第五章-心血管系统药.ppt

第五章 心血管系统(xtng)药第一页，共九十四页。抗抗 高高 血血 压压 药药(antihypertensive drugs)第一节第一节又称又称降压药降压药第二页，共九十四页。一、抗高血压药的分类一、抗高血压药的分类(fn li)1 高高血血压压定定义义：在在未未用用抗抗高高血血压压药药情情况况下下，收收缩缩压压140mmHg 和和/或舒张压或舒张压90mmHg 2 高血压高血压分类与诊断标准：分类与诊断标准：1)按病因分按病因分：原发性高血压原发性高血压,继发性高血压继发性高血压;2)按病情进展快慢分按病情进展快慢分：缓进型高血压；急进型高血压；缓进型高血压；急进型高血压；3)按舒张压高度及靶器官损害程度分按舒张压高度及靶器官损害程度分：轻度（轻度（1级），中度（级），中度（2级），重度（级），重度（3级）；级）；第三页，共九十四页。高血压的分类高血压的分类(fn li)(fn li)与诊断标准与诊断标准(WHO,1999(WHO,1999）类别类别 收缩压收缩压(SBP)舒张压舒张压(DBP)靶器官靶器官(qgun)损害损害 (mmHg)(mmHg)程度程度 1 级高血压级高血压 140159 9099 尚无器官尚无器官(qgun)损伤损伤2 级高血压级高血压 160179 100109 已有器官损伤已有器官损伤 （中度）（中度）但功能尚可代偿但功能尚可代偿3 级高血压级高血压 180 110 损伤的器官功能损伤的器官功能 （重度）（重度）已失代偿已失代偿中国高血压防治指南（国家卫生部，中国高血压防治指南（国家卫生部，1999年年10月）月）（轻度）（轻度）第四页，共九十四页。高血压高血压原发原发:90%机制机制(jzh)尚未阐尚未阐明明继发继发:10%肾动脉狭窄、肾实质肾动脉狭窄、肾实质病变病变(bngbin)、妊娠、妊娠并发症并发症脑血管意外脑血管意外,肾功衰竭肾功衰竭(shuiji)(shuiji),心力衰竭心力衰竭(shuiji)(shuiji),冠心病冠心病第五页，共九十四页。作用作用(zuyng)机制机制交感神经功能(gngnng)亢奋中枢(zhngsh)降压药 .R阻断药（）神 经 节 兴 奋交感神经末梢释放NE神经节阻断药（）影响肾上腺素能神经末梢递质药（）钙通道阻滞药.R阻断药血管扩张药血压升高心脏兴奋输出量增加肾脏近球细胞释放肾素（）血管收缩.R阻断药利尿药.R阻断药ACEIATR阻断药（）第六页，共九十四页。分类分类(fn li)(fn li)：一一.利尿利尿(l nio)(l nio)降压药降压药 氢氯噻嗪、氯唑酮氢氯噻嗪、氯唑酮二二.钙拮抗药钙拮抗药 硝苯地平硝苯地平三三.肾素肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药ACEI ACEI 卡托普利卡托普利ATAT1 1阻断阻断(z dun)(z dun)药药(ARB)(ARB)氯沙坦氯沙坦肾素抑制药肾素抑制药 雷米克林雷米克林第七页，共九十四页。四四.交感神经抑制药交感神经抑制药 1.1.中枢性降压药中枢性降压药 可乐定可乐定 甲基多巴甲基多巴 2.2.神经节阻断神经节阻断(z dun)(z dun)药药 美加明美加明 樟磺咪芬樟磺咪芬 3.3.抗抗NANA神经末梢药神经末梢药 利血平、胍乙啶利血平、胍乙啶 4.4.肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 1 1受体阻断药受体阻断药 哌唑嗪哌唑嗪 受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔 、受体阻断药受体阻断药 拉贝洛尔拉贝洛尔第八页，共九十四页。五五.血管血管(xugun)(xugun)扩张药扩张药 1.1.直接扩张血管直接扩张血管 肼屈嗪、硝普钠肼屈嗪、硝普钠 2.2.钾通道开放药钾通道开放药 二氮嗪、米诺地尔二氮嗪、米诺地尔 3.3.其他扩血管药其他扩血管药 酮色林酮色林第九页，共九十四页。排钠排钠 Na Na+Na Na+-Ca-Ca2+2+Ca Ca2+2+血管血管(xugun)(xugun)平滑肌舒张平滑肌舒张2.2.长期长期(chngq)(chngq)应用应用:降压降压(jin y)(jin y)机制机制 1.1.早期早期：排钠利尿排钠利尿 减少细胞外液和血容量减少细胞外液和血容量一一、利尿药利尿药-噻嗪类噻嗪类第十页，共九十四页。