第三篇：DM大血管并发症4.ppt

糖尿病大血管(xugun)(xugun)并发症的防治南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院(yyun)(yyun)江苏省人民医院江苏省人民医院江苏省人民医院江苏省人民医院马向华马向华马向华马向华第一页，共六十四页。糖尿病大血管(xugun)(xugun)并发症的防治概述(i sh)(i sh)发病机制糖尿病合并心血管疾病糖尿病合并脑血管疾病第二页，共六十四页。糖尿病的慢性糖尿病的慢性(mn xng)(mn xng)并发症并发症自胰自胰岛素素应用于用于临床以来，糖尿病的急性床以来，糖尿病的急性(jxng)(jxng)并并发症致死者明症致死者明显减少，糖尿病慢性并减少，糖尿病慢性并发症症现已成已成为糖尿病患者致死、致残和增加糖尿病患者致死、致残和增加经济负担的主要担的主要原因原因糖尿病的慢性并糖尿病的慢性并发症可侵犯人体各症可侵犯人体各组织器官，主器官，主要包括：要包括：大血管（心血管、大血管（心血管、大血管（心血管、大血管（心血管、脑脑血管、四肢大血管、四肢大血管、四肢大血管、四肢大动动脉）脉）脉）脉）微血管（微血管（微血管（微血管（肾脏肾脏、眼底、心肌等）、眼底、心肌等）、眼底、心肌等）、眼底、心肌等）神神神神经经（周（周（周（周围围神神神神经经、脑脑神神神神经经、自主神、自主神、自主神、自主神经经）眼部、眼部、眼部、眼部、DMDM足等足等足等足等心脑大血管并发症已成为糖尿病病人死亡的主要原因心脑大血管并发症已成为糖尿病病人死亡的主要原因心脑大血管并发症已成为糖尿病病人死亡的主要原因心脑大血管并发症已成为糖尿病病人死亡的主要原因第三页，共六十四页。出现并发症出现并发症的病人的病人(bngrn)(bngrn)比例比例%所有所有(suyu)(suyu)的糖尿病并发症的糖尿病并发症大血管病大血管病微血管病微血管病年年Turner R et al;Ann Internal Med 1996;124:136-141Turner R et al;Ann Internal Med 1996;124:136-141糖尿病大血管糖尿病大血管(xugun)(xugun)和微血管和微血管(xugun)(xugun)病的发生率病的发生率（UKPDSUKPDS随访随访随访随访9 9年）年）年）年）第四页，共六十四页。平均每千人年发病平均每千人年发病(f bng)人数人数糖尿病大血管糖尿病大血管(xugun)(xugun)并发症的研究并发症的研究52095209例随访例随访例随访例随访2020年年年年男性男性(nnxng)女性女性第五页，共六十四页。Diabetes Care Data Collection project 1998Diabetes Care Data Collection project 1998555554543838303048481313444425254848161627270 0101020203030404050506060患者百分比患者百分比患者百分比患者百分比FBGFBG 7.8 mmol/L7.8 mmol/LHbA1cHbA1c 7.5%7.5%BPBP140/90 mmHg140/90 mmHgBMIBMI 25 kg.m2 25 kg.m2TCTC 5.2 mmol/L 5.2 mmol/LTCTC 6.5 mmol/L 6.5 mmol/LTGTG 1.7 mmol/L 1.7 mmol/LTGTG 2.2 mmol/L 2.2 mmol/LHDL-C HDL-C 1.1 mmol/L1.1 mmol/LHDL-CHDL-C 0.9 mmol/L 0.9 mmol/L饮酒饮酒饮酒饮酒中国中国(zhn u)(zhn u)DM心脑血管疾病的心脑血管疾病的危险因素发生率居高不下危险因素发生率居高不下吸烟吸烟吸烟吸烟(x yn)(x yn)第六页，共六十四页。