超声引导下椎旁神经阻滞联合...效果及围术期应激反应的影响_王丽阳.pdf

海南医学2023年7月第34卷第13期Hainan Med J,Jul.2023,Vol.34,No.13超声引导下椎旁神经阻滞联合全身麻醉对多发肋骨骨折患者术后镇痛效果及围术期应激反应的影响王丽阳，尤肖丽，许辉，李龙安康市中心医院麻醉科，陕西安康725000【摘要】目的探讨超声引导下椎旁神经阻滞联合全身麻醉对多发肋骨骨折患者术后镇痛效果及围术期应激反应的影响。方法选择2021年5月至2022年5月安康市中心医院收治的80例多发肋骨骨折患者为研究对象，按照随机数表法分为观察组和对照组各40例。对照组患者采用全身麻醉，观察组患者采用超声引导下椎旁神经阻滞联合全身麻醉。比较两组患者术前、术后2 h的应激指标皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(NE)、血管紧张素(AngII)水平，术前、术后2 h、术后6 h、术后24 h、术后48 h的视觉模拟评分(VAS)的变化，同时比较两组患者术后48 h内镇痛泵按压次数和舒芬太尼的用量和不良反应发生情况。结果术后2 h时，观察组患者的血清Cor、NE、AngII水平分别为(24.052.16)g/mL、(265.3125.63)pg/mL、(78.196.83)ng/L，明显低于对照组的(29.332.61)g/mL、(317.8031.29)pg/mL、(91.6211.14)ng/L，差异均有统计学意义(P0.05)；观察组患者术后2 h、术后6 h、术后24 h、术后48 h时的VAS评分分别为(4.021.18)分、(3.760.63)分、(3.220.69)分、(2.760.59)分，明显低于对照组的(4.860.97)分、(4.330.74)分、(3.970.85)分、(3.650.71)分，差异均有统计学意义(P0.05)；观察组患者镇痛泵按压次数、舒芬太尼用量分别为(5.121.07)次、(14.282.10)g，明显少于对照组的(7.681.36)次、(19.332.65)g，差异均有统计学意义(P0.05)；观察组患者的不良反应总发生率为10.00%，明显低于对照组的30.00%，差异有统计学意义(P0.05)。结论超声引导下椎旁神经阻滞联合全身麻醉能有效调控多发肋骨骨折患者术后应激反应，且镇痛效果明显，具有临床推广价值。【关键词】多发肋骨骨折；超声引导；椎旁神经阻滞；全身麻醉；罗哌卡因；应激反应；镇痛；不良反应【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】10036350（2023）13187604Effect of ultrasound-guided paravertebral nerve block combined with general anesthesia on postoperativeanalgesia and perioperative stress response in patients with multiple rib fractures.WANG Li-yang,YOU Xiao-li,XU Hui,LI Long.Department of Anesthesiology,Ankang Central Hospital,Ankang 725000,Shaanxi,CHINA【Abstract】ObjectiveTo study the effect of ultrasound-guided paravertebral nerve block combined with gen-eral anesthesia on postoperative analgesia and perioperative stress response in patients with multiple rib fractures.MethodsA total of 80 patients with multiple rib fractures admitted to Ankang Central Hospital from May 2021 to May2022 were selected as the study subjects,which were divided into an observation group and a control group by randomnumber table,with 40 cases in each group.Patients in the control group were operated under general anesthesia,whilethose in the observation group were operated under ultrasound-guided paravertebral nerve block combined with general an-esthesia.The changes of stress indicators cortisol(Cor),norepinephrine(NE),angiotensin(Ang)at preoperative andpostoperative 2 h,and the changes of Visual Analogue Scale(VAS)at preoperative and postoperative 2 h,postoperative6 h,postoperative 24 h,postoperative 48 h were compared between the two groups.The pressure times of analgesic pumpand