中效能中效能(xionng)利尿药利尿药氢氯噻嗪等氢氯噻嗪等单独应用单独应用治疗治疗轻度高血压；轻度高血压；联联合合应应用用治治疗疗中中度度及及高高度度高高血血压压，对对老老年年人人高高血血压压、单单纯纯性性收收缩缩期期高高血血压压、高高血血压压合合并心功能不全者降压效果较好。并心功能不全者降压效果较好。临床临床(ln chun)应用应用第十一页，共九十四页。v低效能利尿药（保钾利尿药）v螺内酯、氨苯蝶啶等v 适用于伴低血钾、高尿酸血症、糖耐受性差、原发性醛固酮增多(zn du)症高血压患者。高效能利尿药高效能利尿药呋塞米呋塞米 适用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良适用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良(bling)(bling)的高血压患者。的高血压患者。第十二页，共九十四页。1.1.电解质紊乱电解质紊乱K K+Na Na+Mg Mg2+2+Cl Cl-2.2.血糖血糖 糖尿病患者禁用糖尿病患者禁用 3.3.血脂血脂 尿酸尿酸 注意注意(zh y)(zh y)：合并留：合并留K K+利尿药利尿药 不良反应不良反应 第十三页，共九十四页。吲哒帕胺吲哒帕胺(indapamide)(indapamide)v非噻嗪类吲哚衍生物非噻嗪类吲哚衍生物v强效、长效降压药强效、长效降压药v肾功能损害时大部分从胆汁排泄，无蓄积作用肾功能损害时大部分从胆汁排泄，无蓄积作用(zuyng)(zuyng)v无血脂增高无血脂增高,不良反应少不良反应少第十四页，共九十四页。（二）钙通道阻滞（二）钙通道阻滞(z zh)药药 v定义：是一类(y li)阻滞Ca2+从细胞外液经钙通道流入细胞内的药物.第十五页，共九十四页。v 阻断钙离子经细胞膜钙通道内流，松弛(sn ch)小动脉平滑肌，降低外周血管阻力而降压。第十六页，共九十四页。选择性钙通道阻滞药的分类选择性钙通道阻滞药的分类 药药 物物 第一代第一代 第二代第二代 第三代第三代（作用选择性）（作用选择性）新制剂新制剂 新结构新结构 二氢吡啶类二氢吡啶类 硝苯地平硝苯地平 硝苯地平硝苯地平SR 伊拉地平伊拉地平 氨氯地平氨氯地平 血管心脏血管心脏 尼群地平尼群地平 硝苯地平硝苯地平GITS 马尼地平马尼地平 拉西地平拉西地平 非洛地平非洛地平ER 尼挖地平尼挖地平 乐卡地平乐卡地平 尼卡地平尼卡地平SR 尼莫地平尼莫地平 尼索地平尼索地平 尼群地平尼群地平苯烷胺类苯烷胺类 维拉帕米维拉帕米 维拉帕米维拉帕米SR 血管血管 心脏心脏地尔硫卓地尔硫卓 地尔硫卓地尔硫卓 地尔硫卓地尔硫卓SR A=心脏心脏SR：持续释放；：持续释放；ER：延缓释放；：延缓释放；GITS：控制释放：控制释放第十七页，共九十四页。降压降压(jin y)特点特点v选择性扩张小动脉平滑肌，主要(zhyo)降低外周血管阻力和后负荷，而不减少心输出量；能扩张能扩张(kuzhng)重要器官如心、脑、肾的血管，故在降低血压重要器官如心、脑、肾的血管，故在降低血压的同时，并不降低这些部位的血流量，反而增加组织血流量，的同时，并不降低这些部位的血流量，反而增加组织血流量，改善器官功能；改善器官功能；第第3代钙通道阻滞药可预防和逆转心肌、血管平滑肌代钙通道阻滞药可预防和逆转心肌、血管平滑肌肥厚；肥厚；对血脂、血糖、尿酸及电解质等无不良影响。对血脂、血糖、尿酸及电解质等无不良影响。第十八页，共九十四页。硝苯地平硝苯地平 nifedipine(第一代二氢吡啶类，心痛定第一代二氢吡啶类，心痛定)【降压特点】【降压特点】1、口服吸收良好、口服吸收良好(lingho)，起效快，急用可舌下含服。，起效快，急用可舌下含服。2、用于、用于轻、中度轻、中度高血压，顽固性高血压也有效高血压，顽固性高血压也有效3、作用短暂，可致血压剧烈波动、作用短暂，可致血压剧烈波动4、可引起反射性、可引起反射性心率心率合用合用 受体阻断剂。受体阻断剂。5、不良反应：踝部水肿，长期牙龈增生。不良反应：踝部水肿，长期牙龈增生。第十九页，共九十四页。尼群地平尼群地平 nitrendipine(第一代二氢吡啶类第一代二氢吡啶类)【降压特点】【降压特点】1.对血管对血管(xugun)平滑肌选择性更强平滑肌选择性更强;2.降压作用温和持久降压作用温和持久3.并发心绞痛、胃溃疡、哮喘者并发心绞痛、胃溃疡、哮喘者第二十页，共九十四页。氨氯地平氨氯地平 Amlodipine(络活喜络活喜,第三代二氢吡啶类第三代二氢吡啶类)【降压特点】【降压特点】1.对血管平滑肌选择性更强对血管平滑肌选择性更强;2.口服吸收率及生物利用度更高（口服吸收率及生物利用度更高（90%）；）；起效和缓，渐进降压，疗效起效和缓，渐进降压，疗效(lioxio)维持久；维持久；3.