糖尿病大血管(xugun)(xugun)并发症的防治概述(i sh)(i sh)发病机制糖尿病合并心血管疾病糖尿病合并脑血管疾病第七页，共六十四页。糖尿病大血管糖尿病大血管(xugun)(xugun)并发症并发症 主要侵犯主主要侵犯主动动脉、冠状脉、冠状动动脉、大脉、大脑动脑动脉、脉、肾动肾动脉、肢体脉、肢体外周外周动动脉等脉等 其病理其病理(bngl)(bngl)生理学基生理学基础为础为动脉粥样硬化，引起：冠心病冠心病 缺血性或出血性缺血性或出血性脑脑血管病血管病 高血高血压压 肾动肾动脉硬化脉硬化 肢体肢体动动脉硬化等脉硬化等第八页，共六十四页。糖尿病大血管并发症的发病糖尿病大血管并发症的发病(f bng)(f bng)机制机制糖尿病大血管糖尿病大血管(xugu(xugun)n)并发症并发症多元醇通路多元醇通路遗传易感性遗传易感性氧化应激氧化应激状态状态蛋白非酶蛋白非酶糖基化糖基化第九页，共六十四页。动脉粥样硬化性病变动脉粥样硬化性病变(bngbin)(bngbin)形成的机理形成的机理内皮细胞损伤内皮细胞损伤v胶原糖基化vLDL、RTLv高血压v氧化应激v吸烟v感染血小板聚集及粘附血小板聚集及粘附AS形成形成v巨嗜细胞吞噬脂质v血管平滑肌细胞移动v局部血栓形成v纤维斑块、钙化v高胰岛素-PKC-生长因子：增殖反应v炎症因子：CRP、SAAv细胞因子：IL、TNF、VWv黏附分子：ICAM、VCAMv血小板聚集：各种血管因子、前列腺素炎症反应与增殖炎症反应与增殖v白细胞v血小板v平滑肌v胰岛素v内皮C第十页，共六十四页。胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)中心中心(zhngxn)型肥胖型肥胖低低HDL-胆固醇胆固醇微量白蛋白尿，等微量白蛋白尿，等高高VLDL甘油三脂甘油三脂高血压高血压危险(wixin)因素心、脑血管疾病心、脑血管疾病2型糖尿病型糖尿病IGT糖尿病大血管并发症的危险因素糖尿病大血管并发症的危险因素第十一页，共六十四页。糖尿病大血管并发症的危险糖尿病大血管并发症的危险(wixin)(wixin)因素因素 脂脂脂脂质质代代代代谢谢异常异常异常异常 血液流血液流血液流血液流变变学异常学异常学异常学异常胰胰胰胰岛岛素抵抗和素抵抗和素抵抗和素抵抗和/或高胰或高胰或高胰或高胰岛岛素血症素血症素血症素血症低度血管炎症低度血管炎症低度血管炎症低度血管炎症 高血高血高血高血压压 高血糖高血糖高血糖高血糖其他：吸烟、肥胖其他：吸烟、肥胖其他：吸烟、肥胖其他：吸烟、肥胖(fipng)(fipng)、缺少体育、缺少体育、缺少体育、缺少体育锻炼锻炼、遗传遗传易感易感易感易感性性性性第十二页，共六十四页。脂质代谢脂质代谢(dixi)(dixi)异常异常糖尿病患者脂糖尿病患者脂糖尿病患者脂糖尿病患者脂质质代代代代谢谢紊乱紊乱紊乱紊乱(wnlun)(wnlun)发发生率生率生率生率显显著高于非糖著高于非糖著高于非糖著高于非糖尿病人群尿病人群尿病人群尿病人群 最常最常最常最常见见的异常：甘油三脂升高、的异常：甘油三脂升高、的异常：甘油三脂升高、的异常：甘油三脂升高、LDLLDLC C增高、增高、增高、增高、HDLHDLC C降低降低降低降低 糖尿病患者与一般人群血胆固醇常无明糖尿病患者与一般人群血胆固醇常无明糖尿病患者与一般人群血胆固醇常无明糖尿病患者与一般人群血胆固醇常无明显变显变化，但如合化，但如合化，但如合化，但如合并糖尿病并糖尿病并糖尿病并糖尿病肾肾病可病可病可病可导导致致致致继发继发性高胆固醇血症性高胆固醇血症性高胆固醇血症性高胆固醇血症此四者此四者此四者此四者为动为动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化的危硬化的危硬化的危硬化的危险险因素因素因素因素第十三页，共六十四页。