sufentanil dosage within postoperative 48 hours,and the incidence of adverse reactions were compared between thetwo groups.ResultsAt postoperative 2 h,the serum Cor,NE,and Ang levels in the observation group were(24.052.16)g/mL,(265.3125.63)pg/mL,and(78.196.83)ng/L,which were significantly lower than(29.332.61)g/mL,(317.8031.29)pg/mL,(91.6211.14)ng/L in the control group(P0.05).The VAS scores at postoperative 2 h,postoper-ative 6 h,postoperative 24 h,postoperative 48 h in the observation group were(4.021.18)points,(3.760.63)points,(3.220.69)points,and(2.760.59)points,respectively,significantly lower than(4.860.97)points,(4.330.74)points,(3.970.85)points,(3.650.71)points of the control group(P0.05).The pressure times of analgesic pump and sufent-anil dosage in the observation group were(5.121.07)times and(14.282.10)g,which were significantly lower than(7.681.36)times and(19.332.65)g in the control group(P0.05).The total incidence of adverse reactions in the obser-vation group was 10.00%,which was significantly lower than 30.00%in the control group(P0.05).ConclusionUltra-sond-guided paravertebral nerve block combined with general anesthesia can effectively regulate postoperative stress re-sponse in patients with multiple rib fractures,with obvious analgesic effect,which has clinical promotion value.【Key words】Multiple rib fractures;Ultrasound-guided;Paravertebral nerve block;General anesthesia;Ropiva-caine;Stress response;Analgesia;Adverse reactions 论著 doi:10.3969/j.issn.1003-6350.2023.13.012基金项目：陕西省安康市科学技术研究发展指导计划项目(编号：AK2020-SFZC-14)。第一作者：王丽阳(1990)，女，主治医师，主要研究方向为临床麻醉工作。通讯作者：李龙(1985)，男，主治医师，主要研究方向为麻醉学，E-mail：。1876Hainan Med J,Jul.2023,Vol.34,No.13海南医学2023年7月第34卷第13期多发肋骨骨折是骨科诊室中常见的一类急性胸部创伤，患者通常需接受手术治疗1-2。手术、麻醉均会给机体带来伤害性刺激，致使组织大量释放应激因子，加剧术后疼痛，不仅增加患者痛苦，也不利于术后功能的早期康复。因此，为患者提供有效的围术期麻醉显得十分关键。全身麻醉是临床上较为常用的麻醉方式，然而单纯全身麻醉的镇痛效果较差，患者术后需配合静脉自控镇痛，但若术后镇痛药物使用过多又容易增加不良反应发生率。椎旁神经阻滞是一种将局麻药物注入胸椎旁间隙的麻醉方式，可有效阻滞多节段交感神经，产生镇痛效果，同时在超声引导下进行椎旁神经阻滞，能提高麻醉精准性，具有安全、操作简单、风险低等特点，目前该方式多用于胸部手术中，在缓解围术期疼痛中有较好的作用3-4。因此，本研究旨在探讨超声引导下椎旁神经阻滞联合全身麻醉在多发肋骨骨折患者中的应用效果，并观察其对术后应激反应和镇痛的作用。1资料与方法1.1一般资料选择2021年5月至2022年5月安康市中心医院收治的80例多发肋骨骨折患者纳入研究。纳入标准：(1)经影像学检查诊断为多发肋骨骨折；(2)单侧骨折；(3)受伤至手术时间0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。表1两组患者的一般资料比较x-s，例(%)Table 1Comparison of general data between the two groups x-s，n(%)组别观察组对照组2/t值P值例数4040男性24(60.00)25(62.50)女性16(40.00)15(37.50)0.0530.818年龄(岁)47.738.5246.609.170.5710.570体质量指数(kg/m2)22.852.6122.672.930.2900.772骨折至手术时间(h)4.761.124.881.050.4940.622肋骨骨折数量(根)5.271.305.081.450.6170.539级17(42.50)18(45.00)级23(57.50)22(55.00)手术时间(min)110.2316.58113.4715.070.9140.363麻醉时间(min)135.6214.47137.0814.290.4540.651拔管时间(h)24.723.1825.002.760.4210.675性别ASA分级0.0510.8221.2麻醉方法1.2.1对照组该组患者采用全身麻醉进行手术。