轻、中度原发性高血压；稳定型及变异型心绞痛轻、中度原发性高血压；稳定型及变异型心绞痛。第二十一页，共九十四页。小小 结结结构两类要记牢结构两类要记牢机制阻滞钙通道机制阻滞钙通道硝苯地平为代表硝苯地平为代表保护保护(boh)器官宜长效器官宜长效缓释控释近提倡缓释控释近提倡尼群氨氯效亦好尼群氨氯效亦好第二十二页，共九十四页。（三）肾素血管紧张素系统（三）肾素血管紧张素系统(xtng)抑抑制药制药第二十三页，共九十四页。ACEI-卡托普利卡托普利【作用【作用(zuyng)特点与临床应用】特点与临床应用】1 口服有效，起效快，降压作用中等偏强；口服有效，起效快，降压作用中等偏强；2 不伴有反射性心率加快，长期服用无耐受性，不易引起电解不伴有反射性心率加快，长期服用无耐受性，不易引起电解质紊乱；质紊乱；3保护保护肾脏肾脏；改善改善胰岛素抵抗胰岛素抵抗4 不良反应少，但偶见粒细胞缺乏。不良反应少，但偶见粒细胞缺乏。第二十五页，共九十四页。小小 结结卡托普利第一代卡托普利第一代尤宜糖尿伴心衰尤宜糖尿伴心衰不良反应干咳多不良反应干咳多二代依那咳依然二代依那咳依然三代贝那日一次三代贝那日一次特点特点(tdin)肾功可改善肾功可改善第二十六页，共九十四页。血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药AT1受受体体：血血管管平平滑滑肌肌，心心肌肌，脑脑，肾肾及及分分泌泌醛醛固固酮酮的的肾肾上上腺腺球球状带细胞状带细胞对心血管功能的稳定有调节作用；对心血管功能的稳定有调节作用；氯沙坦氯沙坦 losartan【药理作用】【药理作用】1、降血压、降血压：选择性阻断选择性阻断AT1受体受体阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素介导介导的的血管收缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增殖、等效应血管收缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增殖、等效应外周阻力外周阻力(zl)；2、促进尿酸排泄促进尿酸排泄：抑制肾小管对尿酸重吸收，作用短暂第二十七页，共九十四页。【临床应用】【临床应用】高血压：高血压：降压特点降压特点：1）口服起效快）口服起效快2）作用维持久：）作用维持久：24h平稳降压，平稳降压，36周后达最大效应周后达最大效应3）不良反应较）不良反应较ACEI少：少：.较少引起干咳较少引起干咳(n k)及血管神经性水肿；及血管神经性水肿；.但仍可致低血压及高血钾。禁用于妊娠患者。但仍可致低血压及高血钾。禁用于妊娠患者。第二十八页，共九十四页。1.1.中枢性抗高血压药中枢性抗高血压药2222、I I I I1 11 1咪唑啉咪唑啉咪唑啉咪唑啉R R受体受体中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统抑制性神经元抑制性神经元兴奋性神经元兴奋性神经元外周外周N活性活性激动激动外周外周外周外周N N活性活性活性活性激动激动中枢性抗高血压药中枢性抗高血压药代表药代表药可乐定可乐定、甲基多巴、甲基多巴莫索尼定莫索尼定、利美尼定、利美尼定（四）交感神经(jiogn-shnjng)抑制药第二十九页，共九十四页。v可乐定可乐定(clonidine)作用特点作用特点：（1 1）降压，心率）降压，心率（2 2）抑制胃肠蠕动和分泌。）抑制胃肠蠕动和分泌。（3 3）治疗阿片类（吗啡）引起的）治疗阿片类（吗啡）引起的 戒断症状。戒断症状。（激动脑中阿片受体），（激动脑中阿片受体），降压机制：降压机制：选择性激动中枢选择性激动中枢(zhngsh)(zhngsh)2 2受体受体BPBP；激动激动咪唑啉咪唑啉I I1 1受体受体外周交感活性外周交感活性BPBP；第三十页，共九十四页。临床应用临床应用：v 1 1用于中度高血压。用于中度高血压。特别适用于高血压特别适用于高血压伴有胃溃疡的病人伴有胃溃疡的病人。v2 2也可用于吗啡类麻醉药品戒毒也可用于吗啡类麻醉药品戒毒不良反应不良反应：突然停药出现突然停药出现反跳现象反跳现象(xinxing)(xinxing)久用引起水钠潴留久用引起水钠潴留等，等，第三十一页，共九十四页。3.