血液血液(xuy)(xuy)流变学异常流变学异常“三高状三高状态态”：高凝、高聚、高粘：高凝、高聚、高粘“三高三高”主要与以下因素有关：主要与以下因素有关：凝血和凝血和纤纤容系容系统统(xtng)(xtng)功能异常功能异常 凝血凝血酶酶活性增活性增强强、抗凝血、抗凝血酶酶活性减低、活性减低、纤维纤维蛋白原水平升高、蛋白原水平升高、纤纤容容酶酶原激活物水平和活性降低原激活物水平和活性降低 血小板功能亢血小板功能亢进进 黏附、黏附、释释放、聚集功能亢放、聚集功能亢进进 红细红细胞胞 红细红细胞膜受糖化和脂胞膜受糖化和脂质过质过氧化等因素的影响，氧化等因素的影响，红细红细胞脆性增加，胞脆性增加，变变形能力降低形能力降低第十四页，共六十四页。胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)(dkng)和和/或高胰岛素血症或高胰岛素血症 直接直接(zhji)(zhji)或或间间接接损伤损伤血管内皮血管内皮细细胞和血管的重构胞和血管的重构 影响血管的影响血管的结结构和功能构和功能 加速加速动动脉粥脉粥样样硬化的硬化的发发生和生和发发展展 有研究有研究认为认为，T2DMT2DM的高胰的高胰岛岛素血症可能是素血症可能是“高胰高胰岛岛素原素原血症血症”第十五页，共六十四页。高高 血血 糖糖 可能通可能通过过多种机制促多种机制促进进大血管大血管动动脉粥脉粥样样硬化的硬化的发发生：生：损损害血管内皮害血管内皮细细胞功能胞功能(gngnng)(gngnng)增加血管基增加血管基质质蛋白蛋白酶酶的非的非酶酶糖化糖化 LDL-cLDL-c糖化和糖化和过过氧化增加氧化增加 血小板功能异常血小板功能异常红细红细胞脆性增加，胞脆性增加，变变形能力下降等形能力下降等第十六页，共六十四页。糖尿病大血管(xugun)(xugun)并发症概述(i sh)(i sh)发病机制糖尿病合并心血管疾病糖尿病合并脑血管疾病第十七页，共六十四页。糖尿病合并糖尿病合并(hbng)(hbng)冠心病冠心病第十八页，共六十四页。糖尿病是冠心病的等危症糖尿病是冠心病的等危症 冠心病（冠心病（CHDCHD）是糖尿病的主要大血管合并症）是糖尿病的主要大血管合并症 糖尿病并糖尿病并发发(bngf)(bngf)CHDCHD者高达者高达72.3%72.3%，约约50%50%的的2 2型糖尿型糖尿病患者在病患者在诊诊断断时时已有已有CHDCHD 糖尿病本身又加速糖尿病本身又加速CHDCHD的的发发展展第十九页，共六十四页。20糖尿病是冠心病的等危症Haffner SM et al.N Engl J Med.1998;339:229-234.心血管事件每100病人年随访随访7年心血管发病率年心血管发病率(%)n=6918.8非糖尿病无心肌梗死病史非糖尿病有心肌梗死病史糖尿病无心肌梗死病史糖尿病有心肌梗死病史n=1304n=169n=8903.00.57.83.23.545.020.2P0.001P0.05第二十页，共六十四页。全部入组人群全部入组人群(rnqn)(rnqn)超过超过2/32/3存在高血存在高血糖糖Bartnik M,et al.Eur Heart J 2004;25:188090.欧洲心脏欧洲心脏(xnzng)(xnzng)调查显示：调查显示：超过超过2/3的冠心病患者合并高血糖的冠心病患者合并高血糖已知糖尿病正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病n=4,96112%28%29%31%第二十一页，共六十四页。