健康评估6一般健康史评估.pptx

聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室健康健康评估估Health Assessment 苏培茂培茂 15954171289聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室健康史健康史评估技巧估技巧1、从礼、从礼节性交性交谈开始；开始；2、问诊一一般般由由主主诉开开始始，逐逐步步深深入入,进行行有有目的、有目的、有层次、有次、有顺序的序的询问；聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室您哪儿不舒服？您哪儿不舒服？您为什么来看病？您为什么来看病？例如：例如：腹痛腹痛发热发热咳嗽咳嗽例如：例如：全身浮肿全身浮肿皮肤黄染皮肤黄染颈部摸到肿块颈部摸到肿块聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室以腹痛为例：以腹痛为例：腹痛多长时间？腹痛多长时间？是什么性质的腹痛？是什么性质的腹痛？腹痛位于哪个部位？腹痛位于哪个部位？是阵发性还是持续性腹痛？是阵发性还是持续性腹痛？腹痛时还有没有其他地方不舒服？腹痛时还有没有其他地方不舒服？聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室以咳嗽为例：以咳嗽为例：咳嗽多长时间？咳嗽多长时间？有无咳痰？有无咳痰？是什么性质的痰？是什么性质的痰？痰是什么颜色？痰是什么颜色？咳嗽时有没有其他不适？咳嗽时有没有其他不适？聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室3 3、避免暗示性提问和逼问；、避免暗示性提问和逼问；暗暗示示性性提提问问是是一一种种能能为为患患者者提提供供带带倾倾向向性性的的特特定定答答案案的的提问方式。提问方式。聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室您大便发黑吗？您大便发黑吗？您上腹痛时放射到右肩吗？您上腹痛时放射到右肩吗？您头痛时伴有恶心呕吐您头痛时伴有恶心呕吐?您大便是什么颜色的？您大便是什么颜色的？您上腹痛时还有其他地方痛吗？您上腹痛时还有其他地方痛吗？您除了头痛还有无其他不适？您除了头痛还有无其他不适？聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室4 4、避免重复提问；、避免重复提问；5 5、避免使用有特定意义的医、避免使用有特定意义的医 学术语；学术语；6 6、注意及时核实患者陈述中、注意及时核实患者陈述中 不确切或有疑问的情况。不确切或有疑问的情况。聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室一般资料一般资料主观现时资料：主诉、现病史主观现时资料：主诉、现病史既既往往健健康康资资料料：既既往往史史、个个人人史史、家族史、用药史家族史、用药史问诊的内容聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室一、一般资料(general data)姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、文化程度、职业、医疗费用支付形式、住址、资料来源及可靠程度、会谈日期等聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室二、主观现时资料（一）主诉（chief complaints）为感觉最主要或最明显的症状或体征,或本次就诊的主要原因陈述主诉的要求包含从健康问题发生到就诊的时间简短扼要，高度概括用病人自己的语言聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室如：如：“多食、多多食、多饮、多尿、多尿1年。年。”（）“糖尿病史糖尿病史1年。年。”（）“慢性咳嗽、咳痰、气喘慢性咳嗽、咳痰、气喘10年。年。”（）“慢性支气管炎病史慢性支气管炎病史10年。年。”（）聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室咽痛、高热咽痛、高热2 2天天活动后心悸气短活动后心悸气短2 2年，下肢水肿年，下肢水肿2 2周周多饮、多尿、多食伴消瘦多饮、多尿、多食伴消瘦1 1年年确诊急性白血病半年，入院行化疗确诊急性白血病半年，入院行化疗发现胆囊结石发现胆囊结石1 1年，入院行手术治疗年，入院行手术治疗举例举例聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室练习最近3个月以来我一直感到口很干，水喝得很多，尿也多，胃口特别好，原来每餐吃一小碗，现在要一大碗，但人却越来越瘦，上班挤公交车的力气都没有了多饮、多尿、多食伴乏力、消瘦3月聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室主观现时资料（二)现病史现病史是指从疾病病史是指从疾病发生开始到入院生开始到入院为止止过程中的健康程中的健康资料，包括疾病的料，包括疾病的发生、生、发展、展、演演变、诊疗和和护理理经过，是健康史中的主，是健康史中的主要内容要内容。是病史的精是病史的精华部分，最部分，最难写的部分，包括写的部分，包括如下内容：如下内容：聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室1起病情况：包括病因和起病情况：包括病因和诱因、起病急因、起病急缓、前、前驱症状。症状。2患病患病时间：起病到入院就：起病到入院就诊的的时间。3主要症状其特点：部位、性主要症状其特点：部位、性质、程度、程度、持持续时间。4病因和病因和诱因：因：聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室以腹痛为例：以腹痛为例：中中上上腹腹痛痛多多为为胃胃、十十二二指指肠肠或或胰胰腺疾病；腺疾病；右下腹痛为阑尾炎或附件疾病；右下腹痛为阑尾炎或附件疾病；右上腹痛为胆囊炎；右上腹痛为胆囊炎；全腹痛可能为急性腹膜炎等。全腹痛可能为急性腹膜炎等。聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室5病情的病情的发展和演展和演变：持：持续性或性或间歇性歇性发作，是作，是进行性加重或逐行性加重或逐渐好好转，缓解解或加重的因素。或加重的因素。6伴随症状。伴随症状。7诊治治经过：所采取的：所采取的处理措施及其效理措施及其效果。果。8病程中病人的一般情况：精神、病程中病人的一般情况：精神、饮食、食、大小便、睡眠、体重等。大小便、睡眠、体重等。聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室主诉主诉 寒战、发热、右胸痛三天寒战、发热、右胸痛三天现现病病史史 患患者者四四天天前前因因淋淋雨雨受受凉凉后后全全身身不不适适，出出现现咽咽痛痛。次次日日晨晨出出现现畏畏寒寒、寒寒战战，约约半半小小时时后后觉觉发发热热、头头痛痛，测测体体温温3939度度，伴伴有有咳咳嗽嗽和和右右上上胸胸痛痛，咳咳嗽嗽及及深深呼呼吸吸时时加加重重。自自服服去去痛痛片片后后出出汗汗，体体温温稍稍降降，但但未未降降至至正正常常。昨昨日日再再次次出出现现寒寒战战、高高热热，体体温温最最高高达达39.539.5，咳咳嗽嗽、胸胸同同痛痛加加剧剧，并并咳咳出出少少量量铁铁锈锈色色痰痰，今今来来我我院院就就诊诊。病病后后食欲下降，尿量减少，色黄，大便干结，睡眠差。食欲下降，尿量减少，色黄，大便干结，睡眠差。聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室三、既往健康资料（一）既往史（past history）既往健康状况预防接种史手术、外伤史过敏史食物、药物或其他物品过敏史日常生活形态及自理能力：饮食与营养、排泄形态、自理能力及日常活动、休息及睡眠聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室既往健康资料(二二)个人史：个人史：1社会社会经历：出生地、居住地和：出生地、居住地和时间。2月月经史史3婚姻史：未婚、己婚，配偶身体状况婚姻史：未婚、己婚，配偶身体状况 4生育史生育史5习惯与嗜好与嗜好聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室月经史：月月经史：包括初潮年史：包括初潮年龄、月、月经周期和行周期和行经天数、天数、经量、量、颜色、有无痛色、有无痛经、白、白带情况、末次月情况、末次月经时间或或绝经年年龄。记录格式如下：格式如下：行经天数月经周期末次月经时间或绝经年龄初潮年龄聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室(三)家族史(四)用药史既往健康资料聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室聊城聊城职业技技术学院学院护理学院内科教研室理学院内科教研室谢谢！