抗去甲肾上腺素能神经末梢药抗去甲肾上腺素能神经末梢药 利血平利血平 reserpine （递质耗竭递质耗竭(hoji)剂剂）【药理作用及机制】【药理作用及机制】1 1 降压作用降压作用：特点特点：1)1)起效缓慢，温和，持久；起效缓慢，温和，持久；2)2)降压同时伴有心率减慢，心输出量减少，水钠潴留；降压同时伴有心率减慢，心输出量减少，水钠潴留；机机制制：与与外外周周及及中中枢枢肾肾上上腺腺素素能能神神经经末末梢梢囊囊泡泡膜膜上上胺胺泵泵结结合合-儿儿茶茶酚酚胺胺类类递递质质（NA,5-HTNA,5-HT）合合成成，储储存存，再再摄摄取取 -递递质质耗竭耗竭-交感神经传导交感神经传导-血管扩张，血管扩张，BPBP 2 2 中枢抑制作用中枢抑制作用：镇静、安定作用。第三十二页，共九十四页。2.神经节阻断药神经节阻断药美加明美加明 mecamylamine【作用及应用特点】【作用及应用特点】1.降压作用强大、迅速；降压作用强大、迅速；2.不良反应多、且较重：不良反应多、且较重：1)体位体位(t wi)性低血压；性低血压；2)副交感神经节阻断症状；副交感神经节阻断症状；3)反复多次给药易出现耐受性；反复多次给药易出现耐受性；3.仅仅适适用用于于其其它它降降压压药药无无效效的的急急进进性性高高血血压压、高高血血压压脑病和高血压危象时的紧急降压。脑病和高血压危象时的紧急降压。第三十三页，共九十四页。4、肾上腺素受体阻断药、肾上腺素受体阻断药（1）-受体阻断药：受体阻断药：v 哌唑嗪哌唑嗪 人工合成药。人工合成药。v 特点：特点：A 选择性阻断选择性阻断受体，扩张动、静脉，降低外周受体，扩张动、静脉，降低外周阻力而降压，降压时不伴有心率加快阻力而降压，降压时不伴有心率加快B 降压作用较强，快、维持时间可达降压作用较强，快、维持时间可达10小时小时(xiosh)。主要用于。主要用于轻、中度高血压轻、中度高血压的治疗及并发的治疗及并发肾功能不良者。肾功能不良者。C首次用药时可出现首次用药时可出现首剂现象首剂现象，表现体位性，表现体位性低血压、晕厥、心悸、意识消失等。临睡时服低血压、晕厥、心悸、意识消失等。临睡时服用或小剂量（用或小剂量（0.5mg)可避免。可避免。第三十四页，共九十四页。（2）受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔propranolol【降压作用机制】【降压作用机制】减减少少心心排排出出(pi ch)量量；抑抑制制肾肾素素分分泌泌；降降低低外外周周交交感感神神经经活活性；中枢降压作用性；中枢降压作用【应用】【应用】单用适于轻度高血压（抗高血压一线药物）；单用适于轻度高血压（抗高血压一线药物）；与利尿药，血管扩张药合用于中、重度高血压，与利尿药，血管扩张药合用于中、重度高血压，伴有心绞痛，心律失常，高肾素活性者疗效亦好；伴有心绞痛，心律失常，高肾素活性者疗效亦好；【不良反应及用药注意】【不良反应及用药注意】心动过缓，支气管痉挛，恶心，腹泻，乏力；心动过缓，支气管痉挛，恶心，腹泻，乏力；小量（小量（40-60mg/日）开始，一般要用到较大剂量（日）开始，一般要用到较大剂量（200mg日）才能达到降压效果；久用不宜骤停，（停药综合征）日）才能达到降压效果；久用不宜骤停，（停药综合征）有心脏扩大，心力衰竭，和哮喘患者不宜应用。有心脏扩大，心力衰竭，和哮喘患者不宜应用。第三十五页，共九十四页。（3 3）、受体阻断受体阻断(z dun)药：药：v 拉贝洛尔拉贝洛尔 Labetalol 通过对通过对 1和和 受受体阻断体阻断(z dun)而发挥作用，其中而发挥作用，其中 受体受体阻断作阻断作用较强。可减慢心率，减少心排出量，降压用较强。可减慢心率，减少心排出量，降压作用温和。适用于各型高血压治疗，静脉注作用温和。适用于各型高血压治疗，静脉注射可治疗高血压危象。射可治疗高血压危象。第三十六页，共九十四页。（五）血管扩张药（五）血管扩张药 能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，纠正血压上升所致纠正血压上升所致(su zh)的血流动力学异常。的血流动力学异常。但不抑制交感神经活性，不引起直立性低血但不抑制交感神经活性，不引起直立性低血压。压。v 常用药物有肼屈嗪、硝普钠等。常用药物有肼屈嗪、硝普钠等。第三十七页，共九十四页。v 肼屈嗪肼屈嗪 Hydralazine 选择性扩张小动选择性扩张小动脉的口服降压药，作用快、较脉的口服降压药，作用快、较 强、短。适强、短。适用于用于中、高中、高度高血压的联合用药治疗。高度高血压的联合用药治疗。高剂量剂量(jling)使用可引起全身性红斑性狼疮综使用可引起全身性红斑性狼疮综合征。合征。