数字OT系统辅助下分析全身...精细运动能力影响的临床研究_王曼.pdf

基金项目：辽宁省自然基金计划（）；年中国医科大学校培育学科建设经费（）作者简介：王曼（），女，吉林人，技师，在读硕士研究生，主要研究方向为儿童康复的作业治疗方向。通信作者：张立新，：科研论著数字 系统辅助下分析全身振动训练对脑瘫患儿精细运动能力影响的临床研究王曼，肖莹莹，张园园，张立新中国医科大学附属盛京医院第二康复科，辽宁 沈阳 摘要：目的探究全身振动训练对痉挛型偏瘫患儿精细运动功能的影响效果，为偏瘫型脑瘫的作业治疗提供临床参考依据。方法选取 年 月 年 月在中国医科大学附属盛京医院康复科进行训练的痉挛型偏瘫患儿 例，随机分成对照组（）和观察组（），两组均给予常规作业治疗，观察组在此基础上增加全身振动训练，比较其训练前、训练第周、周、周的精细运动功能评估（）中区（上肢操作）、区（手眼协调）得分及数字 评估系统中的 运动控制报告 结果。结果重复测量方差分析显示，区分值随时间变化而改变（时间 ，时间 ），分组效应及交互效应无意义（组间交互 、，）；区分值的改变受时间效应及分组效应的双重影响影响（时间组间交互 、，），在训练周及 周后，观察组的得分高于对照组（、，）；运动轨迹的重合度受时间效应及分组效应双重影响（时间组间交互 、，），在训练第周、周及 周后，观察组的成绩优于对照组（、，）；运动速度受时间效应和组间效应双重影响（时间组间交互 、，），在训练周及 周后，观察组的运动速度优于对照组（、，）。结论全身振动训练能够改善痉挛型偏瘫患儿的精细运动功能，提高患儿的运动速度及手眼协调能力。关键词：脑性瘫痪；精细运动功能；全身振动训练；数字 评估与训练系统中图分类号：文献标识码：文章编号：（）：，：，：.：，（）（），（）（）（）（），（，），（，）（，），（，）（，），（，）（，），中国儿童保健杂志 年月第 卷第期 ，（，），：；脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致。痉挛型偏瘫是常见的一种分型，其精细运动功能障碍严重限制着患儿的日常生活和参与社会能力。而精细运动的核心即是手眼脑的协调能力，岁前是其迅速发展期。近 年 来，全 身 振 动（，）训练广泛应用于成人偏瘫、脊髓损伤及老年骨质疏松症的治疗，且有研究表明 对脑瘫患儿的步态及步行速度也有明显的改善作用，但鲜少有文献提及其对脑瘫患儿精细功能的影响。数字 评估与治疗系统，是集评估与治疗为一体，通过多点触屏结合虚拟现实和任务导向的人机互动训练技术，进而实现 评估、认知训练、上肢运动控制训练等评估和治疗一体化、数字化的系统。本文在数字 评估系统辅助下，研究 对偏瘫型患儿上肢精细运动的影响。对象和方法 对象选取 年 月 年 月期间于中国医科大学附属盛京医院进行训练的痉挛型偏瘫患儿 例，入选标准：）符合中国脑性瘫痪康复指南（）的痉挛型偏瘫诊断标准；）年龄在岁之间；）坐位平衡级、手功能分级 （）级；）具有一定的理解能力，能完成所有训练；）入组训练前，患儿家长签署知情同意书。排除标准：）合并癫痫；）合并视力障碍；）上肢有严重的关节挛缩变形；）肩 关 节、肘 关 节 脱 位；）外 周 神 经 肌 肉 疾病 。例患儿按照随机数表法分为观察组 例，对照组 例。两组患儿在性别、年龄、左右侧偏瘫等方面差异意义无统计学。该研究已通过盛京医院伦理审批（）。方法对照组每天进行常规作业治疗，训练方式为（课堂训练 自主活动训练）；观察组将自主训练调整为 训练（课堂训练 训练）。常规作业治疗患儿在入组 内完成上肢功能评估并制定治疗计划。训练项目：核心控制训练、坐位平衡训练、上肢各个活动方向的主动诱发训练、任务导向训练、手的精细活动训练。训练器材选择德国 振动治疗仪。治疗方法对照组进行常规作业治疗，观察组在常规治疗的基础上，进行 训练。患儿采取四点支撑位，双膝跪于与振动台面同等高度的训练垫上，双手与肩同宽支撑于振动仪平台上，确保双手距离中线的位置相同。根据文献报道及设备说明，不同的振动频率具有不同的作用，本研究采用 （放松肌肉，本体觉输入）（肌肉功能训练）的交替频率的训练方式，每组组间休息 ，次周。评估方法在治疗前、训练、周后，对患儿进行 运动控制报告 监测及精细运动功能评估（，）。）设备 数字 评估与训练系统（厂家：章和电气；产地：广州；型号：）。功能：作业功能评估与治疗。