具体方法：患者入室后常规开放外周静脉，麻醉诱导药物为：丙泊酚剂量22.5 mg/kg，舒芬太尼剂量0.40.5 g/kg、顺式阿曲库铵剂量0.25 mg/kg，均采用缓慢静脉注射方式，等患者肌肉松弛后，接受气管插管机械通气治疗。术中维持麻醉方式为1%丙泊酚1520 mL/h持续泵注、吸入2%3%七氟烷，并根据患者麻醉情况间断推注舒芬太尼剂量10 g。1.2.2观察组该组患者采用超声引导下椎旁神经阻滞联合全身麻醉进行手术。具体方法：(1)麻醉诱导方式和对照组相同，麻醉诱导完毕后，使用便携式超声仪S-NERVE(美国SonoSite公司)进行椎旁神经阻滞。(2)对穿刺部位进行消毒，超声探头频率为25 MHz，将探头置于胸椎棘突间，和脊柱垂直，将探头一端置于脊柱的正中线位置，根据超声图像显示，将探头向头端移动0.5 cm，错开横突部位，并在横突下1 cm的部位(椎旁间隙)进针，使用长轴平面内进针技术，深度1 cm，回抽无血后，分次注入1%罗哌卡因(规格10 mL：100 mg，厂家：广东华润顺峰药业有限公司，国药准字H20050325)用生理盐水稀释至0.5%，总共注入剂量15 mL。(3)术中麻醉维持方式和对照组相同。手术结束后，两组患者均接受静脉自控镇痛，药物为舒芬太尼0.2 g/kg、氟比洛芬酯4 mg/kg，背景剂量设置为2 mL/h，单次剂量0.5 mL，锁定时间15 min，术后均持续接受48 h的静脉自控镇痛。1.3观察指标与检测(评价)方法(1)应激指标：采集两组患者术前、术后2 h时的静脉血3 mL，常规离心分离血清(转速3 500 r/min，时间10 min)，采用放射免疫发测定皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(NE)，试剂盒购于上海信裕生物科技有限公司，并采用化学发光法，测定血管紧张素(AngII)，试剂盒购于天津博奥赛斯生物科技有限公司。(2)疼痛：记录两组患者术前、术后2 h、术后6 h、术后24 h、术后48 h的视觉模拟评分(VAS)5，量表分值010分，结果越高则代表疼痛感越难以忍受。(3)术后镇痛情况：记录两组患者术后48 h内镇痛泵按压次数和舒芬太尼的用量。(5)不良反应：比较两组患者的恶心呕吐、头晕、嗜睡等不良反应发生情况。1.4统计学方法应用SPSS26.0软件包进行数据分析。计量资料以均数标准差(x-s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用2检验。以P0.05表示差异具有统计学意义。2结果2.1两组患者手术前后的应激反应比较术后2 h时，两组患者的血清Cor、NE、AngII水平均高于术1877海南医学2023年7月第34卷第13期Hainan Med J,Jul.2023,Vol.34,No.13前，但观察组患者的血清Cor、NE、AngII水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P0.05)，见表2。2.2两组患者手术前后的VAS评分比较两组患者术后2 h、术后6 h、术后24 h、术后48 h时VAS评分均明显低于术前，且观察组患者术后2 h、术后6 h、术后24 h、术后48 h时VAS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P0.05)，见表3。2.3两组患者的镇痛泵按压次数和舒芬太尼用量比较观察组患者镇痛泵按压次数、舒芬太尼用量明显少于对照组，差异均有统计学意义(P0.05)，见表4。表2两组患者手术前后的应激反应比较(x-s)Table 2Comparison of stress response between the two groups at before and after surgery(x-s)组别观察组对照组t值P值例数4040术前18.043.7618.343.280.3800.705术后2 h24.052.16a29.332.61a9.8570.001术前192.3430.37190.7533.420.2230.824术后2 h265.3125.63a317.8031.29a8.2070.001术前46.714.8346.055.270.5840.561术后2 h78.196.83a91.6211.14a6.5000.001Cor(g/mL)NE(pg/mL)AngII(ng/L)注：与本组术前比较，aP0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP0.05.2.4两组患者的不良反应比较观察组患者不良反应总发生率为10.00%，明显低于对照组的30.00%，差异有统计学意义(2=5.000，P=0.0250.05)，见表5。3讨论多发肋骨骨折主要是由于暴力、坠落、跌倒等因素所致，可破坏肋骨完整性，影响躯体功能，且会给患者带来较为严重的胸部疼痛，影响生活质量6。多发肋骨骨折患者多需要接受内固手术治疗，有效的围术期麻醉及镇痛在促进术后恢复方面占据着重要地位，不仅能促进患者术后早期恢复，还有助于预防慢性疼痛等情况7-8。研究显示，单纯全身麻醉在抑制围术期应激反应方面效果欠佳，通常需联合局部神经阻滞，以提高总体麻醉效果9。