v 硝普钠硝普钠 Sodium nitroprusside 为强、为强、快、短效的动静脉扩管药。临床主要用于快、短效的动静脉扩管药。临床主要用于静脉点滴抢救高血压危象及难治性心衰。静脉点滴抢救高血压危象及难治性心衰。使用时注意新鲜配制，避光使用。使用时注意新鲜配制，避光使用。第三十八页，共九十四页。有效治疗与终生治疗有效治疗与终生治疗保护靶器官保护靶器官平稳降压平稳降压(jin y)(jin y)个体化治疗个体化治疗联合用药联合用药ACEI、ATRB、长效钙通道阻滞剂长效钙通道阻滞剂（氨氯地平（氨氯地平）三、抗高血压药物三、抗高血压药物(yow)(yow)的合理应用的合理应用第三十九页，共九十四页。一、心绞痛病理生理学基础一、心绞痛病理生理学基础因冠脉供血不足引起心肌因冠脉供血不足引起心肌(xnj)(xnj)急急剧、暂时性缺血与缺氧剧、暂时性缺血与缺氧所导致所导致的阵发性的胸骨压榨性疼痛并向的阵发性的胸骨压榨性疼痛并向左上肢发散症候群。左上肢发散症候群。1.1.稳定型：稳定型：由劳累，紧张，由劳累，紧张，情绪激动等引起氧耗增加情绪激动等引起氧耗增加2.2.不稳定性：不稳定性：由冠脉内斑由冠脉内斑块破裂等引起，可恶化块破裂等引起，可恶化3.3.变异型：变异型：与冠脉痉挛有关与冠脉痉挛有关第二节第二节 抗心绞痛药抗心绞痛药第四十页，共九十四页。室室内内压压室室内内容容积积心肌心肌(xnj)(xnj)供氧与需氧的关系供氧与需氧的关系冠脉血流冠脉血流 心肌心肌(xnj)(xnj)收缩力收缩力 心心 率率 心室心室(xnsh)壁张力壁张力 心肌缺血心肌缺血心绞痛心绞痛O2 需求需求 O2 供应供应灌灌注注压压血血流流量量侧侧支支循循环环第四十一页，共九十四页。作用机制作用机制 1.1.减少耗氧减少耗氧 舒张静脉、舒张静脉、回心血量，降低前负荷；回心血量，降低前负荷；舒张外周小动脉舒张外周小动脉，降低后负荷；，降低后负荷；心率、心率、左室舒张末压左室舒张末压耗氧。耗氧。2.2.增加供氧增加供氧 舒张冠脉，舒张冠脉，开放侧支开放侧支/血流重分布血流重分布冠脉供血冠脉供血 抗血小板聚集，抗血小板聚集，抑制抑制(yzh)(yzh)血栓生成，加快血流血栓生成，加快血流 促进心肌血流重新分布，促进心肌血流重新分布，增加心内膜下区供血增加心内膜下区供血第四十二页，共九十四页。抗心绞痛药的分类抗心绞痛药的分类(fn li)1.1.硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯硝酸甘油、硝酸异山梨酯 2.2.受体阻断药受体阻断药：普萘洛尔普萘洛尔 3.3.钙通道阻断药：钙通道阻断药：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓 4.4.其他西药其他西药 双嘧达莫、吗多明双嘧达莫、吗多明 5.5.中草药中草药第四十三页，共九十四页。硝酸甘油硝酸甘油药理作用：药理作用：直接松弛血管平滑肌直接松弛血管平滑肌1.1.心肌耗氧量心肌耗氧量 小剂量：舒张小剂量：舒张静脉静脉回心血量回心血量前负荷前负荷 室壁张力室壁张力耗氧量耗氧量 大剂量：舒张小大剂量：舒张小动脉动脉 左室内压和室壁张力左室内压和室壁张力 耗氧量耗氧量2.2.扩张冠脉，扩张冠脉，开放侧支，开放侧支，增加缺血区的血流增加缺血区的血流3.3.重新分配冠状动脉血流量，增加心内膜血液供应重新分配冠状动脉血流量，增加心内膜血液供应4.4.保护保护(boh)(boh)缺血的心肌细胞，减轻缺血区损伤缺血的心肌细胞，减轻缺血区损伤第四十四页，共九十四页。非缺血区非缺血区缺血区缺血区对对 照照硝酸硝酸(xio sun)酯类的酯类的效应效应非缺血区非缺血区缺血区缺血区输输送送(sh sn)血血管管阻阻力力(zl)血血管管第四十五页，共九十四页。体内过程：体内过程：脂溶性高，脂溶性高，舌下含服舌下含服，避免，避免“首过效首过效应应”作用机制：作用机制：促进机体释放促进机体释放(shfng)(shfng)NONO，扩张血管，扩张血管临床应用临床应用 1.1.各型心绞痛：各型心绞痛：稳定型稳定型（首选）（首选）2.2.急性心肌梗塞：急性心肌梗塞：静脉给药静脉给药 3.3.心衰：心衰：急性急性(静脉给药静脉给药),),慢性慢性(长效制剂长效制剂+强心药强心药)4.4.呼吸衰竭及肺动脉高压：舒张肺血管呼吸衰竭及肺动脉高压：舒张肺血管第四十六页，共九十四页。不良反应不良反应 1.1.扩血管反应扩血管反应 局部：局部：面、颈皮肤潮红面、颈皮肤潮红(chohng)(chohng)，头晕、搏动性头痛，头晕、搏动性头痛 颅内压颅内压，眼内压，眼内压 全身：全身：血压过度血压过度反射性心悸，诱发心绞痛反射性心悸，诱发心绞痛 体位性体位性BPBP晕厥晕厥2.2.