中国住院冠心病患者糖代谢异常中国住院冠心病患者糖代谢异常(ychng)(ychng)研究研究 中国心脏调查中国心脏调查探探讨讨中国冠心病患者糖代中国冠心病患者糖代谢谢异常的流行状况异常的流行状况 入入选选了北京、上海等了北京、上海等7 7个城市共个城市共5252家三家三级级甲等医院作甲等医院作为为合作研究中心合作研究中心研究研究对对象象为为20052005年年6 6月月1 1日至日至20052005年年9 9月月3131日所有符合日所有符合冠心病冠心病诊诊断断纳纳入入标标准的住院准的住院(zh yun)(zh yun)患者患者N=3513N=3513例例未确未确诊诊糖尿病的糖尿病的对对象均需象均需进进行口服葡萄糖耐量行口服葡萄糖耐量试验试验（OGTTOGTT）Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal(2006)27,25732579.目的目的方法方法第二十二页，共六十四页。研究结果显示：研究结果显示：近近80%冠心病患者冠心病患者(hunzh)(hunzh)合并高血糖合并高血糖Da-Yi Hu,et al.European Heart Journal(2006)27,25732579.已知糖尿病已知糖尿病新诊断糖尿病新诊断糖尿病(OGTT)(OGTT)糖尿病前期糖尿病前期新诊断糖尿病新诊断糖尿病(FPG(FPG)正常血糖正常血糖第二十三页，共六十四页。糖尿病合并糖尿病合并(hbng)(hbng)冠心病的特点冠心病的特点 糖尿病是冠心病等危症糖尿病是冠心病等危症 糖尿病合并冠心病具有更高的糖尿病合并冠心病具有更高的发发生率和死亡率生率和死亡率 糖尿病患者冠状糖尿病患者冠状动动脉脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)损损害程度明害程度明显严显严重重 冠状冠状动动脉造影史脉造影史检显检显示，糖尿病患者示，糖尿病患者2 23 3只血管同只血管同时时受受损损的的发发生率明生率明显显高于非糖尿病高于非糖尿病对对照照组组，且常呈，且常呈现现弥漫性病灶弥漫性病灶第二十四页，共六十四页。临床表现特点临床表现特点(tdin)(tdin)糖尿病合并糖尿病合并(hbng)(hbng)冠心病的冠心病的诊诊断断标标准与非糖尿病患者相似准与非糖尿病患者相似 有下列情况存在的糖尿病患者有下列情况存在的糖尿病患者应应注意：注意：无症状心肌缺血无症状心肌缺血 不典型心不典型心绞绞痛痛 无痛性心肌梗死无痛性心肌梗死 非非QQ波性心梗波性心梗这这几种情况几种情况发发生率生率较较高，治高，治疗疗与与预预后与非糖尿病患者不尽相同后与非糖尿病患者不尽相同第二十五页，共六十四页。糖尿病心血管病变的防治糖尿病心血管病变的防治(fngzh)(fngzh)强调代谢状态强调代谢状态(zhungti)的全面控制、达标的全面控制、达标第二十六页，共六十四页。糖尿病冠心病的防治糖尿病冠心病的防治(fngzh)(fngzh)A A：AspirinAspirin 抗血小板、抗凝、溶栓、抗血小板、抗凝、溶栓、扩扩血管血管药药物物治治疗疗B B：Blood pressureBlood pressure 抗高血抗高血压压治治疗疗C C：CholesterinCholesterin 调调脂治脂治疗疗 D D：DiabetesDiabetes 控制空腹及餐后血糖控制空腹及餐后血糖E E：EducationEducation 生活方式干生活方式干预预：饮饮食食(ynsh)(ynsh)、运、运动动、心理、戒烟心理、戒烟综合(zngh)治疗第二十七页，共六十四页。生活方式和运功干预生活方式和运功干预(非药物非药物(yow)(yow)治疗治疗)低低盐盐低脂低脂饮饮食：建食：建议议(jiny)(jiny)每日食每日食盐盐不超不超过过6g6g，多，多摄摄入入不不饱饱和脂肪酸和脂肪酸 减减轻轻精神精神负负担，避免担，避免过过度度劳劳累累第二十八页，共六十四页。