全情况。定父母的挫败感和孩子的安全情况。对于感觉特别苦恼的父母，应该让其对于感觉特别苦恼的父母，应该让其 配偶、好朋友或者亲属给予尊敬和鼓配偶、好朋友或者亲属给予尊敬和鼓励，这是非常重要的励，这是非常重要的 治疗安排治疗安排有助于治疗安排的因素包括：有助于治疗安排的因素包括：病态和健康的表象病态和健康的表象3 3个月以下的婴儿单靠观察，可靠性很差，但个月以下的婴儿单靠观察，可靠性很差，但要要判断婴儿是病态的表象判断婴儿是病态的表象(如苍白、咕鲁声、如苍白、咕鲁声、唤起性差、对交际性的主动表示反应性差唤起性差、对交际性的主动表示反应性差)则则迫切需要扩展评估。迫切需要扩展评估。体重下降体重下降意味着反复发作的哭闹更有可能是意味着反复发作的哭闹更有可能是由器质性的病因造成的由器质性的病因造成的(四四)教育和缓解压力教育和缓解压力对婴儿置之不理，让其对婴儿置之不理，让其“哭闹哭闹”直至其直至其“学学会控制哭闹会控制哭闹”的做法是既无用也无效的策略。的做法是既无用也无效的策略。对婴儿的哭闹有所反应，并不是溺爱婴儿。对婴儿的哭闹有所反应，并不是溺爱婴儿。对待这些哭闹婴儿的一个有效的办法就是更对待这些哭闹婴儿的一个有效的办法就是更多的接触，相互交流和抚慰。即便这种增加多的接触，相互交流和抚慰。即便这种增加接触并不能有效地减少哭闹，但至少比不做接触并不能有效地减少哭闹，但至少比不做强。强。无论婴儿的哭闹有多么严重，父母都不应该无论婴儿的哭闹有多么严重，父母都不应该有过激的反应。有过激的反应。重要的是要让父母意识到，严重哭闹可能会重要的是要让父母意识到，严重哭闹可能会使父母对其婴儿持否定态度，他们觉得似乎使父母对其婴儿持否定态度，他们觉得似乎有太多事情要做，特别要强调，无论他们感有太多事情要做，特别要强调，无论他们感觉如何糟糕，摇晃婴儿身体都不是合适的反觉如何糟糕，摇晃婴儿身体都不是合适的反应。应。当哭闹当哭闹“太多太多”时，自己离开哭闹的婴儿，时，自己离开哭闹的婴儿，请其他人来看护是重要而可选的策略。请其他人来看护是重要而可选的策略。临床体会临床体会哭闹的性质：哭闹的性质：哭闹的客观的声学分析哭闹的客观的声学分析成为将来成为将来 区分病理性和生理性哭闹的常见区分病理性和生理性哭闹的常见 方式，但是主观的解释也是有帮方式，但是主观的解释也是有帮 助的。助的。在短时期内爆发高音调在短时期内爆发高音调(尖声的、刺尖声的、刺耳的耳的)的哭喊：的哭喊：与中枢神经系统的疾病有关与中枢神经系统的疾病有关特别是伴有颅内压增高特别是伴有颅内压增高在较长时间内爆发高音调的哭喊：在较长时间内爆发高音调的哭喊：见于严重生长迟缓见于严重生长迟缓(SGA)的婴儿、新的婴儿、新生儿停服药物后生儿停服药物后猫叫样哭声：猫叫样哭声：最近最近35年儿科门诊检查中注意到了。年儿科门诊检查中注意到了。海鸥叫样哭声与猫叫样哭声综合征有关海鸥叫样哭声与猫叫样哭声综合征有关(Sp综合征或综合征或5号染色体短臂缺乏号染色体短臂缺乏)总总 结结婴儿期过度哭闹婴儿期过度哭闹(或绞痛或绞痛)对于父母对于父母和医生来说仍是一个相当不清楚而且和医生来说仍是一个相当不清楚而且难以解决的难以解决的临床挑战。临床挑战。早期哭闹增加或减少是一种正常早期哭闹增加或减少是一种正常 行为方式行为方式 临床研究已经确认临床研究已经确认许多器质性病变能够表现为过度哭闹许多器质性病变能够表现为过度哭闹器质性病变仅占表现为过度哭闹婴儿的一小器质性病变仅占表现为过度哭闹婴儿的一小部分（部分（5%5%左右）左右）疾病作为一个哭闹过程的可能性是小的，大疾病作为一个哭闹过程的可能性是小的，大部分我们常用的方法（详细的病史，体格检部分我们常用的方法（详细的病史，体格检查以及对哭闹以外的其他线索的监测）在基查以及对哭闹以外的其他线索的监测）在基层医疗单位对于发现疾病是有用的层医疗单位对于发现疾病是有用的使得细心的医生自信他们能够承担起发使得细心的医生自信他们能够承担起发现器质性疾病的重要责任现器质性疾病的重要责任使得父母将其关心和照顾集中在婴儿的使得父母将其关心和照顾集中在婴儿的痛苦上痛苦上哭闹婴儿的转归似乎是好的，所以有可哭闹婴儿的转归似乎是好的，所以有可能成功地处理早期过度哭闹增加。能成功地处理早期过度哭闹增加。我们对于早期哭闹增加的理解意味着我们对于早期哭闹增加的理解意味着在临床工作中有三个非常肯定的在临床工作中有三个非常肯定的“不不要要”。第一，不要忽视哭闹主诉和父母的担第一，不要忽视哭闹主诉和父母的担心，或不重视其重要性。心，或不重视其重要性。面对不能抚慰的婴儿哭闹，父母的忧面对不能抚慰的婴儿哭闹，父母的忧虑增加，甚至是最好的看护者的忧虑增加虑增加，甚至是最好的看护者的忧虑增加都是合适的，应当认真考虑。尽管尚无很都是合适的，应当认真考虑。尽管尚无很好的研究资料，但事实上如果父母没有表好的研究资料，但事实上如果父母没有表明他们的关心，比表明其关心可能预后更明他们的关心，比表明其关心可能预后更差差。最好用哭闹增加作为一个机会加强父最好用哭闹增加作为一个机会加强父母对婴儿自然的关心，通过鼓励父母母对婴儿自然的关心，通过鼓励父母增加对婴儿的亲密程度、责任心、有增加对婴儿的亲密程度、责任心、有用性以及参与照顾他们的婴儿，可以用性以及参与照顾他们的婴儿，可以引起这种关心。引起这种关心。成功地处理这种早期看护方面的困难成功地处理这种早期看护方面的困难能够增加看护者的自信，这对他们的能够增加看护者的自信，这对他们的婴儿和他们本人都有益；而失败的处婴儿和他们本人都有益；而失败的处理可能减少其自信。理可能减少其自信。第二，不要不对哭闹进行监测第二，不要不对哭闹进行监测 持续性哭闹增加在婴儿器质性病变是持续性哭闹增加在婴儿器质性病变是常见的，而且也是需要进一步观察的重常见的，而且也是需要进一步观察的重要线索。要线索。哭闹的量是有区别的，月份大的婴儿哭闹的量是有区别的，月份大的婴儿 哭闹得更甚哭闹得更甚(特别是那些特