高铁血红蛋白血症：高铁血红蛋白血症：亚甲蓝静注解毒亚甲蓝静注解毒3.3.耐受性，不宜大量长期使用。可间歇或减小剂量。耐受性，不宜大量长期使用。可间歇或减小剂量。第四十七页，共九十四页。药物(yow)相互作用v1、与抗高血压药合用，易发生直立性低血压，应减少用量v2、肝素合用减弱抗凝作用，出血症状v3、阿司匹林减少肝脏(gnzng)消除，血药浓度升高v4、乙酰半胱胺酸，减少耐受性第四十八页，共九十四页。药理作用药理作用 1.1.降低心肌耗氧量：总耗氧降低心肌耗氧量：总耗氧主要机制主要机制 阻断阻断RR心率心率及收缩力及收缩力耗氧耗氧 2.2.改善缺血区血供改善缺血区血供:心肌耗氧心肌耗氧非缺血区血管阻力非缺血区血管阻力，血流流向缺血区已，血流流向缺血区已舒张的血管，增加供血；舒张的血管，增加供血；心率心率、舒张期延长，利于、舒张期延长，利于(ly)(ly)冠脉灌注，利于冠脉灌注，利于(ly)(ly)血流由心外膜流向心内膜缺血区。血流由心外膜流向心内膜缺血区。3.3.改善心肌代谢，保护心肌细胞等：改善心肌代谢，保护心肌细胞等：减少游离脂肪酸，加减少游离脂肪酸，加强糖代谢强糖代谢4 4、改善冠脉循环、改善冠脉循环受体阻断(z dun)药-普萘洛尔第四十九页，共九十四页。临床应用 1.稳定型心绞痛，尤高血压或心律加快者 2.不稳定型心绞痛：改善冠脉血流量 不良反应 1.心动过缓、低血压、严重(ynzhng)心功能不全者禁用 2.有效量个体差异较大，应从小量开始。3.久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，应逐渐减量。第五十页，共九十四页。药物(yow)相互作用v1、维拉帕米合用，加重(jizhng)心脏抑制及降压作用v2、地高辛合用，心率减慢，心动过缓v3、吲哚美辛、水杨酸，减弱降压作用v4、西咪替丁合用，肝内代谢减少v5、抑制胰高血糖素升高血糖作用，胰岛素合用注意第五十一页，共九十四页。药理作用药理作用 1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：舒张血管舒张血管(xugun)(xugun)，降低外周阻力，降低外周阻力，后负荷后负荷心率，心率，收缩力；收缩力；2.2.扩张冠脉、开放侧支循环，增加缺血区血供扩张冠脉、开放侧支循环，增加缺血区血供 3.3.保护缺血心肌保护缺血心肌:Ca Ca2+2+超载；超载；氧自由基产生氧自由基产生 4.4.抑制血小板聚集抑制血小板聚集钙通道阻断(z dun)药硝苯地平硝苯地平 维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓第五十二页，共九十四页。1 1、治疗冠状动脉痉挛所致的变异型心绞痛、治疗冠状动脉痉挛所致的变异型心绞痛2 2、治疗伴有哮喘、治疗伴有哮喘(xiochun)(xiochun)和阻塞性肺疾病的心绞痛和阻塞性肺疾病的心绞痛3 3、治疗伴有外周血管痉挛性疾病的心绞痛、治疗伴有外周血管痉挛性疾病的心绞痛临床临床(ln chun)应用应用第五十三页，共九十四页。其他(qt)抗心绞痛药 吗多明吗多明1.降低心脏前后负荷，降低心室壁张力，降低心脏前后负荷，降低心室壁张力，耗氧耗氧2.舒张冠脉，改善心内膜下区供血舒张冠脉，改善心内膜下区供血3.用于各型心绞痛，作用时间较硝酸甘油持久用于各型心绞痛，作用时间较硝酸甘油持久4.不易产生耐受性不易产生耐受性 地奥心血康地奥心血康1.活血化瘀，行气止痛活血化瘀，行气止痛(zh tn)银杏叶提取物银杏叶提取物1.扩张冠脉血管，脑血管，改善心脑功能扩张冠脉血管，脑血管，改善心脑功能2.解除支气管平滑肌痉挛解除支气管平滑肌痉挛第五十四页，共九十四页。一一.选药选药 1.硝酸酯类适于各种心绞痛，紧急情况舌下含服硝酸酯类适于各种心绞痛，紧急情况舌下含服 2.受体阻断药不适于治疗变异型心绞痛受体阻断药不适于治疗变异型心绞痛 3.钙通道阻断药对变异型心绞痛最有效钙通道阻断药对变异型心绞痛最有效二二.剂量与疗程剂量与疗程 1.从小剂量开始，最佳疗效最小不良反应从小剂量开始，最佳疗效最小不良反应 2.停药时应逐渐减量，否则诱发心绞痛停药时应逐渐减量，否则诱发心绞痛 3.硝酸酯类易产生耐受性，给药间隔硝酸酯类易产生耐受性，给药间隔8h以上以上 4.心绞痛清晨发病率高，建议心绞痛清晨发病率高，建议(jiny)起床前服药起床前服药合理合理(hl)用药用药第五十五页，共九十四页。三三.