适当适当(shdng)(shdng)的体育活动的体育活动 最好每周最好每周3 3次以上次以上为时为时303060min60min的中等程度活的中等程度活动动（如（如快走、慢跑等）快走、慢跑等）常常规规参加运参加运动动者心血管疾病者心血管疾病(jbng)(jbng)的危的危险险性降低性降低35355050第二十九页，共六十四页。控制控制(kngzh)体重体重 体重指数控制在24kg/m2，特别是高血压和高血脂的患者 避免(bmin)超重和肥胖，尤其是腹型肥胖，有助于提高糖尿病患者心血管功能第三十页，共六十四页。戒烟戒烟(ji yn)限酒限酒吸烟是心血管疾病的重要危险因素，与不吸烟者相比(xin b)，吸烟者心血管疾病的发生年龄较早少量饮酒可能减少心血管疾病的发生，大量饮酒可升高血压、血脂，糖尿病患者饮酒可能干扰糖代谢，应注意适当限酒第三十一页，共六十四页。药物药物(yow)(yow)干预干预控制血糖控制血糖控制血控制血压压 控制血脂控制血脂抗凝治抗凝治疗疗(zhlio)(zhlio)抗炎治抗炎治疗疗 改善胰改善胰岛岛素抵抗素抵抗第三十二页，共六十四页。降血糖治疗降血糖治疗(zhlio)(zhlio)良好的血糖控制可明显防治或延缓1型和2型糖尿病患者慢性微血管并发症的发生和发展既往的研究对血糖控制对大血管并发症尚存议：UKPDS的早期研究报道良好的血糖控制对糖尿病大血管病变虽然(surn)(surn)有正面影响，但无显著性差异。但是，UKPDS的后续研究已明确证实：良好的血糖控制可明显防治或延缓糖尿病患者大血管并发症的发生和发展第三十三页，共六十四页。IDF建议建议(jiny)(jiny)空腹血糖4.4-6mml/L，餐后2小时血糖4.4-8 mml/L，糖化血红蛋白 CCB BBB 利尿剂第三十六页，共六十四页。血脂 目标(mmol/L)LDLC 1.0 女性1.3 TG 1.7血脂控制目标美国(mi u)ADA 2010改善改善(gishn)(gishn)脂质代谢脂质代谢第三十七页，共六十四页。糖尿病血脂控制目标糖尿病血脂控制目标亚太地区2型糖尿病政策(zhngc)组2002年制定血脂（血脂（mmol/Lmmol/L）良好良好 一般一般不良不良总胆固醇总胆固醇4.5 4.5 4.5 4.5 6.06.0高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇1.1 1.1 1.1-0.91.1-0.90.90.9甘油三酯甘油三酯1.51.52.22.22.22.2低密度脂蛋白胆固醇（计算低密度脂蛋白胆固醇（计算值）值）2.52.5 2.5-4.0 2.5-4.04.04.0第三十八页，共六十四页。中国中国(zhn u)2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标中国中国(zhn u)2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2010 讨论稿讨论稿项目项目目标值目标值 血糖（血糖（mmol/L）*空空 腹腹3.97.2 mmol/L(70130 mg/dl)非空腹非空腹 10.0 mmol/L(180 mg/dl)HbA1C（%）7.0 血压（血压（mmHg）1.0(40mg/dl)女女 性性 1.3(50mg/dl)TG（mmol/l）1.7(150mg/dl)LDL-C（mmol/l）未合并冠心病未合并冠心病 2.6(100mg/dl)合并冠心病合并冠心病 1.8(70mg/dl)体重指数体重指数(BMI，kg/m2)24 尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(mg/mmol)男男 性性2.5(22mg/g)女女 性性 3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 20g/min(30mg/d)主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟/周）周）150*毛细血管(mo x xu un)血糖第三十九页，共六十四页。