方法：数字 评估系统可出示 运动控制报告，选取运动协调及运动速度进行分析，运动协调的评价方式是重合度计算，用“”表示；运动速度的计算方式为总行程总时间，单位。）中区共 项，满分 分，区 项，满分 分，均为分计分制，得分越高代表能力越强。统计学方法所有数据均采用 进行数据分析。计数资料采用例数表示，比较采用检验。计量资料使用表示，采用检验、重复测量方差分析及多变量方差分析进行比较，在重复测量方差 分 析 中 对 不 满 足 球 形 检 验 的 统 计 量 采 用 进行自由度校正，表示差异有统计学意义。结果 研究对象一般资料患儿性别、年龄、左右侧偏瘫、等一般情况资料比较，差异均无统计学意义（）。见表。观察组和对照组 区分值的比较 区的分值随时间的改变发生变化（时间 ），两组数据的组 间 效 应 及 交 互 效 应 差 异 无 统 计 学 意 义（组间交互 ）。见表，图。中国儿童保健杂志 年月第 卷第期 ，表观察组和对照组患儿一般资料比较（例）（）组别例数性别平均年龄左右侧偏瘫 坐位平衡男女（月，）左侧右侧级级级级级观察组 对照组 值 值 注：值，值。表观察组和对照组 区分值的总体比较（分，）（，）组别训练前训练周训练周训练 周时间组间交互观察组 对照组 注：。图区分值在不同时间点的变化曲线 观察组和对照组区分值的比较区的分值随时间的改变而改变（时间 ），且受干预方法的影 响（组间 ），存 在 交 互 效 应（交互 ）。组间效应分析显示在训练周和 周后，观察 组 的 得 分 比 对 照 组 有 了 明 显 的 提 高（）。见图、表。观察组和对照组运动轨迹的平均重合度比较数字 评估系统给出的报告显示，见图。轨迹重合度随时间的改变而变化（时间 ），且受干预方法的影响（组间 ），两组数值存在交互效应（交互 ）。组间效应分析显示在训练周、周及 周后，观察组的重合度优于对照组（）。见表、图。图区分值在不同时间点的变化曲线 表观察组和对照组各时间点 区分值的总体比较和分组比较（分，）（，）组别训练前训练周训练周训练 周时间组间交互观察组 对照组 值 值 注：，。观察组和对照组运动速度的比较运动速度随时间的改变而变化（时间 ），且干预方法会影响运动速度（组间 ），两组间存在交互效应（交互 ）。组间效应分析显示在训练周及 周后，观察组的运动速度明显快于对照组（）。见表、图。中国儿童保健杂志 年月第 卷第期 ，图运动控制报告 表观察组和对照组各时间点平均重合度的总体比较和分组比较（，）（，）组别训练前训练周训练周训练 周时间组间交互观察组 对照组 值 值 注：，。图运动轨迹的平均重合度在不同时间点的变化曲线 图运动速度在不同时间点的变化曲线 表观察组和对照组各时间点运动速度的整体比较和分组比较（，）（，）组别训练前训练周训练周训练 周时间组间交互观察组 对照组 值 值 注：。讨论 偏瘫患儿精细功能障碍的临床表现痉挛型偏瘫是脑瘫中常见的一种类型，其损伤部位为椎体系。患侧上肢主要功能障碍表现为：肌张力增高，肌力下降，关节活动范围变小，多表现为肩关节内收内旋模式，肘关节屈曲，前臂旋前，腕关节掌屈，手指屈曲。与对侧上肢相比具有明显的非对称性姿势运动，患儿的双手协调功能下降阻碍了其正常的生长发育过程，并对患儿的日常生活、学校生活及社会参与等方面产生了不良影响，如何改善其精细运能功能是儿童作业治疗师关注的核心问题。及数字 系统在国内的应用现状 训练是通过人体的不同部位与振动源接触，并中国儿童保健杂志 年月第 卷第期 ，将振动传导于全身，使得人体产生适应性反应的干预方法 。其作用的原理是振动让人体的“骨骼肌肉神经”产生了应激反应，从而刺激身体的中枢神经系统兴奋，进而产生骨骼的应力反应，达到激活肌肉，稳定关节的作用。目前，训练在国内脑瘫治疗的应用集中在改善粗大运动及步态、步速的研究，鲜少有文献提及其对精细运动功能的影响。在以往的研究中，数字 系统多用于脑瘫儿童精细运动的治疗手段，而其自身的 运动控制报告 结果往往被忽视，也多以总分的形式出现，缺乏对各个分区的重点分析 。本研究创新采用了数字 系统进行辅助分析 训练后患儿精细功能的改善情况，选用了数字 评估系统中的重合度计算及运动速度两个指标，进一步细化中区（上肢操作）和区（手眼协调）的结果，有助于发 现 训 练 对 脑 瘫 患 儿 精 细 运 动 的 改 善情况。对偏瘫患儿精细功能的改善作用本研究结果表明，中区得分随着时间的改变而变化，但是干预方法并未对结果产生影响。