联合用药联合用药 1.1.硝酸酯类和硝酸酯类和阻断药合用：阻断药合用：协同协同氧耗，氧耗，阻断药阻断药 可取消硝酸甘油所致心率可取消硝酸甘油所致心率、收缩力、收缩力；硝酸甘油；硝酸甘油 可可阻断药所致心室容积和心室射血时间阻断药所致心室容积和心室射血时间(shjin)(shjin)。因两药均降压，故用量均因两药均降压，故用量均 2.2.硝酸酯类和钙通道阻断药合用：硝酸酯类和钙通道阻断药合用：扩血管作用扩血管作用 硝酸酯类主要作用静脉，硝酸酯类主要作用静脉，CCB主要扩张小动脉主要扩张小动脉 3.3.受体阻断药和钙通道阻断药合用：受体阻断药和钙通道阻断药合用：协同协同氧耗氧耗 阻断药可取消阻断药可取消CCB反射性心率反射性心率；而；而CCB可可 阻断药缩血管作用。联合用药更合理。阻断药缩血管作用。联合用药更合理。第五十六页，共九十四页。心脏(xnzng)手术心脏心脏(xnzng)支架支架心脏心脏(xnzng)搭桥搭桥第五十七页，共九十四页。第四节 抗心律失常(xn l sh chn)药1.1.心律失常，心律失常，由心肌细胞膜电位变化由心肌细胞膜电位变化 异常异常(ychng)，引起，引起心动心动心动心动节律节律节律节律和和和和频率频率频率频率的紊乱的紊乱的紊乱的紊乱 发生心动过速、过缓或心律不齐发生心动过速、过缓或心律不齐发生心动过速、过缓或心律不齐发生心动过速、过缓或心律不齐 是严重的心血管疾病。是严重的心血管疾病。2.2.分类分类 缓慢型：缓慢型：窦性心动过缓，房室传导阻滞等窦性心动过缓，房室传导阻滞等 阿托品、异丙肾上腺素阿托品、异丙肾上腺素 快速型：快速型：房性早搏、房性心动过速、心房纤颤房性早搏、房性心动过速、心房纤颤 心房扑动、陈发性室上性心动过速、室性早搏等心房扑动、陈发性室上性心动过速、室性早搏等第五十八页，共九十四页。3.3.心肌细胞的分类心肌细胞的分类 非自律细胞，非自律细胞，又叫工作细胞。是普通的心肌细胞，包又叫工作细胞。是普通的心肌细胞，包括心房肌和心室肌。括心房肌和心室肌。A.A.具有兴奋性、传导性和收缩具有兴奋性、传导性和收缩(shu su)(shu su)性，性，B.B.不产生节律性兴奋，不具有节律性，不产生节律性兴奋，不具有节律性，C.C.主要执行收缩功能。主要执行收缩功能。自律细胞，自律细胞，包括窦房结和浦肯野细胞包括窦房结和浦肯野细胞 A.A.具有自动发生节律性兴奋的功能，即自律性具有自动发生节律性兴奋的功能，即自律性 B.B.产生和传导兴奋，控制心脏的节律性活动产生和传导兴奋，控制心脏的节律性活动第五十九页，共九十四页。心肌细胞膜电位心肌细胞膜电位 静息电位静息电位 -90mv(心室肌、普肯野心室肌、普肯野)动作电位动作电位 0相，快速除极，相，快速除极，Na+内流内流 1相，快速复极，相，快速复极，K+短暂外流短暂外流(wili)2相，缓慢复极，相，缓慢复极，Ca2+和和Na+少量内流，少量内流，K+外流外流 3相，快速复极末期，相，快速复极末期，K+外流外流 4相，静息期相，静息期,Ca2+和和Na+内流内流第六十页，共九十四页。第六十一页，共九十四页。一一.冲动形成冲动形成(xngchng)(xngchng)障碍障碍 自律性增高：自律性增高：自律细胞自律细胞4 4相自发除极速率加快相自发除极速率加快 后除极后除极:动作电位后产生的一个提前的除极化动作电位后产生的一个提前的除极化二二.冲动传导障碍冲动传导障碍折返激动：折返激动：一次冲动下传后，又可顺着另一环形通路折回再一次冲动下传后，又可顺着另一环形通路折回再次兴奋原以兴奋过的心肌，引发快速型心律失常的机制次兴奋原以兴奋过的心肌，引发快速型心律失常的机制第六十二页，共九十四页。正常(zhngchng)的传导ABC第六十三页，共九十四页。单向阻滞(z zh)折返产生ABC第六十四页，共九十四页。（一）抗心律失常药的基本作用机制（一）抗心律失常药的基本作用机制1.降低降低(jingd)自律性自律性 降低动作电位降低动作电位4相斜率（相斜率（受体阻断剂）受体阻断剂）提高动作电位的发生阈值提高动作电位的发生阈值 （钠通道阻滞药（钠通道阻滞药/钙通道阻滞药）钙通道阻滞药）增加静息电位绝对值增加静息电位绝对值 延长延长APD（钾通道阻滞药）（钾通道阻滞药）二、抗心律失常药的基本作用机制二、抗心律失常药的基本作用机制(jzh)及分类及分类第六十五页，共九十四页。2.