降脂药物的种类降脂药物的种类(zhngli)(zhngli)HMGHMGCoACoA还还原原酶酶抑制抑制剂剂 （他汀（他汀类类）纤维纤维酸衍生物（酸衍生物（贝贝特特类类）胆酸熬合胆酸熬合剂剂(h j)(h j)烟酸及其衍生物烟酸及其衍生物疗效(lioxio)安全调脂治疗的策略第四十页，共六十四页。成人糖尿病脂质异常成人糖尿病脂质异常(ychng)(ychng)的治疗建议的治疗建议美国糖尿病协会美国糖尿病协会美国糖尿病协会美国糖尿病协会调脂治疗调脂治疗选择措施选择措施降低降低LDLLDLC C他汀类药物他汀类药物树脂树脂/贝特类药物贝特类药物升高升高HDLHDLC C行为干预行为干预贝特类药物贝特类药物/烟酸烟酸降低甘油三脂降低甘油三脂控制血糖控制血糖行为干预行为干预贝特类药物贝特类药物他汀类药物（大剂量时有中等效果）他汀类药物（大剂量时有中等效果）第四十一页，共六十四页。调脂药物的作用调脂药物的作用美国国家胆固醇教育计划(jhu)成人组第三次报告对脂蛋白的影响对脂蛋白的影响LDLLDLHDLHDLTG TG 他汀类他汀类181855%55%5515%15%7730%30%贝特类贝特类5520%20%101020%20%202050%50%胆酸胆酸熬合剂熬合剂151530%30%335%5%无影响或增加无影响或增加 烟酸烟酸 5525%25%151535%35%202050%50%第四十二页，共六十四页。抗抗 血小板血小板 治治 疗疗 阿司匹林阿司匹林预预防性治防性治疗疗可减低非致命性心可减低非致命性心脑脑血管事件和心血管事件和心肌梗死的肌梗死的发发生率，每天生率，每天75mg325mg此外，氯吡格雷、西洛他唑、前列地尔等引人注目(yn rn zh m)(yn rn zh m)是中药：如“复方丹参滴丸”第四十三页，共六十四页。复方丹参滴丸明显改善急性冠脉复方丹参滴丸明显改善急性冠脉综合症患者血管综合症患者血管(xugun)内皮功能内皮功能与同组治疗(zhlio)前相比，P0.05,与同组治疗前相比，P0.01,与对照组治疗后相比，P0.05NO（一氧化氮）、ET（内皮素）、CRP（C反应蛋白）浙江(zh jin)中医学院学报2005年7月第29卷第4期第四十四页，共六十四页。复方复方(ffng)丹参滴丸明显改善内皮功能不丹参滴丸明显改善内皮功能不全全病人血管内皮依赖性舒张功能病人血管内皮依赖性舒张功能%和治疗(zhlio)前比较P CCB BBB BBB 利尿利尿剂剂）C（他汀他汀类、贝特特类、胆酸螯合胆酸螯合剂、烟酸烟酸类类）D（GLP-1RA、INSINS。DPP-4、MET、AGIAGI、NSUNSU、SUSU、TZDTZD）E（健康的健康的生活方式生活方式：饮饮食、运食、运动动(yndng)(yndng)、心理、戒烟、心理、戒烟）第六十二页，共六十四页。第六十三页，共六十四页。内容(nirng)总结糖尿病大血管并发症的防治。糖尿病大血管并发症的研究5209例随访20年。高胰岛素-PKC-生长因子：增殖反应。研究对象为2005年6月1日至2005年9月31日所有符合冠心病诊断纳入标准的住院(zh yun)患者N=3513例。常规参加运动者心血管疾病的危险性降低3550。血脂控制目标美国ADA 2010。尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)。Thank You第六十四页，共六十四页。