但肋间部位的解剖结构较为复杂，传统的肋间神经阻滞存在定位不准确、阻滞不完善等缺点。超声引导下椎旁神经阻滞是一种通过胸椎旁间隙进行注射药物的方式，可通过超声引导进行准确定位，阻滞部位包括肋间神经、交感神经链等，且该阻滞方式不会影响人体正常的生理功能，患者术中仍可维持正常的自主呼吸及循环功能，安全性方面较好10-11。相关报道也显示，椎旁神经阻滞不仅能为患者提供有效的镇痛效果，且对免疫细胞的抑制作用较轻12。本研究结果显示，使用超声引导下椎旁神经阻滞联合全身麻醉的患者术后应激反应指标Cor、NE、An-gII均低于对照组，且VAS评分更低，镇痛泵按压次数、舒芬太尼用量均更少，差异均有统计学意义(P0.05)，体现出更满意的镇痛效果。究其原因，椎旁神经阻滞可直接阻滞单侧肋神经、交感链，为多发肋骨骨折患者提供针对性的阻滞效果。在麻醉诱导后即使用椎旁神经阻滞，具有超前镇痛效应，可减少手术过程中产生的伤害性刺激，缓解应激反应程度，同时能避免中枢神经系统敏感化所致的痛阈降低，减轻术后疼痛，且在超声引导下进行定位穿刺，也有助于提高穿刺准确率，为患者提供更好的神经阻滞效果。刘建东等13试验中也发现，椎旁神经阻滞能明显降低多发肋骨骨折患者术后VAS评分，与本研究结果相似。同时该试验还发现，椎旁神经阻滞在减轻应激反应的同时也能缓解全身炎症反应程度。椎旁神经阻滞过程中使用的罗哌卡因是一种长效的局麻药物，具有作用时间长的特点，单次阻滞后可起到914 h的镇痛效果，为患者持续提供有效的术后镇痛14。本研究结果显示，使用超声引导下椎旁神经阻滞联合全身麻醉的表4两组患者的镇痛泵按压次数和舒芬太尼用量比较(x-s)Table 4Comparison of pressure times of analgesic pump and sufentanildosage between the two groups(x-s)组别观察组对照组t值P值例数4040镇痛泵按压次数(次)5.121.077.681.369.3560.001舒芬太尼用量(g)14.282.1019.332.659.4460.001表3两组患者手术前后的VAS评分比较(x-s，分)Table 3Comparison of VAS scores between the two groups at beforeand after surgery(x-s,points)组别观察组对照组t值P值例数4040术前7.451.497.571.300.3840.702术后2 h4.021.18a4.860.97a3.4780.001术后6 h3.760.63a4.330.74a3.7090.001术后24 h3.220.69a3.970.85a4.3330.001术后48 h2.760.59a3.650.71a6.0970.001注：与本组术前比较，aP0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP0.05.表5两组患者的不良反应比较(例)Table 5Comparison of the incidence of adverse reactions betweenthe two groups(n)组别观察组对照组例数4040恶心呕吐25头晕14嗜睡13总发生率(%)10.0030.001878Hainan Med J,Jul.2023,Vol.34,No.13海南医学2023年7月第34卷第13期患者不良反应发生率更低，差异具有统计学意义(P0.05)。经分析，主要原因是该方式在提高镇痛效果后，减少患者舒芬太尼的用量，避免阿片类药物使用过多所带来的不良反应。王义龙等15实验中也发现，超声引导下胸椎旁神经阻滞的不良反应发生率明显较低。然而本研究也有不足，例如未观察术中血流动力学的变化，未分析两种方式对患者远期功能恢复的影响等，今后将持续开展更高质量的研究以验证本结论内容。综上所述，超声引导下椎旁神经阻滞联合全身麻醉能有效调控多发肋骨骨折患者术后应激反应，且镇痛效果明显，同时能减少不良反应发生情况，安全可靠，值得临床推广。参考文献1Wang RL,Ma BL,Wang Y.Research progress on surgical treatmentof traumatic multiple rib fractures J.Journal of Traumatic Surgery,2021,23(1):70-73.王瑞禄,马秉灵,王颖.创伤性多发肋骨骨折手术治疗的研究进展J.创伤外科杂志,2021,23(1):70-73.2Wijffels MME,Prins JTH,Perpetua Alvino EJ,et al.Operative ver-sus nonoperative treatment of multiple simple rib fractures:A system-atic review and meta-analysis J.Injury,2020,51(11):2368-2378.3 Hegazy MA,Awad G,Abdellatif A,et al.Ultrasound versus thoraco-scopic-guided paravertebral block during thoracotomy J.Asian Car-diovasc Thorac Ann,2021,29(2):98-104.4Niesen AD,Jacob AK,Law LA,et al.Complication rate of ultra-sound-guided paravertebral block for breast surgery J.Reg AnesthPain 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