减少后除极减少后除极 钠通道阻滞药钠通道阻滞药/钙通道阻滞药（奎尼丁钙通道阻滞药（奎尼丁/维拉帕米）维拉帕米）3 消除折返，改变传导性：消除折返，改变传导性：改善传导，取消单向传导阻滞（苯妥英钠）改善传导，取消单向传导阻滞（苯妥英钠）减慢减慢(jin mn)传导，变单向传导，变单向双向阻滞（奎尼丁）双向阻滞（奎尼丁）钙通道阻滞药和钙通道阻滞药和受体阻断剂受体阻断剂可减慢房室结的传导性而消可减慢房室结的传导性而消除房室结折返所致的室上性心动过速。除房室结折返所致的室上性心动过速。第六十六页，共九十四页。类类 钠通道钠通道(tngdo)阻滞药阻滞药 a 类：适度阻滞钠通道。类：适度阻滞钠通道。奎尼丁、普鲁卡因胺奎尼丁、普鲁卡因胺 b类：类：轻度阻滞钠通道。轻度阻滞钠通道。利多卡因、苯妥英钠利多卡因、苯妥英钠 c类：类：明显阻滞钠通道。明显阻滞钠通道。普罗帕酮、氟卡尼普罗帕酮、氟卡尼类类-受体阻滞药受体阻滞药 普萘洛尔普萘洛尔 类类 延长延长APD药药 胺碘酮胺碘酮 IV类类 钙拮抗剂钙拮抗剂 维拉帕米维拉帕米（二）抗心律失常(xn l sh chn)药的分类第六十七页，共九十四页。第六十八页，共九十四页。（一）（一）类类 钠通道阻滞钠通道阻滞(z zh)(z zh)药药 1、aa类：奎尼丁类：奎尼丁(quinidine)(quinidine)金鸡钠皮中的生物碱，金鸡钠皮中的生物碱，为右旋体（左旋体为奎宁）为右旋体（左旋体为奎宁）体内过程：体内过程：1.口服吸收快而完全口服吸收快而完全 2.血浆蛋白结合率高血浆蛋白结合率高三、常用(chn yn)抗心律失常药第六十九页，共九十四页。药理作用：药理作用：适度阻滞适度阻滞NaNa+内流内流,抑制抑制K+外流外流 1.降低自律性降低自律性:4相相Na+内流内流自动除极坡度自动除极坡度 2.减慢传导减慢传导:0相相Na+内流内流 0相上升幅度及速率相上升幅度及速率 传导减慢传导减慢变单向为双向传导阻滞变单向为双向传导阻滞消除折返消除折返 3.绝对延长不应期绝对延长不应期：3相复极相复极K+外流，延长心房肌外流，延长心房肌 心室肌及浦氏纤维的心室肌及浦氏纤维的APD及及ERP。4.对心电图的影响：对心电图的影响：减慢室内传导，减慢室内传导，Q-T间期延长间期延长 5.其它其它 抗胆碱、抗迷走神经作用抗胆碱、抗迷走神经作用 受体阻滞作用，直接受体阻滞作用，直接(zhji)舒张血管舒张血管 第七十页，共九十四页。90mv60mv4ERPARD正常正常(zhngchng)奎尼丁奎尼丁第七十一页，共九十四页。临床用途临床用途 广谱药物，广谱药物，心房扑动、室上性和室性心动过速转复和预防，心房扑动、室上性和室性心动过速转复和预防，心率失常转复药心率失常转复药不良反应不良反应 1.金鸡钠反应金鸡钠反应(fnyng)：耳鸣，头痛，恶心，视力障碍耳鸣，头痛，恶心，视力障碍 2.过敏反应过敏反应 3.心血管毒性：心血管毒性：受体阻滞作用，低血压受体阻滞作用，低血压 第七十二页，共九十四页。普鲁卡因胺普鲁卡因胺 1.口服口服F 80%，血浆蛋白结合率，血浆蛋白结合率20%，代谢产物，代谢产物 仍具药理活性，主要仍具药理活性，主要(zhyo)以原形经肾排除。以原形经肾排除。2.作用比奎尼丁快作用比奎尼丁快 3.适用于室性心动过速适用于室性心动过速 4.不良反应不良反应 胃肠道反应。胃肠道反应。剂量过大引起心动过缓、传导阻滞。剂量过大引起心动过缓、传导阻滞。长期用药致类红斑狼疮综合征。长期用药致类红斑狼疮综合征。第七十三页，共九十四页。2 2、bb类药物类药物 利多卡因利多卡因药理作用药理作用：1.降低自律性：降低自律性：抑制抑制4相相Na+内流和促进内流和促进4相相K+外流外流 兴奋阈值兴奋阈值。2.改善传导性改善传导性3.相对延长相对延长ERP：临床用途临床用途 1.用于室性心律失常，用于室性心律失常，适于危重病例适于危重病例 2.对急性心肌梗塞对急性心肌梗塞、心脏手术及电击复律等引起的、心脏手术及电击复律等引起的 室性心律失常疗效佳。室性心律失常疗效佳。不良反应不良反应 剂量剂量(jling)偏大可致心动过缓，低血压，传导阻滞、偏大可致心动过缓，低血压，传导阻滞、运动失调，震颤，惊厥。运动失调，震颤，惊厥。第七十四页，共九十四页。90mv60mv01234K+K+ERPARD 正常正常(zhngchng)利多卡因利多卡因第七十五页，共九十四页。美美 西西 律律 1.作用与利多卡因相似，用于室性心律失常，作用与利多卡因相似，用于室性心律失常，2.特别特别(tbi)对心肌梗死后急性室性心律失常对心肌梗死后急性室性心律失常 苯妥英钠（大伦丁）苯妥英钠（大伦丁）1.作用与利多卡因相似作用与利多卡因相似 2.主要用于主要用于强心甙中毒强心甙中毒引起的室性心律失常。引起的室性心律失常。第七十六页，共九十四页。3.