区的得分则受时间和干预方法的双重影响，在训练周和 周后，观察组区的得分明显优于对照组。说明 训练能够促进精细运动功能的改善，提高手眼协调能力。数字 评估系统，将患儿的运动表现数字化，可视化。本文选取的 运动控制报告 直接提供了患儿临摹图形的平均重合度指标，通过总行程及运动时间的换算来获取上肢的运动速度。这两项指标观察，帮助进一步了解 训练对精细运动的影响情况。运动轨迹的平均重合度指的是患儿用患侧手拿操作笔，对设定好的图形进行临摹，系统自动统计这个过程中患儿操作的轨迹与图形本身的重合百分比。结果显示，干预时间及方法均对轨迹重合度产生影响，在训练周后，观察组的成绩开始优于对照组。而两组运动速度的显著差异，则发生在训练后周。通过对 运动控制报告 的解读，可以推测，训练首先使患儿的上肢控制能力得到了提高，这是由于 训练可以激活患儿的核心控制能力，在稳定坐位的支撑下，上肢的随意运动增强，肩关节的稳定性得以改善，腕关节和手指对操作笔的控制性提高，使得临摹的平均重合度显著上升。这说明患儿上肢的协调能力在逐渐改善，但周后两组患儿区的分值并无显著差异。从第周开始，观察组不仅重合度的改善优于对照组，患儿的运动速度也有了明显的提升，区的分值随之大幅度的提高。试验结果说明随着疗程的进展，训练的效果在持续提升，当上肢的协调能力得到一定程度的改善之后，开始对运动速度产生积极的影响，而 中区（手眼协调能力）受协调性及运动速度双重影响。整体的研究结果表明，训练可以显著提高痉挛型偏瘫患儿的精细运动能力。具体体现为运动协调能力及运动速度的提升，且运动速度的提升依赖于协调性的改善，二者同时提高后，患儿的精细运动功能有了明显进步。本研究的不足之处及展望样本量仅为 例；且只进行了偏瘫型脑瘫的研究；周干预结束后未进行效果的远期跟踪随访；此外对强化上肢运动功能的振动频率目前并无统一的专家共识，只是根据以往的文献及设备说明进行了训练频率的设定。训练在我国的脑瘫康复中应用越来越广泛，但是缺乏对精细运动功能的支持研究，而患儿回归家庭，适应学校都需要高水平的手眼协调能力，希望以后的临床试验设计能更多的关注不同类型脑瘫患儿的精细功能，规范治疗参数，监测治疗的远期效果。为 在改善脑瘫患儿精细运动功能方面提供更多的循证医学证据。参考文献徐开寿，肖农 康复治疗师临床工作指南儿童疾患物理治疗技术北京：人民卫生出版社，：，：，：（）李林，武丽杰人 体 发 育 学 北 京：人 民 卫 生 出 版 社，：，：，：（）赵永秀，涂美，代明星，等数字 评估与治疗系统对脑卒中患者认知功能及日常生活活动能力影响社区医学杂志，（）：，（）：（）贠国俊，梁显荣，王景刚，等 全身振动训练对痉挛型偏瘫患儿运动功能影响的临床研究中国儿童保健杂志，（）：，（）：（）严善钟，金娟，陈世动，等全身振动训练对痉挛型脑瘫患儿 例步行速度及粗大运动功能影响研究中国实用儿科中国儿童保健杂志 年月第 卷第期 ，杂志，（）：，：，（）：（）李岩，何雯雯，董燕飞，等全身振动训练对脑卒中偏瘫患者本体感觉及平衡功能的影响 中国康复医学杂志，（）：，（）：（）李洪波，周谋望 全身振动训练对亚急性期脑卒中患者上肢运动功能 的 影 响 中 国 康 复 医 学 杂 志，（）：，（）：（）王月丽，曾明，姚云海，等 振动结合上肢任务导向性训练对脑卒中后偏瘫患者上肢运动功能的影响 中国康复医学杂志，（）：，（）：（），：，（）：中国康复医学会儿童康复专业委员会，中国残疾人康复协会小儿脑性瘫痪康复专业委员会，中国医师协会康复医师分会 儿 童 康复专业委员会，等中国脑性瘫痪康复 指 南（）第一章：概论中华实用儿科临床杂志，（）：，（）：，（）：（），：，（）：，：，：，（）：李晓捷 实用小儿脑性瘫痪康复治疗技术 北京：人民卫生出版社，：，：（）窦 祖 林作 业 治 疗 学 北 京：人 民 卫 生 出 版 社，：，：（），（）：，：，（）：，：，：，：，：朱如乔，莫昊凤，姜积华，等数字 训练系统对痉挛型偏瘫脑瘫儿童精细运动功能的疗效观察 中国康复 ，（）：，（）：（）中国康复医学会儿童康复专业委员会，中国残疾人康复协会小儿脑性瘫痪康复专业委员会，中国医师协会康复医师分会儿童康复专 业委员会，等 中 国脑 性瘫 痪 康 复 指 南（）第四章：康复治疗（下）中华实用儿科临床杂志，（）：，（）：（），（）：（）收稿日期：修回日期：本文编辑：杨媛媛中国儿童保健杂志 年月第 卷第期 ，